Química clínica

La aplicación de la ciencia química y biología a los procesos humanos de salud y enfermedad es la

química clínica o bioquímica clínica. La vida se define a través de estudios como la forma más

evolucionada de la materia, cuya principal manifestación es la célula. La biología se sustenta en la

química y la física. La clínica es un espacio físico donde se atiende un paciente (sano o enfermo). El

propósito fundamental de la bioquímica clínica es el cuidado de la vida (cuidado de la salud de la

población).

La enfermedad causa cambios en los procesos bioquímicos del cuerpo, mismos que

frecuentemente pueden detectarse a partir de la alteración en la concentración de sustancias que

reflejan el cambio celular como respuesta a la enfermedad. Así, los bioquímicos clínicos

proporcionan mediciones y observaciones relevantes a la causa de la enfermedad.

El diagnóstico es un ejercicio multidisciplinario, en el que el clínico sospecha, los gabinetes apoyan

y el laboratorio confirma. El médico tiene una responsabilidad compartida con los servicios de

diagnóstico: indicación, interpretación y la toma de decisión respecto al estado de salud del

paciente. En el equipo de salud para pronóstico, diagnóstico y tratamiento de enfermedades el

bioquímico clínico es el que domina esta ciencia, por lo que es más que un analista de materiales

biológicos, pues es el responsable de un servicio analítico complejo con estándares de ejecución

elevados, desarrollando talento y habilidades a la interpretación de los resultados.

El laboratorio de bioquímica clínica es el espacio físico donde se realizan un conjunto de

procedimientos clínicos, físico-químicos, biológicos, matemáticos, técnicos, de asesoramiento

científico y administrativos, comúnmente denominado Laboratorio de análisis clínicos.

El cliente del laboratorio es el paciente, y el producto son los resultados de determinaciones

analíticas. Por lo tanto, el laboratorio clínico debe de proporcionar calidad. La calidad es el total de

características de un producto o un servicio que le confiere la habilidad de satisfacer una

necesidad. Así, la necesidad que cubre un laboratorio clínico es que sus resultados sean confiables

y útiles para la finalidad que fueron solicitados. Además, el laboratorio, antes de suministrar su

producto debe comprobar si los requisitos preestablecidos se cumplen.

Para comprobar que se cumplan esos requisitos es necesario llevar un conjunto de acciones

conocido como aseguramiento de la calidad, que es parte de la gestión total de la calidad. Estas

acciones son internas (selección y control de procedimientos de medida, instrumentos y

resultados, detectando y corrigiendo errores) y externas (evaluación externa, verificaciones SSA,

certificación y acreditación), las cuales deben estar planificadas, realizarse sistemáticamente y ser

comprobables.

Existen múltiples guías para lograr la calidad, como la NOM -166-SSA1-1997, con una actualización

del año 2000. La ley general de salud especifica los lineamientos para que un laboratorio pueda

prestar sus servicios. Existe una norma internacional ISO-15189, la entidad mexicana de

acreditación se encara de homologar normas internacionales, misma que forjó la Norma Mexicana

NMX 15189, publicada en 2003, a partir de la norma internacional.

La gestión de calidad incluye política, objetivos, planificación, control, aseguramiento de calidad y

mejora continua. El control de calidad está orientado al cumplimiento de los requisitos de calidad,

el aseguramiento, proporciona confianza de que se cumplirán los requisitos de la calidad.

Así como existe la ley general de salud existe la le federal de metrología y normalización que

reglamenta la expedición y cumplimiento de las NOM.

La NOM-166-SSA-1997 establece requisitos para satisfacer organización y funcionamiento de

laboratorios clínicos y se aplica a cualquier sector y a todos los que intervengan en organización y

funcionamiento de laboratorios clínicos.

El programa de aseguramiento pide aplicar un programa interno de control de calidad con etapas

peranalítica, analítica y postanalítica, programa de evaluación externa, evaluar las pruebas y

desarrollar investigación dirigida a solucionar la problemática detectada.

La acreditación es cuando un tercero da una garantía escrita de que un producto, proceso o

servicio es conforme con unos requisitos especificados.

El control de calidad interno es el elemento fundamental de la preservación de la calidad y es el

proceso en que más participan los químicos clínicos. Para obtener un dato de laboratorio se

requiere un proceso, del cual se deben conocer todos los pasos y las variables para determinar un

proceso.

