psiquiatría y sociedad

7/26/2019 Psiquiatra y Sociedad

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AMANDO DE MIGUEL

PSIQUIATRIA SOCIEDAD

El lugar del psiquiatra y de la enfermedad mental

en la estructura social

GR DECIMIENTO

Este trabajo es primera versin provisional y parte de un estudio ms

amplio sobre el futuro de las profesiones que se lleva a cabo en el ICE

de la Universidad Autnomh de Barcelona, y en el que participamos: Ben-

jamn Oltra, Marina Subirats, Maria Alsius, Carme Bosch, Jos Luis Cres-

pn

y

M. Carme Maltas, adema's de otros colaboradores, estudiantes del

Departamento de Sociologia de dicha Universidad. El plural que a veces

se emplea en este texto responde a esta efectiva confeccin del estudio en

equipo, si bien heme de responsabilizar yo personalmente de las crticas

que eventualmente pudieran hacerse a estas pginas. La iniciativa y super-

visin del estudio proviene de 10s doctores Noy, Grifoll, Dauf, Fullat

Pinilla de las Heras, a quienes agradezco su apoyo y decisin.

He de agradecer las ayudas y sugerencias de una serie de personas rela-

cionada~ on la asistencia psiquitrica, a quienes por una elemental norma

de discrecin he de mantener por el momento en el anonimato. Mis reco-

nocimientos se extienden a 10s psiquiatras barceloneses, que con tanta

amabilidad contestaron a un largo cuestionario. De ambos grupos, me per-

mito verter opiniones en el texto, en la medida que reflejan un estado


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Psiquiatra y sociedad

de opinin de la Psiquiatra barcelonesa, que es la que conozco en alguna

medida. Las citas en este caso no identifican al entrevistado y de la inter-

pretacin que de ellas realizo nicamente yo me hago responsable, en

especial de la inevitable carga de parcialidad y error que en el trabajo

de transcripcin pudiera haber. Para empezar, al transcribir literalmente

las opiniones de la entrevista he procurado

respetar el modo de decir de

la persona consultada pero en algn caso he tenido que realizar al&

pequeo aadido o reformulacin sintctica; esperando que estos cambios

ayuden a traducir al lenguaje convencional 10s improvisados datos de las

entrevistas, y no introduzcan demasiados errores.

Una primera versin de este trabajo fue leida en el verano de 1972

en una reunin sobre aspectos sociales de la psiquiatria celebrada en San-

tiago de Compostela. Agradezco las observaciones que en ella se me hi-

cieron.

El presente escrit0 no debera ser citado sin permiso del autor, dado

su carcter provisional. Se ruega que las crticas, sugerencias y comentarios

sean enviadas al autor. (I.C.E. de la Universidad Autnoma de Barcelona,

C/ San Antonio M. Claret, 171, Barcelona, 13).

Qu puede hacer un socidlogo en el campo de la psiquiatria.


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Psiquiatra

y

sociedad

valor intrnsec0 del trabajo que postcede, como a 10s estmulos a 10s

que responde.

Existe en nuestro pas un clima -a veces agobiante- que exige el

planteamiento inmediato de la situacin social de la Psiquiatra, el an-

lisis de su propia definicin profesional. Quiz sea interesante que esta

excursin analtica la emprenda no tanto un psiquiatra como un soci-

logo, precisamente por el equipaje de prejuicios e intereses tan livianos

que es de suponer lleva consigo este curioso socilogo.

En el tratamiento sociolgico de estos temas es preciso reconocer la

falacia de 10s juicios de valor que atenaza tantos estudios. Tomemos un

ejemplo.

F.

J.

Yuste se apresta como mdico-socilogo al anlisis de la

salud mental. El supuesto metodolgico no puede ser mis impoluto:

< Es preciso superar la barrera de la subjetividad, del juicio

de valor, inseparable de 10 cualitativo, y dar un sostn cientfic0

a la definicin de anormal)>

Y sin embargo, el bueno de Yuste se atreve

a

sostener como una de

las conclusiones de su trabajo, sta de

un

calibre ideolgico poc0 comn:

< Elorden social basado en la libre empresa y en la propiedad

privada de 10s medios de produccin es el menos apto para edi-

ficar la salud mentals

3

No es eso un juicio de valor cualitativo? Lo cual en s mismo no me

parece mal, sino s610 inconsecuente con la pretensin cientfica de cons-

truir el estudio de la enfermedad mental con categoras objetivas

4

o

no creo que el soc~logo aya a descubrir

nin

talismn al psi-

quiatra, al convertir el propio rol de

este ltimo y el del psictico en

objeto de sus investigaciones. Tampoco es que el socilogo venga provisto

de una especial neutralidad cientfica con que mejorar el subjetivismo de

10s psiquiatras. Simplemente sucede que 10 que hacen estos ltimos

al

tratar de aliviar el estado de 10s enfermos mentales se ha constituido en

2

F. J. Yuste

Siqtriatrla ~ oc ie da d t .

pg.

33.

3. Ibd.

pg. 59.

4.

No tengo que recordar que Yuste no presenta ninguna evidencia de la

inci

dencia de las enfermedades metltales en sociedades capitalistas socialistas no diga-

mos en las precapitalistas. En las comparaciones que se han hecho de este estilo parece

conduirse que las diferencias se deben ms a 10s condicionamientos ideolgicos que

prescriben uno u otro diagnstico que a la incidencia real total de la morbilidad

mental.


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Psiquiatria y sociedad

un dato de extraordinari0 inters para comprender 10s entresijos de una

sociedad altamente desarrollada. Esta saliencia legitima la intromisi6n del

socilogo. Djesele entrar en buena hora en 10s hospitales mentales, que

s610 consumir papel y boligrafo, y en 10s casos ms refinados cinta mag-

netof6nica y hasta tiempo de ordenador. Pero no va a intervenir en el

proceso teraputico, ni para mal ni para bien. Esta ser6 la verdadera

neutralidad que consiga, casi nunca la que se propone o le proponen. No

es

un

asistente social distinguido,

ni

tampoc0 necesariamente) un socialista

impenitente y misionero

A

mi me preocupa ahora el ancho y conflictivo campo de la Psiquia-

tria, dentro del tema an mis amplio y problemtico de la crisis de las

llamadas profesiones liberales como un capitulo a su vez, de la estructura

social. Ni que decir tiene que me refiero a la estructura espaola. Para

restringir an mis el laboratori0 de mis observaciones, dir que me he

basado en el estimulo de u pequeo trabajo d e campo en Barcelona. Todas

stas son limitaciones pero tambin posibilidades.

