PSICOSIS CRONICA, PSICOSIS AGUDA

El síndrome de despersonalización implica la sensación de cambio corporal (‘’se me agrandan las manos’’).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico es arribar a una conclusión presuntiva de lo que le pasa al sujeto. Generalmente uno va a distinguir ‘’le pasa esto y no le pasa esto otro’’ y va a tener que argumentar o fundamentar por una o por otra. Hay diagnósticos parecidos, eso es un diagnóstico diferencial, ‘’qué tendría si no tiene esto’’.

La psicosis maniaco depresivo es un cuadro crónico que se presenta a través de cuadros agudos, sea de manía o de melancolía. La reincidencia de los cuadros agudos nos hace pensar en un cuadro crónico. En tal caso uno podría intentar distinguir una PDA de una crisis maniaca; la crisis depresiva es como muy clara; difícil que se nos pueda confundir una PDA con una melancolía. En la práctica los pacientes no son tan claros.

¿Por qué es necesario un diagnóstico diferencial? Porque en la clínica, los pacientes no son los pacientes de los libros, aparecen bastante mas mezclados los síntomas. Entonces, es frecuente hacer diagnóstico diferencial. El diferencial no es en que se diferencia de todo el resto de los cuadros clínicos, es en qué se diferencia del parecido.

La locura siempre tiene un carácter netamente persecutorio que puede parecer más evidente o menos evidente.

En una entrevista psicopatológica es importante indagar sobre si al sujeto le paso algo en esos días mas o menos que pueda haberle derivado en la situación actual; lo que está buscando es ver si hay un desencadenante. Hay que tener en cuenta que la presencia de un desencadenante externo es de mejor pronóstico eso que si no lo hay. El desencadenante puede ser endógeno (algo interno que no vamos a poder identificar qué es, que en general tiene que ver con las fallas en la estructuración del self) o puede ser algo exógeno (duelo, estrés pos traumático, algo que haya vivido muy ansiógeno que no puede ser elaborado y el psiquismo de alguna manera estalla hacia este lugar).

La agudeza implica una crisis que tiende a la remisión. Cuanto mas rápido remita es de mejor pronóstico para el sujeto. Implica la presencia de un trastorno de conciencia. Puede ser el debut de un cuadro crónico. Implican un corte transversal en la vida del sujeto. Se caracterizan por la variabilidad (pasa de un tema a otro, de un estado anímico a otro sin haber sistematización).

En cambio, la cronicidad es lo opuesto. Es una forma de organización permanente de la personalidad. No presenta trastornos de conciencia. Implica un corte longitudinal, es decir se instala en la vida del sujeto y por lo tanto modifica el funcionamiento del sujeto con el mundo.

Crónico es una esquizofrenia. También crónicas son algunas formas de neurosis; o sea la neurosis es un cuadro crónico que cualquiera de nosotros puede portar sin ser conciente de ello. Entonces, crónico no implica riesgo o gravedad; crónico implica una forma de organización de la personalidad, una estabilidad en el funcionamiento y un corte longitudinal en la vida del sujeto.

Al principio de la entrevista con el paciente debemos distinguir si es una vivencia o si es un relato. La PDA se caracteriza por la vivencia; tiene un estado crepuscular oniroide, es decir que el paciente queda tomado por el delirio, perplejo, temeroso. Se caracteriza por la variabilidad; por la durabilidad acotada. En general un sujeto que tiene una PDA tiene un terreno vulnerable previamente.

Elementos clínicos: Implica una irrupción súbita de la experiencia delirante. Quiere decir que, si bien puede haber algunos elementos que pueden ir avisando que algo no funciona bien, el delirio comienza de golpe. La experiencia se instala en el sujeto y eso genera un sentimiento de extrañeza, de perplejidad, muy característico de una PDA. Esto es un elemento importante porque por ejemplo, los cuadros crónicos pueden tener picos de agudeza; en esos picos la presentación puede ser casi igual a una PDA, salvo que no se va a extrañar de la vivencia porque forma parte de su organización estable de la personalidad.

