¿quÉ debo hacer como cotizante o beneficiario cuando… no me entreguen medicamentos a tiempo. no...
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¿QUÉ DEBEMOS SABER EN SALUD?
¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO
CUANDO…
• No me entreguen medicamentos a tiempo.• No me autoricen un(os) medicamento(s)• No me autoricen o se demoren con algún
procedimiento (Exámenes de laboratorio o diagnósticos)
• Se demoren o no me asignen una cita con medicina general y/o especializada.
• No me apruebe una cirugía o se demoren para realizarla. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
• Sufro un accidente en el trabajo y no está el rector y/o el coordinador o estos se niegan a hacer el reporte.
• Me toca pagar un médico particular porque la fundación no me asignó la cita a tiempo y mi estado de salud empeora.
• No me entregan los medicamentos a tiempo y estos son indispensables para que mi estado de salud no se deteriore.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO
CUANDO…
¿ A DÓNDE ACUDIR? Atendiendo lo que es un debido proceso, es importante que tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Siempre debemos acudir a atención al usuario en primera instancia.
• Debo instaurar una Acción de Tutela para reclamar la vulneración de un derecho fundamental como es la salud, si no se cumple, presentar el incidente de desacato.
• Se debe elevar la queja ante la Superintendencia de Salud (Oficina en Medellín, Centro Comercial Punto Clave, calle 29 N° 46-87 local 141)
• Y ante la Fiduprevisora (Auditora médica para la región 4, PATRICIA FLÓREZ. Correo electrónico [email protected])
• Comité Regional de Salud
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DEBO ANEXAR ?
• Copia de la Historia Clínica• Orden de radicado en el caso de
procedimientos, medicamentos o cirugías
• Un relato sobre la situación que está viviendo
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
NO ME REPORTARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
• Si el jefe inmediato no reporta mi accidente de trabajo(rector o el coordinador en ausencia del rector), se debe acudir a la jefe de recursos humanos quien debe hacer el respectivo reporte (La Secretaría de Educación se comprometió a enviar circular a los rectores recordándoles la obligación de este tipo de reportes.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿TENGO DERECHO A UN SEGUNDO CONCEPTO MÉDICO ?
• Cuando no esté de acuerdo con el diagnóstico médico o las recomendaciones que este haga sobre el caso de salud, puedes acudir a un médico particular asumiendo los gastos. El concepto que este emita es de obligatorio cumplimiento para la fundación en manos de tu médico de familia o el especialista que se requiera.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿SABÍAS QUÉ?
• La SUPERSALUD tiene FUNCIÓN JURISDICCIONAL, que es una facultad para que esta actúe como un JUEZ EN SALUD.
¿Qué asuntos puede resolver ?
1. NEGACIÓN DE COBERTURA DEL PLAN EN SALUD ( Procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el plan de salud del magisterio )
2. REEMBOLSOS ECONÓMICOS DE GASTOS MÉDICOS
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿CÓMO ACCEDER? • Se puede hacer por medio de (postal,
correo electrónico , fax )Dirección Postal: Carrera 7 N° 32-16 piso 3 oficina de correspondencia Edificio San Martín. Santa Fe de Bogotá
Correo electrónico: [email protected]
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
CUÁNDO SOLICITAR UN REEMBOLSO
• Si no te asignan una cita médica a tiempo, tu estado de salud no permite esperar tanto y te tocó consultar un médico particular.
• No te entregaron los medicamentos a tiempo y no se deben suspender por tu condición de salud, te tocó comprarlos.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿QUÉ DOCUMENTOS DEBO ANEXAR?
Para solicitudes del Plan de Salud:• Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante. • Copia de la historia Clínica y/o prescripción del médico
tratante.• Si es posible, copia del formato de negación de servicios de
salud y medicamento(s) Para solicitar reembolsos • Copia de la cédula de ciudadanía• Copia de la historia clínica• Copia de las factura(s)donde conste el pago• Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención
NOTA: existen unos formatos guías para remitir los diferentes casos ante la función jurisdiccional (ver en la página de ASDEM)
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
¿GENERAL O LABORAL?
• Una incapacidad por enfermedad general nos genera deducciones en el salario(33%).
• Una incapacidad por una enfermedad laboral es cubierta en un 100%, al igual que las secuelas generadas por ésta.
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
TABLA DE ENFERMEDADES LABORALES SEGÚN DECRETO 1477 DE 2014ENFERMEDADES CLASIFICADAS POR GRUPOS O CATEGORÍAS
GRUPO 1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTESVaricela B01 maestros de preescolar y primaria.
