LESIÓN POR INHALACIÓN. La lesión por inhalación es grave en lactan-tes y niños, en especial si existen alteraciones pulmonares previas. La mortalidad estimada varía en función de los criterios diagnósticos pero es del 45-60% en adultos; no se dispone de cifras exac-tas para niños. La evaluación va encaminada a la identificación precoz delesión de la vía respiratoria por inhalación, que puede suceder por: 1) acción directa del calor (los problemas son mayores cuando las quemadu-ras son por vapor), 2) asfixia aguda, 3) intoxicación por monóxido decarbono y 4) humos tóxicos, como los cianuros de los plásticos combus-tibles. Los óxidos de azufre y nitrógeno y los álcalis que se forman durantela combustión de los materiales sintéticos originan sustancias químicas corrosivas que pueden erosionar la mucosa y causar un desbridamiento ti-sular significativo. La exposición al humo puede causar la degradación delsurfactante y la disminución de su producción, lo que produce atelectasias.

Las lesiones por inhalación y las quemaduras son sinérgicas y la combi-nación de sus efectos puede incrementar la morbilidad y la mortalidad. Las complicaciones pulmonares de las quemaduras y la inhalaciónpueden dividirse en tres síndromes con distintas manifestaciones clíni-cas y evolución en el tiempo:

1. Los principales problemas en las primeras etapas son la intoxicación por monóxidode carbono, la obstrucción de la vía respiratoria y el edema pulmonar.

2. Los signos clínicos del síndrome de dificultad respiratoria aguda suelen aparecer mástarde, a las 24-48 horas, aunque en ocasiones puede ocurrir incluso después (v. cap. 69).

3. Las complicaciones tardías (entre días y semanas) incluyen neumonía y emboliapulmonar.La lesión por inhalación debe evaluarse por la presencia de lesionesevidentes (inflamación o residuos de carbón en las fosas nasales), sibilan-cias, crepitantes o pobre entrada de aire, y con la determinación en el laboratorio de carboxihemoglobina (COHb) y los gases en sangre arterial.

El tratamiento inicial se centra en el establecimiento y mantenimientode la vía respiratoria del paciente mediante intubación nasotraqueal u oro-traqueal precoz y rápida, así como en una adecuada ventilación y oxigena-ción. Las sibilancias son frecuentes y la administración de β-agonistas enaerosol o de corticoides inhalados es de utilidad. En los casos de intubación nasotraqueal prolongada, o en las pocas ocasiones en las que se ha realiza-do una traqueotomía, es preciso realizar una limpieza pulmonar enérgica y fisioterapia respiratoria. La disponibilidad de sondas traqueales elaboradas con materiales menos irritantes y provistas de manguitos mejor diseñados ha permitido mantener la intubación translaríngea durante períodos cada vez más prolongados. Un tubo endotraqueal se puede mantener durante meses sin necesidad de traqueotomía. Si ésta se tiene que realizar, debe posponerse hasta que las quemaduras situadas a ese nivel o en sus proximidades hayan cicatrizado y, a continuación, practicar la intervención pro-gramada con anestesia y usando hemostasia y una posición traqueal óptimas. En niños con lesiones por inhalación o quemaduras en la cara y elcuello, se puede desarrollar rápidamente una obstrucción de la vía respiratoria, con lo que la intubación endotraqueal se convierte en una interven-ción para salvarle la vida. La extubación debe demorarse hasta que el paciente cumpla los

criterios de mantenimiento de la vía respiratoria.

