que sucede cuando se interrumpe el auto control de...
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Que Sucede Cuando se Interrumpe el Auto Control de
Glucosa en Pacientes con Diabetes Tipo 2 en Insulina?
Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACEProf. de Medicina
Touchstone Diabetes CenterProfesor Honorario de Medicina
Universidad IberoAmericanaSanto Domingo, RD
Informacion
Barreras en el Tratamiento de la Diabetes
• El control glucemico continua siendo inadecuado para la mayoria de los pacientes, aun sabiendo que existe evidencia contundente de los beneficios de un buen control.
Algunas de las razones:• Educacion del paciente• Educacion del medico• Los sistemas de salud que no siguen las recomendaciones
existentes • Costo• El cambio de glucometros y/o tirillas sin importar control
de calidad, etc.
El Rol del Automonitoreo de Glucosa
• Identificar eventos agudos (hipoglucemias e hiperglucemias)
• Identificar patrones glucemicos
• Re enforzar el entendimiento del paciente y motivacion a corto y largo plazo
• Y aun mas importante …
El Rol del Automonitoreo de Glucosa
• Identificar eventos agudos (hipoglucemias e hiperglucemias)
• Identificar patrones glucemicos
• Re enforzar el entendimiento del paciente y motivacion a corto y largo plazo
• Y aun mas importante …
•Guiar cambios terapeuticos (nutricion, ejercicio, medicamentos, etc.)
Por Donde Empezar
Una Onza de Prevencion…En vez de llamarlo obsctaculos llamemoslo
oportunidades
HbA1C ≤ 6.5% (Metas AACE, IDF)
HbA1C < 7%(Metas ADA)
OD 28% 46%
BID 66% 78%
TID 77% 89%
HbA1C Media al inicio del estudio 8.7%
Estudio 1-2-3 : porcentaje de pacientes con DM2 que obtuvieron las metas de HbA1C
Garber et al. Diab Obes Metab. in press 2005
Analisis de los pacientes que terminaron el estudio
Como lograron los pacientes estas metas?
• Algoritmo basado en autocontrol con cambios de menos cada 3 o 4 dias y no esperando los resultados de la Hemoglobina A1C
• Los pacientes recibieron su algoritmo y educacion durante la primera visita
• El medico y su grupo de trabajo aseguraban el uso del algoritmo
Automonitoreo de glucosa en ayunas. Es todo lo que
necesitamos?
Son las HbA1c parecidas en los pacientes con glucemias en ayunas
de 120 mg/dl?Necesitamos mas automonitoreo
SI?NO?
El Impacto de no Monitorear GPP
Horas6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
100
120
140
160
180
200
220
(mg/
dL)
HbA1c >7 n=44HbA1c ≤7 n=120
Woerle HG, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:280-285.
Centros de Medicare & Medicaid
Programa del Gobierno de los EEUU
Los cambios de productos para automonitoreo y su efecto en los pacientes
Porque es Importante el Auto Control de Glucosa para Pacientes de Medicare ?• Los pacientes de la tercera edad trata pordos
diabetes con insulina o agentes insulinotropicos tienen un riesgo altamente significativo de hipoglucemias severas y aun fatales que pacientes mas jovenes .1-4
1. Meneilly GS et al. Diabetes 1994;43:403-410; 2. 6. Meneilly GS et al. Diabet Med 1995;12:949-960; 3. Geller AI et al. JAMA Internal Medicine 2014;174:678-686; 4. Donnelly LA et al. Diabet Med 2005;22:749-755
Por que el Auto Control de Glucosa (SMBG) es tan Importante for Para Pacientes de la Tercera Edad?
• Los records de estos pacientes ensenaron que:• 349,200 (65.9%) fueron tratados con insulinas
prandiales (analogos rapidos o regular humana) con o sin insulinas basales o pre-mesclas
• 180,427 (34.1%) fueron tratados con insulinas basales (NPH o analogos)
Por que es tan Importante el Automonitoreo para estos Pacientes?
El acceso a sistemas de automonitoreo que sean precisos es critico para la
salud de nuestros pacientes con diabetes insulino-requirientes.