El inters de este estudio no s610 ha de redundar en un mayor cono-

cimiento para 10s socilogos, sino de un estimulo y reto para 10s psi-

quiatra~.Veremos quiz las mismas cosas que ellos, pero desde otros su-

puestos y dimensiones, utilizando otra terminologia y otros conceptos.

En este caso si que el saber no ocupa lugar. En una de las entrevistas

realizadas para nuestro estudio, un eminente psiquiatra barcelons nos

seal que: < la mayoria de 10s descubrimientos psicolgicos de la Medi-

cina han sido novedad para 10s mdicos pero no para el campo general

de la cultura. La historia de la psicoterapia no puede saltarse su primera

fase extramdica. El campo de las ciencias humanas tiene mucho que en-

sear a 10s psiquiatras.n

1 . Un rnundo de locos.

Tradicionalmente, el reino de la locura ha sido remitido al capitulo

de la por 10s socilogos, sin percatarse de que el trata-

miento de las enfermedades mentales, con todo 10 que lleva aparejado,

es parte muy principal del mundo ms cercano y normal, el que tiene que

ver con 10 que usualmente llamamos desarrollo, o problemas sociales o

polticos.

Y

sobre esto convendria romper algunos mitos y tabs, destro-

zar algunos lugares comunes.

5

Sobre el papel de la Sociologa en una sociedad como la nuestra se me permi-

tir6 qu me cite en A. de Miguel, Sociologia o Subversidn Barcelona, Plaza Jands,

1972).


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Psiquiatria sociedad

Sobre el pretendido (y temido) aum ento de las enfermedades mentales

en nuestro tiempo6, hay que decir que todo ell0 resulta de un mal enten-

dido: pensar que la enfermedad mental ha sido la misma cosa a 10 largo

del tiempo. Y

no

10

es. No cabe por tanto aventurarse a sumar peras

con manzanas y comparar cosas que no son comparables. Hoy diagnostica-

mos ms enfermos mentales porque la gente enferma cada vez menos de

otra cosa; porque somos ms sensibles; porque hay ms hospitales para

atender a 10s locos; po rque las familias no resisten a las personas enfermas

ade la cabezas; porque se cree cada vez menos en las brujas, el demonio

o el mal

de ojo

porque tenemos ms medios para pagar al psiquiatra;

porque confiamos menos

o

el sacerdote para el cuidado (cura de almas

se llamaba) de nuestra salud mental7. Todo d o contraindica que poda-

mos concluir as, sin mis, que acada vez hay m is l o c o s ~ . o que si es claro,

y

es 10 que a mi, me preochpa en estas pginas, es que cada vez

hay

ms

psiquiatras.

iY

esta si que es una causa de la mayor incidencia de las

enfermedades mentales

Una de las razones que acucian al socilogo a intervenir en la cura

de la enajenacin mental es que la enfermedad no es una constante de la

naturaleza humana. Antes bien, se ha constatado una

y

mil veces la extra-

fia correlacin entre la enfermedad mental (frecuencia y tip0 de diagns-

tico) y posici6n social. No voy a entrar en la abundantisha bibliografia

sobre el tema, que ahora qo es el caso Unicamente recordar que si esta

relacin existe, la morbilidad mental es algo ms que una cuestin mCdico-

biolgica. Es un correlato de una situacin social, y el establecerlo puede

ser una ayuda teraputica.

Me interesa destacar que estas pginas permanecen un poc0 ajenas a

10 que tradicionalmente se ha venido en llamar sociologia de la medicina,

en la medida en que el mundo de 10s locos es un poc0 distinto al mundo

de 10s enfermos, a pesar de que comporten un mismo repertori0 de sim-

6. La frase manida es qde ctatravesarnos un perodo en que la sociedad toda

elia se halia neurotizadas, 10 cual est tan lejos de ser una afirmacin cientfica como

las estupendas ideas sobre la vida que tiene mi portera. Me resisto, por tanto, a

acumular citas de mdicos psiquiatras (distinguidisimos elios) sobre la supuesta

neurotizacidn general de nuestta poca.

7. En otras palabras, ctlos sntomas de psicosis son relativos a nuestra

cultura^

Andrew Crowcroft, La locura (Madrid, Alianza Ed. 67, pg. 64 .

8

No se puede tachar a

pez

Ibor de desconocedor del tema. De

ahf

el valor

de su cruda afirmacin: ctLa realidad es que 10s psiquiatras diagnostican neurosis a

10s pacientes ricos para poder tratarlos durante largo tiempo sacarles s mis

dinero, mientras que 10s de dase modesta son enviados a sanatorios por su esqui-

zofrenia)>. Decl. a la rev., Boccacio, n." 18 VI-1972) pg 26 La denuncia es casi de

juzgado de guardia, si no fuera porque socialmente se haiia plenarnente aceptada.


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bolos litrgicos (batas blancas, frmacos, camas hospitalarias, etc.). No es

casualidad que en Espaa, y ste es un hecho fundamental, la asistencia

psiquitrica pblica se organice por unos cauces muy distintos a 10s de

la Medicina general o fsica; la primera no ha sido aceptada por el Seguro

de Enfermedad.

A este respecto vale la pena constatar la opinin de un psiquiatra

barcelons: itLos psiquiatras no tenemos cementerio. Nuestros enfermos

pueden resistir como tales a 10 largo de toda su esperanza de vida. De

ah que el enfermo mental bien tratado sen el mis caro de todos. Resulta

complejsima la continua atencin a 10s mecanismos de reinsercin. Lo l-

gico, por 10 tanto, seria incluir todo esta en la Seguridad Social, pero

la nica ley vigente de cuando la Repblica creo que es la que asigna la

asistencia psiquitrica a las Diputaciones provinciales)>.

2

Elogio

de

la locura

No se me pida que defina la locura, ni se me haga repetir que no hay

enfermedades mentales sino enfermos, y todo eso. Lo que si s es que en

el mundo vemos pocas cosas que vayan a cambiar tanto como el concepto

mismo de locura. Ain aguarda la ltima etapa de la secularizacin que u

a quit las cadenas a 10s enajenados, eliminando al demonio de toda la

operacin.

