quemaduras

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U R G E N C I A S E N A P

■ Definición

Se define quemadura como la destrucción de los te-gumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efec-to de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.

Son por tanto lesiones resultantes de la acción dedichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugara reacciones locales o generales cuya gravedad está enrelación con la extensión y profundidad de la lesión.

■ Epidemiología

La incidencia exacta no se conoce, estimándose queun 1% de la población de Estados Unidos las padece. Enun alto porcentaje son lo suficientemente graves comopara impedir la actividad diaria normal y aproximada-mente 500.000 precisan atención médica.

El ingreso en hospitales por quemaduras agudas seestima en un 27 por cada 100.000 habitantes en EstadosUnidos y de ellos mueren 600.000 personas cada año.

La estadística en España es semejante en función dela población.

Edad del paciente

Aparecen con más frecuencia en individuos jóvenes(segunda y tercera década de la vida: 44% del total deingresados).

En los últimos años están aumentando las quemadu-ras en personas de mayor edad (17% de los ingresoseran mayores de 61 años).

La relación entre edad del paciente y profundidad dela quemadura nos muestra que ésta aumenta al tiempoque lo hace la edad; así pues a partir de 40 años en

adelante las lesiones dérmicas profundas son el grupode mayor importancia y los mayores de 60 años presen-tan hasta un 30% de quemaduras subdérmicas.

No esiste una relación clara entre edad y extensiónde la quemadura.

Se encuentra una estrecha relación entre la edad delpaciente y el riesgo de muerte tras la quemadura; au-mentando la proporción de muerte de forma progresivaa partir de los 20 años de edad.

Extensión de la quemadura

Los pacientes que requieren ingreso son aquellosque presentan quemaduras pequeñas: en un 66% encon-tramos quemados menores o igual al 10%, con una me-dia de superficie quemada del 13,95%.

Existe una relación clara entre extensión y profundi-dad de las quemaduras; así pues, hasta el 75% de lasquemaduras masivas (>70%) son subdérmicas.

A mayor extensión de quemaduras mayor tiempo encerrar la herida y mayor número de secuelas (la muertetambién se relaciona con la extensión).

Profundidad de la quemadura

Las quemaduras de los pacientes ingresados son conmayor frecuencia dérmicas profundas, ya que las superficialessiguen control ambulatorio. Las subdérmicas aparecen sobretodo en varones y su profundidad también agrava el pronóstico.

Las lesiones subdérmicas presentan una alta frecuen-cia de secuelas graves (26,5% estéticas, 27,7% funciona-les y 7,1% psíquicas).

Tipo de accidente

– Domésticos: 59,3%, en especial en las mujeres(85,3%). Ocurren por accidentes entre menores de 10años y en los mayores de 69.

E. I. GARCÍA CRIADO*, M. TORRES TRILLO**, J. TORRES MURILLO***, J. MUÑOZ ÁVILA***, M. J. CLEMENTE MILLÁN****, J. M.ª GONZÁLEZ BARRANCO****

Manejo urgente de las quemaduras en AtenciónPrimaria

*Médico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. de América (Córdoba). Máster en Medicina de Urgencias yEmergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. **ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos delHospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. ***Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofíade Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.****Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicinade Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.

Semergen 25 (2): 132-140.

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– Trabajo: ocurre sobre todo en la tercera décadade la vida.

– Térmicas: por accidente de tráfico son más fre-cuentes entre los 10 y 29 años.

Mecanismo de producción

Los más frecuentes son la llama (51%), seguidos delíquidos calientes (21,3%); las llamas son más frecuen-tes en varones y líquidos en hembras. Escaldaduras enniños.

Las secuelas graves estéticas, funcionales y psíquicasson más frecuentes en las quemaduras por lumbre bajay por electricidad (la electricidad presenta una alta tasade amputaciones).

Localización

Las localizaciones más afectadas son:

Lesiones asociadas

Aparecen en el 8,7% de los quemados. Presenta unaedad media más elevada que aquellos sin esta lesiónasociada (36,6% años frente a 33,4), así como mayorporcentaje de superficie quemada (17,% frente al11,65%) y una mayor frecuencia de lesiones subdérmicas(34,5% frente a 19,6%).

