psicosis cicloides

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INTRODUCCIN

Kraepelin estableci la existencia de dos grandes gru-pos de psicosis endgenas: la demencia precoz, poste-riormente llamada esquizofrenia, y la psicosis manaco-depresiva. Sin embargo, la realidad clnica ha demostra-do la existencia de cuadros psicticos que por sus carac-tersticas clnicas y evolutivas presentaban dificultadespara ser incluidas en uno de los dos grandes grupos depsicosis endgenas1.

Estos cuadros se han descrito con mltiples denomi-naciones. Morel las llam psicosis de la degeneracin,Kretschmer las interpret como psicosis mixtas, Mag-nan y Legrain las denominaron bouffes dlirantes, yMitsuda, psicosis atpicas2.

Kleist, para referirse a estos cuadros, elabor la tesisde las psicosis marginales, distinguiendo cinco grupos:

1. Psicosis cicloides. En ellas, distingue las psicosisde la motilidad y las psicosis confusionales.

2. Psicosis del yo. Aqu se incluyen la hipocondra yla confabulacin aguda expansiva.

3. Psicosis paranoides, que comprenden las psicosisaguda expansiva de inspiracin y la alucinosis persecu-toria aguda.

4. Psicosis epileptoides, donde se encuentran los esta-dos crepusculares episdicos y los fenmenos de modi-ficacin de la conciencia como dj vu y jamais vu.

5. Psicosis de la cualidad de relacin o psicosis de re-ferencia aguda, que incluyen a la psicosis aguda de rela-cin y la psicosis de extraamiento2.

Leonhard, basndose en la investigacin de Kleist, re-dujo estos cuadros definindolos como psicosis cicloi-des. Consideraba tres formas: la psicosis de la motili-dad, la psicosis confusional y la psicosis de angustia-fe-licidad3.

1. Psicosis de la motilidad. En esta psicosis se alter-nan fases de hipercinesia y otras de acinesia. En la fasehipercintica se observa el predominio de hipercinesiasexpresivas y seudoexpresivas, movimientos seudoes-pontneos y en cortocircuito. En ocasiones se presentanparacinesias y movimientos primitivos y elementales,siempre integrados en una agitacin general.

NOTAS CLNICAS

Psicosis cicloide. A propsito de un casoJos Manuel Romero y Jorge Manuel Moniz

Hospital de Magalhes Lemos. Porto.

Correspondencia: Dr. J. M. Romero Ars.Hospital de Magalhes Lemos.Rua Professor lvaro Rodrigues, s/n. 4100 Porto. Portugal.

A pesar del xito de la nosologa de Kraepelin,siempre se advirti que algunos cuadros psicticospresentaban dificultades para ser incluidos comoesquizofrenias o psicosis manaco-depresivas.

Leonhard defini estos cuadros como psicosiscicloides y las clasific en psicosis de la motilidad,psicosis confusionales y psicosis de angustia-felicidad.

A partir del caso clnico de un varn de 33 aos,diagnosticado de psicosis de angustia-felicidad, y querespondi de forma favorable a la terapiaelectroconvulsiva (TEC), se describen variosmecanismos etiopatognicos involucrados en lapsicosis cicloide, as como la necesidad de considerara estas psicosis como una entidad nosolgicaindependiente.

Palabras clave:Psicosis cicloide. Electroconvulsivoterapia. Psicosis atpicas.

Cycloid psychosis. A case report

Despite the success of the Kraepelin nosology, thedifficulty of diagnosing some psychotic pictures asschizoprenia or manic-depressive psychosis is wellknown.

Leonhard defined these pictures as cycloidpsychosis and classified them as motility psychosis,confusion psychosis and anxiety-elation psychosis.

We report the clinical case of a 33-year-old malediagnosed with anxiety-elation psychosis whoresponded well to electroconvulsive therapy. We alsopresent several of the etiopathogenic mechanismsinvolved in cycloid psychosis as well as the need forconsidering this psychosis as an independentnosologic entity.

Key words: Cycloid psychosis. Electroconvulsive therapy. Atypical psychosis.

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 4, JULIO-AGOSTO 2001

En la forma acintica hay una gran pobreza motora,que afecta sobre todo a la mmica y a los movimientosexpresivos, llegando con frecuencia al estupor. En loscuadros de estupor puede prevalecer la catalepsia o elnegativismo pasivo.