Los signos que indican lesión del sistema nervioso central por hipoxemia secundaria a asfixia o a intoxicación por monóxido de carbono pueden variar entre la irritabilidad y la depresión. La intoxicación por monóxido de carbono puede ser leve (<20% de COHb), con disnea ligera, cefaleas, náuseas y disminución de la agudeza visual y de las funciones cerebrales superiores, moderada (20-40% de COHb), con irritabilidad, agitación, náuseas, oscurecimiento de la visión, deterioro del juicio y fatiga rápida, o intensa (40-60% de COHb), en cuyo caso produce confusión, alucinaciones, ataxia, shock, acidosis y coma. Para el diagnóstico y el pronóstico es importante determinar la carboxihemoglobina. La PaO2 puede ser normal y los valores de saturación de la oxihemoglobina pueden llevar a error porque la COHb no se detecta en las pruebas habituales que miden la saturación de oxígeno. Se supone que existe intoxicación por monóxido de carbono hasta que se realizan las pruebas y se trata con oxígeno al 100%. Si la intoxicación por monóxido de carbono es significativa requiere tratamiento con oxígeno hiperbárico.

Los pacientes con lesiones graves por inhalación o con otras causas de deterioro respiratorio que causan síndrome de dificultad respiratoria y que no mejoran con la ventilación convencional controlada por presión (fallo progresivo de la oxigenación manifestado por una saturación de oxígeno <90% con una FIO2 entre 0,9-1 y una presión teleespiratoria positiva de al menos 12,5 cmH2O) pueden mejorar con la ventilación dealta frecuencia o el tratamiento con óxido nítrico. Este último se suele administrar mediante el respirador a 5 partes por millón (ppm) y se in-crementa hasta 30 ppm. Este

método terapéutico reduce la necesidad de oxigenación con membrana extracorpórea.

TRATAMIENTO DE URGENCIA. Entre las medidas de soporte vital se incluyen.

1. Revisar rápidamente el estado cardiovascular y pulmonar, y documentar las lesionespreexistentes o fisiológicas (asma, cardiopatía congénita, enfermedad hepática o renal).

2. Asegurar y mantener una vía respiratoria adecuada y suministrar oxígeno humidifica-do mediante mascarilla o intubación endotraqueal (fig. 74-1). Esto último puede ser necesario en niños con quemaduras faciales o con quemaduras sufridas en un espacio cerrado, antes de que aparezca edema facial o faríngeo. Si se sospecha hipoxia o intoxicación por monóxido de carbono debe utilizarse oxígeno al 100% (v. caps. 62 y 69).

3. Los niños con quemaduras que afectan a más del 15% de la superficie corporal requieren reanimación con líquidos intravenosos para mantener una perfusión adecuada. En todas las lesiones por inhalación, al margen de la superficie corporal afectada, debe canalizarse una vena para controlar la administración de líquidos. Todas las lesiones eléctricas y las causadas por voltajes de alta tensión exigen también un acceso venoso para forzar una diuresis alcalina cuando existen lesiones musculares, con el fin de evitar la lesión renal por mioglobinuria. Puede administrarse inicialmente una solución de Ringer lactato a 10-20 ml/kg/h (si no se dispone de él, se puede utilizar suero salino fisiológico), mientras se calcula la cantidad exacta de líquidos que hay que reponer. Se consultará con la unidad especializada de quemados para coordinar la fluidoterapia, es decir: tipo de líquido, fórmula más adecuada para

calcular la cantidad y preferencias respecto al uso de soluciones coloidales, sobre todo si se prevé el traslado a un centro de quemados.

Evaluar las lesiones asociadas, frecuentes en los pacientes con antecedentes de que-madura por electricidad de alta tensión, en especial si la víctima sufrió una caída desde una altura. Puede haber lesiones de la columna vertebral, de otros huesos o de órganos intratorácicos o intraabdominales (v. cap. 71). Hay que proteger la columna cervical del niño hasta que se descarten lesiones a este nivel. Existe un riesgo muy elevado de alte- raciones cardíacas, incluidas taquicardia ventricular o fibrilación ventricular causadas por la conductividad de las corrientes eléctricas de alto voltaje. La reanimación cardiopulmonar debe practicarse con rapidez en el lugar del suceso y debe conectarse al paciente a un monitor cardíaco en cuanto llegue al servicio de urgencias (v. cap. 62). Los niños con quemaduras en más del 15% de la superficie corporal no deben recibir líquidos orales (al principio), porque pueden desarrollar distensión gástrica. Estos niños requieren la inserción de una sonda nasogástrica en el servicio de urgencias para prevenir la aspiración. Se debe insertar un catéter de Foley para monitorizar la diuresis en todos los niños que necesitan reanimación con líquidos intravenosos.

