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Julio de 2008

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ÍNDICE

I.- AFRONTANDO UN NUEVO PANORAMA FARMACEÚTICO pág. 3

II.- LA FARMACIA ANDALUZA ANTE LOS CAMBIOS

1- Elementos de cambio manifiestos pág. 4

2- Propuesta de Contrato Social por la Farmacia Andaluza pág. 5

III.-EVOLUCIÓN POSTERIOR DE LOS ACONTECIMIENTOS

1.- Sucesos significativos de los dos últimos años pág. 6

2.- Dictamen Motivado de la Comisión Europea pág. 7

3.- Tensiones desestabilizadoras sobre el modelo solidario de

distribución farmacéutica mayorista pág. 9

4.- Evolución sostenible del gasto por recetas pág. 11

5.- Desarrollo reglamentario pendiente de la Ley 29/2006 de

Garantías y Uso Racional de los Medicamentos pág. 13

6.- Sobre el desarrollo reglamentario de la ley 22/2007 de

Farmacia de Andalucía pág. 13

7.- Ampliar los compromisos sostenidos de desarrollo biofarma-

ceútico en Andalucía por parte de la industria innovadora pág. 14

8.- Las oportunidades del segundo Plan Estratégico de Política

Farmacéutica pág. 15

9.- La generalización de la receta electrónica en Andalucía pág. 15

IV.- ANTE LAS CRÍTICAS A NUESTRO MODELO DE FARMACIA

1.- Un debate inevitable en época de cambios pág. 17

2.- Evolución histórica del modelo español de farmacia pág. 17

3.- Los críticos con el modelo de farmacia pág. 20

4.- Los planteamientos de Ricard Meneu pág. 21

VI.- PROYECTO DE ACTUALIZACIÓN DE LA FARMACIA DE

PROXIMIDAD: “FARMACIA XXI”

1.- Conceptos generales pág. 27

2.- Criterios generales de actuación pág. 27

3.- Prestaciones avanzadas que desarrollar pág.29

4.- Equipo de dirección del proyecto pág. 30

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I.- AFRONTANDO UN NUEVO PANORAMA

FARMACEÚTICO

-Ni coyunturales, ni reversibles, ni locales. Durante los últimos años se están

registrando tantas y tan profundas variaciones en el sector que resulta imposible negarse

a la evidencia de que se está produciendo un intenso cambio del ciclo farmacéutico

global, que afecta a todos los agentes del sector – no sólo a las oficinas de farmacia -, y

que no se circunscribe a España, sino que – con independencia de ciertas peculiaridades

locales – está operando sobre todo el mundo, porque este cambio de ciclo es también

expresión de la creciente globalización.

-Por consideraciones de oportunidad, no se entrará aquí en un análisis pormenorizado de

la confluencia de factores sanitarios, sociales, demográficos, económicos, científicos y

tecnológicos que determinan tan profundos cambios, y sobre los que ya existe amplia

literatura. Pero sí es conveniente apuntar que, aunque los acontecimientos confirman

concluyentemente el agotamiento de los paradigmas que caracterizaron el anterior ciclo

farmacéutico – que alcanzó su esplendor en las últimas décadas del pasado siglo -, aún

no han terminado de cristalizar los paradigmas sobre los que se consolidará el ciclo que

ahora se inicia, si bien parte de ellos ya resultan bastante previsibles. Se vive, por tanto,

una época de transición.

-Para cualquier grupo social resultan inevitables las inquietudes ante un proceso de

cambio que pueda afectarle profundamente, sobre todo cuando se desconoce su

desenlace, pues supone riegos para sus valores, sus aspiraciones y sus legítimos

intereses de presente y, sobre todo, de futuro. Pero cuando el cambio es ineludible, la

peor actitud que podría adoptar ese grupo sería oponerse al mismo, porque acabaría

aplastándole. Por el contrario, lo mejor que puede hacer para preservar en lo posible sus

intereses y sus valores es adoptar una actitud proactiva ante el cambio, buscando

transformar en oportunidades los desafíos planteados.

