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¿QUE HAY QUE SABER EN RIESGO

VASCULAR?

I ESCUELA DE VERANO DE

RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA

Dr. Miguel Camafort BabkowskiServicio de Medicina Interna

Hospital Comarcal. Móra d’Ebre (Tarragona)

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Guión

Como manejamos al paciente con Riesgo Vascular

1. Estratificación del Riesgo: Las escalas2. HTA, Diagnóstico y tratamiento, 3. MAPA, HTA enmascarada 4. Dislipemia: Valoración y tratamientos5. Concepto de Sindrome metabólico6. Dislipemia diabética

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Las Escalas de riesgo

Escala s de Riesgo Cardiovascular: Conceptos

¿Qué son las Escala s de riesgo?


¿Qué son las Escala s de riesgo?

Las Escalas DE RIESGO VASCULAR son métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).

Escalas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos

Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”


Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”

•Hipertensión arterial

•Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años.

•Tabaquismo

•Dislipemia

•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

•Obesidad abdominal

•Proteina C reactiva

•Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)


Cada Escala mide un riesgo concreto:


Cada Escala mide un riesgo concreto:

RIESGO CORONARIO GLOBAL:

Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria.

RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO:

Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL:

Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó enfermedad vascular periférica.


El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva


El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva

Métodos cuantitativos:

El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido.

Métodos cualitativos: El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto.

Métodos mixtos:

El riesgo se expresa de ambas formas.

Escala s de Riesgo Cardiovascular:

LAS ESCALAS MAS “FAMOSAS”


LAS ESCALAS MAS “FAMOSAS”

- TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998)

- TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998)

- TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998)

- TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000)

- LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001)

- TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003)

- TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003)

- TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002)

- TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)


La Escala de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)


La Escala de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)

- Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años.

- Considera alto riesgo a partir de 20 %

- Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo(si/no) y diabetes (si/no).

- Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado.

- Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.

Escala s de Riesgo Cardiovascular:La Escala de FRAMINGHAM por categorías (Wilson 1998)

Escala s de Riesgo Cardiovascular:La Escala de FRAMINGHAM por categorías (Wilson 1998)

MujerHombre

Escala de riesgo de Framingham calibrada para la población española (REGICOR 2003)


- Mide riesgo coronario ( IAM y muerte coronaria) a 10 años.

- Considera alto riesgo a partir de 20 %

- Utiliza como variables: Edad, sexo , Colesterol total, PAS/PAD ,Tabaquismo.

- Expresa los resultados en tablas con colores y cifras y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.

- Basado en el registro poblacional de infartos (IAM) de Gerona.



- Problemas:

a) La incidencia de IAM en la población de Gerona estáun 15 % por debajo de la incidencia en España (Estudio IBERICA).

b) Al hacer el cálculo no había datos de anginas ni de infartos silentes.

Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)- Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a

5 años.

- Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).

- Alto riesgo: > 5 %

- Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652 fueron coronarias.

- Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total (Índice col/HDL)

- Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).

- Se presenta en tablas de colores y numéricas.

Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)

Colesterol total

Indice Col total/ HDL col


LA ESCALA SCORE considera ALTO RIESGO:

1.- Diabéticos tipo 2 y Diabéticos tipo 1 con microalbuminuria.

2.- Una cifra igual o superior al 5 %.

3.- Los que tienen un factor de riesgo muy elevado: por ejemplo colesterol > 320 ó HTA > 180/110.


Modificadores del riesgo: El riesgo puede ser mayor que el que indica la tabla:

1. Cuando la edad de la persona se aproxima a la siguiente categoría de edad.

2. En sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de arteriosclerosis (TAC, Ecografía).

3. Sujetos con importantes antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura.

4. Sujetos con HDL bajo, TGR altos, Intolerancia a la glucosa, elevaciones de la proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apoB ó Lp(a).

5. Sujetos obesos y sedentarios (¿síndrome metabólico?).

ESTIMACIÓN DEL RIESGO GLOBAL CARDIOVASCULAR (CEIPC 2008)

¿A QUIÉN NO DEBE CALCULARSE EL RIESGO CARDIOVASCULAR?•No es necesario calcular el riesgo a pacientes que:

• Han padecido una ECV, •Presentan diabetes tipo 2, •Presentan diabetes tipo 1 con microalbuminuria, •Presentan niveles muy altos de uno o más factores de riesgo.