Todas las lesiones deben cubrirse con toallas estériles hasta que se tome una decisión sobre si tratar al paciente en régimen ambulatorio o enviarlo a un centro de tratamiento especializado.

Debe medirse el nivel de monóxido de carbono (carboxihemoglobina) y administrarse oxígeno al 100% hasta que se conozca el resultado.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS LEVES. Un paciente con quemaduras de primer y segundo grado que afectan a menos del 10% de la superficie corporal puede tratarse de modo ambulatorio a menos que no se cuente con un apoyo familiar adecuado o existan problemas de malos tratos o abandono del niño. Estos pacientes ambulatorios no precisan recibir la dosis de recuerdo de la vacuna antitetánica ni la administración profiláctica de penicilina, aunque si la vacunación no está actualizada debe ponerse al día. No se deben tocar las ampollas y hay que cubrirlas con crema de bacitracina o sulfadiazina argéntica. Las vendas se deben cambiar una vez al día, después de lavar la herida con agua tibia para eliminar cualquier resto de crema de la aplicación anterior. Las lesiones muy pequeñas, sobre todo las situadas en la cara, pueden tratarse con pomada de bacitracina y dejarse al descubierto. El desbridamiento de la piel desvitalizada está indicado cuando se rompen las ampollas. En las quemaduras de segundo grado puede aplicarse un apósito de Aquacel Ag+ que es un material suavetipo fieltro impregnado con ion de plata, que se envuelve con una venda seca estéril. Cuando se aplica este apósito, el ion de plata está en contacto directo con la herida. Este tipo de vendaje debe mantenerse durante 10 días, pero debe comprobarse dos veces por semana. Las quemaduras de la palma de la mano con grandes ampollas suelen curar por debajo de éstas, y basta con vigilarlas estrechamente en régimen ambulatorio. La inmensa mayoría de las quemaduras superficiales cura en 10-20 días. Las de segundo grado profundas tardan más en hacerlo y se pueden beneficiar del uso de una pomada de un agente de desbridamiento enzimático que se aplica a diario. Para aliviar el dolor debe utilizarse

paracetamol con codeína una hora antes de los cambios de vendaje. Las lesiones que parecen más profundas que en la evaluación inicial o que no han curado en 21 días requieren un ingreso corto para realizar un injerto. El prurito que se produce durante la cicatrización se trata con antihistamínicos. Inicialmente es difícil de evaluar la profundidad de las lesiones por escaldadura, por lo que es conveniente realizar primero un tratamiento conservador y determinar su extensión y profundidad antes de proceder al injerto. Así se evita el riesgo de la anestesia y de un injerto innecesario.

Fluidoterapia:

- Se necesitarán abundantes cantidades de suero para reponer las perdidas , por ello el cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis hiperclorémica que provocaría el suero salino en grandes cantidades. En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen bajas reservas de glicógeno hepático).

-Aunque existen discrepancias parece adecuado añadir coloides cuando haya pasado la fase de máxima alteración de la permeabilidad, es decir, a partir de las primeras 12-24 horas .

Inicialmente no necesitan transfusión de hematíes por la hemoconcentración debida a la perdida de fluidos, salvo que se asocien otras lesiones traumáticas o que se realicen escaro fasciotomías. Dado que se ha demostrado asociación entre transfusión y mortalidad, no deberían transfundirse hasta niveles de hemoglobina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes con coronariopatías o de edad avanzada en que trataríamos de mantener la hemoglobina en torno 10 g/dl.