-Como se ha señalado, el panorama farmacéutico es de profunda transición, habiéndose

producido desde 2004 cambios irreversibles sobre numerosos elementos característicos

del anterior ciclo, pero sin que todavía se hayan consolidado los paradigmas del nuevo,

aunque algunos ya sean previsibles. Pero otros aún no están decididos: son

precisamente éstos los susceptibles de condicionarse con una disposición proactiva.

-Resulta previsible que la decantación de estos elementos pendientes – al menos, la

mayoría – se produzca inexorablemente en los años inmediatamente venideros: es el

margen temporal que tendrían disponible los farmacéuticos españoles (y andaluces) para

reconducir – en lo posible – su futuro.

-Como es frecuente en etapas de cambio, especialmente si originan empeoramiento de

expectativas, han proliferado las confrontaciones entre distintos agentes del sector

farmacéutico por la redistribución de los espacios disponibles, como se comenta más

adelante. Con ello, se ha dificultado el desarrollo conjunto por tales agentes de los

nuevos valores añadidos que está reclamando la nueva situación, y que son en última

instancia lo que harían positivo el cambio para tales agentes.

-Sinergias en vez de confrontación, con todos los demás agentes del sector, y en

estrecho acuerdo con la sociedad, es lo que propugna el Consejo Andaluz de Colegios

de Farmacéuticos ante los cambios que se están produciendo. Y ése viene siendo su

referente central desde que, en septiembre de 2006, anunció su propuesta de un

Contrato Social por la Farmacia Andaluza.

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II.- LA FARMACIA ANDALUZA ANTE LOS CAMBIOS

II.1- ELEMENTOS DE CAMBIO MANIFIESTOS

-En septiembre de 2006 el CACOF hizo pública una propuesta de Contrato Social por la

Farmacia Andaluza, donde se invitaba a la sociedad civil, y especialmente a sus sectores

sociales, profesionales y académicos más directamente implicados para – en las

posibilidades y límites de nuestra Comunidad Autónoma – acordar la adaptación de

nuestro servicio farmacéutico, desde un amplio consenso, a los intensos cambios que se

estaban produciendo.

-Y dentro de este conjunto de factores de cambio se destacaban los siguientes:

1.- La profunda inflexión de mercado farmacéutico global registrada desde 2004

que, entre otras manifestaciones, ha determinado menores crecimientos en los países

desarrollados, como sucede en España, contra una expansión en los países emergentes.

2.-La creciente integración supranacional de los mercados farmacéuticos, de la que

eran expresión:

a) El Dictamen Motivado de la Comisión Europea contra el modelo de

farmacia vigente en España (también contra otros países), emitido en junio

de 2006.

b) Las tensiones de redistribución de los mercados entre diversos agentes

(distintos segmentos de la industria, distribuidores mayoristas y oficinas de

farmacia), como consecuencia de sus menores crecimientos, y que en España

han motivado incidencias relacionadas con los dobles precios o la venta

directa a farmacias.

c) La reciente actualización de la normativa europea, cuya trasposición en

España se ha producido mediante la Ley 29/2006 de Garantías y Uso

Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, promulgada en julio

de 2006.

3.- Los intensos cambios demográficos y sociales a los que se asiste actualmente.

a) Los crecimientos demográficos por factores vegetativos y migratorios y,

sobre todo, el notable envejecimiento de la población, con los

consiguientes aumentos de las prestaciones farmacéuticas, por la creciente

prevalencia de patologías crónicas.

b) Los mayores niveles de información de los ciudadanos, así como la

progresiva conciencia de sus derechos, que les lleva a reclamar una atención

cada vez más personalizada, además de una mayor calidad.

4.- Las mayores aplicaciones prácticas de los progresos científicos y tecnológicos,

con concreciones como:

a) Las aplicaciones de las ciencias de la salud, con sus consiguientes

imperativos de actuación basados en la evidencia científica, una de cuyas

concreciones es el uso racional del medicamento.

b) Las aplicaciones de las nuevas tecnologías de la información y la

comunicación, de las que son ejemplo las vinculadas a la receta electrónica.

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II.2- PROPUESTA DE CONTRATO SOCIAL POR LA FARMACIA

ANDALUZA

-Buscando anticiparse en lo posible a tales cambios, el 6 de septiembre de 2006 el

CACOF hizo pública una propuesta de Contrato Social dirigida a la sociedad andaluza y

a diversas entidades comprometidas con ella o en disposición de hacerlo.