Preguntmoslo a ellos mismos, que opinan 10s propios enfermos?

En un boletn interno de un centro psiquitrico un ex-paciente escribe

una carta en la que define de este modo tan bello y expresivo (a pesar

de la peculiar sintaxis)

10 que es la enfermedad mental: itSomos seres

que tenemos una pequea faceta, nosotros en la salud; otras personas

peores que no 10 dan a ensear, por eso se creen mejores, pero de eso

ni hablarn.

El conflicto es ste: una pequea faceta obra un insondable abismo de

comunicacin con el resto, 10 cua1 agrava la eventual curacin. Las per-

sonas itnormales)> no son necesariamente las ,pero tienen el

derecho de decidir, sin apelacin, el destino de las aanormales)>, odavia

como si dentro llevaran al mismsimo diablo.

Se repite con frecuencia que la enfermedad mental se define como

una situacin en la que es necesario un internamiento psiquitrico 9

9

VCase

ei

origen de esa idea y las consecuencias que siguen en E. Goffman,

Internados Ensayo sobre la situaci6n social de 10s enfermos mentales Buenos Aires,

Arnorrortu, 1970, 1 ed. inglesa en 1961) pgs.

134

y SS. Este sociologisme de Gof-

fman, que yo sigo aqu, ser6 sin duda ei punto ms criticado por 10s psiquiatra,


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La afirmacin no es ni tan perogrullesca ni tan tautolgica como parece en

un principio.

A

diferencia de muchos enfermos fsicos, una gran propor-

cin de 10s enfermos mentales no-recluidos pueden realizar la mayoria de

10s roles de una vida normal, supuesto un adecuado tratamiento ambula-

torio. El problema social surge verdaderamente con 10s enfermos mentales

recluidos en cen tros psiquitricos, en la medida en que -la cosa es grave-

su internam iento define en ciertos casos empeora su situacin mrbida.

El hecho comprobado es que en un sanatori0 psiquitrico, con inde-

pendencia de 10s mltiples diagnsticos, todos 10s pacientes se parecen

en ciertos rasgos comunes, en ciertas similitudes de conducta. El status

de acogido e n un a institucin confere

una

particular forma de comportarse

por encima a veces de las fronteras clinicas o incluso culturales. Desde este

mom ento puede decirse q u e , a enfermedad m ental es un hecho social que

afecta muy de lleno al inters de 10s socilogos. No por redicha es ahora

menos til la plantilla de que la enfermedad mental es asu nto tan im portan-

te que no podemos dejarla exclusivamente en manos de 10s psiquiatras.

La situacin fsica del enfermo convencional

y

negativamente llamado

as) es muy distinta: su hospitalizacin no es necesaria para su definicin

de rol

y

no representa un trauma adicional, Se le acoge por la propia estruc-

tura social con un acento muy escaso en su marginacin.

En

cambio el

enfermo m ental es alguien del que la sociedad se

protege

como es el caso

de 10s penados y 10s vagabundos

O.

Frente a este concepto tradicional, se vislumbra una

aceptacin

del

mundo de la locura por la sociedad en general como en su dia correspondi

la aceptacin de 10s artistas o 10s inventores. Esta es una bella expresin

de ese nuevo concepto:

eLos locos no estn ms lejos de nosotros que nuestra propia

infancia. Aprendamos a ser padres capaces de transmitir nues-

tra civilizacin a nuestros hijos. Parte de esta civilizacin incluye

el aceptar a aquellos que no siempre pueden ver la evolucin del

mundo como nosotros la vemos>>

l

especialinente por 10s de una orientacin organicista. Para apuntalar sus crticas ten-

dran que demostrar que la inclidencia de las enfermedades mentales se produce con

independencia d e una situacin social de clase o de cultu ra). Lo cual parece indemos-

trable.

10

ccDesde una perspectiva psiquitrica la legislacin europea netamente

espaiiola, adolecen de

un

defecto radical: entender las relaciones enfermo mental-socie-

dad como una oposicin. Bajo este prisma, y an cuando las normas intenten ser com-

prensivas, la legislacin traduce una defensa del orden pblica,. F.

J.

Yuste Grijalba,

Siquiatra

y

Sociedad

cit. pg.

136.

11.

A Crowcoft,

La Iocura

Madrid, Alianza, Ed. 1967 pg. 228.

Papers 2


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Psiquiatra sociedad

No lejos de esto est6 la identificacin de la locura con el genio, curie

samente una vuelta muy atrs, a encontrar aquellas culturas en que 10s

psicticos se convertian en seres privilegiados.

A

tanto no llegamos.

Es m uy dificil ser un b uen psiquiatra. La afirmacin e s un lugar comn.

Quiz 10 parezca, pero no 10 es tanto que es ms dificil ser un buen pa-

ciente. Este, en la prctica medica ms usual, ha de saberle contar de

algn modo al doctor

rio

que le pasa)>, para que se establezca e nt re

ambos una verdadera relacin profesional. En el caso del enfermo mental

es rar0 conseguir que cuente sus sintomas reales. Para el10 se necesita un

condicionamiento educativo muy fuerte y de ahi la crtica de que la Psi-

qu iatria sob re todo la no institucional) s610 puede d arse con eficacia en

u n med io de clase alta educoda. Estos ltimos s son acientes.

Para empezar, acuden al psiquiatra de un modo voluntario, no se les tiene

que encontrar en una institucin.

De todas formas, hoy por hoy, 10s enfermos mentales que plantean

un grave problema de marginalidad son 10s que se encuentran custodiados

o asistidos en un hospital mental. La relacin del psiquiatra con ellos es

e l centro de inters d e estas reflexiones.

3

Los biznietos de Freud.

Si ha cambiado el concepto y papel del alienado a travs de 10s tiem-

pos, tanto mayor ha sido el cambio experimentado por el alienista. Su traba-

jo siempre ha estado e n las fronteras de la Medicina con el mun do profan o

y con otras especialidades cientficas.