2. Psicosis confusional. Se manifiesta por fases ricasy pobres en ideas. Las fases de exaltacin se caracteri-zan por la incoherencia del pensamiento que se reflejaen una verborrea bastante disgregada. Puede haber fal-sos reconocimientos de personas y son frecuentes lasideas de autorreferencia.

En las fases de inhibicin prevalece el mutismo, el es-tupor o el semiestupor y la perplejidad. Cuando el enfer-mo conserva alguna capacidad de expansin verbal, pue-de observarse casi siempre la existencia de ideas de auto-rreferencia y el hallazgo de significaciones anmalas.

3. Psicosis de angustia-felicidad. En la psicosis de an-gustia suele prevalecer un cuadro angustioso paranoide,donde junto a la angustia figuran ideas de autorreferen-cia y de persecucin, y a veces seudopercepciones audi-tivas. Tambin suele haber excitacin psicomotriz cata-toniforme y quejas hipocondracas. La psicosis de felici-dad o exttica se caracteriza por un estado de nimoexttico, donde el paciente experimenta una intensa sen-sacin de felicidad. Este sentimiento de felicidad plenase acompaa con frecuencia de una sensacin de contac-to con Dios, llegndose a verdaderas vivencias de ilumi-nacin y de xtasis seudomstico, lo que constituye elcentro de la psicosis de inspiracin. En esta psicosistambin es caracterstica la existencia de una pronuncia-da preocupacin por la muerte, bien en forma de pensa-mientos sobre la muerte sin ideas de suicidio, o bien enforma de delirios o alucinaciones visuales sobre dichatemtica.

Las experiencias alucinatorias son frecuentes, siendolas visuales las ms caractersticas y habitualmente aso-ciadas al delirio mstico. Los pacientes suelen decir queven a Dios o a algunos santos3.

Demetrio Barcia considera una serie de rasgos que ca-racterizan las psicosis cicloides: a) inicio brusco de losepisodios, con insomnio total 3 o 4 das antes de la eclo-sin de los sntomas; b) alteracin global de la vida ps-quica, con afectacin del pensar, sentir y actuar; c) poli-morfismo: se refiere, por un lado, a la variedad sintoma-tolgica y, por otro, a la labilidad sobre la que habainsistido Leonhard, el paso de la excitacin al retraso(bipolaridad), y la mezcla de unos cuadros con otros,tanto dentro de una misma fase (labilidad intrafsica)como de una fase a otra (labilidad interfsica); d) dura-cin breve de los episodios; e) remisin completa de losepisodios (fases) con total recuperacin; f) benignidad alargo plazo, con ausencia de deterioro, y g) tendencia ala repeticin de los episodios4.

CASO CLNICOSe trata de un varn de 33 aos, soltero, de biotipo pcnico,

ingresado en nuestro hospital por un cuadro de inquietud psi-comotriz, humor elevado e insomnio. Es el noveno hijo de unafratra de 10, nacido a trmino, por parto eutcico y sin com-plicaciones obsttricas ni perinatales. Present enuresis noc-turna hasta los 11 aos, sin otras alteraciones en el desarrollopsicomotor. Complet estudios primarios sin aparentes dificul-tades de aprendizaje. Trabaj desarrollando diversas activida-des profesionales no cualificadas. Entre los antecedentes fami-liares se encuentra historia de alcoholismo en el padre y unhermano, as como antecedentes de cuadros depresivos en unprimo paterno.

El paciente carece de alergias conocidas y de hbitos txi-cos, sin antecedentes somticos de inters. La personalidadpremrbida es adaptada, aunque la familia destaca que se tratade un joven tmido e introvertido, sin objetivarse rasgos esqui-zoides.

La clnica psiquitrica se inicia a los 23 aos, despus dehaber emigrado a Canad, mientras viva en casa de su herma-na. De forma brusca inicia cuadro de insomnio de varios dasde evolucin apareciendo posteriormente una cierta suspicaciaen el sentido de pensar que su cuado le quera robar, manipu-lando para ello su cuenta bancaria. El enfermo refiere que unanoche oy a su hermana y a su cuado, en la habitacin conti-gua conversando sobre sus planes para robarle el dinero. Du-rante esos das estuvo deprimido y en un estado de intensa an-gustia, llegando a presentarse irritable y agresivo por momen-tos. Pasadas unas semanas, el enfermo comienza a presentaralteraciones conductuales y a repetir frases de tipo discursivoy de contenido mstico. Haca frecuentes seales de crucespara alejar el mal y cambiaba los objetos de casa de posicinporque Dios lo quera as. El paciente es hospitalizado, re-mitiendo el cuadro 3 semanas despus del tratamiento con ha-loperidol y benzodiazepinas.