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS. Para la mayoría de los niños la fórmula de Parkland es una buena guía inicial para orientar la reanimación con líquidos (4 ml de Ringer lactato/kg/% superficie corporal quemada). La mitad del líquido se administra en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que ocurrió la lesión. La mitad restante se administra a velocidad uniforme durante las siguientes 16 horas. La velocidad de la infusión se ajusta según la respuesta del paciente al tratamiento. El pulso y la presión arterial deben normalizarse y debe conseguirse una diuresis adecuada (>1 ml/kg/h en niños; 0,5-10 ml/kg/h en adolescentes) variando la velocidad de infusión intravenosa de líquidos. Las constantes vitales, el equilibrio acidobásico y el estado mental indican si la reanimación es adecuada. Debido al edema intersticial y al secuestro de líquidos en las células musculares, los pacientes pueden ganar hasta un 20% de peso respecto al que tenían antes de sufrir las quemaduras. Aquéllos con un 30% desuperficie corporal quemada requieren un acceso venoso grueso (vía venosa central) para suministrar el líquido necesario en las primeras 24 horas, que son decisivas. En los pacientes con quemaduras de una extensión superior al 60% de la superficie corporal puede ser necesario colocar un catéter central con varias luces; es preferible que la asistencia de estos pacientes se realice en una unidad especial de quemados. Además de la reanimación con líquidos, los niños deben recibir un tratamiento habitual con líquidos de mantenimiento (v. cap. 53).

Durante las segundas 24 horas tras la quemadura, los pacientes empiezan a reabsorber el edema y a eliminarlo por la orina. La mitad del líquido necesario el primer día se administra en forma de solución de Ringer lactato en glucosa al 5%.

En niños menores de 5 años es posible que sea necesario añadir glucosa al 5% durante las primeras 24 horas de reanimación. Existe cierta controversia en torno a si deben administrarse coloides en las primeras etapas de la reanimación del quemado. Una de las preferencias consiste en utilizar las soluciones coloidales simultáneamente si la extensión de las quemaduras supera el 85% de la superfi-cie corporal total. En general, los coloides se administran 8-24 horas después de producirse las quemaduras. En los niños menores de 12 meses la tolerancia al sodio es limitada, por lo que si los niveles de sodio en orina se elevan, el volumen y la concentración del mismo en la solución administrada durante la reanimación debe disminuirse. Deben realizarse evaluaciones constantes de la adecuación de las medidas de reanimación midiendo las constantes vitales, la diuresis, la gasometría, el hematocrito y los niveles de proteínas. En algunos pacientes es preciso colocar vías arteriales y venosas tanto para control como para reposición, sobre todo si van a ser sometidos a varias escisiones e injertos. Puede estar indicada la monitorización de la presión venosa central para valorar la circulación en pacientes con inestabilidad hemodinámica o cardiorrespira-toria. La canalización de la vena femoral es un acceso seguro para la reanimación con líquidos, en especial en lactantes y niños. Los pacientes quemados que requieren monitorización frecuente de los gases veno-sos se benefician de la canalización de la arteria radial o femoral.

La administración de complementos por vía oral puede iniciarse in-cluso a las 48 horas de producirse la quemadura. Se pueden suministrar preparados lácteos, alimentos artificiales, leche homogeneizada o pro-ductos elaborados a base de soja, mediante infusión en bolo o por goteo continuo con

una sonda nasogástrica o una sonda de alimentación intestinal. A medida que el paciente tolera los líquidos por vía oral, la administración intravenosa de líquidos se reduce de forma proporcional para mantener constante el aporte total de líquidos, especialmente si hay alteraciones de la función pulmonar.