• La prevencion, deteccion y tratamiento de hipoglucemias es critico
• La determinacion precisa de la dosis de insulina es impresindible para prevenir hipoglucemia e
hiperglucemia
Intencion del Programa
• La intencion del programa era reducir los costos tanto para el paciente como para los programas de Medicare
• Medicare es el seguro de gobierno para personas de 65 anos o mas que trabajaron en los EEUU y contribuyeron a este programa
Las 9 Areas del Estudio Incluyeron:
Ciudades– Charlotte-Gastonia-Concord
(Carolina del Norte y del Sur)
– Cincinnati-Middletown (Ohio, Kentucky, e Indiana)
– Cleveland-Elyria-Mentor (Ohio)
– Dallas-Fort Worth-Arlington (Texas)
– Kansas City (Missouri y Kansas)
– Miami-Fort Lauderdale-Pompano Beach (Florida) Orlando (Florida)
– Pittsburgh (Pennsylvania)
– Riverside-San Bernardino-Ontario (California)
Distribucion
Ciudades incluidas en el estudio
Que Significa para la Diabetes el Programa de Precios (Ofertas) Competitivas (CBP)?
• Obtener tirillas al precio mas bajo posible• Sin embargo el acceso a tirillas mas baratas no
necesariamente son las mismas que les recomendamos a nuestros pacientes o las que han estado utilizando. Generalmente no lo son.– Nosotros los medicos no estamos informados
de estos cambios, nunca nos dicen– Y por esta razon los pacientes no pueden seguir
nuestras recomendaciones
Programa de Ofertas Competitivas
• Los pagos cambiaron de $34 a $14 por 50 tirillas, lo cual provoco que companias no bien conocidas aplicaran para dar ofertas.
• Medicare requiere que las companias que aplican bidders for Mail-Order SMBG supplies to demuestren capacidad de cubrir de menos 50% del volumen y de todas las clases de tirillas.
• Las ofertas de companias y la selecion de tirillas disminuyo en forma importante”
Investigacion Independiente de Resultados por el Foro de Calidad Nacional de Minorias
(National Minority Quality Forum - NMQF)
Gary A. Puckrein, Gail Nunlee-Bland, Farhad Zangeneh, Jaime A. Davidson, Robert A. Vigersky, Liou Xu, Christopher G. Parkin, David G. Marrero
Diabetes Care 2016;39:1–9 | DOI: 10.2337/dc15-1264
EstudioMetas•Estudiar el impacto de estos cambios en la poblacion de la tercera edad asegurados por Medicare (Seguro Nacional para personas mayores de 65 anos) en las ciudades del estudio
Poblacion•Data del 2009-2012 proporcionada por el Gobierno de pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina (n=529,627).
EstudioMetodologia• Estudio de pacientes que demostraron estar en insulina y recibiendo tirillas/glucometros:
– Sitios de estudio (TEST; n=43,939)– Otros Sitios (NON-TEST; n=485,688)
• Definiciones– Adquisicion completa de Insulina se definio asi: >80% de
uso de los dias cubiertos. – Adquisicion completa de tirillas se definio asi: >80% de
dais de uso, basado en tres tirillas por dia.
Propensity Score MatchingConvierte a grupos diferentes ...• Numero de pacientes• edad, sexo, etnicidad• enfermedades/incapacidades
A grupos iguales •Numero de pacientes• edad, sexo, etnicidad• enfermedades/incapacidades
Test: n=15,538 Non-Test: n=15,538
Test: n=31,590 Non-Test: n=430,809
Demographics of Beneficiaries with Full Insulin/Full SMBG and Full Insulin/Partial SMBG acquisition
Full Cohort
TEST NON-TEST Variable
Full SMBG (n = 14,179)
Partial/No SMBG (n = 17,411)
Full SMBG(n =130,298)
Partial/No SMBG (n = 200,511)