•En el resto de las personas, la tabla SCORE es útil para estimar el RCV, siempre que esté indicado de acuerdo a los algoritmos de estas guías.

•En estos casos, es importante realizarlo porque existen casos con elevación moderada de varios FR que superan en conjunto el umbral de riesgo alto

Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616

ESTIMACIÓN DEL RIESGO GLOBAL CARDIOVASCULAR (CEIPC 2008)

• PERSONAS JÓVENES• El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del

5% a pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. • En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto

mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.

• PERSONAS MAYORES• Las personas con 60 o más años alcanzan un RCV del 5% o superior en la

mayoría de los casos independientemente de los valores de los FR. • Esto puede conducir a un exceso de indicación de tratamiento

farmacológico. • Además de un riesgo alto, deben existir pruebas científicas claras de la

eficacia del tratamiento farmacológico en estas edades.Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616

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¿Es suficiente?

La mayor parte de las escalas de riesgo se basan en 4-6 factores de riesgo, cuando en el origen de la enfermedad cardiovascular se han reconocido mas de 200 factores

Mas del 60% de los pacientes que sufren de un infarto agudo de miocardio a edades jóvenes, presentan una valoración de riesgo cardiovascular (por estas escalas) como de bajo o moderado riesgo

Magnus P,.et AL. Arch Intern Med 2001; 161:2657-2660Akosah KO et Al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1475–9

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La Arterioesclerosis subclínica

Cuspidi C, et Al. J Hypertens. 2002 Jul;20(7):1307-14.Viazzi F, et Al J Hypertens. 2004 May;22(5):907-13Karim R, et Al. Am J Cardiol 2008;102: 825– 830

Estudio Apros:•1074 individuos no tratados con HTA esencial y bajo-medio riesgo CV. Se realizó ecocardiografía y ecografía carotidea para evaluar LOD. Solo un 11% permaneció en la categoría de bajo RCV. Un 50% paso a categoría de alto RCV

Viazzi et Al•405 individuos no tratados con HTA esencial. Se realiza albuminuria mas ecocardiografía y ecografía carotidea. Una alta proporción de pacientes paso a reclasificarse como de alto riesgo.

Karim et Al• Correlacionan valoración de RCV por Framingham con datos de arteriosclerosis subclínica en la carótida, aorta y coronarias, Un 69% de pacientes con bajo riesgo (FRS<10%) tenían arteriosclerosis subclínica

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La Arterioesclerosis subclínica

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Low Risk 24% 15,40%IntermediateRisk

21% 7,00%

High Risk 55% 77,6%

Score Assessment Imaging assessment

Estudio UDETMAN= 456 individuos entre 45 y 70 años.Valoración de riesgo siguiendo las guías de la CEIPC.

A todos se les realiza Ecografía carotidea e ITB

Datos pendientes de publicaciónCortesía del Dr Blai Coll Coordinador de la UdetmaHospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

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Antiagregación

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CAPRIE

Clopidogrel versus Aspirinin Patients at Risk of Ischaemic Events

(Clopidogrel vs aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos)

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Metodología de CAPRIE

DiseDiseñño del estudioo del estudio

NNúúmero de pacientesmero de pacientes

Tipo de pacientes Tipo de pacientes

incluincluíídosdos

FFáármacos del estudiormacos del estudio

DuraciDuracióón tratamienton tratamiento

Centros investigaciCentros investigacióónn

Prospectivo, aleatorio, ciegoProspectivo, aleatorio, ciego

19.185 pacientes con vasculopat19.185 pacientes con vasculopatíía a aterosclerateroscleróóticatica

ACV isquACV isquéémico reciente (mico reciente (≤≤6 meses)6 meses)IM reciente (IM reciente (≤≤35 d)35 d)ArteriopatArteriopatíía perifa periféérica establecidarica establecida

Bisulfato de clopidogrel: 75 mg diariosBisulfato de clopidogrel: 75 mg diariosAspirina: 325 mg/dAspirina: 325 mg/dííaa

Hasta 3 aHasta 3 añños (media 1,6 aos (media 1,6 añños)os)

304 en 16 pa304 en 16 paííses, incluyendo EE.UU.ses, incluyendo EE.UU.

