Psicosis agudas

CICLIPA II

Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR

Dr. Álvaro Cardozo

Dr. Marcelo Escobal

Junio/07

Psicosis

Alteración del contacto con la realidad Mundo propio, incompartible Del que no puede salir voluntariamente Mal rapport Sin conciencia mórbida

Concepto de agudeza

Horas/días de evolución Experiencia sensible y actual Más vivida que relatada Cursa con una alteración de conciencia Variabilidad del humor y la afectividad Con alteración de las conductas basales

Formas clínicas

Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía.

Psicosis Delirante Aguda Confusión Mental

Importancia en Medicina General

Detección precoz Primeras medidas terapéuticas Enlace con psiquiatra Diagnósticos diferenciales.

Elementos de agudeza

Conciencia Pensamiento Humor Contexto

Conciencia: alterada.

Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide.

Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable

Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica.

Pensamiento: delirio

Ideas de temática polimorfa Sin trabajo delirante, sin

sistematización Predominio de la vivencia alucinatoria

por sobre la actividad ideoverbal relatada

Humor: lábil.

Lábil, variable, oscilante Angustia, ansiedad Irritabilidad, cólera, fastidio Euforia.

Contexto

Instalación aguda, súbita Alteración de las conductas basales Alteración de las conductas complejas Valorar el contexto médico y

psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)

Principales síndromes

Síndrome de exaltación del humor Síndrome depresivo Síndrome delirante Síndrome confuso-onírico

Síndrome de exaltación del humor

Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable

Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea.

Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad

Conciencia: distraibilidadCorresponde a un EPISODIO MANIACO

Síndrome depresivo

Humor en menos, tristeza, inhibición Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento Desánimo, desgano Anestesia afectiva Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía Cottard: inmortalidad, condena, negación

Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA

Síndrome delirante

Temática múltiple Mecanismo múltiple: predomino

intuitivo y alucinatorio Inefable, se impone, inmediata

convicción Sistematización mala Estructura polimorfa Constituído desde el inicio Elementos de agudezaCorresponde a una PDA

Síndrome confuso-onírico A. Síndrome confusional:

Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis

Atención: obnubilación, distraibilidad Memoria: falsos reconocimientos,

fabulaciones, evocación difícil. Orientación: desorientación TE Pensamiento: desorganizado, caótico,

fragmentario Afectividad: ansiedad fluctuante,

perplejidad

Síndrome confuso-onírico II B. Síndrome delirante onírico

Temática zoopsias y preocupación laboral Mecanismo alucinatorio, ilusiones,

dismorfopsias, dismegalopsias Sistematización mala Estructura onírica: fragmentario,

encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido.

Corresponde a una CONFUSION MENTAL

SEGÚN el DSM IV:

Trastorno Bipolar (Manía+Depresión) Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno Psicótico Breve (PDA) Trastorno Esquizofreniforme (PDA)

Delirium (Confusión Mental)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Causa médica / orgánica Entre diferentes psicosis agudas Con psicosis crónicas Con algunas neurosis Con algunos trastornos de

personalidad

Causas médicas I

Sospecha de causa médica: edad de comienzo tardía 1º episodio elementos atípicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas

Causas médicas II Endocrinológicas / Metabólicas

Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes

Carenciales Neurológicas:

Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.

Infecciosas: Neurolúes, HIV, meningitis

Otras: Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

Causas médicas III

Sustancias: Estimulantes: anfetaminas, cocaína, Depresores: alcohol, BZDEn intoxicación o abstinencia.

Fármacos: Psicofármacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa,

reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.

DD entre psicosis agudas

Sospecha según agrupación sindromática

Manía Vs PDA Manía Vs Confusión Mental Melancolía Vs PDA PDA Vs Confusión Mental

DD con Psicosis Crónicas PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia. Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis). Evaluar elementos de mal pronostico Importa determinar si es una forma de inicio

agudo de una psicosis crónica. En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de

la fase aguda que aclaran diagnóstico.

DD con Neurosis

Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica)

Nos aleja: Ausencia de una personalidad histérica AP de síntomas conversivos o

disociativos Falta de desencadenante emocional,

beneficio secundario, “belle indiference” Conflicto inconsciente en juego.

DD con Trastornos de la Personalidad

Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos.

Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA.

Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés

Vulnerabilidad Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas Psicológica: TP grupo A ó B

Estresores Biológicos: enfermedad médica,

intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento.

Psico-sociales: duelos, mala continencia social

Psicopatología

Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología

Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas 1er nivel: ético-temporal: trastornos

afectivos 2do nivel: oniroide: PDA 3er nivel: onírico: confusión mental

PARACLÍNICA: El diagnóstico es siempre clínico

Bio-Psico-Social

OBJETIVOS: Descartar DD: s/t etiología orgánica Valoración general: terreno, comorbilidad,

complicaciones médicas del episodio Valoración para el tratamiento

PARACLINICA: biológico

Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)

Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG

Dosificación sustancias en sangre/orina Según contexto: TAC, RMN, EEG Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración

por internista (descartar contraindicaciones absolutas)

PARACLINICA: psicológico

Entrevistas psiquiátricas valorando: rasgos de personalidad mecanismos de defensa frente a la

angustia nivel intelectual elementos de vulnerabilidad del terreno

psicológico En diferido puede complementarse

con tests

PARACLÍNICA: social

Entrevistas con terceros para: Datos que ayuden a descartar los DD

(funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos)

valorar presencia de estresores valorar soporte social, MSEC consentimiento informado para

eventual ECT

TRATAMIENTO:

Dinámico según evolución Bio-Psico-Social Multidisciplinario

TRATAMIENTO:

Internación Porque:

Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes) Riesgo para terceros (heteroagresividad)

En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica)

Objetivos: Cuidado del paciente (estado general, conducta) Tratamiento para rápida remisión del episodio

TRATAMIENTO: biológico

Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.

Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos

Hipnóticos ECT:

si no mejora en aprox 10 días previa valoración y consentimiento gran efectividad, seguro

TRATAMIENTO: psicológico-social

PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para: vínculo y alianza terapéutica confrontar el delirio (buscar crítica

delirante) contacto con la realidad en diferido según contexto: psicoterapia

SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para: alianza terapéutica, soporte social psicoeducación, detección precoz

TRATAMIENTO: alta hospitalaria

CUANDO: Organice conciencia y mejore contacto

con la realidad Estabilice conductas basales y

afectividad Aparezca la crítica delirante

CON: Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1

año si es un primer episodio Sedación según necesidad Control en policlínica psiquiátrica

EVOLUCION Y PRONOSTICO:

1/3: remisión total, sin recaídas 1/3: remisión total, con reiteración

del episodio. 1/3: evolución a psicosis crónica o

Trastorno Bipolar.

BUEN PRONOSTICO:

Comienzo busco, polimorfismo Alteración de conciencia y

oscilaciones del humor Buen funcionamiento previo Delirio muy vivenciado Desencadenante grave (reactividad) Poco tiempo de evolución

MAL PRONOSTICO:

Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.

Trabajo delirante: elaboración. Mal funcionamiento previo:

aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.

+ Tiempo de evolución del episodio Mala adherencia al tratamiento, mal

MSEC, AF de psicosis crónicas

Bibliografía recomendada

Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría” Kaplan & Saddock: “Sinopsis de

Psiquiatría” Talbott: “Tratado de psiquiatría”.