Se prolonga en 5,7 días de media del tiempo de co-bertura completa de la herida, así como aumentan lascifras de mortalidad y de secuelas postquemadura.

Patología previa

La mayoría de los quemados (69,4%) no presentanpatología previa a las quemaduras, si bien cuando éstaaparece se trata con mayor frecuencia de epilepsia. Losepilépticos se corresponden en el 50% de los casos conquemaduras subdérmicas y graves y frecuentes secuelasestéticas.

Los datos epidemiológicos que se han expuesto co-rresponden a la Unidad de Quemados del Hospital “LaPaz” de Madrid (1991-92), Estudio PROBIT. Si bien sonextrapolables según población y situación a los demáscentros de quemados de España.

■ Etiología

Las quemaduras pueden ser de origen:• Térmicas.• Eléctricas.• Químicas.• Radiaciones.En este artículo y debido a su extensión trataremos

las quemaduras térmicas, químicas y radiaciones dejandopara otro artículo las quemaduras eléctricas (electrocu-ción y fulguración).

■ Clasificación

1. SEGÚN LA PROFUNDIDAD

Aunque la clasificación de 1.o, 2.o, 3.o grado es válida,no es lo suficiente explícita en el ámbito médico, por nomatizar la profundidad de modo más exacto.

Se considera más adecuada la siguiente clasificación:• Quemaduras Epidérmicas (1.o Grado):Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exu-

dativo, sin flictenas o ampollas. Más que dolorosas sonmolestas, siendo la molestia causada por la liberación deprostaglandinas vasodilatadoras locales.

• Quemaduras Dérmicas (2.o Grado). Se subdividenen:

Quemaduras Dérmicas Superficiales (2.o Grado Superfi-cial): Destacan por la formación de flictenas o ampollas.Estas consisten en el despegamiento dermicoepidérmicodel cuerpo mucoso de Malpighio.

Son exudativas e hiperémicas, conservando los folí-culos pilosebáceos. Tras la apertura o retirada del flicte-na, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre to-do si el edema concurrente es importante.

Se curan a los 8-10 días. A menos que se contami-nen o se traten de modo inapropiado suelen cicatrizarbien. Caso contrario puede evolucionar a una lesiónprofunda.

Son de especial interés en mujeres y niños, en cara,cuello, cara interna de muslos y de brazos. Son doloro-sas y los folículos pilosebáceos son resistentes a latracción.

Quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2.o GradoProfundo). Las lesiones se extienden a capas más pro-fundas de la dermis, quedando pocas células vivas. Noforman ampollas, son exudativas y con un marcado as-pecto rojizo, siendo muy dolorosas.

Para valorar si una quemadura dérmica es superficialo profunda vale la prueba de arrancar un folículo pilosoque esté indemne.


Total Hombres MujeresExtremidades superiores 66,7% 70,9% 60,3%Mano 54,8% 62,4% 49,8%Extremidades inferiores 52,4% 48,9% 59,4%Cabeza 54,6% 63,3% 37,2%

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S E M E R G E N

– En la quemadura dérmica superficial no sería fácilextraerlo.

– En la quemadura dérmica profunda se extraeríacon facilidad.

La curación de las quemaduras dérmicas profundassuele producirse entre los 10-15 días. Si pasado estetiempo no se epiteliza de modo adecuado habría querecurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatrizhipertrófica o queloidea.

En situaciones como mujeres, niños, en cuello, carainterna de brazos y muslos, donde el complejo dermico-epidérmico es más fino y la audencia de folículos pilose-báceos es mayor, requiere en un gran número de oca-siones un tratamiento quirúrgico precoz.

• Quemaduras Subdérmicas (QS) (3.o Grado). Se sub-dividen en:

* Subdérmicas Superficiales (3.o Grado Superficial). Suapariencia oscila habitualmente, dependiendo del meca-nismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y elblanco nacarado. Son indoloras por la completa destruc-ción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsi-diarias de tratamiento quirúrgico precoz.