Se pueden administrar infusiones de albúmina al 5% para mantener los niveles de albúmina sérica en los 2 g/l deseables. Las siguientes infusiones son eficaces: en las quemaduras que afectan al 30-50% de la superficie corporal total: 0,3 ml de albúmina al 5%/kg/% de superficie corporal quemada en un período de 24 horas; si la superficie quemada es del 50-70%: 0,4 ml/kg/% de superficie corporal quemada en un período de 24 horas; para quemaduras que afectan al 70-100%: 0,5 ml/kg/% de superficie corporal quemada en 24 horas. Se recomienda administrar concentrados de hematíes si el hematocrito desciende por debajo del 24% (hemoglobina 8 g/dl). Algunos expertos recomiendan tratar cuando el hematocrito es menor del 30% o la hemoglobina inferior a 10 g/dl en pacientes con infecciones sistémicas, hemoglobinopatía, enfermedad cardiorrespiratoria o hemorragia prevista (o activa), cuando resulta necesario practicar una escisión precoz y un injerto en las quemaduras que abarcan todo el espesor de la piel. El plasma fresco congelado está indicado si en la valoración clínica o analítica se descubre un déficit de los factores de la coagulación, un tiempo de protrombina 1,5 veces mayor que el valor control o un tiempo de tromboplastina parcial más de 1,2 veces superior al valor de control en los niños con hemorragia o en los que se ha programado una técnica invasiva o un injerto que puede causar una pérdida de sangre mayor que la mitad de la volemia total del paciente. El plasma fresco congelado puede utilizarse en

la reanimación con volumen en las primeras 72 horas de la lesión en los pacientes menores de 2 años con quemaduras en más del 20% de la superficie corporal y lesiones por inhalación asociadas.

Puede ser necesario administrar suplementos de sodio en niños con quemaduras que afectan a más del 20% de la superficie corporal, sobre todo si se utiliza una solución de nitrato de plata al 0,5% como antibacteriano tópico para curar la herida. Con el nitrato de plata, las pérdidas pueden ser de hasta 350 mmol de sodio/m2 de superficie quemada. Suelen tolerarse bien los suplementos de cloruro sódico por vía oral a dosis diarias de 4 g/m2 de superficie quemada, distribuidos en 4-6 tomas iguales para evitar la diarrea osmótica. El objetivo es mantener los niveles plasmáticos de sodio por encima de 130 mEq/l y la concentración de sodio en orina por encima de 30 mEq/l. Se suministran suplementos de potasio por vía intravenosa para mantener los niveles de potasio sérico por encima de 3 mEq/l. Las pérdidas de potasio pueden aumentar de manera significativa cuando se utiliza una solución de nitrato de plata al 0,5% como antibacteriano tópico o cuando es preciso administrar Aminoglicosidos, diuréticos o anfotericina.

Por lo general resulta útil la utilización de ansiolíticos junto con analgésicos, ya que dicha combinación posee algo más que un efecto sinérgico. Es necesario prestar la misma atención para disminuir la tensión del paciente intubado. Otros sistemas para aliviar el dolor y la ansiedad (técnicas de relajación) pueden reducir la respuesta fisiológica al estrés. Se recomienda administrar sulfato de morfina por vía oral (liberación inmediata) a dosis regulares de 0,3-0,6 mg/kg cada 4-6 horas al principio y hasta que se cubra la herida. Los bolos

intravenosos de sulfato demorfina a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 2 horas se administran en los pacientes mayores usando un protocolo de analgesia controlada por el paciente. Los supositorios de sulfato de morfina se pueden utilizar a una do-sis complementaria de 0,3-0,6 mg/kg cada 4 horas. Para la ansiedad se prescribe lorazepam según una pauta regular de 0,05-0,1 mg/ kg/dosis cada 8 horas. Para controlar el dolor durante una cura (cambio de apósitos o desbridamiento), se administra morfina oral a dosis de 0,3-0,6 mg/kg 1-2 horas antes complementada con un bolo de morfina intravenosa a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg inmediatamente antes del procedimiento.

El lorazepam a una dosis de 0,04 mg/kg se administra por vía oral o, si es necesario, intravenosa para tratar la ansiedad antes del procedimiento. El midazolam es también muy útil para la sedación consciente a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg/h en perfusión o bolos. Puede repetirse a los 10 minutos, con una dosis máxima de 0,2 mg/kg. Durante el proceso de retirada de los analgésicos se disminuye la dosis de opiáceos orales en un 25% durante 1-3 días, añadiendo algunas veces paracetamol mientras se reduce la cantidad de opiáceos de forma progresiva. Los ansiolíticos se retiran reduciendo las dosis de benzodiazepinas en un 25-50% de la do-sis diaria durante 1-3 días.

