¿qué es el amfe? herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos...
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¿Qué es el AMFE?
• Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición
• Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.
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AMFE: orígenes
• 1949 Ejército USA
• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.
• Modelo propio 1993 industria del automóvil
• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química.
• 1998. USA Veterans Health Administration crea el National Center for Patient Safety se adapta el AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect analysis (HMFEA)
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Proceso / Servicio
¿ Qué puede ir mal ?
¿Qué probabilidadtengo para detectarlo?
Si algo va mal. ¿Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias
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Fases para la realización del AMFE
Definir el área objeto de Análisis
Elegir
el Equipo
Describir gráficamente
el procesoDefinir los
riesgos
IdentificarAcciones
y medidas de Control
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Paso 1. Definir el área objeto de Análisis
• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del proceso a estudio .
• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o subproceso a estudiar.
– El motivo de este AMFE es ...
• Consejos:– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
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Paso 2 Elegir el equipo
1. Coordinador
2. Secretario
3. Expertos
4. Otros:
Consultores
Consejos:• Elegir expertos y personas no expertas en el tema
• Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso
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Paso 3 Descripción gráfica del proceso
• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis
• Numerar cada etapa del proceso del diagrama
• Si el proceso es muy complejo identificar el área en que se va a focalizar el analisis.
• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque del diagrama mediante letras consecutivas
• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos
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Proceso: Llegar a tiempo al trabajo
Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar
Caminar
al trabajo
Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento del proceso
Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso
Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa
1 2 3 4 5 6
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Proceso: Llegar a tiempo al trabajo
Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar
Caminar
al trabajo
1 2 3 4 5 6
Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos
1A: Apagar despertador
1B: Levantarse1C: Ponerse
Zapatillas
2A: Tomar café2B: Ducharse2C: Buscar la
ropa3C: Buscar
zapatos
3A: Encontrar llaves
3B: Encontrar cartera
3C: Combustible3D: Sacar el
coche
4A: Estado tráfico
4B: Elegir ruta
5A:Encontrar plaza
6A: Cerrar coche
6B: comenzar a caminar
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Proceso: Llegar a tiempo al trabajo
1 A: Apagar despertador
1.B: Arreglarse
1.C: Ponerse
las zapatillas
Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse
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Paso 4.: Análisis de riesgo
• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.
• 4.B Determinar Gravedad y
Probabilidad
• 4.C Utilizar árbol de decisión
• 4.D Listar todas las causas de modos
de fallo
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Proceso: Llegar a tiempo al trabajo
1 A: Apagar despertador
1.B: Levantarse
1.C: Ponerse
las zapatillas
Paso 4.A: Liste modo de fallos
1A. (1) Alarma no puesta1A. (2) Sin batería1A. (3) Alarma rota
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Paso 4.: Análisis de riesgo
• Gravedad
1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de
atención
2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de
intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la
atención equivalente a 3 o mas pacientes
4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,
violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado
equivocado etc…
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
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Paso 4.: Análisis de riesgo
• Frecuencia
1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un periodo superior a 5 años)
2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5 años)
3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces en 1-2 años
4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
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Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.
GRAVEDAD (IMPACTO)
MUY BAJO 1
BAJO 2
MEDIO 3
ALTO 4
MUY ALTO 5
PROBABILIDAD
MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
ALTA 4 4 8 12 16 20
MEDIA 3 3 6 9 12 15
BAJA 2 2 4 6 8 12
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Clasifica riesgos en función de su importancia
• Probabilidad de ocurrir
• Frecuencia
• Impacto en caso de
ocurrir
• Gravedad
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Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan.
1. Baja: 9 -10
2. Moderada: 7- 8
3. Ocasional: 5 – 6
4. Alta: 1 - 4
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Matriz Puntuación de riesgo
Catastrófico Mayor Moderado Menor
Gravedad
Probabilidad
Frecuente
Ocasional
Inhabitual
Remotol
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Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C Árbol de Decisión
• Debe utilizarse después de puntuar la Matriz de riegos.
• Constituye la herramienta que determinará si el modo de fallo produce efectos que requieren medidas correctoras .
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Arbol de decisión AMFE-AS
Hoja de AMFE-AS
Puntuación de riesgo ≥ 8
¿Punto crítico en proceso?Fallo sistema
¿Medida de control
efectiva?
Detectabilidad
Parar
Paso 5.: Acciones y
Monitorización
SI
SI
SI
No No
No
No
SI
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Paso 4.: Análisis de riesgo4.C Listar todas las causas de modos de
fallo1.A. Apagar Despertador
Alarma no puesta
Mayor
Ocasional
9 NO
NO
SI
9 NO
NO
SI
Olvido de
activar la alarma
1A (1)
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Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo
Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas
Método de
detección
G graved
ad
O ocurren
cia
D detecció
nNPR inicial
Despertarse
Alarma no puesta
No despertarse
a tiempo
OlvidoSin bateríaAlarma rota
7 6 8 336
0
0
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Paso 5.: acciones y mediciones
• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo.
• Describir una acción para cada modo de fallo que va a eliminarse o controlar.
• Identificar medidas de control para analizar y
rediseñar el proceso.
• Identificar y designar responsables para cada
acción recomendada.
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Paso 5.: acciones y mediciones
1.A. Apagar Despertador
Eliminar Contrato aviso telefónico
Evaluación contrato Yo
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Paso 5.: acciones y mediciones
Acciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Contrato aviso
telefónico Yo Contrato
con X7 0 0 0