pulpa dental
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MARCO TEORICO
La pulpa es un tejido laxo especializado, rodeado por tejidos duros, a semejanza de la
médula ósea.
Ella forma la dentina, que constituye la mayor parte del volumen del diente .Se ha
denominado a este conjunto con el nombre de complejo dentario por la íntima relación
existente entre dentina y pulpa.
La pulpa se compone de células, fibras, matriz fundamentalmente amorfa, nervios,
vasos sanguíneos y linfáticos.
La disposición de estos componentes varía según la zona pulpar que se considere.
Posee un 75% de agua y un 25% de sustancia orgánica en el individuo joven.
Estas proporciones varían con la edad, con la disminución del porcentaje de agua y el
aumento del número de fibras.
La capa de odontoblastos constituye la región periférica de la pulpa formadora de
dentina, con disposición epiteliforme.
La principal función de la pulpa es la de forma y sustentar la dentina; también es un
órgano de exquisitas sensibilidad, puesto todo estímulo de intensidad suficiente se
traduce en dolor y es conducido al sistema nervioso central.
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PULPA DENTAL
En muchos sentidos, la pulpa es un tejido único. Se trata de un tejido blando de
origen mesenquimatoso, con células especializadas, los odontoblastos,
dispuestos periféricamente en contacto directo con la matriz de la dentina.
La relación que se establece entre los odontoblastos y la dentina, denominada
a veces complejo pulpodentínario, es una de las razones por las que la pulpa y
la dentina se deben considerar una unidad funcional compuesta por elementos
histológicamente diferentes. En concreto, varias propiedades exclusivas de la
pulpa se deben a que se encuentra encerrada en dentina mineralizada rígida.
Así pues, la pulpa está situada en el interior de un medio poco distensible, que
limita su capacidad para aumentar de volumen durante los episodios de
vasodilatador y filtración aumentada. Puesto que la pulpa es relativamente
incompresible, el volumen total de sangre dentro de la cámara de la pulpa no
puede aumentar mucho (aunque pueden ocurrir cambios recíprocos de
volumen entre arteriolas, vénulas, linfáticos y tejido extravascular). Como
consecuencia, la reacción inflamatoria genera un aumento de la presión tisular,
no del volumen. En la pulpa, por tanto, tiene una gran importancia que se
produzca una regulación cuidadosa del flujo sanguíneo.
La pulpa dental es similar en muchos aspectos a otros tejidos conectivos del
cuerpo, pero sus características merecen especial consideración. Incluso la
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pulpa madura recuerda al tejido conectivo embrionario y, por tanto, es una
fuente relativamente rica en células madre primitivas. La pulpa alberga
elementos tisulares, entre los que se incluyen axones, tejido vascular, fibras del
tejido conectivo, sustancia fundamental, fluido intersticial, odontoblastos,
fibroblastos.
Estos componentes responden dinámicamente a estímulos del desarrollo,
fisiológicos (p. ej. fuerzas ortodóncitas o masticatorias) o patológicos y se
adapta o se necrosa ante estos estímulos.
La pulpa es realmente un sistema microcirculatorio y sus principales
componentes vasculares son las arteriolas y las vénulas.
A diferencia de la mayoría de los tejidos, la pulpa carece de un verdadero
sistema colateral, y depende de las relativamente pocas arteriolas que
penetran a través de los orificios radiculares.
El sistema vascular de la pulpa disminuye progresivamente con la edad.
La pulpa dental es un órgano sensorial único.
Al estar encerrada en una capa protectora de dentina, cubierta a su vez por
esmalte, cabría esperar que tuviese poca capacidad de respuesta frente a los
estímulos.
Sin embargo, a pesar de la conductividad térmica baja de la dentina, la pulpa
es sensible a los estímulos térmicos, como los helados y las bebidas calientes.
Después del desarrollo dental, la pulpa conserva su capacidad para formar
dentina a lo largo de toda la vida.
Esto permite que la pulpa vital compense parcialmente la pérdida de esmalte o
dentina causada por un traumatismo mecánico o una enfermedad.