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Criterios de inclusiCriterios de inclusióón estudio CAPRIEn estudio CAPRIEInfarto Infarto de miocardio de miocardio recientereciente

ApariciAparicióón n <<35 d35 díías antes de as antes de aleatorizacialeatorizacióónn

Dos de los siguientes:Dos de los siguientes:Dolor isquDolor isquéémico mico >>20min20minCK, CKCK, CK--MB, LDH, o AST al MB, LDH, o AST al doble de lo normaldoble de lo normalNuevas ondas Q Nuevas ondas Q >>40 mseg 40 mseg en en >>2 derivaciones 2 derivaciones adyacentes o nueva onda R adyacentes o nueva onda R dominante en Vdominante en V11

ArteriopatArteriopatíía a perifperiféérica rica establecidaestablecida

ClaudicaciClaudicacióón actual n actual intermitenteintermitente

E E

ÏÏndice tobillondice tobillo--brazo brazo <<0,85; 2 0,85; 2 lecturas en dlecturas en díístintos dstintos dííasas

OO

IntervenciIntervencióón previa n previa (amputaci(amputacióón, cirugn, cirugíía a reconstructiva o angioplastia)reconstructiva o angioplastia)

ACV isquACV isquéémico mico recientereciente

Presunto origen isquPresunto origen isquéémicomico

ApariciAparicióón n >>1 sem. y 1 sem. y <<6 mes. 6 mes. antes de aleatorizaciantes de aleatorizacióónn

SeSeññales neurolales neurolóógicas gicas persistentes persistentes >>1 sem. desde 1 sem. desde apariciaparicióónn

TC o RMN descartando TC o RMN descartando hemorragia intracraneal, hemorragia intracraneal, enfermedad intracraneal no enfermedad intracraneal no relevanterelevante

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Principales criterios de exclusión del estudio CAPRIE

– Edad < 21 años– Enfermedades comórbidas graves– Hipertensión no controlada– Intolerancia a la aspirina– Uso de anticoagulantes o AINE

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Objetivos del estudio

• Análisis primario– ACV isquémico, IM o muerte vascular

• Análisis secundario– ACV isquémico, IM, amputación o muerte

vascular– Muerte vascular– ACV, IM o muerte por cualquier causa– Muerte por cualquier causa

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Estudio CAPRIEresultados

ReducciReduccióón riesgo relativo* n riesgo relativo* segsegúún subgrupo de ingreson subgrupo de ingreso

--40 40 --20 20 --10 0 10 20 3010 0 10 20 30

7,3%7,3%

--3,7%3,7%

23,8%23,8%

8,7%8,7%11††

ReducciReduccióón del riesgo relativo de n del riesgo relativo de resultados individuales en la poblaciresultados individuales en la poblacióón n

totaltotal

ACV Isq.(mortal o no)

IM(mortal o no)

Muerte vascular

Total

--40 40 --20 20 --10 0 10 20 3010 0 10 20 30

5,2%5,2%22

19,.2%19,.2%22‡‡

7,6%7,6%22

8,7%8,7%11††

Con aspirinaCon aspirina mejor Con clopidogrel mejorCon clopidogrel mejorCon aspirinaCon aspirina mejor Con clopidogrel mejorCon clopidogrel mejor

IS

IM

Arteriopatía perifér. (APP)

Total

*Agrupaci*Agrupacióón de ACVI, IM o muerte vascular. n de ACVI, IM o muerte vascular. ††P = P = 0,0430,043 ‡‡P P = 0,008= 0,0081. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339

2. Rupprecht HJ. Eur Heart J. 1998;19:P484

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Tratamiento profiláctico sistemático en la fase aguda del IAMCEST

• Aspirina: dosis de mantenimiento de 75-100 mg I A• Clopidogrel: dosis de mantenimiento de 75 mg I A• Inhibidores selectivos y no selectivos de la COX-2 III C• Bloqueador beta i.v. IIb A• Bloqueador beta oral I A

Guía de práctica clínica sobre el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47

30Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of

randomized trials.

• To investigate the effect of aspirin on cardiovascular event rates in patients with PAD.