* Subdérmicas Profundas (3.o Grado Profundo). Son lasquemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidér-mico y dañan estructuras subyacentes, grasa, tendones,músculo y hasta estructuras óseas. Son igualmente indo-loras y subsidiarias de cirugía precoz.

2. SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN

• Exposición Solar: Producen por lo general quema-duras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras dérmi-cas superficiales.

• Líquido Caliente: Suele provocar quemaduras dér-micas superficiales y profundas.

• Explosión: Ocasiona quemaduras dérmicas superfi-ciales y profundas.

• Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras dérmicassuperficiales, profundas y ocasionalmente subdérmicas.

• Electricidad de alto voltaje: Quemaduras subdérmi-cas y subdérmicas profundas.

• Contacto: Dérmica profunda y subdérmica.• Química: Dérmica profunda y subdérmica.• Lumbre baja: Subdérmica y subdérmica profunda.

■ Factores de riesgo que influyen en elpronóstico de las quemaduras

• Profundidad de la lesión.• Extensión de la quemadura.

• Edad del paciente.• Localización de la quemadura.• Causa de la quemadura.• Lesiones asociadas.• Afectación de vías respiratorias.• Enfermedad previa.

1. Profundidad

Una vez definidos los grados de quemadura cabe de-cir que la profundidad no se corresponde a veces con elaspecto de la quemadura. Por ello quemaduras etiqueta-das como dérmicas superficiales al ingreso se puedenprofundizar pasado algún tiempo y viceversa, variando elpronóstico de la lesión.

2. Extensión

Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor seráel pronóstico y mayor la gravedad de la quemadura.

Lesiones por debajo de un 40-50% de superficie que-mada tienen, aún hoy, un mal pronóstico y alta inciden-cia de morbimortalidad.

Se puede considerar una quemadura como Crítica,ajustándonos al porcentaje de superficie corporalquemada y a la edad del paciente, en los siguientescasos:

• Niños menores de 14 años con más de un 25% deQDP y QS.

• Adultos con menos de 60 años y con quemadurasde más de un 35% (QDP-QS).

• Adultos con edades superiores a los 60 años y conquemaduras de más del 25% (QDP-QS).

Existen muchas reglas para medir la extensión de lasquemaduras. Todas son válidas, si bien podemos recor-dar con facilidad que:

“La palma de la mano del paciente, no la del médico,representa el 1% de la superficie corporal”.

La clasificación de las quemaduras según su exten-sión (Superficie Corporal Quemada (SCQ), será:

Regla del 9:Adulto Niño Niño

(5 años) (1 año)– Cabeza 9% 14% 18%– Miembro superior 9% (x2) 9% (x2) 9% (x2)– Miembro inferior 18% (x2) 16% (x2) 14% (x2)– Porción anterior del tronco 18% 18% 18%– Porción posterior del tronco 18% 18% 18%– Genitales 1% 1% 1%

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3. Edad

A mayor edad peor pronóstico de morbimortalidad,teniendo en cuenta que las variables edad y extensiónson los principales determinantes de muerte en el que-mado.

4. Localización de las quemaduras

Hay quemaduras que precisan de cuidados especialesno por su extensión sino por su localización; éstas son:

• Quemaduras localizadas en: cráneo, cara, cuello,axilas, pliegues de flexoextensión, manos, región perianaly pies.

El cirujano plástico tendrá que prevenir las posiblessecuelas de estas quemaduras desde el principio.

5. Causa de las quemaduras

Hay que diferenciar quemaduras por llama de las deradiaciones y sobre todo de las eléctricas de alto volta-je. Este punto lo trataremos en la electrocución.

6. Lesiones asociadas

La asociación de fracturas, politraumatismos, lesionespor inhalación, etc., empobrecen el pronóstico del que-mado.

7. Afectación de vías respiratorias

Es el conocido como “Síndrome de Inhalación”. La as-piración de humos y otras sustancias en combustión, es-pecialmente en lugar cerrado, pueden originar un cua-dro muy grave que cursa con edema pulmonar. Comocomplicaciones se pueden dar un Distress Respiratoriodel Adulto y asociado a éste aparecerán: infecciones, hi-pertensión y fibrosis pulmonar.