En los pacientes con ventilación asistida, el control del dolor se trata con sulfato de morfina de modo intermitente en forma de bolo intravenoso a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 2 horas. Puede ser necesario incrementar las dosis de modo gradual y algunos niños pueden requerir una perfusión continua; se administra una dosis inicial de 0,05 mg/kg/hora que se incrementa paulatinamente a medida que cambian las

necesidades del paciente. Rara vez es necesario administrar naloxona, aunque debe estar disponible de modo inmediato para revertir el efecto de la morfina si es necesario; si hace falta en caso de depresión respiratoria se debe administrar a una dosis de 0,1 mg/kg hasta un total de 2 mg, bien por vía intramuscular o intravenosa. En los pacientes con respiración asistida que requieren tratamiento para la ansiedad, se utiliza midazolam en bolo intravenoso intermitente (0,04 mg/kg, en inyección lenta cada 4-6 horas) o en perfusión continua. No es necesario interrumpir la administración de opiáceos en los pacientes intubados que van a ser des-conectados del respirador. La dosis de benzodiazepinas debe reducirse a alrededor de la mitad 24-72 horas antes de la extubación, ya que la su-presión demasiado brusca puede producir convulsiones.

TRATAMIENTO TÓPICO. El tratamiento tópico es ampliamente utilizado y resulta eficaz contra la mayoría de los patógenos de las quemaduras (v. tabla 74-5). Se usan varios productos tópicos: solución de nitrato de plata al 0,5%, crema o solución de acetato de sulfacetamida, crema de sulfadiazina argéntica y la pomada de Accuzyme o Aquacel Ag+. La pomada de Accuzyme es un agente de desbridamiento enzimático y puede causar una sensación de escozor a los 15 minutos después de su aplicación. Las preferencias varían entre las distintas unidades de quemados.

Cada agente tópico tiene ventajas y desventajas en su aplicación, comodidad y espectro bacteriostático. El acetato de sulfacetamida es un agente de amplio espectro muy eficaz con capacidad para difundir a través de las escaras de la quemadura y es, por tanto, el tratamiento de elección en lesiones de zonas cartilaginosas como las orejas. La inhibición de la anhidrasa

carbónica por parte de la sulfacetamida puede alterar el equilibrio acidobásico si se tratan grandes superficies, y las reacciones adversas a los productos que contienen azufre pueden producir una leucopenia transitoria. Esta última reacción se observa sobre todo con el uso de la crema de sulfadiazina argéntica cuando se aplica sobre grandes superficies en niños menores de 5 años. Este fenómeno es transitorio, autolimitante y reversible. No debe usarse ningún fármaco que contenga el grupo sulfa si el niño tiene una historia de alergias a estos compuestos.

Las quemaduras de segundo grado profundas mayores del 10% de la superficie corporal se benefician de una escisión e injerto precoces. En los grandes quemados con quemaduras profundas de segundo y de tercer grado es necesario realizar una escisión secuencial y un injerto para mejorar el pronóstico. La escisión rápida con cierre inmediato de la herida se consigue mediante autoinjertos, a menudo engranados para incrementar la eficacia de la cobertura. Existen alternativas para el cierre de la herida como los aloinjertos, los xenoinjertos e Integra (Integra LifeSciences) u otras coberturas de piel sintética (membrana bilaminada compuesta por una malla porosa de condroitín sulfato con enlaces cruzados que se ha desarrollado para inducir neovascularización a medida que se biodegrada) que pueden ser importantes para cubrir la herida en pacientes con lesiones extensas, con el fin de limitar la pérdida de líquidos, electrólitos y proteínas, y para aliviar el dolor y reducir al mínimo la pérdida de calor. Las células epidérmicas cultivadas (queratinocitos autólogos) son una alternativa costosa y no siempre eficaz. Un equipo de expertos en quemaduras puede realizar sin riesgos la escisión precoz escalonada o total al mismo tiempo que

