queratoconjuntivitis atopica severa en la … · ciones terapéuticas para un mejor manejo...

144 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

ACTUALIZACIONES

QUERATOCONJUNTIVITIS ATOPICA SEVERA EN LA INFANCIA. A propósito de un caso

Dras. M. F. Puccio Martínez, C. R. Polo, M. P. Ramello, M. C. Mansilla, A. C. Fandiño

INTRODUCCIONAproximadamente un tercio de la población es

afectada por alguna forma de enfermedad alérgica y los síntomas oculares alérgicos se estima que están presentes en el 40-80% de los individuos afectados4.

La alergia ocular representa una de las condicio-nes más comúnmente diagnosticada en la práctica clínica y los oftalmólogos contamos con un amplio rango de drogas sistémicas y tópicas para su tra-tamiento1.

La queratoconjuntivitis vernal o atópica severa es una enfermedad ocular alérgica inusual severa que amenaza a visión, cuya edad de presentación más frecuentemente es en la niñez.

La terapia convencional para conjuntivitis alér-gica no suele ser adecuada para esta patología. Los pediatras y alergistas no están comúnmente familiarizados con estos síntomas y signos tan se-veros de la queratoconjuntivitis atópica por lo cual la referencia de éstos niños suele ser tardía.

Debido a que dicha patología puede conducir a pérdida visual permanente los pediatras, alergistas y oftalmólogos deben conocer el manejo y opciones terapéuticas de esta enfermedad para de esta forma permitir a los pacientes la remisión clínica con la menor cantidad de efectos adversos y secuelas2.

En este trabajo se reporta un caso de quera-toconjuntivitis vernal severa, y nuestro objetivo es poder describir la evolución y la mejoría clínica y de la agudeza visual con el tratamiento instaurado y de esta manera actualizar el cuadro clínico y op-ciones terapéuticas para un mejor manejo clinico-

terapeútico de dichos pacientes por parte de pedia-tras, alergistas y oftalmólogos.

Queratoconjuntivitis vernal (VKC)Es una enfermedad inflamatoria severa que in-

volucra córnea y conjuntiva. Dentro del espectro de las conjuntivitis alérgicas se la cataloga como la más grave, aunque hay autores que sostienen que su patogénesis no es enteramente alérgica3. La VCK grave tratada inadecuadamente puede lle-var a complicaciones oculares severas tales como glaucoma, cicatrices corneales y ceguera. Sumado a lo mencionado, la enfermedad perjudica marca-damente la calidad de vida2.

Ocurre más frecuentemente en el sexo masculino en la edad escolar. Comienza antes de los 10 años (4-7 años) sin embargo habitualmente los pacientes han sufrido la enfermedad por 3 o 4 años antes de ser diagnosticados y si no son apropiadamente tra-tados, puede continuar en la adolescencia3.

A pesar de que vernal implica una predilección estacionaria, su curso es durante todo el año, par-ticularmente en los países del trópico2.

Presentación clínicaDe acuerdo a su patogenia y cuadro clínico las

alergias oculares se clasifican en formas modera-das clínicamente tales como la conjuntivitis alérgica estacional (SAC), la conjuntivitis alérgica perenne (PAC), la conjuntivitis papilar gigante (GPC), la con-juntivitis alérgica aguda asociada a lentes de contac-to (AAC) y formas crónicas con riesgo potencial de ceguera tales como la queratoconjuntivitis atópica (ACK) y la queratoconjuntivitis vernal (VKC)6. La presencia de papilas o folículos conjuntivales, el compromiso corneal y la prevalencia de síntomas

Servicio de Oftalmología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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específicos tales como prurito, ojo rojo, ardor, foto-fobia, lagrimeo o sequedad ocular pueden ayudar a diferenciar dichas formas clínicas. (Figura 1).

Habitualmente la VKC se observa como entidad única, aunque en Italia se ha reportado una propor-ción del 41, 5% de pacientes que tienen asociadas otras condiciones atópicas. (asma, rinitis, eccema)4.