El cuadro de Distress es un conjunto de manifesta-ciones clínicas secundarias al daño pulmonar directo (in-halación y/o quemadura), que cursa con disnea, hipoxe-mia severa e infiltrado difuso pulmonar bilateral. Se trata

por lo tanto de un edema pulmonar no cardiogénico. Elcuadro tarda en aparecer unas 24-48 horas o más tarde.Sin embargo en la fase más aguda de la inhalación lacausa más frecuente de la muerte es la intoxicación pormonóxido de carbono.

En la fase más tardía la complicación más frecuentees la neumonía.

8. Patología previa

Se incrementa la morbimortalidad en pacientesUDVP, alcohólicos, con patología pulmonar o cardíacaimportante, psiquiátricos, alteraciones metabólicas, epi-lépticos, etc.

■ Fisiopatología de las quemaduras

Las alteraciones que se producen ante una agresióntérmica de modo resumido son:

1. Alteración de la permeabilidad capilar

Se produce un incremento de permeabilidad capilar,no solo en las áreas quemadas sino en las zonas próxi-mas. Esto conlleva a un trastorno en la microcirculacióncon el paso de iones, proteínas y líquidos al espacio in-tersticial, y la consiguiente formación de edemas de ma-yor o menor intensidad.

Estos edemas se forman no sólo por el paso de sus-tancia al espacio intersticial sino que además se produ-cen por la liberación de sustancias vasoactivas presentesen la escara de la quemadura (histaminas, quininas,tromboxanos, etc.).

2. Evaporación

El perder estrato dermoepidérmico conlleva perderdefensa contra la evaporación. La piel íntegra sólo pier-de un 2,8% de agua, pudiendo aumentar hasta 10 vecesesta cantidad. Por ejemplo una quemadura del 50% desuperficie corporal supone un gasto aproximado de 6 li-tros/día por evaporación junto al consumo energéticoque supondría 4.000 Kcal.

3. Alteraciones sistemáticas

a) Hematológicas (serie roja):– Hemoglobinemia y hemoglobinuria.– Elevación de las cifras de bilirrubina.– Hemólisis retardada por muerte del 40% de la

masa eritrocitaria. Anemia, etc.

Dérmicas Dérmicas SubdérmicasSuperficiales Profundas

Leves 10-15% 5-10% <3%Moderadas 15-25% 10-20% 3-10%Graves 25-50% 20-35% 10-25%Críticas >50% >35% >25%

Excluidas las quemaduras eléctricas por alto voltaje, síndrome de inhalación,patología previa de importancia y niños menores de 14 años.


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S E M E R G E N

b) Alteraciones de la coagulación:– Hipercoagulabilidad sin conllevar a una CID ya

que no disminuye el fibrinógeno, ni las plaquetas ni losPDF.

– Elevación de fibrinógeno desde el principio de laquemadura.

– Disminución del tiempo de protrombina y tiempode cefalina normal.

– Disminución de antitrombina III (por incrementar-se el consumo o por cambios en la síntesis hepática).

c) Alteraciones cardiovasculares:– Hipovolemia inmediata.– Secuestro plasmático en espacio intersticial (edema).– Pérdidas aumentadas por evaporación.– Bajo gasto cardíaco.– Aumento de la postcarga por elevación de resis-

tencia periféricas, motivadas por el incremento de lascatecolaminas circulantes liberadas.

d) Alteraciones renales:– No se afecta directamente por la quemadura, a

excepción de las eléctricas de alto voltaje, sino por norealizar un tratamiento correcto en caso de quemaduragrave, con la consiguiente insuficiencia prerrenal, oliguriay posterior fracaso renal agudo.

e) Infecciones:– Es la mayor causa de morbimortalidad de las que-

maduras.– Disminuirán las infecciones cuanto antes recurra-

mos a:* Técnicas quirúrgicas como desbridamiento masivo

y precoz.* Coberturas inmediatas con aloinjertos, autoinjer-

tos, etc.e-1) Contaminación endógena de la quemadura.– El 70-80% de las quemaduras se encuentran auto-

contaminadas por la propia flora del enfermo, rectal, na-sal, orofaríngea, etc. y de la propia piel (folículos pilose-báceos).