-Además de presentarla a los medios de difusión, esa propuesta se hizo llegar a la Junta

de Andalucía, Grupos Parlamentarios Andaluces, organizaciones ciudadanas de diversa

naturaleza (de consumidores y usuarios, de pacientes,…), entidades académicas y

sociedades científicas de Andalucía, organizaciones de otros profesionales sanitarios,

distribuidores mayoristas y distintos segmentos de la industria farmacéutica.

-Se buscaba con ello articular conjuntamente, mediante el diálogo y el consenso con

todas las instancias interesadas, un deseable equilibrio para el futuro previsible entre la

farmacia andaluza y su entorno. Las propuestas iniciales del CACOF incluían los

siguientes temas:

1) La consolidación de nuestro tradicional modelo de farmacia de proximidad, al

que debería asegurársele estabilidad normativa, económica y funcional.

2) La adaptación de ese modelo de farmacia a los nuevos requerimientos sociales y

a los progresos científicos, tecnológicos y profesionales, centrando la atención en los

siguientes aspectos:

2.a) La implantación generalizada de la receta electrónica, con una

progresiva expansión de sus aplicaciones prácticas, de modo que no quedaran

limitadas a sus prestaciones de inicio (las que ya pueden apreciarse).

2.b.) La normalización y generalización progresiva de programas de

atención farmacéutica, sobre protocolos consensuados tanto con la

Administración sanitaria como con prescriptores y otros profesionales sanitarios.

3) El compromiso de la farmacia andaluza con la sostenibilidad económica del

sistema sanitario, que ya venía ofreciendo resultados altamente satisfactorios.

4) Reforzamiento del sistema solidario de distribución farmacéutica mayorista (de

gama completa), por considerársele la retaguardia imprescindible del modelo de

farmacia de proximidad.

5) Programas sostenidos de actividades para ajustar los perfiles profesionales de

los farmacéuticos a los requerimientos de futuro: formación continuada,

acreditaciones de calidad, investigación aplicada a la práctica farmacéutica, y actuación

en equipo multidisclipinar con otros profesionales sanitarios. Para ello se contaría con la

colaboración de las entidades académicas y sociedades científicas, así como de las

entidades de distribución y laboratorios farmacéuticos.

6) Implicación sostenida de la industria farmacéutica en el desarrollo

biofarmaceútico de Andalucía, solicitando a los laboratorios innovadores la adopción

de líneas permanentes de actividades de I+D.

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III.-EVOLUCIÓN POSTERIOR DE LOS

ACONTECIMIENTOS

III.1- SUCESOS SIGNIFICATIVOS DE LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS

-Además de la renovación de los órganos del CACOF, en junio de 2007, se ha

producido en este tiempo la siguiente evolución sobre los elementos antes referidos:

1.- E1 Dictamen Motivado de la Comisión Europea sigue pendiente de desenlace.

2.- Las tensiones entre laboratorios farmacéuticos y distribuidores mayoristas han

determinado frecuentes situaciones de desabastecimiento a las farmacias.

3.- A diferencia de tiempos anteriores, desde otoño de 2004 los crecimientos del gasto

por recetas del SNS se mantienen significativamente por debajo de los generales de

la economía, expresados por los del PIB nominal. No es un hecho insólito, pues los

mercados de casi todos los países desarrollados muestan crecimientos aún más

moderados que España, lo que supone una de las expresiones del cambio de ciclo

farmacéutico global.

4.- Continúan pendientes de desarrollo reglamentario importantes aspectos de la

Ley 29/2006, entre ellos los relativos a la distribución mayorista, trazabilidad de

medicamentos y receta médica.

5.- Se ha promulgado la nueva Ley 22/2007 de Farmacia de Andalucía y, aunque

algunos de sus contenidos han sido recurridos ante el Tribunal Constitucional, está

previsto su próximo desarrollo reglamentario.

6.- Algunos laboratorios han asumido compromisos sostenidos de desarrollo

biofarmacéutico en Andalucía, iniciándose así un proceso más prometedor de lo que

algunos esperaron al principio. En este momento, además de los conocidos laboratorios

nacionales Pérez Jiménez y Rovi, ya se han materializado en Andalucía compromisos

sostenidos de las primeras multinacionales farmacéuticas, como Pfizer (Centro de

Genómica y Oncología, GENYO) y Merck&Co/MSD (Centro Andaluz de Excelencia

de Medicamentos Innovadores, MEDINA).