Durante 2 aos permanece asintomtico, con un adecuadorendimiento en su trabajo. A los 25 aos tiene lugar su segun-da hospitalizacin. Comenz a presentar ideacin delirante detipo paranoide en relacin con sus compaeros de trabajo yalucinaciones auditivas de duracin breve. Su hermano refiereque durante esta poca el enfermo andaba desconfiado, insom-ne y muy angustiado.

A los pocos das de ser ingresado el paciente comienza apresentar un discurso centrado en temas msticos y religiosos.Deca que era santo y un escogido por Dios. Su humor era ex-ttico y refera sentir una gran felicidad. Fue medicado con ha-loperidol y lorazepam, y fue dado de alta 2 meses despus. Re-toma su actividad profesional, mantenindose asintomticohasta los 31 aos, altura en la que tiene lugar su tercer ingreso.El cuadro haba comenzado con insomnio, inquietud y altera-ciones conductuales. Haca seales de cruces a todas las perso-nas, diciendo que era bendito y milagroso. En el momentodel ingreso se objetiv actividad delirante de contenido msti-co con humor eufrico. Este cuadro en ocasiones cede y sepresenta un intenso estado de angustia, con preocupaciones so-bre el tema de la muerte y lloro fcil. Inicia tratamiento conhaloperidol, tioridazina y lorazepam. Ante la persistencia de laclnica, se inici electroconvulsivoterapia remitiendo as lasintomatologa y encontrndose libre de sntomas hasta su in-greso actual. Dos o 3 das antes de su hospitalizacin actual el

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J.M. ROMERO Y J.M. MONIZ. PSICOSIS CICLOIDE. A PROPSITO DE UN CASO

paciente comienza a andar inquieto, pasando las noches sindormir. Andaba muy contento, sintiendo un gran bienestar yalegra porque crea tener poderes de Dios para hacer cosasimportantes y luchar contra el mal. Tambin presentaba alte-raciones conductuales y alucinaciones visuales hipnopmpicascuando despertaba vi la imagen de la Virgen de Ftima eimgenes de santos y ngeles, situadas al lado de la cama.

En el momento del ingreso se hallaba vigil, orientado auto yalopsquicamente, con lenguaje fluido y centrado en la temti-ca del delirio, manteniendo cierta conexin interna y con co-herencia fuera de la temtica del delirio. Contacto sintnico,ligera inquietud psicomotriz. Humor exttico, refiriendo sentiruna alegra inefable, como transportado fuera de s y del mun-do, sintindose unido a lo trascendente y como si estuviese po-sedo por poderes divinos, presentando tambin ideacin deli-rante de contenido mstico-religioso, diciendo que estaba enel hospital enviado por Dios para poner el bien en la tierra.Este cuadro en ocasiones cede y se presenta intenso estado deangustia acompaado de actividad delirante de tipo paranoidecon ideas de perjuicio y de autorreferencia, manteniendo porveces cierta perplejidad con un contacto algo distante. Temeque durante la noche, en la cama, se le aparezca el diablo, porlo que duerme con un cuchillo.

Se le realizan las siguientes exploraciones complementarias:hemograma y bioqumica normales; hormonas tiroideas yadrenales normales; serologas heptica y lutica normales; to-mografa axial computarizada (TAC) craneal normal; electro-cardiograma (ECG) normal; radiografa de trax normal, yEEG sin hallazgos patolgicos.

Se inicia tratamiento con haloperidol 15 mg/da, tioridazina200 mg/da y lorazepam 7,5 mg/da, sin observarse mejora al-guna. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento farmacol-gico y el antecedente de una respuesta favorable previa, se de-cidi someter al paciente a terapia electroconvulsiva (TEC), endas alternos.

Al cabo de 8 sesiones de TEC bilateral, el paciente muestrauna remisin completa de la sintomatologa. En el momentodel alta el paciente se presenta eutmico y sin sintomatologapsictica. En la actualidad el enfermo se halla libre de clnicapsictica tras dos aos despus del alta.