SarampiónB05
trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria
RubéolaB06
trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria
Hepatitis tipo A B15 maestros de preescolar y primaria.
Influenza Pandémica J11.1 escuelas
GRUPO 4 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTES
Depresión F32 maestros
Estrés post-traumáticoF43.1
maestros de todos los niveles (básica, media, media superior y superior)
Slndrome de agotamiento profesional (Slndrome de Z73.Q Burnout) Z73.0
Actividades del sector educativo
GRUPO 7 ENFERMEDADES DEL OÍDO Y PROBLEMAS DE FONACIÓN
ENFERMEDAD CODIGO APLICADAS A DOCENTESLaringitis crónica J37.0 profesores
Pólipo de las cuerdas vocales y de la laringe J38.1 profesores
Nódulos de las cuerdas vocales y la laringe J38.2 profesores
Disfonía R49.0 profesoresElaborado por: Efrén Pino, Yuleydy Perea
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD
PROCESO INDICADORESTANDAR CAPITALES
Atención médica y odontológica
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina General, Odontología
1 día
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina Especializada básica: Medicina interna, cirugía general, pediatría y ginecología y obstetricia), salud ocupacional y Medicina laboral
3 días
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina especializada no básica: Medicina familiar, Dermatología, fisiatría, neurología, oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología, psiquiatría, urología, cirugía plástica, endodoncia, cirugía maxilofacial, odontopediatria y demás no mencionadas en los demás grupos)
5 días
Atención médica y odontológica
Accesibilidad/ oportunidad en Medicina subespecializada: Alergología, cardiología, endocrinología, infectología, nefrología, neumología, neurocirugía, oncología y cirugía oncológica, reumatología, cirugía cardiovascular.
10 días
Apoyo asistencial y terapéutico
Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología básica
1 día
Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología especializada
5 días
Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico básico
1 día
Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico especializado
3 días
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
Complementación terapéuticaAccesibilidad/ oportunidad en terapia física, respiratoria, lenguaje, ocupacional. Psicología, Nutrición, Optometría, Ortoptica
3 días
Apoyo asistencial y terapéutico
Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico no intervencionista
7 días
Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico intervencionista
20 días
Hospitalización y CirugíaAccesibilidad/ oportunidad en Cirugías programadas de los grupos quirúrgicos menores al 23
20 días
Quimioterapias y radioterapia Accesibilidad/ oportunidad en quimioterapias y radioterapias ambulatorias
5 días
Medicamentos
Oportunidad en la entrega de medicamentes de urgencias, consulta externa de programas y hospitalización
inmediato
Oportunidad en la entrega de medicamentos pendientes
24 horas
Porcentaje de formulas pendientes 0%
Elaborado por: Efrén Pino y Yuleydy Perea
INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS
ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES
DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN
Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud Medicamentos Pendientes
Información del Paciente Historia Clínica
Fecha DIA
MES
AÑO
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo
Teléf. Móvil
Listado de Medicamentos Pendientes de Entrega: Nº Orden de Servicio
Nombre del Medicamento Descripción Cantidad Observaciones: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo y Móvil
Correo Electrónico
ARTICULO 131. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS (…)En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza.
En virtud de los dispuesto por el D.L. 019/2013, en su artículo 131, solicito se remitan los medicamentos pendientes de entrega a la dirección del paciente registrada en este formato. __________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano
FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS
ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES
DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN
Formato Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud
Información del Paciente Historia Clínica Fecha DIA
MES
AÑO
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Estado Civil Condición D
M
A
A M M
F
S
C
Ul
V
D
Afil
Benf
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo
Teléf. Móvil
Tipo de Falla en la Prestación del Servicio (marque con “X”)
Indicadores y Estándares de Calidad Motivo Queja Indicadores Estándar (días) Retardo No Asignac
Error de Diagnóstico y de tratamiento Cita medina general y odontología 1 Cita medicina especializada básica 3 Cita medicina especializada no básica 5 Apoyo diagnóstico no intervencionista 7 Apoyo diagnóstico intervencionista 20 Medicina Subespecializada 10 Imagenología y Laboratorio Clinico Especializado 5 Quimioterapia y Radioterapia Ambulatoria 5 Medicamentos pendientes 1 Cirugías programadas 20 Otra (cuál) Observaciones: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Consecuencias y Secuelas Incapacidades Agravación
Padecimiento Pérdida
Funcional Muerte Otra, cuál
Observaciones: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo y Móvil
Correo Electrónico
__________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem
Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano