DETECCION DE CASOS DE TB DROGORRESISTENTE

JOSÉ GABRIEL CORNEJO GARCIA MEDICO NEUMOLOGO

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Tipos de Prueba de SensibilidadPruebas Fenotípicas Pruebas Genotípicas

Fenotípicas Genotípicas

•Modelo viabilidad celular

•Observación directa o indirecta de Mtb en presencia de antibióticos

•Presencia de genes específicos de Mtb

•Secuencias genéticas relacionadas a la presencia de Mtb y mutaciones asociadas a resistencia

Pruebas fenotípicas•El gold

estándar es el método de proporciones en medio sólido de Lowenstein-Jensen.

•Se evalua la relación en el número de colonias.

<1% susceptible

>1% resistente

Tiempo para obtener resultado de una prueba de sensibilidad

INH02-baja Resistente

INH1-alta Resistente

EMB/ETB Sensible

SM-alta Sensible

RIF Resistente

PZA Resistente

Proporciones Lowenstein-Jensen

Es necesario pruebas de sensibilidad rápidas•También pueden ser fenotípicas o

genotípicas.

•Estas deben tener las siguientes características:▫1. Alta sensibilidad y especificidad.▫2. Bajo costo▫3. Facilidad técnica.▫4. Bajo riesgo en bioseguridad

PS rápidas fenotípicas

•Las pruebas disponibles son:▫Medios líquidos: BACTEC 460 y

BACTEC 960 o MGIT.▫Griess.▫MODS.

•Los medios líquidos tienen mayor sensibilidad que los medios sólidos ( Lowenstein-Jensen).

•El resultado puede estar en 10-15 días y la PS en otros 10-15 días.

BACTEC TB 460 MGIT

GRIESS

•Es una prueba fenotípica desarrollada en el Instituto Central de Tuberculosis de Moscú.

•Es un método colorimétrico basado en la acción de la nitrato reductasa.

•Se utiliza medios de L-J al cual se agrega NaNO3.

•Se requiere que el esputo sea positivo y de un volumen mínimo de 3 ml.

En 2 tubos con medio de cultivo se agrega 0,2 ml de sedimento del esputo

En otros 2 tubos a lo anterior se agrega en uno H y en el otro R en concentraciones críticas

•Luego de 28 días de incubación se agrega el reactivo, con la finalidad de detectar la conversión de nitratos a nitritos, que es la actividad de la enzima nitrato reductasa.

•En el Perú la prueba fue validada en el 2003 por el Instituto Nacional de Salud y por el Laboratorio del Estado de Massachusetts.

•Esta disponible desde el 2006.

MODS• El MODS o Microscopic

Observation Drug Susceptibility, es un método fenotípico basado en medio líquido.

• El crecimiento de M. tuberculosis es mas rápido en medios líquidos.

• El crecimiento se observa por el crecimiento y formación de cordones.

• Por lo tanto puede servir tanto para el diagnóstico de tuberculosis y al agregar antibióticos a las muestras y comparando con los controles también para tuberculosis MDR.

• Requiere el uso de microscopio de luz invertida.

• El resultado se puede dar en 7 días.

• El costo es de 2 dólares por muestra.

Pruebas rápidas genotípicas

•Principalmente basadas en la amplificación de ácidos nucleicos siendo la técnica mas usada la reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ).

•Estas pruebas pueden servir para el Dx y como prueba de sensibilidad.

•No sirven para monitorizar el tratamiento porque se puede detectar ácidos nucléicos de micobacterias no viables.

Genotype MTBDRplus

•Se puede usar en cepas aisladas en medios sólidos o líquidos ( método indirecto ).

•También en muestras de esputo frotis positivo ( método directo ).

•Detecta mutaciones en el gen rpoB ( resistencia a R ), en el gen katG ( resistencia a altas dosis de H), y en el gen inhA ( resistencia a bajas dosis de H).

•Los resultados pueden estar en 72 horas.

H R

Sens

91,4% 98,4%

Espf

99,7% 99,1%

Genotype MTBDRsl•Es un método genotípico de utilidad en la

detección rápida de casos XDR.•Evalúa la resistencia a quinolonas por

detección de mutaciones en el gen gyr A que codifica la enzima DNA girasa.

•La resistencia a aminoglicósidos es por mutación en el gen rrs que codifica el RNA 16S.

•Ademas detecta resistencia a E por mutación en el gen embB que codifica el arabinosil transferasa.

GeneXpert MTB/RIF

•Es una prueba rápida genotípica completamente automatizada.

•Es un test que sirve para el diagnóstico de TB y de resistencia a R, por medio de PCR en tiempo real para amplificar una secuencia específica del gen rpoB.

•Se puede realizar en muestras con baciloscopía positiva o negativa.

•La monorresistencia a R es poco común, la presencia de resistencia a R esta asociado en más del 90% a MDR.

•Por lo que el GeneXpert sirve también para el diagnóstico temprano de MDR.

•Los reactivos necesarios para la lisis bacteriana, extracción de acido nucléico, y amplificación; así como la muestra se colocan en un cartucho plástico.

•El volumen necesario de muestra para el estudio es de solo 1 ml.

•El único paso manual es el agregar un buffer bactericida a la muestra de esputo antes de colocarlo en el cartucho.

•El riesgo en bioseguridad es mínimo, debido a que no se libera aerosol.

•Luego el cartucho es colocado en el dispositivo GeneXpert.

Sensibilidad HIV (+) 93,9%Sensibilidad HIV (-) 98,4%

P= 0,02

CONCLUSIONES:

•Se debe pedir PS rápidas a todos los pacientes.

•En muestras Bk positivas se puede pedir cualquier tipo de prueba.

•En muestras Bk negativas se puede pedir BACTEC, MODS, o Xpert; las que también sirven para Dx de TB.

•Si se requiere un resultado con mucha rápidez se sugiere Genotype, Xpert, o MODS.

•La desventaja de Xpert es que no evalúa la resistencia a H.