Según el examen clínico la VKC puede ser di-vidida en tres fenotipos distintos: tarsal, limbar y mixta. La severidad de la enfermedad se manifiesta de forma moderada en el tipo limbar aunque aún no hay estudios que demuestren que puede progresar de un tipo a otro2.

La forma clínica más común es la limbar y se observan los clásicos puntos de Horner-Trantas pe-rilimbares. (Infiltrados inflamatorios primariamente eosínofilicos) (Figura 2). En la VKC tarsal se ven clásicamente papilas gigantes principalmente en la conjuntiva del párpado superior. (Figura 3).

A la biomicroscopía se observa hiperemia con-juntival tarsal y bulbar, usualmente acompañada de secreción mucoide, espesa o francamente purulenta. Sin embargo, habitualmente dicha secreción no es referida y los pacientes solo manifiestan dificultad para abrir los ojos a la mañana e intensa fotofobia. Es fundamental la eversión del parpado superior para observar las papilas gigantes patognomónicas de dicha enfermedad. En la córnea se puede mani-festar una queratitis punctata que puede coalescer formando un defecto epitelial más evidente o una erosión corneal, dejando la capa de Bowman intacta. En el borde superior del eje visual se suelen encon-trar úlceras denominadas “en escudo”, las cuales al resolverse suelen dejar cicatrices en forma de anillo. Si estas úlceras se dejan sin tratamiento se deposita sobre ellas una placa de fibrina y moco. (Figura 4).

Figura 1: Presentación clinica habitual de la VKC. Los niños usan sombreros y anteojos oscuros, prefieren sentarse a la sombra y suelen tener pañuelos por el constante lagrimeo (2).

Figura 2: VCK tipo limbar: puntos de Horner Tantras (2).

Figura 3: VKC tipo tarsal. Papilas gigantes subtarsales (pa-ciente del caso clínico).

Figura 4: Ulcera en escudo, vascularización corneal, hipe-remia conjuntival, secreción. (paciente del caso clínico ojo izquierdo).




Las úlceras en escudo al las cuales no se les forma dicha placa suelen reepitelizar rápidamente con un resultado visual excelente, mientras que las placas retardan la reepitelización corneal y pueden requerir remoción quirúrgica. La microscopía con-focal de la córnea demuestra que en la inflamación están comprometidos tanto el epitelio como el es-troma anterior y los nervios corneales2.

Los niños con VKC se ha reportado que presen-tan alta incidencia de queratocono y de patrones anormales en la topografía2. Esto corresponde a un adelgazamiento corneal que se cree que se debe a las úlceras a repetición con remodelación corneal y al excesivo frotamiento por parte de los pacientes (rubbing eye).

Anatomía patológicaEn el examen anatomopatológico la conjuntiva

está infiltrada por una gran variedad de células infla-matorias tales como mastocitos, basófilos, linfocitos T y B, neutrófilos y eosinófilos. Las papilas gigantes son grandes colecciones de fibras de colágeno ro-deada por fibroblastos conjuntivales. Ha sido docu-mentada la liberación de factores tales como PDGF, VEGF, factores de crecimiento de los nervios con up-regulation de moléculas de adhesión y citoquinas para la quimiotaxis de eosinófilos. Estos eventos conducen a la intensa inflamación y remodelación del tejido conjuntival principalmente con colágeno. Esos ciclos de inflamación tan intensa y de repara-ción dejan como resultado la remodelación corneal y conjuntival3.

TRATAMIENTOEl tratamiento consiste en medidas médicas y

quirúrgicas. El principal objetivo del tratamiento en un ojo con enfermedad alérgica es reducir tempra-namente la inflamación y prevenir complicaciones las cuales pueden amenazar la visión o causar ojo seco severo4.

Como primera medida se recomienda la remo-ción física de los componentes inflamatorios con lavaje con solución fisiológica o lágrimas artificiales y compresas frías.