Existen varias guías para lograr calidad, cuyo propósito es garantizar la calidad para el usuario y el

destinatario del bioquímico (paciente y médico). Los resultados de los análisis deben ser

confiables, presentados adecuadamente (con valores reales y de referencia) en un tiempo previsto

y en un lugar correcto.

Para que un resultado sea aceptable para ser suministrado a su solicitante debe cumplir con

requisitos preestablecidos que incluyen un error máximo tolerable o error permisible, que es la

cantidad de error que puede tolerarse sin que la utilidad clínica de la prueba se vea afectada. El

aseguramiento de la calidad previene el error.

El control de calidad interno (CCI) revisa la ejecución de un proceso de medición con el propósito

de acción correctiva, siendo capaz de detectar inmediatamente cambios en condiciones analíticas

antes de informarlo a los pacientes.

El objetivo es asegurar que los resultados sean confiables y útiles a través del estudio de errores y

su corrección a medida que se presentan. Los resultados de una mala calidad son falsos negativos

y falsos positivos.

Las determinaciones analíticas pueden ser cualitativas (presencia o ausencia), semicuantitativas

(un grado de apreciación: escaso, moderado, abundante, títulos) o cuantitativas. Para las

cualitativas hay que tener control positivo y negativo, para las semicuantitativas es preciso tener

un control negativo y control positivo titulado (+/- un título).

El proceso de una determinación analítica incluye tres pasos: la solicitud, la realización y la

evaluación. En la realización se desarrolla en tres etapas: preanalítica, analítica y postanalítica. En

la preanalítica se prepara al paciente (modificaciones en dieta, ayuno, ejercicio, etc.), obtención,

identificación y manipulación (preparación, conservación y transporte) de muestra. En la

realización los puntos críticos son el material (limpieza), reactivos (especial cuidado del agua),

calibración química y de equipo, procesos de medida. En la fase postanalítica es importante el

cálculo del valor de la cantidad medida, la transcripción del valor de la cantidad medida,

interpretación analítica y fisiopatológica.

La calidad total es el producto de las calidades individuales. , y no hay que

olvidar que detrás de cada examen de laboratorio siempre hay alguien que depende del resultado.

Un programa de control de calidad interno depende básicamente de tres factores clave que son:

calibración, utilización de muestras control y métodos de control estadísticos. La calibración es el

instrumento de medición, medir es comparar con una escala; la exactitud de una medición

depende del calibrador. El calibrador es la solución que contiene la cantidad conocida de algún

analito problema y se emplea para calibrar un método analítico.

Una muestra control es un reactivo de laboratorio que se corre junto con las muestras del

paciente. Debe ser similar a la muestra de los pacientes (matriz humana), con dos

concentraciones de cada analito que se encuentren en puntos de decisión médicos; debe ser

material homogéneo, estable, que dure por lo menos seis meses y que esté disponible en alícuotas

convenientes para su uso, preferiblemente con valores asignados para analitos que se van a medir.

Los valores asignados provienen por consenso y se pueden validar contra valores de referencia.

Las muestras control pueden ser sin valor asignado o con valor asignado, éstos últimos

generalmente provienen de casas comerciales. Los que no tienen valor asignado son económicos

pero inestables. Pueden presentarse líquidos o liofilizados, los líquidos están listos para usarse,

pero no conservan todos los constituyentes, los liofilizados son costosos y no son completamente

de origen humano. Todos los comerciales son estables y homogéneos, sin embargo, al reconstituir

los liofilizados se puede generar error.

Los métodos de control estadísticos son sistemas que le sirven al analista para vigilar los

resultados de las muestras control y proporcionan información inmediata para decidir si los

resultados son correctos: proporcionan exactitud de la medición. Suministra información periódica

al analista acerca del buen funcionamiento del método, por lo que ayuda a predecir errores.

Estos métodos de control se fundamentan en las propiedades de la distribución normal, porque

los resultados obtenidos al realizar mediciones repetidas de un analito en el material de control se

distribuyen siguiendo la ley de Gauss.

La confiabilidad es la congruencia entre la precisión y la exactitud. La exactitud de la medición

comprueba si el resultado es correcto mientras que la precisión de la medición verifica la

capacidad del método para seguir siendo correcto al efectuar mediciones repetidas y con el

transcurso del tiempo.