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DESARROLLO
Los estudios embriológicos han demostrado que la pulpa deriva de la cresta
neural cefálica. Las células de la cresta neural proceden del ectodermo a lo
largo de los márgenes laterales de la placa neural.
La papila dental, de la que nace la pulpa madura, se desarrolla conforme las
células ectomesenquimatosas proliferan y se condensan junto a la lámina
dental, en los sitios donde se desarrollarán los dientes. Es importante recordar
el potencial migratorio de las células ectomesenquimatosas cuando se
considera, la capacidad de las células pulpares para desplazarse hacia las
áreas de lesión y sustituir a los odontoblastos destruidos.
DESARROLLO DE LA INERVACIÓN DEL DIENTE
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La inervación periférica tiene un papel importante en la biología pulpar La
inervación inicial del diente se origina a partir de los ganglios trigeminales
sensitivos. Las fibras inervan zonas específicas del cliente adulto y, en
consecuencia, el desarrollo de la inervación dental no es un hecho aleatorio,
sino un proceso controlado espaciotemporalmente de forma estricta y muy
relacionado con el avance de la morfogénesis del diente y la diferenciación de
las células dentales.
Durante las fases de caperuza y campana, las fibras nerviosas forman un plexo
nervioso bajo el foramen apical primario. Las fibras nerviosas esperan aquí
hasta que pueden entrar en la papila dental, hecho que sucede después de
haberse definido la forma de la corona con la aparición de la dentina y el
esmalte. Las fibras nerviosas entran en la papila en el extremo distal y mesial,
que son los lugares que ocupará la futura raíz mesial y distal del germen del
molar.
CONDUCTOS ACCESORIOS EN LA RAÍZ
A veces, durante la formación de la vaina radicular, se interrumpe su
continuidad, lo que produce una hendidura pequeña. Cuando esto sucede, la
dentinogénesis no se desarrolla en la porción opuesta al defecto. El resultado
es un pequeño conducto «accesorio» entre el saco dental y la pulpa.
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Es posible la formación de un conducto accesorio en cualquier lugar a lo largo
de la raíz, lo que crea una vía de comunicación periodontal-endodóntica, y
proporciona una posible puerta de entrada en la pulpa si los tejidos
periodontales pierden su integridad.
En la enfermedad periodontal, el desarrollo de una bolsa periodontal puede
poner en peligro a un conducto accesorio y permitir que los microorganismos o
sus productos metabólicos tengan acceso a la pulpa.
Además, en los dientes con pulpas necróticas infectadas, la imposibilidad de
limpiar, conformar y obturar estos conductos podría causar una periodontitis.
ZONAS MORFOLOGICAS DE LA PULPA
El complejo pulpodentinario
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La pulpa dental y la dentina funcionan como una unidad y los odontoblastos
son un elemento básico de este sistema. Los odontoblastos se localizan en la
periferia del tejido pulpar, con extensiones a la parte interna de la dentina.
La dentina no existiría de no ser producida por los odontoblastos y la pulpa
denlal depende de la protección ofrecida por la dentina y el esmalte.
Así mismo, la dinámica integrada del complejo pulpodentinario implica que los
impactos en la dentina pueden alterar los componentes pulpares, y las
alteraciones de la pulpa pueden, a su vez, alterar la calidad y cantidad de
dentina producida.
CAPA ODONTOBLÁSTICA
CAPA DE ODONTOBLASTOS
ZONA POBRE DE CÉLULAS O WEIL
ZONA RICA DE CELULAS
CENTRO DE LA PULPA
El estrato celular más externo de la pulpa sana es la capa de odontoblastos.
Esta capa se localiza inmediatamente subyacente a la predentina; las
proyecciones odontoblástica, sin embargo, pasan a través de la predentina
para llegar a la dentina. En consecuencia, la capa odontoblástica se compone
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de los cuerpos celulares de los odontoblastos. Además, entre estos últimos se
pueden encontrar capilares, fibras nerviosas y células dendríticas.