Un psiquiatra, entrevistado en Barcelona, nos llam la atencin sobre un

hecho curioso:


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Psiquiatria y sociedas

baja, psicticos graves o esquizofrnicos). Por razones de comodidad heu-

rstica, voy a fijarme en este segundo aspecto, sin desconocer la importan-

cia del primer0 12

Como nos hizo notar u n eminente psiquiatra barcelons a Y o n o creo

que pueda

darse un buen psiquiatra si no ha estado trabajando en un

manicomio, sea clsico o antipsiquitrico. Los estudiantes deberian ya

empezar a trabajar en sanatorios mentales en el segundo ciclo de la ca-

rrera)>.

En el hospital mental es donde el profesional de la Psiquiatria des-

pliega todo su poder social y donde extrema sus peculiaridades de rol.

Es ahi donde hay que observarle para extraer la mayor carga posihle de

significacin sociolgica.

Go ffm an seala el extraordinari0 poder potencial -si cabe la redun-

dancia- del psiquiatra en comparacin con 10s ot ros mdicos. El10 se deriva

de un diagnstico difuso por el que todo 10 concerniente a la persona

entra en el marco de su observacin. En consecuencia, el tratamiento es

igualmente algo difuso y el psiqu iatra se compara con el juez s610 qu e

sin una ley tan especifica) en poder dictaminar la reclusin y la conge-

lacin de una serie de derechos civiles. Es en cierta manera la figura de

u n pad re patriarcal -de nuevo necesito una redundancia- que prescribe

la vida entera, incluyendo todos 10s roles y afectos de sus pacientes 13 N o

es casual la popular comparacin del papel del psiquiatra con la del diga-

mos) antiguo rol del < tPadre espiritual)>.

Como en otros muchos casos, 10s propios psiquiatras no deben estar

de acuerdo con las apreciaciones del socilogo Goffman. Asi, en un cono-

cido manual d e divulgacin psiquitrica se sealan dos cualidades nega-

t i v a ~ ) ue el candidato a psiquiatr ia no debe poseer: el < dese0 de poder>>

y

< la necesidad de compensar un sentimiento personal d e inadecuacin o

de inseguridad, resolviendo las propias dificultades a travs de la mani-

pulacin de 10s problemas de otras personas)> 4 No hay que ser un lince

en conocimientos psicoanalticos para lanzar la hiptesis de que asi se

confiesan dos < cualidades)>efectivamente presentes en muchos de 10s

actuales psiquiatras y potenciales en algunos de 10s estudiantes.

No quiero negar con egto capacidad autocrtica a 10s psiquiatras. Al

12. Despus d e todo, como nos record6 un psiquiatra entrevistado en Barcelona:

ctFreud no vio ningn loco, en el sentido de que, fueta de sus prirneras experiencias

de estudiante en Pars, no tuvo contactos con enferrnos institucionalizados.)>

13. E Goffman,

Internados cit.

pgs 332

y SS.

14. David Stafford-Clark,

Psiquiatria moderna

Buenos Aires, Hom, 1968),

pgs. 1443.


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Psiquiatra y sociedad

menos 10s entrevistados por nosotros dieron bastantes muestras de esta

capacidad.

Uno de 10s lideres de la Psiquiatria mis clsica nos resume su critica

de la profesin en estos trminos tan irnicos: < La Psiquiatria actual no

est a la altura de su misin. La formacin mdica es insuficiente. Los

psiquiatras ya no compran libros de Medicina sino de todo 10 dems que

echan en falta. Deberia crearse una Facultad de Psiquiatria en su doble

vertiente de ciencias mdicas y ciencias humanas; el enfermo crea una

cultura por si mismo; es un campo etnolgico constituido por una perso-

na. Ahora tenemos 10s

antipsiquiatras

estos jvenes que se creen que

la Psiquiatria ha empezado con ellos; buscan una sociognesis en la es-

quizofrenia; se trata de las exageraciones de 10s biznietos de Freud.

E n con junt0 la P siquiatria actual se desarrolla a 10 largo de dos corrien-

tes: la de 10s asilos y la del tratamiento particular de 10s clientes aque-

jados de 10s problemas de neurosis. Cada una de las dos direcciones

ignora la otra. Surge por un lado el

organicista

para 10s casos internados,

y por el otro el

psicoterapeuta

para 10s casos, diriamos, casi normales. La

crisis es que no existe ninguna psicoterapia para 10s manicomios. Yo aspiro

una integracin organicodinamicista. Asi, he hecho una investigacin

sobre el contenido de 10s delirios de 10s enfermos mentales internados.

Nada tiene que ver con 10 que dijo el psicoanlisis)>.

De una u otra forma 10s biznietos de Freud estn bastante lejos de las

sendas que abrieron 10s fundadores. Para empezar, la disociacin entre

Psicoanlisis

y

Psiquiatria es cada dia mayor

15

De acuerdo con la opinin de algunos profesionales de la Psiquiatria

a quienes he consultado sobre el particular, creo que su ciencia avanzar

para el futuro por dos amplias avenidas apenas trazadas: la curacin por

frmacos y la resolucin de

conflictes

interpersonales a travs de una rela-

cin pluridisciplinaria. Quiz sea sta una ltima justificacin para dar

entrada a las observaciones sociolgicas.

Para un eminente psiquiatra que se autodefini < organicista)>,a Psi-

quiatria < o decide pasar al campo d e la Bioqumica o se queda en puras

public relations.

En este ltimo caso, paso el problema a 10s socilogos~>.

15 Esta es la opinin sobre el psicoaniisis de un psiquiatra entrevistado en

Barcelona, de orientacin organicista y a la vez sociolgica:


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iApaiiados estarnos , si es que se me permite hablar en nombre de mis

compafieros. No deseamos asumir tantas responsabilidades

16

Esta definicin de funciones lleva consigo la difcil especificacin de

la etapa formativa. Los estudiantes de Psiquiatria son las primeras vic-

timas de 10s cambios de la profesin.

Hay una continua queja por parte de 10s profesionales de que la

Psiquiatria e s


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Como exponente y resumen de esta capacidad autocrtica a la que

vengo aludiendo y que es sintomtica de la crisis y el cambio profesional,

me gustaria apoyarme en la teferencia que nos dio un conocido neurlogo

sobre la nueva psiquiatria espaola, que tan bien contrasta con las inter-

pretaciones oficiales:


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cia1 estigma vejatorio q ue le acompaar to da su vida. Mientras esta situa -

cin no cambie, ser bastante intil combatir la imagen tan negativa que

para el pueblo tiene el manicomio y la inutilidad -cuando no perniciosi-

dad- con que a veces se contem pla la accin del mdico manicomial.