7.- Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo se ha anunciado un Segundo Plan

Estratégico de Política Farmacéutica, que actualizaría el de 2004. En este segundo

Plan parece posible, cuando menos, incorporar algunas respuesta a cuestiones

pendientes.

8.- La implantación de la receta electrónica en Andalucía está casi generalizada, siendo ya accesible para más del 90% de los ciudadanos andaluces, y vehiculizando casi

el 40% del total de dispensaciones del Servicio Andaluz de Salud, una situación pionera

a nivel mundial en cuanto a generalización sobre un determinado territorio.

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III.2- DICTAMEN MOTIVADO DE LA COMISIÓN EUROPEA

-El Dictamen Motivado de la Comisión Europea de 28 de junio de 2006 pone en

entredicho buena parte de las bases del modelo de farmacia de proximidad que es

tradicional en España, pero su intencionalidad va más allá, al formar parte de un

conjunto de iniciativas comparables que afectan a otros países con modelos de farmacia

asimilables: Italia, Austria, Alemania, Francia,… España supone tan sólo un frente

más de una ofensiva generalizada en Europa contra unas concepciones de la

farmacia en las que prevalecen sus cometidos sanitarios, frente a los interesados por

asimilarla a un establecimiento comercial convencional.

-No es casual que la iniciativa provenga de la Dirección General de Mercado

Interior, e invoque la libre circulación de capitales y la libertad de establecimiento, dos

elementos que caracterizan la libertad de mercado. Tampoco es casualidad que la

nacionalidad de su titular, el Comisario Charlie McCreevy, sea irlandesa, partícipe del

denominado modelo anglosajón de farmacia, cristalizado históricamente con

posterioridad – y en buena medida, secundariamente – a la producción industrial de

medicamentos. Como se expone en un capítulo posterior, los orígenes de los modelos

regulados son muy anteriores, y en buena medida por ello prevalecen sus originarias

consideraciones sanitarias y profesionales (el medicamento es un medio para la

actuación de un profesional sanitario que, de forma personalizada, atiende los

problemas de salud de cada paciente). Por el contrario, en el modelo anglosajón

prevalece la lógica industrial y mercantil, donde la función principal de la farmacia es la

distribución detallista de unos determinados productos industriales.

-Durante bastante tiempo, estas dos concepciones de farmacia han coexistido, al

distribuirse por países según las tradiciones dominantes en cada uno de ellos. Y esta

estanqueidad venía reforzada por el artículo 152 del Tratado de la Unión, que consagra

la autonomía de los Estados miembros para ordenar los servicios sanitarios dentro de

sus fronteras.

-Sin embargo, esta coexistencia de modelos de farmacia se ha visto desestabilizada

por los citados Dictámenes Motivados, tendentes a extender las concepciones más

mercantiles de la farmacia también a los países cuyos modelos responden

primordialmente a consideraciones sanitarias y profesionales. Esta ofensiva

liberalizadora viene facilitada principalmente por dos factores:

a) Las tensiones por la redefinición de las relaciones entre distintos agentes

del mercado farmacéutico europeo, como efecto de sus menores

crecimientos tras el cambio de ciclo producido desde 2004.

b) La crisis de liderazgo y proyecto político que atraviesa la Unión

Europea, desde que en 2005 los ciudadanos franceses y holandeses

rechazaran la propuesta de Constitución Europea.

-Al margen de otras motivaciones, resulta evidente que este rechazo de franceses y

holandeses – como el reciente de los irlandeses al Tratado de Lisboa que debería

sustituir a la fallida Constitución – es consecuencia de un distanciamiento entre los

ciudadanos europeos y los órganos gestores de la Unión, que con frecuencia

creciente se ajustan más a la dinámica de la “Europa de los lobbies” que a la de la

“Europa de los ciudadanos”.

-Y, desde luego, buenas expresiones de la “Europa de los lobbies” son los Dictámenes

Motivados, pues están suscitando amplios rechazos entre las sociedades afectadas, y

por otra parte, la Dirección de Mercado Interior procura evitar que sus contenidos sean

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abordados en el Parlamento Europeo. Quizá el Comisario Charlie McCreevy debería

reconsiderar tales Dictámenes ante su propia experiencia en el reciente referéndum

irlandés.

-En todo caso, y transcurridos más de dos años tras su publicación, el Dictamen

Motivado contra el Reino de España sigue sin resolverse. El Comisario McCreevy

continúa sin concretar la entrevista que el Ministerio Bernat Soria le solicitó por escrito

el pasado 22 de abril, y parece probable que persista el actual paréntesis hasta el otoño.

-Continúa, por tanto, pendiente el desenlace. No obstante, se cuenta al menos con los

claros posicionamientos públicos contra del Dictamen, y a favor del modelo

español de farmacia, del Gobierno de España, de todas las Comunidades

Autónomas y de la práctica totalidad de los grupos políticos del arco

parlamentario español.

-La lógica inquietud generada por el Dictamen ha motivado que diversos núcleos de

farmacéuticos españoles hayan realizado por su cuenta gestiones ante la Dirección de

Mercado Interior de la Comisión Europea. Gestiones bien intencionadas, sin duda, pero

que en ocasiones han producido confusión adicional en un panorama de por sí bastante

confuso. Por ejemplo, cuando algunas publicaciones españolas tratan a Plafarma como

si fuera mensajera del Comisario McCreevy.

-El CACOF considera que una situación tan delicada requiere que la profesión

farmacéutica española sea dirigida por el Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmacéuticos, que viene desarrollando una tenaz actuación sobre el tema, en estrecha

coordinación con los poderes públicos españoles. Seria ilusorio esperar que una

cuestión tan compleja – por los intereses que están en juego – pudiera resolverse

mediante procedimientos asamblearios.

-El CACOF ha apoyado y apoyará decididamente las gestiones que viene realizando el

CGCOF ante los poderes públicos españoles y ante las instancias comunitarias, y estará

a disposición de aquél para lo que deba indicar, evitando iniciativas que pudieran crear

interferencias.

-Ahora bien, el CACOF no considera que este lógico voto de confianza al CGCOF le

libere de toda responsabilidad sobre el tema. Tras el Dictamen Motivado subyacen

intereses profundos y sostenidos sobre el escenario farmacéutico del futuro, de forma

que, incluso si próximamente el Dictamen Motivado se diluyera, no cabía esperar que

las tensiones liberalizadoras sobre la farmacia se hubieran superado definitivamente.

Volverían a reaparecer, sin duda, dados los importantes intereses pendientes.

-Con independencia del Dictamen Motivado, lo que está en juego – en España y en

otros países que, con matices, lo comparten – es el modelo de farmacia de proximidad

(o si, se prefiere, el modelo mediterráneo de farmacia), frente a los intereses que buscan

imponer una consideración de la farmacia como establecimiento comercial minorista de

determinados productos industriales. Como han puesto de manifiesto los informes

realizados por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos y por otras instancias

nacionales e internacionales, resulta poco discutible la superioridad del modelo de

farmacia de proximidad en los aspectos sanitario y social, aunque ello no baste para

disuadir a quienes pretenden sustituirlo. Así mismo, resultarían indiscutibles las

preferencias de los sectores sociales con mayor frecuentación del servicio farmacéutico

(pacientes crónicos, personas mayores, amas de casa,…) por ese modelo de farmacia si

lo percibieran en riesgo. Pero quienes buscan sustituirlo, procuran evitar el juicio de

estos sectores sociales o de sus representantes (incluido el Parlamento Europeo).

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-La definitiva consolidación del modelo de farmacia de proximidad requiere la

constatación contundente de su superioridad ante sus alternativas liberalizadoras.

Y ello demanda su adaptación satisfactoria a los requerimientos de los nuevos

tiempos: debe demostrarse palmariamente que la farmacia de proximidad es capaz de

un servicio personalizado a los ciudadanos ante el que no podrían competir sus

alternativas liberalizadoras.

-La profundización en la atención farmacéutica y la extensión de aplicaciones de la

receta electrónica son dos elementos con los que la farmacia de proximidad puede

dejar patente, desde la evidencia científica, su superioridad sobre cualquier

alternativa liberalizadora.