• In the subset of 3019 participants taking aspirin alone vs control, aspirin was associated with a nonsignificant reduction in cardiovascular events (125 of 1516 vs 144 of 1503; RR, 0.75; 95% CI, 0.48-1.18), a significant reduction in nonfatal stroke (32 of 1516 vs 51 of 1503; RR, 0.64; 95% CI, 0.42-0.99), but no statistically significant reductions in all-cause or cardiovascular mortality, MI, or major bleeding.

• In patients with PAD, treatment with aspirin alone or with dipyridamole resulted in a statistically nonsignificant decrease in the primary end point of cardiovascular events and a significant reduction in nonfatal stroke. Results for the primary end point may reflect limited statistical power. Additional randomized controlled trials of aspirin therapy are needed to establish the net benefit and bleeding risks in PAD

•Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. JAMA. 2009 May 13;301(18):1909-19.

31

HTA, Diagnóstico y tratamiento,

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Definiciones y Clasificación de los niveles de PA (mmHg)

<90y≥140Hipertensión Sistólica Aislada

≥110y/o≥180Hipertensión Grado 3

100-109y/o160-179Hipertensión Grado 2

90-99y/o140-159Hipertensión Grado 1

85-89y/o130-139Normal Alta

80-84y/o120-129Normal

<80y<120Optima

DiastólicaSistólicaCategoría

Estratificación del Riesgo CV (ESH 2007)

Presión Arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo, LOD o ECV

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84

Normal AltaPAS 130-139 o PAD 85-89

HTA Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109

HTA Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo Habitual

Riesgo Habitual

Bajo riesgo añadido

Riesgo añadido moderado

Alto riesgo añadido

1-2 factores de riesgo





Riesgo añadido muy alto

3 o más factores de riesgo, SM, LOD o Diabetes






ECV establecida o Enfermedad Renal






PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arteria diastólica; CV: cardiovascular; HTA: hipertensión. Riesgo se refiere al riesgo de desarrollar un evento CV fatal o no fatal a 10 años. El termino “añadido “ se refiere a que en todas las categorías el riesgo es

mayor del habitual.. LOD: Lesión de órgano diana subclínica ; SM: Síndrome metabólico.

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

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Factores que influencian el PronósticoFactores de riesgo Daño Orgánico Subclínico

Niveles de PA sistólica y diastólica HVI Electrocardiográfica (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) o

Nivlels de presión de pulso (en los ancianos) HVI Ecocardiográfica (IMVI Hombres≥ 125g/m², Mujeres ≥110 g/m²)

Edad (Hombres>55 a; Mujeres >65 a) Engrosamiento de la pared carotidea (GIM >0.9 mm) o placa

Tabaquismo Onda de velocidad de pulso Carotida-femoral >12 m/segDislipemia•CT>5.0 mmol/l (190 mg/dL) o•LDL >3.0 mmol/l (115 mg/dL) o•HDL: Hombres <1.0 mmol/l (40 mg/dL), Mujeres <1.2 mmol/l (46 mg/dL) o•TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL)

Aumentos leves en la Creatinina plasmatica : Hombres: 115-133 µmol/l (1.3-1.5 mg/dL);Mujeres: 107-124 µmol/l (1.2-1.4 mg/dL)

Glucosa plasmática en ayunas 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)

FGR bajo (<60 ml/min/1.73 m ²) o aclaramiento de creatinina (<60 ml/min)

TOG alterada ITB <0.9

Obesidad Abdominal (Perimetro abdominal >102cm (Hombres), >88cm (Mujeres))

Microalbuminuria 30-300 mg/24h o Ratio Albumina - Creatinine: ≥22 (Hombres), o ≥31(Mujeres) mg/g creatinina

Historia Familiar de ECV precoz(Hombres en edad <55 a, Mujeres en edad <65 a)

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Factores que influencian el Pronóstico

Diabetes Mellitus ECV o renal establecida

Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/l (126 mg/dL) en medidas repetidas, o

Enfermedad Cerebrovascular: ictus isquémico; hemorragia cerebral; AIT

TOG 75 g 2h >11.0 mmol/l (198 mg/dL)

Cardiopatía: IAM; Angina; revascularización coronaria; ICC

Enfermedad Renal : nefropatía diabética; alteración de la función renal (creatinina sérica Hombres >133, Mujeres >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h)EAP