La exactitud es qué tan cercano es el valor medido del valor verdadero. La precisión es la

capacidad del método para arrojar la misma medida al repetir la medición con la misma muestra.

La inexactitud es la diferencia numérica entre las mediciones y el valor verdadero, que se expresa

como el porcentaje del valor verdadero y se expresa como desvío y es el porcentaje de error. La

imprecisión es la sumatoria de las diferencias numéricas entre una serie de menciones repetidas y

se determina como desviación estándar o coeficiente de variación.

Las muestras control sin valor asignado no pueden evaluar la exactitud, los que presentan valor

asignado pueden evaluar precisión y exactitud.

Tipos de errores

Un error es la diferencia entre el valor verdadero y valor observado. Sin embargo, existen errores

por imprecisión, pues ésta de manera indirecta afecta la exactitud. Existen dos tipos de errores, los

sistemáticos y los aleatorios. Los primeros afectan la exactitud y dependen de la calibración (error

de exactitud, porcentajes de error arriba de lo aceptado), los segundos afectan la precisión y

dependen de la reproducibilidad, generalmente ocurren con procesos no automatizados.

Para evaluar errores sistemáticos se usa la media aritmética y el porcentaje de error.

Para evaluar los errores aleatorios se emplea la desviación estándar, la varianza y el coeficiente de

variación.

Por consenso se determinan, en base a distintos criterios, los valores máximos tolerables. Estos

criterios son de Tonks, de la OMS, criterio inglés, de CAP y entre los que destacan los de Aspen

porque consideran la variabilidad biológica procesados por Westgard, autor de las multirreglas de

Westgard.

La OMS los sugiere de acuerdo a dificultad analítica, análisis de cantidad permiten 5% y los de

actividad 10%, con excepciones. Una vez determinado el porcentaje de error de un control, éste

puede avalar los análisis por 8 horas de trabajo o hasta 24 horas si hay pocas determinaciones y se

emplea el mismo lote de reactivos, equipo y método.

La confiabilidad de un método analítico se determina en condiciones óptimas (controlando todas

las posibles fuentes de error: todos los instrumentos calibrados, calibradores químicos nuevos,

material completamente limpio, agua de alto grado reactivo) se evalúa determinando el analito de

muestra control veinte veces, se calcula la media, desviación estándar y porcentaje de error

experimental. Según la OMS para cualquier método analítico el porcentaje de coeficiente de

variación y error experimental deben ser menores al 3%.

Posteriormente se determina la confiabilidad en condiciones de rutina, en la que se realizan las

veinte determinaciones repartidas en días o turnos (varía tiempo y/o analistas). Después de

realizar estas determinaciones el porcentaje de coeficiente de variación y error experimental no

pueden ser mayores de 6%.

En condiciones de rutina, ofreciendo análisis a los pacientes se emplea el 5 o 10%.

Los gráficos de Levey-Jennings son una curva de distribución normal dibujada de lado mostrando

puntos específicos prolongados a la derecha para dar lugar a un formato para graficar valores.

Para establecer los rangos en el gráfico necesitamos la desviación estándar teórica (o verdadera).

La probabilidad es la posibilidad de que ocurra un evento. La teoría de probabilidad del modelo Z

describe el comportamiento de un método y nos ayuda a tomar decisiones. Cuando los errores

son repetidos, de igual magnitud y signo, son errores sistemáticos.

Existen reglas de control que son herramientas estadísticas para apoyar al operador en la

interpretación de los resultados, evaluar si el procedimiento se mantiene estable o se corre el

riesgo de prevenir errores sistemáticos y aleatorios.

Control de calidad externo

Es parte del programa de aseguramiento de la calidad para garantizar la provisión y

mantenimiento de resultados de diagnóstico. Es el programa en el que un externo provee

muestras desconocidas para su análisis, los resultados son remitidos para su evaluación

independiente y devueltos con una evaluación de rendimiento “aceptable” o “inaceptable”.

Los terceros pueden ser fabricantes de materiales de control, organismos oficiales y

organizaciones científicas; en México destaca PACAL (programa de aseguramiento de la calidad).

Pueden ser de dos tipos, los tipo 1 envían una sola muestra para el análisis, los tipo 2 (comunes en

fabricantes de control) envían un lote de controles para control de calidad interno y al final

solicitan la media experimental, y la desviación estándar experimental.