Los encargados o responsables de la organizacin de 10s sanatorios

mentales se m ueven en una continua ambivalencia: exhiben i nstitu -

cin como si se tratara de un centro teraputico

y

rehabilitante, cuando

e n verdad todo 61 se mon ta hab lo de la actual situacin espaola) sob re

la funcin asilar: cuidar d e 10s enfermos, o mejor an, tenerlos encerrados l

con rejas simblicas, pe ro n o menos eficaces, en 10s nuevos estableci-

mientos) hasta su hipottica curacin o eventual fallecimiento

20

Suelen

que dar ocultas otras funciones bastan te esenciales pero no manifiestas: 10s

centros de asistencia mental sirven de formacin profesional para una

gran parte de la fuerza de trabajo muy poc0 preparada por sus respectivos

centros de origen, asi como, en algn caso, de centros de investigacin

seria mejor decir prueba) de nuevos productos para laboratorios 2 . Estas

caracteristicas funcionales explican que sea singularmente adecuado el estu-

dio de 10s hospitales mentales espaoles de acuerdo con el modelo o tip0

ideal propuesto por Goffman, en trabajo clsico pero todavia no superado.

Para este autor un hodpital psiquitrico es una ejemplificacin del

tip0 genrico de institucin total que abarca desde crceles

y

campos de

concentracin hasta conventos y todo tip0 de internados, en 10s que 10s

individuos son separados dtl resto de la sociedad civil para desarrollar

int ra-muros todas las funci~nesde mantenimiento que caracterizan a la

sociedad en su conjunto. Es te mo delo -aparte de sus obvias exageraciones

formalistas- comp orta la indudable ventaja d e que el estudio de una

institucin total en concreto nos puede servir como

minscula

experimento

d e laboratori0 para adivinar algunas de las pautas de organizacin social

19. D e nuevo hay q ue registrar la versatilidad lingiistica. Los clsicos

mani-

comios ya no son llamados asi y menos casas de locos sino que se adopta una nueva,

variada y eliptica nomenclatura: hospitales psiquitricos, clinicas mentales, institutos

psiquitricos, centros neuropsiquitricos, etc. Alguno de ellos propone llamarse resi-

dencia de recuperacin. Propongo nuevos avances terminolgivos: , { albergues de reposo,,


14/26


que tienen lugar en la sociedad global

y

que a veces se nos hacen inapre-

hensibles.

Se esta concepcin, el hospital psiquitrico se halla lejos del modelo

mdico en la medida que es difcil decir cundo

y

por qu

un

paciente

resulta . sta palabra se obvia en estos centros

y

se la sustituye

por la de


15/26


nales califican de psicticos

y

justifican

el

encierro. Yo he visto en una

crcel la gran variedad de elementos de resistencia

y

de desahogo que

cabe a 10s presos anormales)> el juego, las bromas, el andar

de un sitio para otro, el disponer de muchos ms objetos y posesiones

de 10s que permiten las normas, el e la vigilancia inmedia-

ta, etc.). Nada de esto le est permitido a 10s presos aquejados de una

enfermedad mental o

en la versin oficial), 10s

cuales se encuentran doblemente enrejados

y

aislados; para < no volverse

locosn no tienen otro remedio que gritar, apegarse desesperadamente a 10s

pocos objetos de que pueden disponer, desgarrar la ropa o pegarse entre

si. Esta es justamente la conducta que as autoridades carcela-

rias para calificarles de un estado ms peligroso que empeora

y

alarga su

encierro

24

NO es de extrafiar que la profecia


16/26


pacientes-mdicos se traslada a 10s mdicos responsables de la organizacin.

Como estos dtimos suelen ser en Espaa religiosos o religiosas, el con-

flicto se tie de pesadas connotaciones ideolgicas en las que, no hay que

decirlo, 10s mdicos deben llevar la peor parte.

Por definicin, como apunta Goffman, las institucionales totales pre-

suponen una ruptura entre 10s distintos roles que un individuo desempefia

en la vida civil exterior o normal, en el lenguaje de esas instituciones),

con u n solape matizado y suave entre ellos 26 El smbolo suele ser despojar

al interno de una serie de atributos de sus antiguos roles, cuando entra

en una institucin total: se le confiscan sus posesiones, se le mutila de sus

ttulos ocupacionales, se le restringe al mximo la comunicacin con


17/26

Psiquiatria

y

sociedad

aquellos actos que e n la sociedad civil cumplen la misin d e

demostrar al actor, en presencia de 10s testigos ocasionales, que

tiene cierto dominio sobre su mundo; que es una persona dotada

de la autodeterminacin, la autonomia, y la libertad de accin pro-

pias de un adulta >

E n 10s hosp itales psiquitricos el cerco es dob le: se est6 con ellos por-

que se es , pero la organizacin trata a 10s pacientes como

nios, reforzando con el10 su dependencia. Luego vienen las distintas

terapias institucionales, pero su fuerza resultante es insuficiente para co-

rregir la tendencia sealada

La reclusin en un hospital psiquitrico tiene una explicacin psicoso-

cia1 residual: 10s acogidos en ellos 10 estn porque no tienen una familia

real en la que vivir. Lo mi smo podria decirse para explicar socialmente

otras instituciones

totales (tales como crceles, asilos, hospicios, aunque

no ciertamente 10s kibbutzim), incompatibles con la vida afectiva que pue-

den conseguir sus miembrok de modo privado y de una forma espont-

nea * . Cuando 10s reformadores de la asistencia psiquitrica se plantean

la posibilidad de evolucionar de un rgimen hospitalari0 a otro ambula-

t o r i ~ , a cuestin inmediataes:

y

en qu familia 10s insertamos? ~ c m o

rellenar la falta d e afecto que estsi en la base d e tanta s deficencias mentales?

El problema del diagnstico se traslada a la teraputica

y

sigue sin re-

solverse.

Es t por demostrar que la poblacin de pacientes recluidos en hospitales

psiquitricos representa un corte proporcional de la poblacin general o

al menos del univers0 con deficencias mentales 30 Para Goffman este con-

junto de personas internadas 10 est, no porque se defina como >

que tienen todos 10s hospitaleq mentales pblicos.

31. E . Goffman,

Internados cit.

pg. 140.