– El 20-30% restante se debe a contaminación cru-zada.

e-2) Herida por quemadura.– La escara por sus características especiales es una

fuente de infección, siendo el factor de riesgo más im-portante de infección en un quemado.

e-3) Otros focos sépticos.– Venotomías y punciones, cateterismo, escaroto-

mías, aperturas de síndromes compartimentales; engeneral todas las heridas abiertas facilitan la infec-ción.

f) Inmunodeficiencias:– Tras la lesión térmica aparece un cuadro de déficit

inmunológico por diversos elementos como:• Endotoxinas bacterianas, prostaglandinas, corticoi-

des endógenos, citoquinas, neuropéptidos, inmunocom-plejos, etc.

• Agresiones por estrés, hipercatabolismo, estadonutricional deficiente, etc.

■ Tratamiento de urgencia de las quema-duras

A) Tratamiento general

A-1. Valoración de la lesión:– Se intentará conocer lo más exactamente las cir-

cunstancias del accidente, mecanismo de producción,posible inhalación de humos (aire libre o lugar cerrado),lesiones asociadas (traumatismos, etc.), enfermedadesprevias importantes, etc.

– Posteriormente se procederá a valorar las lesionesprevia retirada de las ropas con el mayor cuidado yasepsia posible, depositando al paciente sobre sábanaslimpias y ambiente caldeado.

– Cuantificación de la extensión de las quemadurasde la regla del 9, palma de la mano, etc.

– Sondaje vesical con sonda tipo Foley con asepsiaestricta.

A-2. Fluidoterapia de Urgencias:– Aplicar un catéter intravenoso para reponer volú-

menes de urgencia. Canalizar vía con 500 cm3 de RingerLactato perfundiéndolo en 30 minutos. Mientras calcula-remos la cantidad a perfundir según necesidades para loque utilizaremos la Fórmula de Parkland:

4 cm3 de Ringer Lactato x % de quemadura x Kg de peso– Ante superficies quemadas superiores al 50% se

consideran como el 50% total para perfundir.– De lo que nos dé el cálculo administramos la mi-

tad en las primeras 8 horas contanto desde que se pro-dujo la quemadura. El restante 50% se administrará enlas 16 horas siguientes.

– El segundo día descenderemos la administraciónde líquidos al 50% de lo calculado en el primer día.

– Esta pauta es orientativa intentando mantener unadiuresis horaria de 40-50 ml en adultos, 25 ml en ma-yores de 2 años y 2 ml/Kg en menores de dos años.

A-3. Valorar la permeabilidad de las vías aéreas:– Si es preciso se administrará oxígeno humedifica-

do al 40%.

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– Ventilación mecánica en caso necesario (insuficien-cia respiratoria aguda por inhalación).

– Traqueotomía de urgencia ante la imposibilidad deintubación endotraqueal.

A-4. Administración de antibióticos:– Nunca se debe administrar antibióticos de

urgencia por ningún tipo de vía en pacientes que-mados debido a que la infección bacteriana, en el que-mado, casi siempre se produce a partir de la propia flo-ra bacteriana del paciente.

A-5. Administrar analgésicos:– Las quemaduras más dolorosas son las dérmicas

superficiales y profundas, debido a que en las subdérmi-cas superficiales y profundas las terminaciones sensitivasestán destruidas.

– En caso de dolor o agitación medio-moderado,utilizaremos Tramadol (Adolonta®), a dosis de 100 mgdiluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfun-diendo en 20 minutos.

– En caso de paciente muy agitado administraremosMeperidina (Dolantina®) 1 ampolla iv.

– Ketorolaco, Tramadol (Toradol®, Tonum®), podríaservirnos como analgésico en dolores menores.

– Toda la medicación analgésica se adminis-trará siempre por vía intravenosa. La vía intramus-cular, debido a la inestabilidad hemodinámica de los pri-meros momentos no es aconsejable.

