Qu podemos encontrar en el espacio perirrenal?Karmele Armendariz TellituNaroa Serrano UsaolaAinize Cancho SalcedoIciar Aguirre OlorizElena Lngara Garca-EchavePablo Sdaba Sagredo

Espacios del retroperitoneo:Pararrenal anterior

Perirrenal

Pararrenal posterior

Espacio pararrenal anteriorContiene:

Colon ascendente y descendente

2 y 3 porcin duodenal

Pncreas

Espacio perirrenalContiene:

Riones

Pelvis y urter proximal

Glndulas suprarrenales

Vasculatura renal

Red vascular y linftica perirrenal; grasa perirrenal y septos de Kunin.

Espacio pararrenal posteriorContiene:

Grasa

Tejido conectivo

Nervios

Espacio pararrenal posteriorLiposarcomas retroperitoneales

El espacio perirrenalEs un espacio par

Localizado en retroperitoneo, a cada lado de la columna

Con morfologa de cono invertido

El espacio perirrenalLmites:Fascia renal anterior (FRA)/ Fascia de Gerota o de Toldt Separa el espacio pararrenal anterior del perirrenal Consta de una sola capa de tejido conectivo

Fascia renal posterior (FRP)/ Fascia de ZuckerlandSepara el espacio pararrenal posterior del perirrenalEs ms gruesa porque consta de dos capas de tejido conectivo: la anterior y la posterior, continundose esta ltima con la fascia lateroconal

El espacio perirrenalLmites:Superior: FRP se une a la regin pstero-lateral del hemidiafragma izdo y al ligamento coronario en el lado derecho.FPA llega hasta el diafragma pero sin cubrir por completo la regin superior del rin y la suprarrenal, quedando abierto al:rea desnuda del hgadoDiafragmaMediastino (a travs de los formenes del diafragma)

El espacio perirrenalLmites:Inferior: La FRP y FRA convergen sin fusionarse a 8cm del polo inferior de los riones, continundose con la fascia iliaca y tejido conectivo periureteral. Los espacios perirrenales no se comunican a este nivel, aunque s lo hacen con la fosa iliaca, margen superior del msculo psoas, urter y vasos iliacos, espacio prevesical y presacro. No obstante, algunos estudios sugieren que el cono est cerrado por la unin de las fascias perirrenales con la fascia iliaca y el tejido conectivo periureteral.

El espacio perirrenalLmites:

Lateral: la FRP y FRA se unen conformando la fascia lteroconal. La fusin de ambas fascias se medializa caudalmente.

Medial: Se cree que ambos espacios se unen a nivel de los hilios renales y a la altura de L3-L5, sin llegarse a unir por encima donde nicamente existe extensin con el tejido conectivo que rodea los grandes vasos del retroperitoneo.

El espacio perirrenalSeptos de Kunin:Los riones estn rodeados de tejido graso que contiene septos fibrosos que unen el rin a las fascias actuando como barrera en la diseminacin de diversas patologas.Existen 3 tipos de septos :Tipo I: une la cpsula renal con las fascias renales (FRA o FRP).Tipo II: slo estn adheridas a la cpsula renal con un trayecto paralelo a la mismaTipo III: unen la FRA con la FRP. Son las ms numerosas y variables.

Patologa del espacio perirrenalPatologa tumoral: carcinoma renal, mielolipomas, metstasis, linfoma, ganglioneuromaPatologa inflamatoria: PNA, pancreatitis aguda, abscesos renalesColecciones lquidas: urinomas, hematomasOtros: fibrosis retroperitoneal, enfermedad poliqustica

Patologa tumoralMasas renales:Carcinoma de clulas renales (CCR):90% de los tumores slidos del rin>3 cm heterogneos (hemorragia, necrosis qustica, calcificaciones)La mayora son hipervasculares y realzan de forma heterognea ( aumento de 10-25 UH tras civ)Variantes qusticas y multiqusticas complejas (paredes y tabiques gruesos que realzan; ndulos tumorales slidos)