18/26

Psiquiatria

y

sociedad

de la comunidad (defenderse de 10s supuestos ataques de 10s locos o de

la incomodidad que produce su presencia) que 10s de 10s pacientes. La situa-

ci6n no es m c a en la profesin mdica (p.e. el caso del liamado o la negativa a informar sobre rnedios de control de natalidad),

pero si destaca por su amplitud; tanto es as que se dan numerosas crticas

ante el deseo de 10s psiquiatras de hacer equivaler la custodia de las ins-

tituciones mentales al resto de 10s procesos curatives hospitalarios.

El

caso extremo seria el de 10s sanatorios mentales al servicio de una fuerza

poltica para recluir a 10s disidentes, o mis modestamente el de 10s mani-

comios-asilo al servicio de intereses privadsimos para recluir al


19/26


no tiene por qui residir en el hospital. Hay que buscar familias que acojan

profesionalmelvte a 10s enfermos, cuando stos se encuentran sin familia

o la suya es patgena)>.

5 a

hospitalitis

Extremando 10s resultados a que conduce la adaptacin de 10s hospita-

les mentales al modelo de > en lugar de adecuarse al

modelo de < hotel)> de ccceqtro de enseanza>>, .e.), podemos llegar a vis-

lumbrar la posibilidad

de

que la reclusin en uno de estos hospitales sea

la causa de nuevas alteraciones mrbidas. A ell0 contribuyen, en primer

lugar, las estancias sobremarera largas que se producen en 10s manico-

mios y ciertas peculiaridades de su organizacin social que en seguida

vamos a ver.

Goffman seala que las condiciones de un hospital psiquitrico son las

peores que darse puedan para que el personal teraputico pueda dedicarse

a la eficaz observacin de sbs pacientes

y

al tratamiento correspondiente.

Cada enfermo mental es un caso, pero las terapias se ensayan cclicamente

con todos 10s que van llegando, en especial la dudosa terapia de someterles

a todos a un mismo rgimen de vida

32

El carcter de totalidad de las instituciones psiquitricas hace que se

traicione el fin normal

y

fundamental de que se han hecho para el bienes-

tar o asistencia de 10s pacikntes. De hecho, funcionan

como si

fueran

de

la organizacin que las administra y se pusieran en marcha

p r

la reali-

zacin vocacional o profesional del personal directiv o tcnico 33

Usualmente las historias fantsticas que 10s pacientes de un hospital

psiquitrico cuentan de s mismos para justificar, trampeando, por qu

estn all siempre son vctirnas propiciatorias de la mala suerte o, de una

pequea conjura), se interpretan por el personal sanitari0 como sntoma

de la deficiencia mental que efectivamente

padecen. Pero habra que con-

siderar un curioso dato, saber, 10 extrao que resulta el que estas historias

se parezcan tanto entre s, con independencia de 10s otros sntomas mr-

bidos

34

Ms a h , en una crcel se podda registrar el mismo fenmeno

de las fantsticas historias justificativas y ah s que no se puede decir

que el mec nisme exprese necesariamente) un malestar mental. Ms bien

habra que pensar en una respuesta bastante normal y sana a unos parecidos

estirnulos organizativos en uno y otro caso: cuando uno se ve inmerso

32 . E Goffman,

~nterna do; cit. pgs 354 y

SS

33

Ibid. pgs

23

y SS

34 Ibid. pg

157.


20/26

Psiquiatria

y

sociedad

en una comunidad total de manera no voluntaria, 10 ms lgico es fabular

una interpretacin que contrarreste la condicin vejatoria en que se en-

cuentra, e incluso llegar a crersela uno mismo, sin que por el10 quepa

duda de la cordura del fabulador.

La labor terap ia siempre que se ejerza en el recinto de un hospital psi-

quitrico (que es como suele hacerse), cuenta con una importante limita-

cin: no puede asignarse un salari0 real (no hay en qu gastarlo) ni una

tarea real (la productividad es necesariarnente baja) 35 De hecho, acaba

convirtindose en una caricatura teraputica: 10s enfermos mentales rea-

lizan una pura tarea repetitiva y anodina (doblar cajas, montar pequefias

piezas), siempre igual y alienante (doblemente alienante, en verdad, aun-

que parezca sarcstico e decirlo), qu e sirve de beneficio

a

las empresas

que funcionan junto al centro hospitalario. Cm0 puede sostenerse que

este modo de trabajar ayudar ms tarde al egresado del manicomi0 a

integrarse a una actividad laboral? N o participarn de la

10s propios cuidadores si aceptan tales presunciones?

Se puede suponer que el alcohol es un producto tab en el hospital

psiquitrico y asi 10 considera la literatura al uso. No niego que en Espa-

fia 10 sea, hasta el punto de que en las crceles y 10s manicomios hayan

de ser prohibidos 10s sucedneos (masaje facial, colonia, etc.). Sin embargo,

algunos detalles observados por mi estn ms acordes con el poc0 respeto

que en la cultura espafiola merece el tab del alcohol 36 Por ejemplo, en

e l bar de una de las instituciones para mujeres -regentado por ellas mis-

mas -se podia ver alineadas en 10s estantes diversas botellas con vinos y

licores d e m arca, < t d l o para 10s familiares)>. E n el boletin de ot ro de 10s

hospitales se relata una tpica fiesta de la comunidad, a la que asisten pa-

cientes, mdicos, enfermeros y monjitas, en la que se obsequia con vino,

caf, licores y cigarrillos a 10s asistentes. E l cronista del bole tin -se supo-

ne u n paciente- evala as el simptico acto: . E n el m ismo

nmero del boletn otro colaborador expresa una serie de deseos o valores,

en tre 10s qu e estn el amor por y qu e un a bebida alcohlica. Recurdese, por ot ra parte, 10s anuncios de

vinos tip0 quina o mlaga para abrir el apetit0 a 10s nios.


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tascass. En la seccin arecetas de cocina)>del mismo ejemplar se recomien-

da n e ensefia siem pre la par te ms nueva, 10s pacientes

rns sosegados, 10s elementos tcnicos de la instalacin material. Muchas de

estas instalaciones dan la impresin de muy poc0 uso, todo est compren-

siblemente) bajo llave. Relamidos dibujos o bordados adornan las pa redes. La decoracin, llena d e temas reli-

giosos, se reviste del inimitable estilo impersonal de 10s conventos

38

Todo

est6 limpio como una patena, como 10s chorros del oro; da la impxesin,

en esta

y

en otras instituciopes totales, que el tener limpia la cara y las

cosas sea el objetivo principal de la vida comunitaria. Diriase que, al ser

todo tan perfecto, 10s pacientes hubieran elegido voluntariamente aquella

vida tranquila y confortable.