Retinopatia Avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

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Individuos en Alto/ Muy Alto Riesgo

• PA ≥180 mmHg sistólica y/o ≥110 mmHg diastólica

• PAS >160 mmHg con PAD baja (<70 mmHg)

• Diabetes mellitus

• Sindrome Metabolico

• ≥3 FRCV

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Individuos en Alto/ Muy Alto Riesgo• Uno o mas de las siguientes LOD subclínica:

- HVI Electrocardiografica o ecocardiografica (sobre todo concentrica)- Evidencia ecográfica de engrosamiento de la pared de la carótida o placa- Aumento de la rigidez arterial-Aumento leve de la creatinina sérica- FGR o Acl Cr disminuido- Microalbuminuria o proteinuria

• ECV o renal establecida

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Disponibilidad , Valor Pronóstico y coste de marcadores de Daño organico subclinico

++++++++Microalbuminuria

++++++++FGR estimado o aclaramiento de Creatinina

++++++?Lesiones de Sustncia blanca cerebral

++++++Disfunción Endotelial

+++?Marcadores Colageno Circulatorios

+++?Composición tejido Cardiac/Vascular

++++++Score Coronario Calcio

+++++ITB

++++++Rigidez Arterial (Velocidad de la onda de Pulso)

++++++++IMT c

++++++++Ecocardiografia

+++++++Electrocardiografia

CosteDisponibilidadValor predictivo CVMarcadores

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Medida de PA• Paciente sentado en habitación tranquila varios minutos

• Al menos 2 medidas separadas 2 minutos entre ellas, si hay mucha diferencia realizar mas medidas

• Usar manguito standard (12-13 cm x 35 cm ancho) debe disponerse de manguito para obesos

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Medida de PA• Mantener el manguito a la altura del corazón

independientemente de la posición del paciente

• Medir PA en ambos brazos en la primera visita (descartar diferencias por EAP)el valor de referencia es el mayor

• Valorar ortostatismo (1’ y 5 ‘) en ancianos y diabéticos

• Medir pulso un mínimo de 30” después de la 2ª medida

41

Valores de medios de PA (mmHg) de referencia para definir HTA

PASPAS PADPAD

ClinicaClinica 140140 9090

MAPA 24 hMAPA 24 h 125 125 --130130 8080

MAPA diaMAPA dia 130 130 --135135 8585

MAPA nocheMAPA noche 120120 7070

AMPAAMPA 130 130 --135135 8585

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

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Hª Clinica

Síntomas de LOD- SNC: cefalea, vertigo, vision alterada, TIA, deficit sensorial o motor - Corazón: palpitacion, dolor torácico, disnea, edemas- Riñón:sed, poliuria, nicturia, hematuria- Arterias perifericas : frialdad, claudicacion intermitente

Anti HTA Previo:- Cual, efectos adversos y eficacia

Hª Personal, familiar

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Signos que sugieren HTA 2ª

• Cushing • neurofibromatosis (feocromocitoma)• Riñon aumentado (poliquistico)• Soplos vasculares (HTA renovascular)• Soplos precordiales (Coartación aorta)• Pulsos femorales alterados (Coartación aorta)

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Signos que sugieren LOD

• SNC, soplos y deficits• fundoscopia • Exploración cardíaca• EAP• Soplos carotideos

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Examenes complementariosRutina• glucosa• Perfil lipidico• Potasio• Ac. Urico• Creatinina• FGR: Cockroft-Gault o MDRD • Hemoglobina, hematocrito• Microalbuminuria • Electrocardiograma

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Examenes complementariosRecomendados • Ecocardiograma

• Eco Carotida

• ITB

• Fundoscopia

• SOG si GBA alterada

• MAPA y/o AMPA

• Velocidad onda de pulso

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Initiation of antihypertensive treatment

Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99

Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109

Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors No BP intervention No BP intervention

Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

Lifestyle changes + immediate drug treatment

1-2 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes




3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Lifestyle changesLifestyle changes and consider drug treatment

Diabetes Lifestyle changes Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment


Established CV or renal disease






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Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others

Thiaside diuretics Beta-blockers Calcium antagonists (dihydropyridines)

Calcium antagonists (verapamil/diltiazem)