III.3.- TENSIONES DESESTABILIZADORAS SOBRE EL MODELO

SOLIDARIO DE DISTRIBUCIÓN FARMACÉUTICA MAYORISTA

-Otro de los aspectos incluidos en la propuesta de Contrato Social por la Farmacia

Andaluza es la consolidación del sistema solidario de distribución mayorista (de

gama completa), al considerársele retaguardia imprescindible del modelo de

farmacia de proximidad.

-En las primeras etapas, estas tensiones sobre la distribución aparecieron vinculadas

exclusivamente al comercio farmacéutico paralelo, cuya neutralización se convirtió

una de las prioridades de los grandes laboratorios en Europa a partir del año 2000.

-En este sentido, y con motivo de la actualización de la normativa farmacéutica europea

tramitada entre 2002 y 2004, la industria farmacéutica innovadora propugnó que se

institucionalizase en la Unión Europea lo que se conoce como “sistema de dobles

precios”, uno común para toda la Unión y establecido libremente por el

correspondiente laboratorio, y otro negociado por el laboratorio con cada uno de los

sistemas nacionales para sus consumos internos. Sin embargo, este sistema de “dobles

precios” (que, al menos en teoría, ya estaba vigente en España tras la modificación a

fines de 1999 del artículo 100.1 de la Ley 25/1990 del Medicamento, y su ulterior

concreción reglamentaria por el Real Decreto 725/2003), no fue finalmente incorporado

a la normativa europea. El motivo: la oposición de determinados países importadores

(Alemania, Reino Unido, Holanda, Suecia,…) que, con mayores precios medios de los

medicamentos, buscaban beneficiarse del efecto de contención que les origina el

comercio paralelo.

-En España, las exportaciones paralelas de medicamentos alcanzaron cierta

importancia en los años 2000 e inmediatos posteriores. Fue entonces habitual la

participación en las mismas de distribuidores mayoristas, que buscaban a través de ello

una compensación para las oficinas de farmacia por sus perjuicios derivados del Real

Decreto-Ley 5/2000 y otras medidas de control del gasto.

-Entre 2000 y 2003 las exportaciones paralelas desde España alcanzaron una relevancia

significativa, lo que podría parecer paradójico considerando la modificación introducida

a fines de 1999 en el artículo 100.1 de la Ley 25/1990 del Medicamento, pese a que su

concreción reglamentaria solo se produciría en junio de 2003, mediante el Real Decreto

725/2003, con lo que formalmente quedaban aquí establecidos los “dobles precios”.

Pero esta discordancia entre normativa y realidad se explica porque la atención estaba

concentrada en el debate que por entonces se desarrollaba en las distintas instancias de

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la Unión Europea sobre su normativa farmacéutica. Hasta tanto, todos se mantuvieron a

la espera de su desenlace.

-Las Directivas con la nueva normativa europea se promulgaron en los primeros meses

de 2004 y, contra lo esperado, no consagraban el sistema de dobles precios. Pero,

paradójicamente, en España se mantenían formalmente vigentes, aunque no se hubieran

aplicado en la práctica. Para mayores incertidumbres, en abril de 2004 se había

producido en España el cambio de gobierno tras las elecciones de marzo.

-En esta indefinición, fueron los laboratorios innovadores –con Pfizer como precursor –

quienes tomaron la iniciativa, anunciando a los distribuidores mayoristas un plazo para

dar por concluido el anterior marco de relaciones entre ambas partes, y apuntando

implícitamente la posibilidad de ser sustituidos por la venta directa de sus productos a

las farmacias.

-No obstante, las actuaciones de las Administraciones Sanitarias y del Consejo General

de Colegios Oficiales de Farmaceuticos posibilitarían, en mayo de 2005, que se

acordase un equilibrio intermedio, que suponía un reconocimiento implícito del sistema

de doble precio: Pfizer seguiría suministrando sus productos a los mayoristas si éstos

firmaban un contrato privado que implicaba su aceptación de hecho del doble precio.

Tras ello, las tensiones remitieron momentáneamente.