En la porción coronal de la pulpa joven, que está secretando colágeno
activamente, los odontoblastos tienen una forma cilíndrica alta. La altura de los
odontoblastos es variable; en consecuencia, sus núcleos no se encuentran al
mismo nivel, sino que están alineados de forma escalonada, descrito a menudo
como una empalizada. Esta organización hace que parezca que las capas
tengan de tres a cinco células de grosor, aunque realmente sólo hay una capa
de odontoblastos. Los espacios intercelulares entre los odontoblastos son
pequeños, de unos 30-40nm de ancho. Los cuerpos celulares de los
odontoblastos están conectados por complejos firmes y uniones comunicantes.
Las uniones comunicantes están formadas por proteínas de conexión que
permiten el paso entre las células de moléculas señal.
La capa odontoblástica de la pulpa coronal contiene más células por unidad de
área que la de la pulpa radicular. Mientras que los odontoblastos de la pulpa
coronal madura suelen ser cilíndricos, los de la porción media de la pulpa
radicular son más cúbicos. Cerca del foramen apical, los odontoblastos
aparecen como una capa escamosa de células planas. Puesto que el número
de túbulos dentinarios por unidad de área es menor en la raíz que en la corona
del diente, los cuerpos celulares de los odontoblastos están menos apiñados y
se pueden ensanchar en sentido lateral. Durante la maduración y el
envejecimiento, se produce continuamente una acumulación en la capa de
odontoblastos, especialmente en la pulpa coronal, por estrechamiento del
espacio pulpar. La apoptosis de los odontoblastos parece ajustarse a este
limitado espacio durante el desarrollo.
ZONA POBRE EN CÉLULAS
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Bajo la capa odontoblástica en la pulpa coronal, existe con frecuencia una zona
estrecha, de un ancho aproximado de 40um, relativamente libre de células y
por ello recibe el nombre de zona pobre en células o capa de Weil.
CÉLULAS DE LA PULPA
ODONTOBLASTOS
Los túbulos dentinarios, y presencia de los túbulos convierte la dentina en un
tejido vivo.
Además estas células son ricas en ARN, y sus núcleos contienen uno o varios
núcleos prominentes. Estas características generales corresponden a células
secretoras de proteínas.
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Al parecer los odontoblastos sintetizan sobre todo el colágeno tipo I, aunque se
han encontrado pequeñas cantidades de colágeno tipo V.
PROCESOS ODONTOBLASTICOS
Alrededor de cada una de las prolongaciones mayores de los odontoblastos se
forman un túbulo dentinario. La proyección odontoblástica ocupa la mayor
parte del espacio dentro del túbulo y de algún medio de la formación de dentina
peritubular.
Los microtúbulos y los microfilamentos representan los principales
componentes ultraestructurales, de los procesos odontoblásticos y de sus
ramas laterales. Los microtúbulos se extienden desde el cuerpo celular en la
prolongación.
El odontoblasto se considera una célula posmitótica fija por cuanto, cuando se
diferencia por completo, no parece experimentar más división celular. Si esto
es cierto, la duración del odontoblasto coincide con la de la pulpa viable.
FIBROBLASTOS DE LA PULPA
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Son las células más numerosas de la pulpa. Parecen ser células de tejido
específico, capaces de dar lugar a las células comisionadas para establecer la
diferenciación. Estas células sintetizan colágeno tipo I y III, así como los
proteoglucanos. Los fibroblastos son encargados de renovar el colágeno de la
pulpa.
Aunque distribuidos por toda la pulpa, los fibroblastos abundan sobre todo en la
zona rica en células.
Muchos fibroblastos de la pulpa se caracterizan por ser relativamente
indiferenciados. Un término más moderno para las células indiferenciadas. Un
término más moderno para las células indiferenciadas son las células madre.
METABOLISMO
La actividad metabólica de la pulpa se ha estudiado midiendo la tasa de
consumo de oxigeno y la producción de dióxido de carbono o acido láctico.
Debido al escaso contenido celular de la pulpa, la tasa de consumo de oxigeno
es baja comparada con la mayoría de los tejidos.