En 10 anterior hay una dramtica verdad: en 10s hospitales, manico-

mios, cuarteles, y an en las crceles, siempre hay gente que ha llegado

a l l ms o m enos a la fuerza pero que, si pudiera, se ctreengancharian; en

otras palabras, est mejor que en la calle. Esto no debe reputarse como un

xito sino un fracaso institucional. Los viejos que no quieren irse de un

manicomio deberian estar ea un asilo, 10s presos que se encuentran rela-

tivamente a gusto en una crcel la carne de presidia) deberian ser tra-

tados psiquitricamente. Este es, sin duda, el peor efecto de la


22/26


6 Dificultades

y

contradicciones en el proceso de cambio.

No se puede presumir ingenuamente que 10s cambios que estn OCU-

rriendo en las instituciones mentales obedecen a un deliberado propsito

del personal mdico; a veces el progreso ( o la corruptela) tiene lugar con

independencia de su voluntad e incluso frente a ella. Esta es la definitiva

fuerza de unas instituciones que se definen como totales. Lo contrario

significaria suponer a 10s psiquiatras un poder y una independencia de otras

instancias de autoridad muy superiores a

10s que efectivamente osten-

tan

39

El equivalente seria suponer que las transformaciones del orden

industrial se deben nica o fundamentalmente a 10s empresarios.

El sistema de asistencia psiquitrica en Espaa es uno de 10s factores

de cambio sociocultural ms considerables desde el momento en que est

ligado muy directamente a 10s procesos de industrializacin, seculariza-

cin,

y

preocupacin por 10s problemas sociales. Muchos de 10s cambios

s e

hacen por presiones externas (modas, razones polticas, fuerzas socia-

les, etc.) a la concepcin q ue d e si m ismo tiene e l sujeto directivo d e esos

cambios: el psiquiatra. Los viejos manicomios se transforman a veces

a pesar de

10s psiquiatras (algunos, claro). Tambin es verdad que 10s

doctores alteran de modo substancial su papel asistencial

a pesar

de 10s

manicomios. Como me indic un mdico de un gran centro psiquitrico

.

Siendo una organizacin tan compleja

y

tan terriblemente cara, Uama

la atencin en 10s hospitales psiquitricos espaoles la parquedad con

que se contrata persona especializado fuera del estricto dominio mdico.

Dnde estn 10s socilogos, profesores de todos 10s tipos, especialistas

en organizacin e incluso psiclogos? Ante esta ausencia, es lgico argu-

mentar a 10s psiquiatras que ellos no son el centro sino el perimetro de las

fuerzas sociales que contribuyen al cambio. No se dan cuentan de 10s

obstculos estructurales que operan fuera de sus deseos.

Veamos un ejemplo; en el lenguaje universal, un paciente mental es

alguien que ingresa de modo no muy voluntari0 en una institucin. En

Espaa se cumple la misma motivacin, pero con la peregrina circunstan-

cia de que e n 10s hospitales psiquitricos

se suele entrar por recomendacio-

nes

como si se tratase de la colocacin en un pingiie cargo, una plaza gra-

39.

Se me dejar citar animo jocandi) en este contexto de la heteronomia de

10s psiquiatras, la opinin de uno de 10s lideres supremos de la profesin:


23/26


tuita en colegio rico o cualquier otra sinecura. Es mis, yo diria que hay

pocas instituciones en el pas en donde la recomendacin est ms ins-

titucionalizada valga la redundancia) como en 10s hospitales psiquitricos.

Se necesita incluso para trabajar en ellos. Esto es resultado de un tip0 de

asistencia basada en el paternalismo y la escasez, en un desarrollo orga-

nizativo muy endeble no hay que recordar la repetida observacin de qu e

este tip0 de hospitales no se han acogido todava a la Seguridad Social

y funcionan en un rgimen de cndida e incontrolada beneficiencia), que

ha de repercutir sin duda. en 10s resultados teraputicos. Lo cual, aunque

importante, no hace

al

caso en mi discurso. Lo que interesa destacar ahora

es que, si la clnica mental acoge y exagera el clima

particularista

como de-

cimos 10s socilogos, nepotista para un lenguaje mis moralizante), difcil

ser6 que asimile 10s cambios que hemos apuntado por la ley del progreso.

Otro condicionamiento estructural; la crtica al genrico

mal de piedra

que afecta a casi todos 10s rdenes de la vida oficial se puede aplicar con

toda propiedad a la poltica hospitalaria Sirva de muestra este comen-

tario de un prom inente psiquiatra barcelons: < La Seguridad Social no es

una organizacin satisfactoria para todos, como

1

puede ser el National

Health Service britnico. Aqu se propende a la creacin de grandes cen-

tros hospitalarios, pero se descuidan 10s pequeos dispensarios, la Medi-

cina preventiva y cotidiana. SC hacen

beliscos

para que se vean desde lejos,

pero se descuida la asistencia bsica para la poblacin. Lo que se va

buscando es propaganda poltica. El nivel de 10s centros dispensariales no

se ha elevados.

Muchos de 10s psiquiatras a cargo de 10s actuales centros mentales

insisten en que stos no pueen cumplir su misin teraputica si se siguen

dando casos de mucha estancia, de cinco, diez o mis aos. En ese supues-

to, las actuales instituciones son meros asilos o centros de custodia, pero

no hospitales en un sentido teraputico ms riguroso. Ya me he referido

a ello. E l problema est en que las soluciones alternativas colonias, talle-

res protegidos, etc.) no son menos caras ni menos difciles de montar

y

mantener.

No es de extraar por tanto que, ante tales condicionamientos adver-

sos, se contemple el futuro con cierto escepticismo. En opinin de un

profesor universitario: < la nocin de tratam iento ambulatori0 como susti-

tucin del viejo manicomi0 es s610 un ideal inalcanzable. La hospitaliza-

cin es un necesario p ~ i n t e ~ i se todo un tratamiento que tiene que con-

tinuar despus en la familia, el lugar de trabajo, etc. Pero no puede desa-

parecer la institucin cerrada. Esta viene a ser como el quirfano para el

cirujano)>. Tambin la ciruga es un mal menor en una teraputica ideal.

