¿Qué es la Revisión Sistemática

(Meta-análisis)?

Jerarquía de la Evidencia

Ensayos AleatorizadosEstudios de Cohorte Prospectivos

Series de Caso RetrospectivasEstudios de Caso-Control

Opinión

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Meta-análisis de RCTs

Todos los Meta-análisis son Revisiones Sistemáticas

Pero…

No todas las Revisiones Sistemáticas son Meta-análisis

¿Qué Características Definen a una Revisión Sistemática?

Conformando un Caso: ¿Por qué es importante la Revisión?

• El Ultra-Sonido de Pulsación de Baja Intensidad (LIPUS) fue aprobado para la curación de las fracturas recientes en 1994

• Las ventas en EE.UU. son de $250 Milliones/anual

• La encuesta canadiense de 450 cirujanos de trauma (60% RR) halló que el 45% utiliza estimuladores de hueso

• Las revisiones anteriores se habían centrado en los desenlaces representativos o sustitutos y no se ha establecido la efectividad.

Pregunta de Estudio

“Por lo tanto, hemos conducido una revisión sistemática y un meta-análisis de ensayos

aleatorizados controlados para determinar el efecto del LIPUS sobre las fracturas óseas, centralizados

en los desenlaces importantes para el paciente, especifícamente en lo concerniente a la

recuperación de sus funciones.”

P. I. C. O.

Estratégia Integral de Búsqueda• Dos revisores identificaron, de forma independiente,

relevantes RCTs, en cualquier idioma, mediante una búsqueda sistemática de CINAHL, EMBASE, MEDLINE, Health STAR, y en el “Cochrane Central Registry of Controlled Trials”

• Los términos de búsqueda: la curación de la fractura o callo óseo o remodelación ósea* o la fractura*, cerrada o la fractura expuesta*) Y (la terapia ultrasónica o la ultrasonografía

• Para las bibliografías, contacte a productor de dispositivo.

Criterio de Eligibilidad

• Los ensayos elegibles cumplían los siguientes criterios: (1) asignación aleatoria de pacientes al LIPUS o a un control; (2) inclusión de pacientes con cualquier forma de fractura ósea

• kappa=0.81

Evaluación de la Calidad*• Oculatamiento de la asignación• Cegamiento• Manejo del abandono (ej. LTFU 3% al 47%)• Co-intervenciones• Consentimiento • Similitud del momento en el que se evaluan los

desenlaces• Cumplimiento del principio de “la intención de tratar”

• Uso del enfoque de Asignación de GRADOS para resumir hallazgos

* Contacte al author para cualquier tipo de duda

Evaluación de la Calidad• Ensayo descrito como “doble-ciego”

Manejo de la Heterogeniedad

• Examinamos la heterogeniedad utilizando tanto la prueba “ji-cuadrado ” como la “I2 estadística”

• Generamos tres hipótesis a priori para explicar la variabilidad entre los estudios:

• El lugar de la fractura• La categoría clínica• Las especificaciones técnicas y la aplicación de ensayos

de dispositivos de ultra-sonido.

El Manejo de la Heterogeniedad

• Dos experimentados cirujanos de trauma agruparon a pacientes de ensayo en 5 categorías clínicas:

(1) Las fracturas nuevas manejadas sin cirugía(2) Las fracturas de estrés manejadas, sin

cirugía (3) La distracción osteogénica(4) El injerto de hueso para la no unión(5) Las fracturas nuevas manejadas con cirugía

Desenlaces

• Todos los 13 RCTs reportaron desenlaces sustitutos

¿Cuan convencido está de que el LIPUSes efectivo?

Desenlaces

Conclusiones• Aun cuando la evidencia para acelerar la curación

radiográfica con el LIPUS es mayor, tal como en las fracturas recientes manejadas conservadoramente, la reducción en el tiempo de la curación, medida a partir de radiografías, pudieran no ser interpretadas como un importante beneficio para el paciente

• No obstante, el LIPUS pudiera ciertamente proveer importantes beneficios para acelerar la mejoría en la función a pacientes con fracturas

• Grandes ensayos de alta calidad metodológica, centrados en importantes desenlaces para el paciente, tales como calidad de vida y el retorno a sus funciones, son requeridos urgentemente para establecer si es que esta es, o no, la cuestión.

Muchas Gracias

Reconocimientos: J. Busse