Age, y 75.0 ± 7.0 76.5 ± 7.7 74.3 ± 6.6 76.3 ± 7.7 Sex, n (%) Male 4,969 (35.0) 6,278 (36.1) 47,173 (36.2) 72,640 (36.2) Female 9,210 (65.0) 11,133 (63.9) 83,125 (63.8) 127,871 (63.8) Race or ethnicity, n (%) White 9,077 (64.0) 11,462 (65.8) 106,089 (81.4) 153,914 (76.8) Black 1,685 (11.9) 2,879 (16.5) 15,471 (11.9) 28,229 (14.1) Hispanic 2,997 (21.1) 2,485 (14.3) 4,108 (3.2) 7,303 (3.6) Other 401 (2.8) 562 (3.2) 4,491 (3.4) 10,807 (5.4) Unknown 19 (0.1) 23 (0.1) 139 (0.1) 258 (0.1) Medical conditions, n (%) Acute myocardial infarction 398 (2.8) 463 (2.7) 3,801 (2.9) 5,199 (2.6) Atrial Fibrillation 1,661 (11.7) 2,149 (12.3) 17,499 (13.4) 25,730 (12.8) Chronic Kidney Disease 6,032 (42.5) 7,405 (42.5) 58,407 (44.8) 83,911 (41.9) Chronic Obstructive Pulmonary Disease 4,717 (33.3) 4,802 (27.6) 27,248 (20.9) 37,152 (18.5)
Heart Failure 6,823 (48.1) 8,648 (49.7) 59,623 (45.8) 94,659 (47.2) Ischemic Heart Disease 10,186 (71.8) 11,347 (65.2) 83,378 (64.0) 118,554 (59.1) Stroke or Transient Ischemic Attack 1,292 (9.1) 2,322 (13.3) 9,776 (7.5) 21,815 (10.9) Any Cancer 1,022 (7.2) 1,139 (6.5) 9,455 (7.3) 12,327 (6.2)
**
Demographics of Beneficiaries with Full Insulin/Full SMBG and Full Insulin/Partial SMBG acquisition
Propensity Score Matched Cohort
TEST NON-TEST Variable
Full SMBG (n = 7,769)
Partial/No SMBG (n = 7,769)
Full SMBG (n = 7,769)
Partial/No SMBG (n = 7,769)
Age, y 74.9 ± 6.7 74.9 ± 6.7 74.9 ± 6.7 74.9 ± 6.7 Sex, n (%) Male 2,650 (34.1) 2,639 (34.0) 2,650 (34.1) 2,650 (34.1) Female 5,119 (65.9) 5,130 (66.0) 5,119 (65.9) 5,119 (65.9) Race or ethnicity, n (%) White 6,098 (78.5) 6,094 (78.4) 6,098 (78.5) 6,098 (78.5) Black 855 (11.0) 859 (11.1) 855 (11.0) 855 (11.0) Hispanic 691 (8.9) 694 (8.9) 691 (8.9) 691 (8.9) Other 125 (1.6) 121 (1.6) 125 (1.6) 125 (1.6) Unknown 0 (0.0) 1 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Medical conditions, n (%) Acute myocardial infarction 69 (0.9) 70 (0.9) 69 (0.9) 69 (0.9) Atrial Fibrillation 696 (9.0) 697 (9.0) 696 (9.0) 696 (9.0) Chronic Kidney Disease 3,307 (42.6) 3,302 (42.5) 3,307 (42.6) 3,307 (42.6) Chronic Obstructive Pulmonary Disease 1,750 (22.5) 1,748 (22.5) 1,750 (22.5) 1,750 (22.5)
Heart Failure 3,625 (46.7) 3,622 (46.6) 3,625 (46.7) 3,625 (46.7) Ischemic Heart Disease 5,331 (68.6) 5,342 (68.7) 5,331 (68.6) 5,331 (68.6) Stroke or Transient Ischemic Attack 406 (5.2) 416 (5.3) 406 (5.2) 406 (5.2) Any Cancer 234 (3.0) 234 (3.0) 234 (3.0) 234 (3.0)
**
Resultados• Relacion entre tener insulina y tirillas todo el
tiempo y probabilidad de sobreviviencia: 4-anos
• Cambio en el porcentaje de pacientes con adquisicion parcial o No automonitoreo
• Impacto de cambiar de automonitoreo completo a parcial of en mortalidad y hospitalizaciones: 2010 vs. 2011
Estimados de Sobrevivencia
Test
Full Insulin/Full SMBG Acquisition at Baseline: n=12,437Full Insulin/Partial or No SMBG Acquisition at Baseline: n=15,429
Full SMBGPartial SMBG
Non‐Test
Full Insulin/Full SMBG Acquisition at Baseline: n=116,856Full Insulin/Partial or No SMBG Acquisition at Baseline: n=182,257Full Insulin/Full SMBG Acquisition at Baseline: n=116,856Full Insulin/Partial or No SMBG Acquisition at Baseline: n=182,257
Full SMBGPartial SMBGFull SMBGPartial SMBG
Full Insulin/Full SMBG Acquisition at Baseline: n=116,856Full Insulin/Partial or No SMBG Acquisition at Baseline: n=182,257
Full SMBGPartial SMBG
Ben
efici
arie
s w