Formas clínicas: es la forma en cómo se presenta la enfermedad. No siempre se presenta igual. En la PDA, el mecanismo predominante de construcción de la vivencia delirante es la alucinatoria, las pseudo alucinaciones; el componente mas fuerte es el alucinatorio. (todo esto fue en base a Ey).

La PDA según el DSM IV va a aparecer a través de 2 tipos de trastornos (estamos en el eje uno):

1. Trastorno delirante2. Trastorno psicótico breve.

El trastorno delirante implica la presencia de ideas delirantes no extrañas, quiere decir que pueden acontecer en la vida real (ser engañado, envenenado, ser seguido etc). Un criterio que siempre va a tener el DSM IV es el criterio de duración, el tiempo que dura el trastorno. Salvo por las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está deteriorada ni presentan un comportamiento raro o extraño. Implica entonces la presencia de una idea delirante en sector, toma solo una parte de la realidad del sujeto; genera conductas pero en un aspecto de la realidad y tienen un mes de duración.

Básicamente van a estar presentes dentro de lo que es la Paranoia clasificación como francesa. Recordemos además lo breve; la Paranoia es una enfermedad crónica. Acá aparecería la idea y nada mas.

Los tipos son: erotomaniaco ‘’el pepe está enamorado de mi’’, puede ser de grandiosidad (gente que está muy convencida de tener conocimientos muy importantes, mucho poder, algún vínculo con una personalidad famosa etc), de tipo celotípico, de tipo persecutorio, o de tipo somático es como de tipo hipocondriaco, estar convencido de tener una enfermedad grave.

El trastorno psicótico breve: este sería la PDA de la clasificación francesa. Implica la presencia de alucinaciones o de ideas delirantes, lenguaje desorganizado, lo incoherente. Puede tener uno o todos los elementos (recordemos que hablábamos de la variabilidad); en general la PDA va a presentar alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje desorganizado. Si presentara un comportamiento catatónico sería de mal pronóstico porque podría derivar en el debut de una esquizofrenia. La duración del episodio tiene que ser de al menos 1 día pero inferior a un mes, con un retorno a la actividad normal posterior. Dentro del DSM IV se habla del mes; en la clasificación francesa se hablaba de una duración de mas tiempo. Esto tiene mucho que ver con la evolución farmacológica. Hoy en día con la medicación adecuada se espera que al mes esté remitiendo. Esto es básicamente lo que hace a la PDA.

Vamos a ver otros cuadros agudos que son las psicosis confusionales. Volvemos al terreno de la clasificación francesa.

PSICOSIS CONFUSIONALES

Implican la obnubilación de la conciencia, con el grado máximo de trastorno de conciencia, el trastorno confusional o confusonirico que implica un desorden en lo temporo-espacial, son sujetos que pierden la idea del día en el que estamos y se confunden en el espacio. La mayor obnubilación de la conciencia puede ir de una simple confusión temporo espacial hacia un estupor en su mayor nivel y van a presentar un delirio onírico. Estos casos son para consulta médica y no psiquiátrica porque básicamente su presentación tiene que ver con causas toxico infecciosas.

Puede aparecer en cualquier edad. Puede tener que ver con infecciones, traumatismos, intoxicaciones. El inicio es en general progresivo. Acá vamos a encontrar insomnio, cefalea, inapetencia, modificación del humor etc. El paciente va como entrando en ese estado confusional.

Lo mas importante son la obnubilación, la desorientación y la amnesia. Es decir, son pacientes que no van a grabar, no van a memorizar lo que pasa en ese tiempo ni van a recordar que los sumió en este estado (personas de la calle que hablan solas que no saben dónde están por ej). La confusión puede ser EL SÍNTOMA del cuadro clínico. Puede haber movimientos torpes, lentos, muy rápidos. La palabra suele estar mal articulada. El aseo está muy alterado en general porque en ese nivel de desorientación el paciente no es capaz de pensar que tiene que bañarse y que tiene que comer. No es conciente de lo que pasa a su alrededor por tanto puede poner en peligro su vida y la de los demás sin ser conciente de ello.