continúa el aporte de líquidos para la reanimación. Entre las claves importantes para el éxito se incluyen: 1) la determinación exacta de la profundidad de la quemadura en los períodos preoperatorio e intraoperatorio, 2) la elección acertada y sin riesgos del área de escisión y su ejecución en el momento adecuado, 3) el control intraoperatorio de la pérdida de sangre, 4) la utilización de instrumental específico, 5) la selección y uso de antibióticos perioperatorios y 6) la elección del vendaje adecuado para la herida. Este procedimiento puede lograr la cobertura precoz de la herida sin el uso de hormona de crecimiento recombinante humana.

SOPORTE NUTRICIONAL. Es prioritario cubrir los mayores requerimientos de energía de un quemado. Las quemaduras ocasionan una respuesta hipermetabólica que se caracteriza por el catabolismo de las grasas y las proteínas. Según el tiempo transcurrido desde la quemadura, los niños con quemaduras en el 40% de la superficie corporal requieren alrededor del 50-100% más del gasto energético basal (consumo de oxígeno) correspondiente a su edad. La escisión precoz y el injerto pueden reducir estas necesidades energéticas. El dolor, la ansiedad y la inmovilización aumentan las necesidades fisiológicas, a lo que hay que añadir los gastos adicionales de energía causados por el estrés debido al frío si no se controlan la humedad y la temperatura; esto es especialmente cierto en lactantes pequeños, cuyo mayor cociente superficie/masa corporal permite una pérdida proporcionalmente mayor de calor que en adolescentes y adultos. Las necesidades calóricas pueden reducirse manteniendo la temperatura am-biental a 28-33 °C, cubriendo de forma adecuada al paciente durante el traslado y

administrando, cuando sea necesario, analgésicos y ansiolíticos.

Para niños con grandes superficies quemadas puede ser necesario usar unidades especiales para controlar la temperatura y humedad ambientales.

Se necesitan períodos adecuados de sueño, que deben formar parte del régimen terapéutico. La sepsis aumenta el metabolismo y el estrés metabólico se reduce con una nutrición enteral al inicio con muchos hidratos de carbono y un gran aporte calórico de proteínas (1.800 cal/m2/24 h de mantenimiento más 2.200 cal/m2de superficie quemada/24 h).

El objetivo de los programas de complementos calóricos es mantener el peso corporal y reducir al máximo la pérdida de peso cubriendo las demandas metabólicas, para impedir la pérdida de masa corporal magra.

El aporte de calorías es alrededor de una cantidad 1-1,5 veces la tasa metabólica basal, con 3-4 g/kg de proteínas al día. El objetivo del tratamiento nutricional es apoyar y compensar las necesidades metabólicas.

También es necesario administrar vitaminas, sobre todo las del grupo B,las vitaminas C y A, y zinc.

La alimentación se debe iniciar tan pronto como sea posible, ya sea por vía enteral como parenteral para cubrir todas las necesidades calóricas y mantener el tracto digestivo activo e intacto, después de la fase de reanimación. Los pacientes con quemaduras de más del 40% de superficie corporal requieren alimentación con sonda nasogástrica o intestinal para facilitar la administración continua de calorías sin que exista riesgo de aspiración. La alimentación parenteral se debe interrumpir en cuanto sea

posible después de administrar la suficiente cantidad de calorías por vía enteral, para disminuir las complicaciones infecciosas. La alimentación gastrointestinal continua es esencial aunque se interrumpa, ya que hay que someter al paciente a varias intervenciones hasta que tenga lugar la totalidad del injerto. El uso de agentes anabolizantes (hormona de crecimiento, oxandrolona, insulina a dosis bajas) o agentes anticatabólicos (propranolol) sigue siendo una cuestión de controversia, aunque los β-bloqueantes pueden reducir el estrés metabólico.