Isolated systolic hypertension (elderly)

Angina pectoris Isolated systolic hypertension (elderly)

Angina pectoris

Heart failure Post-myocardial infarction

Angina pectoris Carotid atherosclerosis

Hypertension in blacks Heart failure LV hypertrophy Supraventricular tachycardia

Tachyarrhythmias Carotid/ Coronary Atherosclerosis

Glaucoma Pregnancy

Pregnancy Hypertension in blacks

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Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others

ACE Inhibitors Angiotensin receptor antagonists

Diuretics (antialdosterone)

Loop diuretics

Heart failure Heart failure Heart failure End stage renal disease

LV dysfunction Post-myocardial infarction Post-myocardial infarction Heart failure

Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy

Diabetic nephropathy Proteinuria/ Microalbuminuria

Non-diabetic nephropathy LV hypertrophy

LV hypertrophy Atrial fibrillation

Carotid atherosclerosis Metabolic syndrome

Proteinuria/ Microalbuminuria

ACEI - induced cough

Atrial fibrillation

Metabolic syndrome

50

Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs

Thiazide diuretics

Angiotensin receptor antagonists

β-blockers

Calcium antagonistsα- blockers

ACE inhibitors

The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

51

MAPA

52

Medida de la presión arterial

• Convencional: Valor casual aislado, sesgado, influenciado por el efecto “bata-blanca” o “alarma”.

• Auto Medida de la Presión Arterial (AMPA):Ausencia de valores durante ciclo de descanso.

• Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA): Mayor correlación con daño en órganos diana, riesgo cardiovascular y pronóstico.

53

Correlacion MAPA y eventos vasculares

Los valores de PA obtenidos por MAPA predicen mejor el riesgo de un evento vascular que los obtenidos en la clinica

0

5

10

15

20

25

30

Incid

encia

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vent

os va

scul

ares

(nº/1

000 p

erso

nas/a

ño)

< 140 140-159 > 160PAS clinica

PAS 24 h < 135PAS 24 > 135

Clement D.L., et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Eng J Med 2003; 348: 2407-2415

54

MAPA• Ventajas:

– No reacción de alarma.– Múltiples medidas.– PA en actividades cotidianas y durante el

descanso (ritmo circadiano)– Mínimo adiestramiento del paciente.– Mejor reproducibilidad de PA– Valora la eficacia del tratamiento las 24 h– Mejor correlación con LOD y RCV

55

MAPA• Inconvenientes:

– Perdidas de medidas por dificultades técnicas.– Interferencia laboral o sueño.– Efecto secundarios– Fallos técnicos – Meticulosa atención a la utilización del equipo .– Coste de la técnica

56

MAPA

• Indicaciones aceptadas:

– Gran variabilidad de la PA clínica.

– PA clínica elevada con RCV bajo.

– Franca discrepancia entre PA clínica y domiciliaria.

– Hipertensión resistente.

– Sospecha de episodios de hipotensión (ancianos y

diabéticos)

– Hipertensión gestacional.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial

Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

57

MAPA

• Contraindicaciones:– Circunferencia del brazo > 42 cm.

– Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida,

extrasistolia ventricular frecuente u otras taquiarritmias

(relativa).

– Negativa del sujeto o cooperación insuficiente.

58

Técnica de MAPACondiciones del paciente

• Elegir un dia representativo de la vida del sujeto (día laboral)

• Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual

• Toma de su medicación habitual y en mismo horario

• Evitar siesta

• Posponer registro si modificaciones terapéuticas recientes

59

Técnica de MAPAValidación de resultados

• Mínimo 2/3 de lecturas válidas

• Una toma válida en cada franja horaria

• Duración mínima 24 horas

• Eliminar lecturas claramente incorrectas

• Definición periodo actividad o descanso según diario de paciente, si periodos fijos, eliminar franjas frontera:

– Actividad: 09:00 a 21:00 horas

– Descanso: 01:00 a 06:00 horas

60

Interpretación MAPAEvaluación básica

61

Resultado según valores PA Clínica y MAPA

PA ClPA Clíínicanica

MAPA diurnaMAPA diurna< 140/90 mmHg< 140/90 mmHg ≥≥ 140/90 mmHg140/90 mmHg

< 135/85 mmHg*< 135/85 mmHg* NormotensiNormotensióónn HTA clHTA clíínica aislada nica aislada ((““bata blancabata blanca””))