El delirio onírico tiene que ver con esos delirios bien hollywoodenses, donde la persona vive el sueño realmente, con mucha alucinación visual, con mucha extrañeza, con temáticas polimorfas y variables. La confusión recuerda el ensueño. El onirismo se caracteriza por las alucinaciones visuales, muchas veces de temas místicos. Así como en el oniroide entraba y salía, este no sale. Está permanentemente en esa vivencia por eso es incapaz de registrar la realidad externa. El delirio es vivido por el sujeto y se enfrasca vivamente en el, ejecuta su ensueño; ese es el peligro, el sujeto actúa el delirio. El examen físico revela siempre signos de sufrimiento orgánico. En general podemos encontrarnos con pacientes que se deshidratan, que llegan a la anorexia, con cuadros de fiebre importante, son cuadros que conllevan riesgo de vida, el paciente tiene que ser rápidamente llevado a puerta de urgencia.

Con respecto a la evolución, se puede curar sin secuelas, se da de forma progresiva no de golpe, lleva unos días salir de ese estado. A veces pueden quedar alguna ideas delirantes, fijas, pequeñas, que son las ideas pos traumáticas, ideas fijas pos oníricas, que tienden a desaparecer con la evolución, un mes, dos meses aprox.

Hay una evolución desfavorable que es la confusión mental crónica. Esto es característico en pacientes dementes. Algunas formas de demencia debutan con un cuadro agudo confusional.

Vamos a hablar del síndrome de Korsacoff. Es un síndrome confusional donde lo que predomina es la amnesia de fijación. No tiene todo esto tan florido, no tiene el onirismo, no tiene el delirio, lo que va a presentar es la incapacidad de fijar recuerdos desde la instalación del síndrome. Lo que hace es, a través de la fabulación, llenar las lagunas de no recuerdos. Entonces, son pacientes que siguen fijos en el día antes de la instalación de la enfermedad. Entonces, pueden estar hoy en el 2015 convencidos de que están en el 1999; recuerdan todo lo de antes y no lo que ha ocurrido desde entonces. Pero muy

frecuentemente concientes de esta dificultad, fabulan, inventan lo que paso, contestan inventando. Este síndrome tiene que ver con el alcoholismo crónico. La percepción está relativamente bien en este síndrome.

La evolución es favorable si desde el inicio se los lleva a consulta. Tiene que ver con un déficit de vitamina ‘’B’’. Si pasa ese periodo donde pueden revertir, se instala crónico y se manifiesta con polineuritis que siempre implica como cierto deterioro mental y cognitivo. También estaba muy presente no solo con el alcohol sino con las tuberculosis.

Delirio agudo: es un tipo de delirio confusional de tipo maligno. Se caracteriza por una grave afectación del estado general y por una acción etiológica variada. Es de una evolución maligna porque puede llegar a llevar a la muerte o no, por eso recalcamos la importancia de consultar en puerta frente a este tipo de cuadros confusionales. Son reacciones ansiosas muy importantes; aparecen sin causas conocidas y de una manera muy rápida y brutal. Sin tratamiento lleva hasta la muerte. Sin embargo si uno consulta a tiempo esto no acontece.

Dentro de los cuadros agudos, lo que los caracteriza es el trastorno de conciencia. Vimos que hay 3 niveles de alteración de la conciencia:

1. Alteración mas profunda que responde a las psicosis confusionales2. Alteración oniroide que responde a la PDA3. La menor alteración, el trastorno épico temporal que responde a los trastornos del estado de

ánimo.

TRASTORNOS DELIRANTES CRONICOS

Salimos de la agudeza y pasamos a la cronicidad.

Crónico: el delirio crónico es una construcción mental durable no conforme a la realidad presente al cual el sujeto aporta una convicción absoluta y que está en la base de su comportamiento y de sus reacciones antisociales. Delirar significa salir fuera del surco. El delirio es una opinión falsa del enfermo sobre un conjunto de hechos que tienen relación con la existencia. La idea delirante de base es diferente del error, no puede ser modificada por otra.