DISCUSIN

El caso descrito constituye un ejemplo de psicosis ci-cloide (psicosis de angustia-felicidad), por presentar unaevolucin fsica en la que a veces prevalece un cuadroangustioso paranoide, donde figuran ideas de perjuicio yautorreferenciales con seudopercepciones auditivas, y aveces prevalece un estado de nimo exttico, acompaa-do de ideas de contenido mstico-religioso, con visionesde la misma temtica. El inicio agudo de los episodiospsicticos precedidos de varios das de insomnio, elcambio de polaridad de la sintomatologa dentro de cadafase, la duracin breve de los episodios con recupera-cin completa tras stos y la ausencia de deterioro re-fuerzan esta hiptesis diagnstica.

Reconocer esta psicosis es importante, no slo cara alpronstico sino debido al tratamiento. Adems, muchas

de las investigaciones actuales sobre etiopatogenia sepueden ver contaminadas al mezclar estos cuadros conotras formas de psicosis de las que son casi con seguri-dad independientes4.

Barcia considera a las psicosis cicloides como formasepilpticas, ligadas especialmente a la alteracin delfuncionamiento de las estructuras temporolmbicas, y ci-tando como posibles factores patogenticos la hiptesisde la invasin del sueo REM durante la vigilia y la hi-ptesis del kindling4. En relacin con esta ltima hipte-sis, la buena respuesta a la TEC, con remisin total de lasintomatologa puede interpretarse como una elevacinprogresiva del umbral convulsivo, que segn Abramsacompaa a la aplicacin de la TEC, especialmente enaplicaciones bilaterales5.

Estudios recientes han hecho hincapi en determina-das alteraciones neurofisiolgicas y de neuroimagen.As, Strik et al (1993, 1997) encontraron amplitudesms altas en el P300 en el grupo de psicosis cicloides enrelacin con pacientes esquizofrnicos y controles6,7.Los estudios de neuroimagen con tomografa ventricularcomputarizada ofrecen resultados contradictorios. AsHffler et al relataron que en pacientes esquizofrnicosse evidenciaban ventrculos ensanchados comparadoscon pacientes con psicosis cicloides y con controles8.Por otro lado, Franzek et al encontraron, en pacientescon psicosis cicloides, anormalidades ventriculares quepodan reflejar secuelas de complicaciones en el partoy/o episodios adversos durante el embarazo9.

Tambin se ha abordado el posible papel etiopatog-nico de la infeccin materna durante el embarazo. As,Stber et al sugieren el posible papel en estos cuadrosde alteraciones exgenamente inducidas en la madura-cin del cerebro fetal, durante el primer trimestre degestacin, causadas por infeccin respiratoria materna(p. ej., influenza o resfriado)10.

En definitiva, el caso presentado ilustra la necesidadde considerar la psicosis cicloide como una entidad no-solgica independiente para facilitar una mejor com-prensin de la etiopatogenia de estos cuadros.

BIBLIOGRAFA1. Graud M. Emil Kraepelin et la bipolarit: invention ou d-

passement? LEncephale 1997; (Supl I): 12-19.2. Barcia D. Psicosis marginales. En: Lpez-Ibor Alio JJ, Bar-

cia Salorio D, Ruiz Ogara C, editores. Psiquiatra. Barcelona:Ediciones Toray, 1982; 1009-1020.

3. Alonso Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual (3.aed.), Madrid: Paz Montalvo, 1977; 288-294.

4. Barcia Salorio D. Psicosis cicloides (1.a ed.). Madrid: Triacas-tela, 1998.

5. Abrams R. Electroconvulsive therapy. Nueva York: OxfordUniversity, 1997.

6. Strik WK, Fallgatter AJ, Stoeber G, Franzek E, Beckmann H.Specific P300 features in patients with cycloid psychosis. Ac-ta Psychiatr Scand 1997; 95: 67-72.

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 4, JULIO-AGOSTO 2001

7. Strik WK, Dierks T, Franzek E, Maurer K, Beckmann H. Dif-ferences in P300 amplitudes and topography between cycloidpsychosis and schizophrenia in Leonhards classification. Ac-ta Psychiatr Scand 1993; 87: 179-183.

8. Hffler J, Brunig P, Krger S, Ludvik M. Morphology accor-ding to cranial computed tomography of first-episode cycloidpsychosis and its long-term-course: differences compared toschizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 184-187.

9. Franzek E, Becker T, Hofmann E, Flhl W, Stber G, Beck-mann H. Is computerized tomography ventricular agnorma-lity related to cycloid psychosis? Biol Psychiatry 1996; 40:1255-1266.

10. Stber G, Kocher I, Franzek E, Beckmann H. First-trimestermaternal gestational infection and cycloid psychosis. ActaPsychiatr Scand 1997; 96: 319-324.

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