ith N
o R
ecor
d of
SM
BG
(%)
0
5
10
15
20
2010 2011
17.517.3 18.315.7
Test Non-Test
Ben
efici
arie
s w
ith N
o R
ecor
d of
SM
BG
(%)
0
5
10
15
20
2010 2011
17.517.3 18.315.7
Test Non-Test
Changes in Percentage of Beneficiaries with No Record of SMBG Acquisition: 2010 vs. 2011
-17.2% of all insulin-treated beneficiaries had norecord of SMBG acquisition in 2010-The percentage of Test beneficiaries with no record of SMBG acquisition increased 16.6% in 2011
Beneficiaries n (%)
Mortality n
TEST: 2010 to 2011 Group: Migrating to:
Full Insulin/Full SMBG (n=3,275)
Full Insulin/Full SMBG 2,112 (64.5%) 133 Full Insulin/Partial or No SMBG 1,163 (35.5%) 102
p=0.0087 NON-TEST: 2010 to 2011
Group: Migrating to: Full Insulin/Full SMBG (n=3,100)
Full Insulin/Full SMBG 2,495 (80.5%) 143 Full Insulin/Partial or No SMBG 605 (19.5%) 60
p=0.0002
Migration from Full to Partial/No SMBG Acquisition: From 2010 to 2011
Propensity Score Matched Cohort
The disproportionate migration between groups was associated with 42 additional deaths within the TEST cohort
• En el grupo Test, las personas mas afectadas en forma significante fueron:– Mujeres– Africano Americanos – Enfermedad pulmonar obstructiva cronica– Insuficiencia cardiada
• No se vio ningun cambio en el grupo Non-Test (control)
Quienes Fueron los mas Afectados?
Aver
age
Inpa
tient
Adm
issi
ons
(n)
0
300
600
900
1,200
460
982
Test Non-Test
Total Inpatient Admissions
Aver
age
Inpa
tient
Adm
issi
ons
(n)
0
300
600
900
1,200
460
982
Test Non-Test
Total Inpatient Admissions
Aver
age
Inpa
tient
Cos
ts ($
Milli
on)
$0.0
$1.5
$3.0
$4.5
$6.0
$7.5
$9.0
$10.5
$12.0
$13.5
$15.0
$4.69
$10.72
Test Non-Test
Total Inpatient Costs
Aver
age
Inpa
tient
Cos
ts ($
Milli
on)
$0.0
$1.5
$3.0
$4.5
$6.0
$7.5
$9.0
$10.5
$12.0
$13.5
$15.0
$4.69
$10.72
Test Non-Test
Total Inpatient Costs
Migracion de uso completo de Insulina y Automonitoreo a Parcial/ o No Automonitoreo se
Asocio a mas Hospitalizaciones y Costo
El aumento en la migracion en el grupo “Test” a tirillas genericas se asocio a un aumento en
hospitalizaciones y costo
Mas del doble de admisiones hospitalarias se vieron en pacientes que cambiaron a tirillas genericas en el grupo Test
El costo por hospitalizacion fue mas del doble en el grupo “Test”
p<0.0001p<0.0001
• Estos cambios se asociaron en forma significativa a un aumento de hospitalizaciones y costo en el grupo “Test”.
• Sobrevivencia a 4-anos se asocio en forma significativa a la capacidad de adquirir y usar tirillas correctas y la utilizacion de insulina basada en las glucemias
Sumario
• Lo barato salio muy caro, no solo en dinero pero aun mas importante en sufrimiento y muerte de pacientes
• La disrupcion en el automonitoreo, cualquiera sea la razon, en este caso el gobierno tratando de economizar $30 por cada 50 tirillas tuvo consecuencias negativas en salud y en vez de economizar salio muchisimo mas caro.
• El de amento hipocratico “No hacer dano al paciente”. Si no nos involucramos el problema
Lecciones…
La Respuesta de la Prensa
• Forbes reconocio este programa como un verdadero “Fiasco”
• Igualmente hubo comentarios en radio y television
• Estos programas que tienen como meta disminuir el costo deben de ser monitorizados y tener los mismos estandares que requieren todos los estudios clinicos
• El autocontrol es el GPS para nuestros pacientes con diabetes
Recomendaciones