– Si la agitación es importante nos plantearemos se-dar al paciente con derivados de diazepan o haloperidol.

A-6. Vacunación antitetánica:– Se administrará siempre toxoide tetánico indepen-

dientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml deToxoide tetánico por vía subcutánea. Con ello preveni-mos la sobreinfección por Clostridium tetanii.

– Si se necesita por no tener una buena vacunaciónprevia el paciente, podemos valorar la posibilidad deadministrar Inmunoglobulina humana antitetánica 500UI IM.

A-7. Dieta Absoluta:– Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante

la presencia de náuseas y/o vómitos, colocándole unasonda nasogástrica.

A-8. Protectores gástricos:– Es importante protección gástrica para evitar úl-

ceras de estrés (Curling), por lo que se administraráuna ampolla de Ranitidina (Zantac®, Coralen®), i.v. cada8 horas.

B) Tratamiento local

– El primer acto reflejo ante una quemadura es cu-brirla con algo, pomadas, cremas, etc. Son operacionesinútiles y, en su mayor parte, contraproducentes.

– Procederemos a retirar las ropas con sumo cuida-do y realizaremos una limpieza exhaustiva de la quema-dura con suero salino templado. Nunca soluciones frías(existe riesgo de un cuadro de hipotermia en superficiesquemadas de más del 10% de SCQ, tras aplicar compre-sas o soluciones frías).

– Limpieza de las quemaduras o heridas acompañan-tes mediante solución jabonosa suave sin hexaclorofeno,o bien un antiséptico líquido tipo clorhexidina (Hibis-crub®).

– Evitar poner apósitos o cubrir excesivamente lasquemaduras si tiene que ser valorada por un Centro deQuemados.

– Nunca se deben emplear antisépticos colorantes(mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de gen-ciana, etc.), pues enmascaran el aspecto de la quemadu-ra, siendo imposible valorar la profundidad y extensiónde las mismas.

– El tratamiento local de quemaduras sería como si-gue:

• Acetato de Mafenida (Sulfamylon®). Antimicrobia-no frente a Gram- y algunos hongos. No sirve paraGram+. Su aplicación sobre la quemadura produce mu-cho dolor, penetrando bien a través de las escaras. Norecomendado en extensiones superiores a 20-30% deSCQ. Inhibidor de anhidrasa carbónica puede provocarcuadros de insuficiencia respiratoria y acidosis metabóli-ca. No se comercializa en España.

• Povidona Iodada (Betadine®). Efectivo frente aGram+, moderadamente doloroso, con mala penetra-ción de escara. No se aconseja utilizarlo en niños o ensuperficies mayores del 20% quemada. Posible retrasode la cicatrización por inhibir la proliferación de fibro-blastos. Se inactiva frente a material orgánico.

• Sulfato de Gentamicina (Gevramycin®): Activomoderadamente frente a Gram+ y –. Induce resistenciasbacterianas, sin poder penetrar a través de escara. Pro-duce alergia y caso de ser muy extensa la superficiepuede producir ototoxicidad y nefrotoxocidad.

• Crema de Clohexidina al 0,5%: Acción muy eficazsobre Gram-, + y hongos. Penetra bien a través de esca-ra, no creando resistencias ni molestias importantes. Noestá comercializada en España.

• Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2%(Furacin®): Es la más utilizada en nuestro medio. Su in-dicación tanto en quemaduras moderadas como gravesestá cada vez más restringida, por no tener acción


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S E M E R G E N

frente a Gram-. Tiene acción frente a Gram+ (Staph.Aureus), en pequeñas extensiones. Su aplicación es do-lorosa con sensación de quemazón y crea fotosensibili-zación.

• Sulfadiacina Argéntica al 1% (Flammazine ®): Anti-microbiana estéril hidrosoluble activa frente a Gram+, -y hongos. Junto a la Nistatina potencia la acción frente ahongos. Penetra mal a través de la escara, presentando aveces resistencias a enterobacterias y Ps. aeruginosa.Tiene acción exfoliante y si aplicación no es dolorosa.Se puede presentar con Cerio 2,2% (Flammazine Ce-rio®), con mejor espectro bacteriano y buena capacidadde penetración.