Patologa tumoralCarcinoma de clulas renales:Estadios del carcinoma de clulas renales (Robson)Fase I Tumor limitado al rinFase II Crecimiento del tumor a travs de la cpsula dentro del espacio perirrenalFase IIIA El tumor afecta a la vena renal principalFase IIIB Afectacin de los ganglios linfticos regionalesFase IIIC Afectacin de los ganglios linfticos regionales y vena renal principalFase IVA Extensin tumoral a travs de la fascia renal hacia los rganos adyacentesFase IVB Metstasis hematgenas o linfticas a distancia

Patologa tumoral

La extensin extracapsular implica afectacin de la grasa perirrenal.La extensin del tumor a travs de la cpsula renal y dentro de la grasa perinfrica NO se ve con precisin mediante TC. Cuando una masa slida contacta y/o infiltra la fascia pararrenal, sta muestra un engrosamiento irregular.

Hipernefroma T2 N0 M0 (AP)

Patologa tumoralOncocitoma:Tumor slido, benigno que surge de los tbulos renales proximales en varones de 60-70 aosNo existe forma fiable para diferenciarlo del CCR.Caractersticas clsicas, que tambin se pueden ver en el CCR:Realce homogneoCicatriz central, estrellada, de bordes ntidos y baja densidad Tambin pueden mostrar: realce heterogneo, necrosis, hemorragia, calcio (como en el CCR)

Patologa tumoralAngiomiolipoma (AML):Tumor benigno compuesto por:Vasos sanguneosMsculo lisoGrasaTumores grandes y los aneurismas de gran tamao mayor tendencia a la hemorragiaEl tumor espordico nico, en mujeres de 30-45 aosTumores multifocales y bilaterales Esclerosis tuberosa Caracterstica diagnstica: presencia de grasa ( en TC

Patologa tumoralCarcinoma de clulas transicionales (CCT):Pueden surgir en cualquier localizacin a lo largo del revestimiento uroepitelial (sistema colector, pelvis renal, urter, vejiga)Puede haber CCT adicionales de forma sincrnicaTC sin civ isodensos respecto al parnquima renal y realzan tras la administracin de civ.

Lesin tumoral en pelvis renal izquierda, imperceptible en el estudio sin civ; que realza tras la administracin de civ y que en la fase excretora condiciona un defecto de replecin (vase tambin prxima diapositiva)

Patologa tumoralCarcinoma de clulas transicionales (CCT):4 patrones:Defectos de replecin nicos o mltiplesDefectos de replecin dentro de la va excretora dilatada y obstrudaAusencia o retraso en la eliminacin de contraste (por obstruccin de larga evolucin)Hidronefrosis difusa con aumento del tamao renal ( si tumoracin en unin urtero-pilica)Los tumores grandes y en la enfermedad avanzada extensin extrarrenal, afectacin ganglionar; metstasis seas y pulmonaresEn 5% calcifican.

Patologa tumoralLinfoma:La afectacin renal en el linfoma se produce generalmente en el contexto de enfermedad sistmica.La afectacin renal y perirrenal es ms frecuente en el linfoma no Hodgkin que en el Hodgkin.TC sin civ es homogneo, iso o ligeramente hiperdenso respecto al parnquima renal, con dificultad para diferenciarlo de la cortical renal.Tras CIV permanece homogneo e hipodenso respecto al parnquima renal que realza

Patologa tumoralLinfoma:Se han descrito 5 patrones caractersticos:Masas renales bilaterales mltiples: de 1-3 cm, con adenopatas locorregionales en el 50%de los casos.Afectacin por contigidad desde el retroperitoneo: el conglomerado adenoptico encapsula los vasos renales sin trombosarlosMasa solitaria: puede parecerse a un CCR pero es habitualmente homognea y muestra un relace mnimo.Linfoma perirrenal: la enfermedad masiva rodea el rin sin comprimir el parnquima ni afectar la funcin renal.Infiltracin difusa: aumento del tamao renal sin alterar su morfologa. Limitacin en el realce de contraste, parcheado, con mala excrecin del mismo.