Durante mucho tiempo los esteroides, antihis-tamínicos y los estabilizadores de mastocitos han sido la terapia estándar. En las condiciones mode-radas los antihistaminicos y los estabilizadores de mastocitos son suficientes. Enfermedades crónicas y severas como la queratoconjuntivitis vernal (VKC) y blefaroconjuntivitis atópicas son el verdadero de-safío en lo que el tratamiento respecta. Para evitar los efectos adversos del uso crónico de corticoides en la actualidad disponemos de una nueva clase de antiinflamatorios en la terapia de reemplazo de corticoides denominados inhibidores de calcineurina (Cn). La Cn tiene un rol fundamental en la respues-ta inmune. Los inhibidores de Cn son capaces de

producir inmunosupresión local. Dichas drogas son ciclosporina A, tacrolimus y pimecrolimus3,4,7,8.

Hay múltiples reportes del uso de ciclosporina (CsA) en distintas concentraciones y preparacio-nes, pero aún no hay una preparación recomen-dada como patrón de oro. La bibliografía más reciente sugiere que la preparación en medios líquidos (en lugar de aceite) tiene mejores resul-tados. Con respecto a la concentración según la severidad de la enfermedad sugieren desde 0,05% al 2% con buenos resultados. Se recomienda el uso prolongado de la CsA para que esta terapia de remplazo de corticoides sea duradera y evite las recurrencias3,4,8.

El tacrolimus posee efectos inmunosupresores por inhibición de la activación de las células T. Se comenzó a usar en la dermatitis atópica con bue-nos resultados, razón por la cual se implementó también para la VCK ya que ambas enfermedades comparten en gran medida su fisiopatología. Se suele utilizar en pacientes que no respondieron a ciclosporina, ya sea remplazándola o como terapia combinada. El tacrolimus se utiliza en concentra-ciones variables aunque la más aceptada en la bi-bliografía es 0,03%.

El tratamiento quirúrgico consiste en la remoción quirúrgica de las placas para aliviar los síntomas y promover la reepitelización. Se recomienda evitar le crioterapia de las papilas por el alto riesgo de cicatrices posquirúrgicas. El implante de membrana amniótica luego de la queratectomía ha sido descri-to como un tratamiento exitoso en úlceras profundas o adelgazamiento corneal severo. La insuficiencia de células limbares ha sido tratada con trasplante de stem cells.

La inmunoterapia por vía oral está en etapa ex-perimental, pero los resultados aún no son conclu-yentes en lo que respecta a la conjuntivitis atópica severa9.

Es fundamental el tratamiento precoz y conside-rando todas las alternativas terapéuticas para me-jorar la calidad de vida de estos pacientes y evitar complicaciones y secuelas.

Reporte de casoPaciente masculino de 13 años de edad que es

derivado a nuestro servicio para iniciar tratamiento inmunosupresor por atopía severa. Refería trata-mientos previos con gotas antialérgicas, loteprednol y triamcinolona, (desconociendo la vía de adminis-tración) desde los 3 años.

En abril de 2013, en el primer examen en nues-tro hospital, se observó agudeza visual en ojo de-recho 1/10 y en ojo izquierdo cuenta dedos (CD). Al examen con lámpara de hendidura se observó úlcera en escudo en ambos ojos, conjuntivitis pa-pilar gigante (Figuras 3, 4, 5 y 6). La presión intra ocular y el fondo de ojo no se pudieron evaluar por



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intensa fotofobia y opacidad de medios. Se realizó ecografía en ambos ojos dentro de límites normales. Se indicó acetilcisteína colirio, ciclopentolato, ciclos-porina 2%.Se interconsultó con Alergia e Inmunolo-gía quienes diagnosticaron dermatitis atópica con xerosis generalizada y placas eritematocostrosas.

A la semana se observa agudeza visual 0.2 en ambos ojos se agrega al tratamiento triamcinolona subtarsal y en ambos ojos. (Figura 7).