A mi modo de ver, 10s intentos de establecer en 10s hospitales espaoles

Papers 3


24/26


el sistema de comunidad teraputica de 10s anglosajones tropezarn con

la dificultad bsica de todas las reformas parciales: n o se puede modernizar

un aspecto sectorial cuando el clima general de relaciones

no

es moderno.

En este caso concreto un hospital psiquitrico no puede funcionar con un

rgimen participatorio y democrtico cuando la escuela, la familia, las

organizaciones privadas y pblicas son de corte autoritario. Es posible

incluso que este autoritarismo general tenga que ver con la particular inci-

dencia (d e modo positivo negativo, no 10 s) de las enfermedad es men-

tales en nuestra sociedad. Despus de esto, seguir debatiendo en Espaa,

10s peligros del ms refinado poder represivo de las pseudo-reformas de la

t

comunidad tera piutic a)>, la terapia de grupo, etc., significa tratar de

sustituir la ciencia con las aventuras de Alicia o de Tartarin. No seria la

primera vez que por estos pagos superamos 10 insuperable.

7

La critica radical de la anti psiquiatria.

Muchas de las precisiones y criticas que se recogen en las pginas ante-

riores forman el tip0 de municin que distingue a 10s guerrilleros del mo-

vimiento llamado Antipsiquiatria. No voy a adoptar yo un credo tan radi-

cal, primer0 por temperamento y segundo porq ue no soy psiquiatra. La

antipsiquiatria es para mi un objeto de investigacin, tanto como la psi-

quiatria. La postura radical de la Antipsiquiatria hecha explicita por Basa-

glia, para poner un ejempls, se deriva de algunas de las anotaciones que

hemos visto, a las que se aaden 10s axiomas de una filosofia critica. La

tesis de Basaglia se resume en el anlisis del manicomio tradicional como

institucin represiva. Los 10 son po r la definicin

social que 10s excluye de la vida normal. La mortificacin manicomial es

expresin d e las condiciones de explotacin, violencia y exclusin qu e reinan

en la sociedad global como conjunto. La ciencia psiquitrica se convierte

en un aliado de la clase dominante al acabar literalmente con la

vida

humana de 10s presuntos enfermos mentales. En un manicomio, la vio-

lencia ejercida sobre 10s pacientes se justifica en nombre de la definicin

de inferiores o incapaces que se da a stos ltimos.

La tesis parece demasiado catastrfica, y en todo caso es indemos-

trable. Se presta al circulo vicioso de toda interpretacin conspiratorial: se

haga 10 que se haga, no hay solucin, todo contribuye a acentuar el cata-

clismo. Vase la acongojante consecuencia de Basaglia, yuguladora de todo

hipottico activismo:


25/26

Psiquiatria

y

sociedad

son nicamente 10s nuevos administradores de la violencia del poder, en

la medida en qu e -suavizand0 asperezas, disolviend o resistencias, resol-

viendo conflictos engen drado s po r las instituciones- se limitan a per-

mitir mediante su accin tcnica aparentemente reparadora y no violenta

la perpetuacin de la violencia global)>

Si se acepta en serio este razonamiento, habria que concluir que el

libro de Basaglia ( y sus refoimas hospitalarias) es el eslabn rns refinado

de la cadena agresora, 10 cua1 me parece absurdo.

La antipsiquiatria no es menos rotunda en sus juicios. Considrense

como tipicos estos prrafos de Lpez Ibor, pontifex ma xi mu s de la Psi-

quiatria espaola:

1

En opinin de un conocido psiquiatra barcelons,


26/26


ser viviendo y trabajando en la sociedad. Con e l tiempo, el sanato-

rio desaparecer como centro de reclusin a la antigua usanza y

se convertir en un centro de readaptacin abierto.)>

2

D e progresar esta postura, la antipsiquiatra perdera una de sus h e a s

mis importantes de ataque: la existencia de manicomios-custodia. La linea

de progreso no es nueva y su realizacin no es fcil en un pas como

Espaa, por las razones ya apuntadas 43

La eventual propuesta de desarticulacin de todos o casi todos 10s

establecimientos psiquitricos no-ambulatorios connotaria en la situacin

espaola el planteamiento de un no menudo problema: ~ Q u acer enton-

ces con la organizacin de dos grandes rdenes religiosas especializadas

en atender a enfermos mentales y que s necesitan vivir en comunidad?

Doctores tiene la Iglesia

...

y no es metfora en este caso. Quiero decir

que la cuestin desborda el marco ms amplio que quiera darse a 10s

problemas de salud mental, pero ejemplifica que la amplitud real es mucho

mayor de 10 que normalmente suele concebirse.

En un pas como Espaa, la preeminencia de las ideas antipsiquitricas

ms actuales, tendentes a la desaparicin del hospital psiquitrico como

institucin total, son coincidentes con la tendencia a cierta manera opuesta

del paso de una P siquiatria libre o mejor de consulta privada) a otra

institucional 44

Esta coincidencia desemboca en multitud de tensiones. De hecho el

sta tus de 10s psiquiatras jvenes en 10s nuevos o renovados) centros hos-

pitalarios representa una de las amenazas ms tpicas contra el ,

tal y como se ha venido entendiendo ste por la mentalidad

oficial-tradicional 45

42

Declaraciones del doctor Rego, director del ctcentro psiquitrico~para muje-

res de Martorell, en

Telel sprs

22 VII 72.

43. Despus de todo, 10 que a efectos prcticos se denomina mev psiquiatda,

concepcin del hospital como un centro abierto y una comunidad teraputica, a travs

de una terapia social, etc., eran temas sujetos a pblica discusin en Gran Bretaa,

hace por 10 menos veinte aos

44. En la encuesta a 10s psiquiatras barcelonenses --casi todos muy bien situa-

dos- es casi unnime la opinin de qu e ya ctest desapareciendo el carcter liberal

de la oposicinn. Son mayora 10s que juzgan este proceso como positivo.

45 No me voy a referir a 10s recientes acontecirnientos de protesta pblica

de 10s jvenes psiquiatras de Oviedo y Madrid, tema que mereceria una investigacin

monogrifica de mucha enjundia.

psiquiatría y sociedad

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