Patologa tumoralMetstasis(mx):Importante el aporte vascular y linftico.Existe comunicacin de los linfticos perirrenales con los del diafragma, intratorcicos paravertebrales y los intercostales bajos.Tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en el espacio perirrenal:MelanomaCCR (extensin por va linftica o por la red vascular perilinftica)Adenocarcinoma pulmonar (extensin por el mediastino, pleura o va linftica)Tumores gastrointestinales y mama (mx renales)Masas slidas en el espacio perirrenal que pueden o no contactar con el rin.

Patologa tumoralMetstasis:

Tumoracin en seno renal derecho con extensin a la cortical y con implantes metastsicos en el espacio perirrenal.

Patologa tumoralMetstasis:

Varn de 67 aos con neoplasia ureteral de aos de evolucin que presenta metstasis suprarrenal izquierda y mltiples implantes tumorales en ambos espacios perirrenales.

Glndulas suprarrenales:

Generalidades:rganos retroperitoneales situados en el espacio perirrenal.SR derecha: Entre el LHD y el pilar crural derecho. SR izquierda: posterolateral a la aorta y ms alta que la derecha.Morfologa de V o Y invertidaLongitud de 4-6 cm con grosor mx de 10mm

Glndulas suprarrenales:Se dividen histolgica y embriolgicamente en 2 :Corteza (mesodermo) Sntesis de hormonas esteroideas (aldosterona, cortisol, andrgenos). Mdula (ectodermo) Sntesis de hormonas peptdicas (catecolaminas).

Glndulas suprarrenales:

Masas suprarrenales con aspecto tpico en imagen:MielolipomaQuistes/PsedoquistesHemorragia suprarrenalCarcinoma suprarrenalCalcificaciones suprarrenalesLesiones suprarrenales hiperfuncionantes:Hiperplasia suprarrenalSndrome de CushingSndrome de ConnSndrome suprarrenogenitalFeocromocitomaMasas suprarrenales problemticas:Adenomas SPR benignos vs metstasis/ carcinoma SPR

Mielolipoma:

Tumor SPR benigno, poco frecuente.Componentes:GRASA maduraElementos hematopoyticos de mdula seaLocalizacin:GSREspacio graso perirrenalRegin presacra

Hallazgos en TC:Presencia de grasa (-80 y -100UH) intercalada con tejido blando de alta densidad (20-30 UH)+/- pequeas calcificaciones+/- focos de alta densidad dentro de la masa grasa, por hemorragia

Hemorragia SPR:Causas:Recin nacido: hipoxia, septicemia, traumatismo al nacerAdultos: coagulopatas, traumatismos, tumor subyacente

20% bilaterales, pero raramente condiciona insuficiencia SR.La hemorragia SPR postraumtica suele ser unilateral con ms predominancia sobre la GSR derecha.

Hallazgos en TC:Sin y con civ masa redonda/ovalada hiperdensa (50-90UH)Con la evolucin licuefaccin del cogulo disminuye la densidad del hematomaCambios crnicos DD otras masas suprarrenales

Quistes y pseudoquistes SPR:

Muy poco frecuentes:50% primarios (quistes verdaderos recubiertos de epitelio)40% pseudoquistes (secuela de hemorragia SPR previa)10% otros (Equinococo)

Hallazgos en TC:Masas bien delimitadasNo realzan, homogneas, con densidad lquido (

Calcificaciones GSR:

Causas:Mayora: secuelas de hemorragia SPRTBC y la histoplasmosis (pueden asociarse a la enfermedad de Addison)

Hallazgos en TC:Ca2+ gruesas y punteadas sin masa visible secuela de hemorragia GSREn nios con Ca2+ y masas SPR neuroblastoma y ganglioneuromaTumores que calcifican en el adulto carcinoma SPR, feocromocitoma, ganglioneuroma y metstasisEnfermedad de Wolman: enfermedad autosmica y recesiva. Ca2+ GSR + hepatomegalia y esplenomegalia.

Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

Hiperplasia suprarrenalSe suele asociar a HT suprarrenal endocrinaTC: Aumento uniforme de la GSR con morfologa preservadaGrosor>10mmPatrn multinodular de HSPR DD metstasis

Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

Sndrome de Cushing Excesiva secrecin de glucocorticoidesCausas:70% hiperplasia SPR bilateral20% adenoma SPR hiperfuncionante benigno10% carcinoma suprarrenocortical

Sndrome de ConnExiste hiperaldosteronismoCausas:80% adenoma hiperfuncionante benigno20% hiperplasia SPR bilateralRara vez carcinoma SPR

Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

Sndrome suprarrenogenitalExceso de secrecin de andrgenosCausas:Congnito dficit enzimtico congnito con hiperplasia SPR bilateeralAdquirido 80% adenoma hiperfuncionante y 20% carcinoma SPR

FeocromocitomaExceso de catecolaminas (procede de clulas cromafines del SN simptico)90%: benignos, unilaterales y surgen de la mdula SPR10%: extrasuprarrenales (paragangliomas) rgano de Zkerkandl, malignos, bilaterales, se asocian a sndromes de neoplasias endocrinas mltiples (MEN) o con esclerosis tuberosa.Diagnstico:Clnica: HTA en paciente joven.Bioqumica : Plasma: catecolaminas + Orina: metanefrinas, cido vanilmandlicoTC: Masa homognea, redondeada, bien delimitada >2cm. Necrosis, hemorragia y Ca2+ al crecer. Captacin intensa de contraste.No siempre se diferencia de otras masas SR.No distingue los malignos de los benignos.

Lesiones suprarrenales problemticas:

Los adenomas SPR benignos y no hiperfuncionantes son frecuentemente hallazgos incidentales.

En el 5% de los estudios se encuentran masas SPR, incluso en pacientes oncolgicos conocidos, en los que debemos realizar un DD entre adenoma, metstasisInconvenientes:La mayora de los estudios oncolgicos se realizan directamente tras la administracin de civFrecuentemente no se realiza una fase tarda que permita completar el estudio dinmico de las lesiones SPR

Clculos a tener en cuentaAtenuacin precontraste: UH de la lesin antes de administrar civ.

Atenuacin inmediata: UH de la lesin a los 70-90 sg tras el civ.

Atenuacin tarda postcontraste: UH de la lesin 10-15 min tras el civ.

Realce= UH 70 sg UH precontraste

Eliminacin del realce /wash-out= UH 70 seg UH 10 min

% de eliminacin del realce = eliminacin del realce x 100% realce

% relativo de eliminacin del realce = eliminacin del realce x 100% atenuacin inmediata

TC con civ> 10 UHRM

No prdida de sealBiopsia-% de eliminacin de realce 60% feocromocitoma< 10 UHTC sin civ-WASH OUT >40-50% -% eliminacin de realce >50% -Densidad

Adenoma SR:

Criterios morfolgicos Menores de 4 cm Bordes bien definidos Redondeados

Criterios densitomtricos:50%*% relativo de eliminacin del realce >40-50%

Una masa suprarrenal pequea con estas caractersticas y que mantiene el tamao y aspecto estables durante 4-6 meses, probablemente sea de carcter benigno.

Masa suprarrenal izquierda, de contornos bien definidos y con densidad

Carcinoma SPR:

Pueden ser funcionantes o no. Diagnstico: Bioqumico:Nios: hiperandrogenismo virilizacinAdultos: Sde de Cushing-hiperandrogenismo De imagen (TC):>5 cm, heterogneas (cuando son

Metstasis SPR:

Tumores primarios ms frecuentes:Adenocarcinomas de pulmnMamaMelanoma

Diagnstico:De imagen (TC):>3 cm, heterogneas (cuando son 5cm son malignas (carcinoma o metstasis SPR)

Metstasis SPR:

Varn de 30 aos con neoplasia testicular con metstasis pulmonares y en glndula suprarrenal izquierda.