Al mes de tratamiento (mayo 2013) la agudeza visual fue OD 0,7 OI 0,1. Biomicroscopía (bmc) OD

ulcera en escudo con fibrina OI úlcera en escudo de mayor tamaño con vascularización corneal; se indi-có raspado de la úlcera en escudo en ojo derecho y raspado + bevacizumab+ recubrimiento de mem-brana amniótica+ triamcinolona en ojo izquierdo.

A los 6 meses (octubre 2013) de la primera consulta se repitió bebacizumab en ojo izquierdo y triamcinolona en ambos ojos. Como resultado de los tratamientos su mejor agudeza visual era de OD 0,9 OI 0,1.

Se solicito topografía y paquimetría ambos ojos y se constató en ojo derecho un anillo asimétrico infe-rior compatible con queratocono ojo izquierdo asime-tría superior; paquimetría OD 536 OI 519. (Figura 8).

Al año de la primera consulta (abril 2014) el pa-

ciente se encontraba bajo el siguiente tratamiento: ciclosporina 2%, lágrimas artificiales (colirio y gel) y se constató una agudeza visual de OD 0,9 OI CD. Bmc ambos ojos: papilas gigantes sin secreción en OD leucoma inferior vascularizado OI leucoma vas-cularizado con úlcera superior por lo que se indicó tacrolimus 0,03%. A los tres días del uso del ungüen-to de tacrólimus la AV de ojo izquierdo llegó a 3/10.

Actualmente su tratamiento es ciclosporina 1% y tacrolimus y presenta agudeza visual 9/10 en ojo derecho y 5/10 en ojo izquierdo.

Figura 5: Papilas gigantes con secreción mucoide. Paciente del caso clínico, ojo derecho.

Figura 6: Ulcera en escudo. paciente del caso clínico, ojo derecho.

Figura 7: Colocación triamcinolona subtarsal.

Figura 8: Patrón topográfico del niño.




CONCLUSIONLa queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad

severa que afecta la visión y la calidad de vida de los pacientes. Como se puede observar en el caso presentado hay múltiples tratamientos disponibles que pueden mejorar el cuadro clínico. Sin embargo cuando el cuadro está muy avanzado y el daño es severo la agudeza visual no es enteramente recu-perable.

Es fundamental el diagnóstico temprano y el tra-tamiento oportuno.

Es primordial reconocer la patología, y clasifi-carla adecuadamente. Existen múltiples alternativas terapéuticas y el oftalmólogo debe conocer la forma de acción de las mismas, los efectos adversos y el tiempo esperado de la mejora de los síntomas, para que de esta manera se pueda adaptar a cada paciente e informar correctamente para lograr una mejor adherencia.

Los nuevos antiinflamatorios que se emplean para evitar el uso crónico de corticoides, (la ciclos-porina y el tacrolimus) carecen de preparaciones comerciales. Sin embargo, los resultados son muy prometedores y esto no debe impedir su indicación.

El tratamiento quirúrgico de las úlceras en es-cudo y la triamcinolona subtarsal deben realizarse oportunamente, para evitar cicatrices y mejorar la

sintomatología, como pudimos observar en nuestro paciente.

La queratoconjuntivitis vernal es una patología severa y un desafío terapeútico pero tenemos a nuestro alcance la posibilidad de prevenir, tratar y evitar las complicaciones en esta patología no tan poco frecuente en los niños.

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therapies for ocular allergy Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2013; 29: 9.

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8. González-López JJ, López-Alcalde J, Morcillo Laiz R, et al. To-pical cyclosporine for atopic keratoconjunctivitis. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009078. DOI:10.1002/14651858.CD009078.

9. Ishida W, Fukuda K.,Harada Y., et al. Oral immunotherapy for allergic conjunctivitis. Cornea 2014;33(Suppl):S32–S36.

Figuras 9, 10, 11, 12: Paciente luego de 1 año de tratamiento.



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