Estos programas comparan los resultados de los laboratorios, realizan una evaluación

retrospectiva del comportamiento de un laboratorio y son útiles para conocer el desempeño de

métodos o equipos de análisis.

Complementan la información del programa de control de calidad interno pues identifican errores

y proporcionan ayuda, proveen un incentivo para mejorar resultados no satisfactorios y generan

confianza y satisfacción por comportamiento analítico aceptable.

El participar en estos programas es obligatorio en México y en protocolos de investigaciones

multicéntricas.

El control de calidad externo incluye esquemas para considerar el tipo de material sumistrado, las

instrucciones para procesar las muestras, la realización de los análisis, evaluación de datos (efecto

de los métodos y valores meta como media de consenso y efecto de valores en límites y su

eliminación).

Para evaluar los datos emplean el índice de desviación estándar:

Con un IDS entre 0 y 1 el resultado es aceptable, si está entre 1 y 1.5 es regular y si es mayor a 1.5

es inaceptable.

Otra característica importante es la frecuencia (por lo menos tres veces al año cada área), así

como el anonimato de los laboratorios participantes y la evaluación es más confiable entre mayor

sea el número de laboratorios participantes.

Bioseguridad

La seguridad es la situación carente de riesgo o con un riesgo limitado, que resulta del

cumplimiento de un conjunto de normas y prácticas dictadas para lograr este fin. En 1970 la ley

OSHA, ley de seguridad y salud ocupacional sale al mundo diciendo que todo trabajador tiene

derecho a un sitio de trabajo libre de peligros reconocidos.

La OMS, en 1983 publica un manual de bioseguridad en el laboratorio y en 2005 edita el

reglamento sanitario internacional, actualizando el manual de bioseguridad. En 2005 y 2006 se

realiza la alianza mundial por la seguridad el paciente y en 2007 la guía de buenas prácticas para la

prevención de infecciones en centros de trabajo del área médica.

El CLSI, organismo de estandarización y referencia para el trabajo del laboratorio propuso

estándares de calidad para el manejo de desechos (GP5-A2), seguridad en el laboratorio (GP17-

A2), protección de infecciones ocupacionales (M29-A3), implementación de programa de

prevención de punciones accidentales (X3-R). 130 países aceptaron la ISO 15190:2003, con

requerimientos de seguridad para los laboratorios, y la IFCC se formó en Italia como impulsor de

los procesos de calidad y seguridad.

El trabajador está expuesto a sustancias químicas, gases, agentes y muestras infecciosas,

maquinaria, radiaciones. Los riesgos químicos son por sustancias tóxicas, corrosivas, irritantes,

carcinógenas, teratógenas, mutágenas.

En el laboratorio se manejan líquidos como sangre, semen, secreción vaginal, leche

materna, LCR, líquido sinovial, pleural, amniótico, pericárdico o peritoneal, u otros contaminados

con sangre, que son considerados potencialmente infectantes. Las rutas de infección pueden ser la

vía aérea (inhalación), vía digestiva (ingestión) o vía parenteral (inyección, a través de heridas

mínimas, por conjuntivas, etc.)

La bioseguridad tiene como objetivo reconocer las situaciones de riesgo, prevenir las

infecciones intrahospitalarias y accidentes laborales, aplicar las precauciones estándar, producir

cambios de actitud y establecer normas de seguridad biológica en los servicios.

El rombo de la NFPA indica:

- Azul: Riesgo a la salud. El 0 es material normal, el 1 ligeramente riesgoso, el 2 causa

daño y requiere tratamiento inmediato, el 3 es extremadamente riesgoso y puede

causar daños graves y el 4 causa daños mayores o muerte.

- Rojo: Riesgo de incendio. El 0 es una sustancia no inflamable, el 1 se inflama después

de ser precalentado por mucho tiempo, el 2 se incendia si es calentado

moderadamente, el 3 puede incendiarse a temperatura ambiente, el 4 es

extremadamente inflamable (volátil o gas inflamable).

- Amarillo: Riesgo de reactividad. El 0 es normalmente estable y no reacciona con agua,

el 1 es inestable si se somete a alta temperatura y presión y reacciona con agua, el 2 es

normalmente inestable y no produce detonación, el 3 puede detonar o explotar tras

aplicársele fuerza externa o calentamiento y el 4 reacciona violentamente con

detonación o explosión.