Patologa inflamatoria/infecciosaPielonefritis aguda/ abscesos renales

Infeccin multifocal de uno o los dos rionesSi no cede sintomatologa tras 72h de ATB TC:reas en forma de cua con disminucin de realce (imagen similar al infarto renal)reas de alta densidad en TC sin civ hemorragia parenquimatosaAumento de densidad de la grasa perirrenal con engrosamiento de la cpsula renal+/- flemn, absceso perirrenal ( coleccin lquida con paredes que realzan que puede tener aire en su interior)

Patologa inflamatoria/infecciosa

Pielonefritis enfisematosa:Tipo grave de PNA difusa nefrectoma de urgenciaMs frecuente en pacientes diabticos o con obstruccin de la va urinariaSe objetiva aire en el parnquima renal (por el metabolismo de la glucosa por las bacterias gram negativas)

Pielitis enfisematosa:Aire en la va excretoraCausas: infeccin, traumatismo, instrumentacin, fstulasCarece de grandes implicaciones pronsticas

Pielitis enfisematosa: se identifican pequeas burbujas areas en la va excretora

Patologa inflamatoriaPancreatitis aguda con extensin al espacio perirrenal:

Pancreatitis aguda con ausencia de realce de cola pancretica (necrosis) y extensin del lquido peripancretico al espacio pararrenal anterior y perirrenal izquierdo.

Colecciones lquidasHematoma perirrenal:Causas:Traumticas: accidentes de trfico, biopsia renal, litotricia extracorprea, laceraciones esplnicas y hepticas con extensin al EPR Espontneas: CCR, AML, rotura de aneurisma de aorta, coagulopatasHallazgos en TC:La hemorragia que se origina en el rin, suele ser perirrenal o subcapsular, este ltimo condicionando efecto masa sobre la cortical HTAColeccin lenticular hiperdensa (en fase aguda), con borde convexo y ntido respecto a la cortical renalLa hemorragia que se origina de rganos adyacentes con extensin al espacio perirrenal, disecando los planos del retroperitoneoColeccin irregular, hiperdensa, con desdibujamiento del tejido perirrenal

Colecciones lquidasHematoma perirrenal:

Laceracin renal con importante hematoma retroperitoneal, con adecuada perfusin del polo inferior a expensas de una rama polar inferior.

Colecciones lquidasHematoma perirrenal:

Hematoma perirrenal por rotura de aneurisma de arteria renal derecha.

Colecciones lquidasHematoma perirrenal:

Laceraciones renales con hematoma perirrenal; perforacin duodenal y fracturas seas. No se observa extravasacin de contraste en fase excretora.

Colecciones lquidasUrinomas:Coleccin de orina extravasada del sistema excretorCausas:Traumticas: accidentes de trfico, biopsia renal, litotricia extracorpreaObstrucciones de la va urinariaEs importante diagnosticar la fuga de orina y determinar su causa y extensin Pueden estar encapsulados o mostrarse como lquido libreTcnica de imagen de eleccin: TC con civ en fase excretora:Colecciones lquidas perirrenales/periureterales que engrosan los septos de KuninFase crnica pueden simular nefromegalias en la urigrafa i.v

Colecciones lquidasUrinomas:

Extravasacin de contraste en fase tarda-excretora, en sistema excretor derecho.

Otros:

Quistes renales complicados

Ndulo hiperdenso en TC sin civ que no realza tras la administracin de civ.

Otros: Enfermedad poliqustica

Sustitucin del parnquima renal por incontables quistes (densidad agua) que afectan al espacio perirrenal. Quistes tambin en parnquima heptico.

Otros: Ganglioneuroma

Otros: Liposarcoma retroperitoneal

Tumoracin retroperitoneal que afecta a espacios pararrenal posterior y perirrenal izquierdos, con reas de densidad grasa, compatible con liposarcoma .

Otros: Rotura de aneurisma de aortaRotura de aneurisma de aorta infrarrenal con extensin del sangrado al espacio perirrenal izquierdo, condicionando engrosamiento de las fascias pararrenales.

FIN

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