– Las quemaduras faciales que no se cubren, practi-cándoseles una cura en exposición.

C) Tratamiento quirúrgico

– En muchas ocasiones cuando nos encontramos an-te una quemadura dérmica profunda o subdérmica pro-funda circunferencias es de vital importancia realizar unadescompresión quirúrgica (cuello, tronco, extremidadessuperiores e inferiores).

– El intenso edema que se produce puede colapsarla circulación en zonas acras con la consiguiente dificul-tad respiratoria si de cuello se trata y ausencia de pul-sos distales si hablamos de extremidades.

– La descompresión la realizará personal mínima-mente entrenado y con conocimiento claro y preciso delas estructuras anatómicas que va a intervenir.

– Debemos remitir lo antes posible, entre 10 y 24horas, al centro de quemados a aquellos pacientes quenecesiten intervención o tratamiento especial por el ti-po de quemadura que tienen.

D) Criterios de ingreso hospitalario

D-1. Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital deTercer Nivel

• Quemados de 2.o grado con una extensión >25%de la superficie corporal en adultos y >15% en ancianosy niños.

• Todos los quemados de 2.o grado con localizaciónen cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y plieguesde flexoextensión, independientemente del porcentajequemado.

• Quemados de 3.o grado > 10% de superficie cor-poral.

• Todas las quemaduras que presenten patología gra-ve asociada.

• Todas las quemaduras eléctricas y químicas.• Todas las quemaduras antes mencionadas se consi-

deran de carácter grave.

D-2. Ingreso en el Hospital Comarcal de referencia:• Quemaduras de 2.o grado con extensión entre 10

y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15%en ancianos y niños.

• Quemaduras de 3.o grado que abarquen <10% dela superficie corporal.

• Estas quemaduras se consideran moderadas.

D-3- Tratamiento Ambulatorio:• Las quemaduras de 1.o grado.• Las de 2.o grado con < de 10% de extensión.• Las quemaduras de 3.o grado < del 2% de superfi-

cie corporal.• Estas quemaduras se consideran leves.

■ Quemaduras químicas

Se define como el daño cutáneo agudo provocadopor irritación directa, corrosión y/o calor generado poragentes químicos.

Las lesiones estarán en función de:– Concentración del producto.– Tipo de reacción que se produzca.– Volumen que se aplique.– Duración del contacto con el producto.Las lesiones causadas por ácido provocan necrosis

coagulativa, mientras que los álcalis provocan necrosis li-cuefactiva. Junto a esto es importante recordar los efec-tos sistémicos de los ácidos y álcalis:

– Metabólicos: hipocalcemia (ácido fluorhídrico yoxálico).

– Hepatorrenal: (ácido tánico, pícrico, fórmico y fós-foro).

– Respiratorio: (inhalación de vapores de amoniaco).

1. Quemaduras por ácidos

• Suelen ser dolorosas, pasando desde una leve le-sión eritematosa hasta lesión severa con escara y aspec-to de piel curtida.

• El tratamiento de urgencia es retirar a la víctimade la zona de exposición lavando con abundante agua lazona afectada (de 1 a 10 minutos). También podemosutilizar soluciones diluidas con bicarbonato sódico. Casode lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida.

• Respecto a los principios generales del tratamientono difieren del resto de quemaduras.

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2. Quemaduras por álcalis

• Se producen con mayor frecuencia en el ambientedoméstico y su mecanismo es deshidratación celular ysaponificación de grasa subcutánea. De comienzo pre-sentan menos lesiones que los ácidos pero a largo plazoson más lesivos.

• Clínicamente podemos observar desde un eritemaa escaras con aspecto más blando que los ácidos y ten-dencia a la autolisis. El dolor es más leve si bien puedeaumentar cuando penetra el álcali.

• El tratamiento sería irrigar con abundante agua ydurante un período más prolongado que los ácidos (30-60 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual quelas demás quemaduras.