- Blanco: Clave de aviso especial. W: Reacciona con agua. OX: Agente oxidante. M:

Agente mutagénico. T: agente teratogénico. C: Agente carcinogénico.

Las barreras primarias se encuentran en torno al riesgo, las barreras secundarias se

localizan en el círculo del operador, las barreas terciarias se localizan alrededor del laboratorio. La

principal barrera de seguridad es la forma de trabajar. Como práctica especial el laboratorio debe

contar con un manual de bioseguridad específico para éste, mismo que debe ser conocido por

todo el personal, y que debe incluir una lista de sustancias riesgosas y tóxicas, datos químicos para

cada sustancia y sus indicaciones (antídotos, primeros auxilios, etc.), ubicación de alarmas y corte

de servicios públicos. El personal de laboratorio debe recibir adiestramiento con cursos. Se debe

descontaminar superficies de trabajo y reportar derrames y accidentes. Los animales no

involucrados en el trabajo están prohibidos en el laboratorio (incluidos los de dos patas).

El personal de laboratorio debe estar capacitado, seguir estrictamente los lineamientos,

demostrar eficiencia, recibir entrenamiento apropiado y reportar accidentes. El laboratorio debe

tener puertas de acceso, tarja para el lavado de manos, superficies de trabajo de fácil limpieza,

muebles impermeables, resistentes al calor, solventes orgánicos, ácidos, álcalis y químicos en

general, y ventanas con malla. Las puertas deben tener cerradura para restringir la entrada, el

laboratorio debe estar lejos de áreas públicas, cada laboratorio (o sección) debe tener su tarja de

lavado, debe haber una estación de lavado de ojos y el laboratorio debe tener iluminación

adecuada e instalación de gabinetes en áreas donde se mantenga la seguridad biológica.

Como práctica especial de barreras terciarias, el supervisor limitará el acceso al laboratorio

cuando se trabaje con agentes infecciosos, se establecerán políticas y procedimientos de entrada y

se colocará un señalamiento de bioseguridad a la entrada del laboratorio.

Los niveles de bioseguridad se clasifican en función al potencial infectante del patógeno, la

severidad de la enfermedad causada, la transmisibilidad y origen del agente y la naturaleza del

trabajo llevado a cabo.

El nivel de bioseguridad I se trabajan con agentes que presentan un peligro mínimo para el

personal del laboratorio y para el ambiente, el acceso al laboratorio no es restringido y el trabajo

se realiza por lo regular en mesas estándar de laboratorio. En este nivel no se requiere equipo

especial ni diseño específico de las instalaciones. El personal de estos laboratorios es

generalmente supervisado por un científico con entrenamiento en microbiología.

En el nivel de bioseguridad II se manejan agentes de peligro moderado hacia el personal y

el ambiente, pero difiere del nivel I en las siguientes características: 1) El personal de laboratorio

tiene entrenamiento en el manejo de agentes patógenos. 2) El acceso al laboratorio es restringido.

3) Se toman precauciones extremas con instrumentos punzocortantes. 4) Ciertos procedimientos

en los cuales pueden salpicar los agentes o aerosoles se llevan a cabo en gabinetes de trabajo

biológico.

En el nivel de bioseguridad III (BSL-3), se incluyen prácticas, equipo y medidas adecuadas

para laboratorios clínicos, de diagnóstico, universitarios y de investigación donde se manejan

agentes conocidos o no que puedan causar una infección potencialmente letal.

Para el nivel IV se utilizan trajes especiales con una leve sobrepresión que se emplean para

trabajar agentes biológicos que representan un alto riesgo de contagio y son un riesgo para la vida,

para los cuales no hay vacuna o terapia conocida. Los laboratorios mantienen una presión de aire

negativa, lo cual ayuda a impedir que los agentes nocivos escapen al ambiente.

Estos niveles de bioseguridad se basan en la identificación de los grupos de riesgo. En el

grupo 1 hay un riesgo individual y hacia la población escaso o nulo, pues trabajan con

microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o

animales (E. coli). En el grupo 2 el riesgo individual es moderado y a la población es bajo, se trabaja

con agentes asociadas con enfermedades raramente serias para las cuales hay medidas

preventivas y terapéuticas (H. pylori). En el grupo 3 el riesgo individual es elevado y el poblacional

es bajo, se trabaja con patógenos que suelen propagar enfermedades graves que no se propagan

ordinariamente de individuo a otro, hay medidas preventivas y terapéuticas (M. tuberculosis). En

el grupo 4 el riesgo individual y poblacional es elevado porque hay agentes causantes de

enfermedades serias y letales para las cuales no hay medidas preventivas y/o terapéuticas

disponibles. (Virus del ébola).

Para la eliminación de residuos se utilizan agentes antisépticos que son germicidas

químicos como el alcohol para la utilización en la piel, agentes desinfectantes que destruyen

microorganismos en superficies e instrumentos como fenol e hipoclorito, agentes esterilizantes

que destruyen toda forma de vida como la autoclave.

La supervivencia de un microorganismo en el ambiente está en función de su capacidad de

resistir temperatura, humedad, UV, disponibilidad de materia orgánica y presencia de

depredadores. El virus de la hepatitis B es viable por semanas en superficies secas, resiste

antisépticos y alcohol al 70%, sobrevive una semana en una gota de sangre dentro de una jeringa.

El VIH resiste 15 minutos expuesto a etanol 70% y de 3 a 7 días a temperatura ambiente.

Un 75 a un 90% de los desechos de laboratorios y hospitales son similares a los

domésticos. Sin embargo, se debe prevenir y minimizar la producción de desechos, reutilizar y

reciclar hasta donde sea posible, tratar los desechos con métodos seguros y que no dañen al

ambiente, y disponer de ellos en sitios cuidadosamente diseñados y confinados.

Valores de referencia

La finalidad del laboratorio es obtener un valor numérico a partir de muestras biológicas

para comprobar o rechazar una patología del paciente, controlar la progresión de una

enfermedad, determinar pronósticos de la patología, delimitar poblaciones con mayor

probabilidad de padecer determinada enfermedad, detectar niveles de fármacos para ajustar las

dosis a su máxima efectividad y determinar valores de referencia.

Los valores de referencia son una serie de valores obtenidos a partir de un grupo de

individuos en un estado determinado de salud. El rango de referencia se define de forma que

quedan incluidos en él los valores que presentan el 95% de la población sana.

Los valores de referencia varían según la edad, origen étnico, ubicación geográfica, sexo,

entre otros. Puede haber pacientes con valores situados fuera del rango que no padecen la

enfermedad y pacientes con valores dentro del rango y que sí padecen la enfermedad.

Los métodos deben de tener un margen de confianza de Bayes. La sensibilidad de una

prueba describe la probabilidad de que sea positiva (fuera del rango de referencia) en presencia

de una enfermedad. La especificidad describe la probabilidad de que sea negativa en ausencia de

la enfermedad. El valor predictivo positivo describe la probabilidad de que el resultado positivo

refleje la existencia de enfermedad y el valor predictivo negativo describe la probabilidad de que

el resultado negativo refleje la ausencia de la enfermedad.

Los valores de referencia pueden ser usados para evaluar el estado de salud de individuos

y poblaciones, identificar gente con riesgo de padecer una enfermedad, ayudar en las decisiones

en la medicina clínica y como propósitos científicos.

Los límites de referencia están asociados a una enfermedad en particular, pero no

necesariamente determinan un diagnóstico. Los valores de corte son alertas para el diagnóstico

médico, han sido obtenidos por estudios cuidadosamente diseñados para poder establecer un

valor que permita una decisión médica para seguir un tratamiento.

En las normas oficiales mexicanas para diabetes y dislipidemias se manejan valores

recomendables o ideales para que los individuos se mantengan en buena salud, lejos de la

enfermedad, pero no son valores de referencia. Glucosa en ayunas de 126 mg/dL indica una alta

posibilidad de desarrollar la enfermedad, triglicéridos de más de 150mg/dL indican propensión a

hiperlipidemia (>200mg/dL es confirmatorio).

Hay factores que se utilizan para usar y establecer valores de referencia, éstos son:

criterios de inclusión y exclusión, criterios de partición, condiciones fisiológicas y ambientales bajo

las cuales fue estudiada la población de referencia y fueron obtenidos los especímenes del grupo

muestra, procedimiento de obtención del espécimen, método analítico usado y el método

estadístico empleado.

Para determinar los intervalos de referencia se emplean entre 100 y 150 valores,

representando equitativamente varones y mujeres, con amplio rango de edades y nivel de

actividades, tabaquismo, obesidad, uso de medicamentos y enfermedades crónicas.