INERVACIÓN
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El dolor es un fenómeno complejo que no solo conlleva una respuesta
sensorial, sino que también esta influido por aspectos emocionales,
conceptuales y motivacionales. La existencia de neuronas sensitivas periféricas
son la base del dolor cuya variada calidad e intensidad se evoca por activación
de los nervios intradentales.
La transmisión de información sensitiva consiste en una cascada de
acontecimientos que incluyen procesado y percepción, de forma que el control
del dolor dental debe basarse en un conocimiento del origen de las señales del
dolor y la compleja modulación que se produce a nivel local superior.
Con independencia de la naturaleza del estimulo sensorial ya sea térmico
mecánico químico y eléctrico casi todos los impulsos aferentes desde la pulpa
producen una sensación de dolor.
La inervación simpática de los dientes proviene del ganglio cervical superior.
Las fibras nerviosas se suelen clasificar de acuerdo con el diámetro, la
velocidad de conducción y la función
Los nervios sensoriales de la pulpa proceden del trigémino y entran en la pulpa
radicular como fascículos a través del foramen apical, en asociación intima con
las arteriolas y las vénulas.
VASCULARIZACIÓN
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La sangre procedente de las arterias dental entre el diente a través de
arteriolas con diámetro de 100um o menos. Estos vasos pasan a través del
foramen a los forámenes apicales junto con los fascículos nervioso. Los vasos
menores pueden entrar en la pulpa a través de conductos laterales o
accesorios.
Está ricamente inervado por nervios autónomos y sensitivos y la regulación del
flujo sanguíneo parece dominada por el control neural.
Las arteriolas cursan hacia coronal por la porción central de la pulpa radicular y
produce ramas que se extienden lateralmente hacia la capa odontoblástica,
conforme a las arteriolas entra en la pulpa coronal, se abren en abanico hacia
la dentina disminuyen de tamaño y dan lugar a una red capilar en la región
subodontoblástica.
El flujo sanguíneo capilar de la porción coronal de la pulpa es casi dos veces
mayor que en la porción radicular. Además el flujo sanguíneo de la región de
los cuernos es mayor que el de otras áreas de la pulpa.
En los dientes jóvenes, los capilares extienden en la capa odontoblástica.
En el flujo sanguíneo capilar de la porción coronal de la pulpa es casi dos
veces mayor que el de la porción radicular. Además, el flujo sanguíneo de la
región de los cuernos es mayor que el otros aéreas de la pulpa.
En los dientes jóvenes, los capilares normalmente se extienden en la capa
odontoblástica con el fin de asegurar un suministro de nutrientes adecuado de
nutrientes para la actividad metabólica de los odontoblastos.
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CONTROL LOCAL DE FLUJO SANGUÍNEO
El endotelio de los vasos sanguíneos de la pulpa modula el tono vascular por
liberación de vasodilatadores como prostaciclina que aporta un tono
vasodilatador a los vasos sanguíneos.
LINFÁTICOS
La vascularización linfática forma una red de vasos en el intersticio que drenan
liquido y proteínas filtradas y los devuelven a la sangre a través de linfáticos
mas grande a demás, tiene un papel importante en la defensa inmunitaria del
organismo, por que la células dendríticas entran en los capilares linfáticos de
extremos ciego de la pulpa dental y transporta el antígeno a los ganglio
linfáticos.
Durante la inflamación se forma nuevo vasos linfáticos, para satisfacer la
demanda del mayor aumento de transporte de líquido y presentación de
antígeno.
Por el foramen apical sales haces linfáticos a través de los conductos
radiculares laterales.
Dado que los linfáticos drenan por el ligamento periodontal
REPARACIÓN PULPAR
A diferencia de la mayoría de los tejidos la pulpa no tiene prácticamente
circulación colateral por esta razón es más vulnerables que otros tejidos.
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La pulpa rica en células de dientes jóvenes, con un foramen apical amplia e
irrigación abundante tiene un potencial de curación muy superior del diente
viejo con u orificio estrecho y suministro de sangre restringido.