≥≥ 135/85 mmHg*135/85 mmHg* HTA enmascaradaHTA enmascarada HipertensiHipertensióónn

* 130/80 mmHg

62

Prevalencia y lesión órgano diana

EstudioEstudio ContextoContexto Prevalencia Prevalencia (%)(%) AsociaciAsociacióón con LODn con LOD

Liu Liu Normotensos e hipertensosNormotensos e hipertensos 2020 HVIHVI

KotsisKotsis Posibles hipertensosPosibles hipertensos 14,514,5 HVI, IIMHVI, IIM

SegaSega PoblaciPoblacióón general n general 99 HVIHVI

CuspidiCuspidi HipertensosHipertensos 1919 HVI y MAHVI y MA

TomiyamaTomiyama HipertensosHipertensos 2222 HVI, MA y ater. HVI, MA y ater. carotcarotíídeadea

LurbeLurbe Normotensos jNormotensos jóóvenesvenes 88 HVIHVI

HaraHara PoblaciPoblacióón generaln general 77 ater. carotater. carotíídeadea

Liu J al. Ann Intern Med 1999; 131:564–572. Kotsis V et al Am J Hypert 2008; Feb: pub on lineSega R et al. Circulation 2001; 104:1385–1392. Cuspidi C et al. J Hum Hypertens 2005; 19:471–477.Tomiyama M et al. Am J Hypertens 2006; 19:880–886. Lurbe E et al. Hypertension 2005; 45:493–498.Hara A et al. J Hypertens 2007; 25:321–327.

63

Dislipemia

64

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification

LDL Cholesterol (mg/dL)

<100 Optimal100–129 Near optimal/above

optimal130–159 Borderline high160–189 High≥190 Very high

JAMA 2001;285:2486–97.

65

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)

HDL Cholesterol (mg/dL)

<40 Low≥60 High

JAMA 2001;285:2486–97.

66

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)

Total Cholesterol (mg/dL)

<200 Desirable200–239 Borderline high≥240 High

JAMA 2001;285:2486–97.

67

LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)

and Drug Therapy in Different Risk Categories

Risk CategoryLDL Goal(mg/dL)

LDL Level at Which to Initiate

Therapeutic Lifestyle Changes

(TLC) (mg/dL)

LDL Level at Which

to ConsiderDrug Therapy

(mg/dL)

CHD or CHD Risk Equivalents

(10-year risk >20%)<100 ≥100

≥130 (100–129: drug

optional)

2+ Risk Factors (10-year risk ≤20%) <130 ≥130

10-year risk 10–20%: ≥130

10-year risk <10%: ≥160

0–1 Risk Factor <160 ≥160

≥190 (160–189: LDL-lowering drug

optional)

JAMA 2001;285:2486–97.

68

LDL Cholesterol Goals 2004 Update

Objetivo LDL NCEP (ATP III Revisión 2004)1

RIESGO ALTOCI** o equivalentes†† de riesgo de CI y Riesgo a 10 años > 20%:•Objetivo LDL < 100 mg/dl, opcionalmente < 70 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100, (Opcional) < 100 mg/dl

RIESGO MODERADO ALTO2 o más Factores de Riesgo‡. Riesgo a 10 años 10 – 20%:•Objetivo LDL < 130 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico ≥130 mg/dl, opcional entre 100 – 129 mg/dl.

RIESGO MODERADO2 o más Factores de Riesgo. Riesgo a 10 años < 10%:•Objetivo LDL < 130 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico ≥160 mg/dl

RIESGO BAJO0 – 1 Factores de Riesgo:•Objetivo LDL < 160 mg/dl.•Inicio del tratamiento farmacológico ≥190 mg/dl, opcional entre 160 – 189 mg/dl.

Circulation 2004;110: 227-239

69

Sindrome Metabólico

70

Metabolic Syndrome

Causes

• Acquired causes– Overweight and obesity– Physical inactivity– High carbohydrate diets (>60% of energy

intake) in some persons• Genetic causes

JAMA 2001;285:2486–97.