3. Otras quemaduras químicas

a) Quemaduras por fósforo (militares, fertilizantes,insecticidas, etc.).

b) Quemaduras por extravasación:• Agentes osmóticos: (cloruro cálcico, urea, contras-

tes, etc.).• Sustancias que generan isquemia: (adrenalina, dopa-

mina, etc.).• Citotóxicos directos: (antineoplásicos, etc.).

■ Quemaduras por radiaciones

En este apartado tendríamos que valorar 7 tipos deagentes causantes, que sólo nombraremos por ser pocofrecuentes:

1. Radiodermitis.2. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromag-

néticas.3. Quemaduras diatérmicas.4. Radiaciones ultravioletas.5. Quemaduras por láser.6. Radiaciones infrarrojas.7. Quemaduras por microondas y otras corrientes

electromagnéticas.

Radiodermitis

Son lesiones accidentales que obedecen a la aplica-ción de mayor dosis de lo adecuado en una exposicióno la repetición con demasiada frecuencia de exposicio-nes medias o pequeñas.

Suelen provocar quemaduras que van desde un pri-mer hasta un cuarto grado con diversos tipos de lesio-nes en piel y órganos internos.

Los cuadros clínicos más graves pueden cursar conmuerte súbita, astenia, fiebre, anemia, agranulocitosis,etc. Si bien de forma crónica pueden provocar cáncer,cataratas, leucosis, necrosis ósea, etc.

El tratamiento de las lesiones será el típico de unaquemadura siendo muy importante la prevención paraevitar patologías crónicas irreversibles.

Radiaciones no ionizantes. Corrientes electro-magnéticas

No se conocen sus efectos en la actualidad si bien sesabe que no alteran la estructura genética de la célula yque sólo producen alteraciones bioquímicas. Las producengran cantidad de aparatos domésticos (TV, radio, etc.).

Quemaduras diatérmicas

Se producen por su aplicación terapéutica y son depronóstico grave por su tendencia a infectarse, lentitudde cicatrización y aparición de complicaciones inespera-das.

Clínicamente no presentan rasgos distintos de lasdemás quemaduras por calor y se deben de prevenir rea-lizando una palpación de la zona expuesta al calor.

Radiaciones ultravioleta

Tienen poco poder de penetración en el organismo yes el extremo más energético de la radiación ionizante.Cualquier material por encima de 2.000 oC emite estasradiaciones (lámparas de Hg, soldadura autógena, etc.).

Puede producir lesiones en córnea, opacidad de cris-talino, eritemas y cáncer de piel. El tratamiento radicaen la prevención.

Quemaduras por láser

Produce un efecto térmico y fotoquímico y a partirde 100oC destruye tejido. Los órganos más sensibles soncórnea, cristalino y retina, aunque sobre la piel puedeproducir cáncer. También puede provocar electrocución,explosión o generación de gases tóxicos.

Radiaciones infrarrojas

Son generadas por cualquier fuente calórica o sus-tancia caliente (lámparas, hornos, motores en combus-tión, etc.). El ojo es el órgano más sensible provocandoopacidad de córnea y cristalino. Se produce con mayorincidencia en acerías, fábricas de vidrio y lugares con al-tas combustiones.


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S E M E R G E N

Quemaduras por microondas y otras corrien-tes electromagnéticas

Nos encontramos a diario con ellos en la vida coti-diana del hogar (electrodomésticos) y en la vía pública(tendidos eléctricos).

Los mecanismos patogénicos están en discusión sibien se sabe que pueden actuar sobre el potencial demembrana y el transporte iónico de la misma alterándo-

lo. De igual modo se habla de la actuación a nivel decromosomas y genes (disminución de defensa del orga-nismo y facilitador de desarrollo tumoral).

Los síntomas descritos son síndrome neurasténico(estrés, ansiedad, fatiga, alteración de memoria, altera-ciones en la libido, etc.), y posibilidades de carcinogéne-sis (cuadros de leucemias, etc.).

Los efectos agudos como quemaduras no están des-critos si bien se comentan por estar en investigación.

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Bibliografía

Correspondencia: Emilio Ildefonso García Criado. Avda. del Aero-puerto n.o 35, 4.o 3.o. 14004 Córdoba.

quemaduras

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