Los odontoblastos originales que forman la dentina secundaria son
responsables de la creación de dentina terciaria focal, este tipo particular de
dentina terciaria se denomina dentina reactiva generalmente, la tasa de
formación de dentina se incrementa, pero los túbulos permanecen continuos
con la dentina secundaria , sin embargo, si el estimulo provocado causa la
destrucción de los odontoblastos originales, la nueva dentina, menos tubular y
mas irregular, formada por células de tipos odontoblástico nuevamente
diferenciadas, se llama dentina reparadora.
En esta dentina, los túbulos no acostumbran a ser continuos con los de la
dentina secundaria. Las células nuevamente formadas tienen a ser
hexagonales inicialmente, sin los procesos odontoblásticos necesario para la
formación de túbulos dentinarios. Parece ser que se forman en respuesta a la
liberación de factores de crecimiento del organismo hospedador que se unirán
al colágeno durante la formación de dentina secundaria. La pérdida de la capa
continua de odontoblastos expone la predentina sin mineralizar y otros factores
de crecimiento que atraen y causan proliferación y diferenciación de las células
madre mesenquimales para formar dentina reparadora y nuevos vasos
sanguíneos.
Recordemos que la dentina secundaria se deposita alrededor de la pulpa, a un
ritmo muy bajo, durante toda la vida del diente. Por el contrario, cuando una
caries ha invadido la dentina, la pulpa suele responder mediante el depósito de
una capa de dentina reparadora sobre los túbulos de la dentina primaria o
secundaria que comunican con la caries, así pues, la formación de la dentina
Si la irritación de la pulpa es relativamente leve como en el caso de una caries
superficial, la dentina reparadora formada, puede recordar a la dentina primaria
en la que respecta a la tubularidad y el grado de mineralización.
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La cavidad mas pobre de la dentina reparadora se suele observar en
asociación con la inflamación marcada de la pulpa, la dentina puede estar tan
poco organizada que quedan atrapadas áreas de tejido blando dentro de la
matriz dentinaria y cuando el tejido blando atrapado se degenera , los
productos de la degradación , tisular constituye aún más a los estímulos
inflamatorios que ha de soportar la pulpa, sin embargo la inflamación pulpar
crónica asociada con la caries profunda produce dentina reparadora. Esta
dentina reparadora esta formada por células odontoblásticos nuevas.
La dentina reparadora protege la pulpa para desempeñar una función
protectora, esta forma de dentina debería proporcionar una barrera
relativamente impermeable, capaz de impedir el paso de irritantes y compensar
la pérdida de dentina primaria.
Los dientes con enfermedades periodontales tienen conductos radiculares de
menor diámetro que los dientes sanos sin lesiones periodontales. Los
conductos radiculares de los dientes con enfermedad periodontal se
encuentran comprimidos por el depósito de grandes cantidades de dentina
reparadora a lo largo de las paredes dentinarias.
La dimensión del diámetro del conducto radicular con la edad avanzada, en
ausencia de enfermedades periodontales, se debe probablemente a la
formación de dentina secundaria.
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CALCIFICACIONES PULPARES
La calcificación del tejido pulpar es un fenómeno frecuente. Aunque las
estimaciones de la incidencia de este hallazgo varían ampliamente, se puede
afirmar que al menos el 50% de todos los dientes presentan una o más
calcificaciones pulpares.
En la pulpa coronal, la calcificación suele adoptar la forma de cálculos
concéntricos bien definidos, mientras que en la pulpa radicular la calcificación
tiende a ser difusa. El tamaño de los cálculos pulpares varía desde partículas
pequeñas, microscópicas, hasta que ocupen casi toda la cámara pulpar.
De modo característico, estos cálculos se encuentran cerca del ápice radicular
y contiene túbulos dentinarios.
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BIBLIOGRAFIA
Libro de COHEN Vías de la pula Dentaria 10ma. Edición – Editores Kenneth
Hargreaves.dd,ph,fied.facd desde la 452 hasta la pagina 497