71

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO

Criterios OMS-98*

Resistencia a la insulinay/o

Alteración del metabolismo

glucidico Intolerancia a la glucosaDiabetes mellitus

HTA y/o TA > 140/90 mmHgIMC > 30 Kg/m2 y/o ICC > 0,90 (♂) o 0,85 (♀)

Exploratorios

cHDL < 35 mg/dl (♂) < 39 mg/dl (♀) y/o TG > 150 mgl/dlMicroalbuminuria > 20 cg/min (o índice albúmina/creatinina > 20 mg/g)

Analíticos

Diabet Med 1999; 16:442-443

72

SÍNDROME METABÓLICO. DIAGNÓSTICO SEGÚN EL NCEP – ATP III

3 o más de los siguientes factores:• Obesidad abdominal

Hombres > 102 cmMujeres > 88 cm

• Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150• C-HDL (mg/dl)

Hombres < 40 Mujeres < 50

• P.Arterial (mm Hg) ≥ 130 / ≥ 85• Glicemia (mg/dl) ≥ 110

National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (JAMA 2001; 285:2486-97)

73

Sindrome Metabólico (IDF)Obesidad Central

Si IMC > 30 kg/m2 no es preciso medir perímetro abdominal. Si < 30 kg/m2, Valorar perímetro abdominal > 94 cm en hombres y >80

cm en mujeresMas 2 de los siguientes:• Triglicéridos > 150 mg/dL (1.7 mmol/L) o tratamiento especifico para esta anomalía

lipídica.• HDL colesterol < 40 mg/dL (1.03 mmol/L) en hombres, < 50 mg/dL (1.29 mmol/L)

en mujeres tratamiento especifico para esta anomalía lipídica.• PA elevada sistolica > 130 o diastolica > 85 mmHg o en tratamiento para HTA• Glucosa Alterada en ayunas (GAA) > 100 mg/dL (5.6 mmol/L), o DM previamente

diagnosticada• Si > 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, se recomienda TOG pero no es necesaria para el

diagnostico

http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

74

Metabolic Syndrome (continued)

Therapeutic Objectives

• To reduce underlying causes– Overweight and obesity– Physical inactivity

• To treat associated lipid and non-lipid risk factors– Hypertension– Prothrombotic state– Atherogenic dyslipidemia (lipid triad)

JAMA 2001;285:2486–97.

75

Dislipemia Diabetica

76

Dyslipidemia in Diabetes Mellitus

Screening• In adult patients, test for lipid disorders at

least annually and more often if needed to achieve goals. In adults with low-risk lipid values (LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, and triglycerides <150 mg/dl), repeat lipid assessments every 2 years.

Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200

77


Treatment recommendations and goals:• Lifestyle modification focusing on the

reduction of saturated fat and cholesterol intake, weight loss, increased physical activity, and smoking cessation has been shown to improve the lipid profile in patients with diabetes.


78


Treatment recommendations and goals● Patients who do not achieve lipid goals with

lifestyle modifications require pharmacological therapy.

● Lower LDL cholesterol to <100 mg/dl (2.6 mmol/l) as the primary goal of therapy for adults.


79

Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● Lowering LDL cholesterol with a statin is associated

with a reduction in cardiovascular events.● In people with diabetes over the age of 40 years with

a total cholesterol >135 mg/dl, statin therapy to achieve an LDL reduction of ca 30% regardless of baseline LDL levels may be appropriate.


80

Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● In children and adolescents with diabetes, LDL

cholesterol should be lowered to >100 mg/dl (2.60 mmol/l) using MNT and medications, based on LDL level and other cardiovascular risk factors in addition to diabetes.

● Lower triglycerides to <150 mg/dl (1.7 mmol/l), and raise HDL cholesterol to >40 mg/dl (1.15 mmol/l). In women, an HDL goal 10 mg/dl higher may be appropriate.


81

Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● Lowering triglycerides and increasing HDL

cholesterol with a fibrate is associated with a reduction in cardiovascular events in patients with clinical CVD, low HDL, and near-normal levels of LDL.

● Combination therapy using statins and fibrates or niacin may be necessary to achieve lipid targets, but has not been evaluated in outcomes studies for either event reduction or safety.


82

¡Muchas Gracias!

¿que hay que saber en riesgo vascular? i escuela de …...• inhibidores selectivos y no...

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