Delirar implica salir fuera del terreno compartible, salir del espacio de realidad construida socialmente, alejarse, dejar de ser parte. Esto es lo que más les pasa a los pacientes psicóticos crónicos. Se encierran en si mismos, pierden contacto con las redes sociales, tienden al aislamiento social, son incapaces de sostener pragmatismos complejos, todo lo cual genera una alta vulnerabilidad social.

Dentro de la clasificación francesavamos a hablar de 4 tipos de psicosis crónicas:

1. PARANOIA2. PSICOSIS ALUCINATORIA CRONICA3. PARAFRENIA4. ESQUIZOFRENIA

PARANOIA

Comienza en la edad media de la vida. Es la de inicio mas tardío. Es la mas sistematizada. La sistematización es característica de los cuadros crónicos; los cuadros agudos no presentan sistematización. Entonces, al estar tan sistematizada forma parte de la vida del sujeto.

En general los sujetos que desarrollan este delirio, presentan un carácter previo especifico que habla de la psico rigidez, de la desconfianza, del orgullo, de la susceptibilidad. El sujeto que genera un delirio paranoico suele tener estas características de personalidad previa.

Formas clínicas de la paranoia: vamos a hablar de delirios en sector y delirios en red.

Los delirios en sector son aquellos que se circunscriben a un cierto sector de la vida del sujeto. Acá nos vamos a encontrar con los delirios pasionales (celotipicos y erotomaniacos) y los delirios de reivindicación (querellantes, inventores, apasionados idealistas).Los pacientes paranoicos son pacientes de los que hay que cuidarse.

Los delirios en red. Nos encontramos con 2 tipos: el sensitivo de relación y el de interpretación. El sensitivo de relación se da en sujetos que tienen un carácter sensitivo. Es aquel delirio en el cual el sujeto siempre siente que alguien o casi todas las personas lo tratan mal, lo menosprecian, lo desvalorizan, lo quieren perjudicar. Implica menos rigidez que el carácter previo del paranoico anterior o común y una hiperemotividad. Son pacientes que siempre están sufriendo a flor de piel. El delirio de interpretación o la locura razonante también es un delirio en red. Se habla de lo exógeno o lo endógeno. Son pacientes que siempre le están dando un sentido, una interpretación a situaciones seas externas o internas de tipo persecutorio. Todos los actos cotidianos empiezan como a interpretarse.

PSICOSIS ALUCINATORIA CRONICA

Es una patología descripta por los franceses que hoy no se diagnostica, el DSM no la tiene presente. Es una psicosis crónica caracterizada por la predominancia de los fenómenos alucinatorios en los cuales de alguna manera lo que plantea Ey es que la ideación delirante es sobreañadida. Lo importante son las alucinaciones y hay como una ideación sobreañadida circunscripta a la importancia de la alucinación. Va a dividir a las alucinaciones en un triple automatismo. Lo importante de la PAC es la conceptualización del síndrome de automatismo mental. El triple automatismo va a ser idioverbal, sensorial y sensitivo, y psicomotor.

Idioverbal: implica la enunciación y el comentario de actos (tengo una voz que me dice permanentemente todo lo que estoy haciendo), el eco del pensamiento, el robo o adivinación del pensamiento, citacismo.

Dentro de lo sensorial y sensitivo vamos a encontrar las alucinaciones de cada uno de los sentidos

El automatismo psicomotor tiene que ver con las sensaciones. Este estaba presente en la PDA en la sensación de ser violada.

Dentro de lo que es el automatismo mental nos podemos encontrar con el síndrome de interferencia que es el mas típico dentro de lo que tiene que ver con las alucinaciones psico sensoriales que estará

presente en muchas enfermedades crónicas y que tiene que ver con la ideación impuesta y con los fenómenos de extrañeza del pensamiento.

La PAC se caracteriza porque los pacientes son pacientes que generalmente no tienden al deterioro. Esto es bien distinto a la esquizofrenia (psicosis por excelencia) que se caracteriza por una evolución deficitaria.