-Se produjo después la tramitación y aprobación de la Ley 29/2006 de Garantías y Uso

Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su promulgación, en julio de

2006, implicaba la derogación de la normativa anterior (incluido el modificado apartado

100.1 de la Ley del Medicamento) pero, a su vez, el desarrollo reglamentario pendiente

podía determinar que algunos aspectos de su articulado condujeran a una u otra salida.

Y una vez más los laboratorios innovadores – como había sucedido con Pfizer en 2004 -

optaron por decantar la situación por la vía de los hechos. Uno tras otro, hasta ocho

grandes laboratorios fueron adoptando iniciativas comparables a las de Pfizer dos años

antes. Y como entonces, la intervención de las Administraciones Sanitarias y del

Consejo General Farmacéutico pareció reconducir la situación a una suerte de “statu

quo” (contratos privados entre laboratorios y mayoristas con reconocimiento implícito

del sistema de doble precio), si bien ahora se establecía el “Seguimed” (Sistema

gestionado por el Ministerio de Sanidad sobre los flujos de medicamento) como

instrumento de control.

-Sin embargo, pese a ese acuerdo general (que implica la renuncia efectiva de los

mayoristas a las exportaciones paralelas), se han seguido produciendo incidencias, de

intensidad y distribución variables. Las más preocupantes han sido los

desabastecimientos a las farmacias de determinados medicamentos. Y también, las

negativas de algunos laboratorios a suscribir contratos privados de suministro con

determinados mayoristas.

-La variabilidad con que se están produciendo tales incidencias haría precipitado

cualquier juicio definitivo. Sin embargo, algunas realidades recientes del panorama

europeo invitan a considerar que vayan más allá del interés por bloquear las

exportaciones paralelas desde España que, de hecho, ya están prácticamente

neutralizadas.

-Y estos elementos de preocupación, ya perceptibles en otros puntos de Europa,

guardan relación con el interés expreso de algunos laboratorios por cambiar su marco de

relaciones con otros agentes de la cadena del medicamento a raíz del cambio del ciclo

farmacéutico. Así, la promoción de la venta directa de sus productos en exclusiva a

las oficinas de farmacia que, además de permitirles captar total o parcialmente los

márgenes establecidos para los mayoristas, les facilitaría nuevos enfoques

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promocionales y de marketing, cada vez más polarizados hacia las farmacias

comunitarias, y menos sobre los médicos generalistas. Así mismo, en algunos países

europeos ya hay laboratorios que han asignado la distribución en exclusiva de sus

productos a un único distribuidor mayorista.

-Si se confirmaran tales propósitos por parte de algunos laboratorios, también en

España existirían graves riesgos para la continuidad del sistema solidario de

distribución mayorista que, como se ha apuntado, constituye la retaguardia

imprescindible del modelo de farmacia de proximidad.

-Puede comprenderse que, tras la contención de los mercados producida, se registren

tensiones por redistribuirse los espacios y márgenes disponibles. Aunque el CACOF

valora que tales tensiones entre agentes de la cadena del medicamento originan que

éstos consuman estérilmente en ellas buena parte de sus capacidades, en vez de

transformarlas en sinergias para desarrollar conjuntamente los nuevos valores

añadidos que están reclamando los tiempos actuales. Esta búsqueda entre sinergias

de los agentes de la cadena del medicamento para desarrollar nuevos valores añadidos

que ofrecer a la sociedad es uno de los principales fundamentos de las propuestas

planteadas por el CACOF.

-Y consecuentemente con ello, para la prevención y control de posibles

desabastecimientos a las farmacias, el CACOF solicitará tanto a laboratorios

innovadores como a los distribuidores mayoristas que operan en territorio andaluz su

incorporación al sistema de control que próximamente pondrá en marcha, el Programa

“ABACO”, lo que les hará acreedores al correspondiente “sello de garantía”. La

significación de este sello no sólo será la mera aceptación de un sistema voluntario de

control de flujos de medicamentos, sino también expresión de la disposición de la

entidad en favor de una labor conjunta de todos los agentes de la cadena del

medicamento para desarrollar nuevos valores añadidos, rechazando las estrategias

de confrontación entre agentes.

-Sin perjuicio de lo anterior, el CACOF pondrá cuantos esfuerzos estén a su alcance, y

en coordinación con el Consejo General Farmacéutico y FEDIFAR, para que se

materialice cuanto antes el desarrollo reglamentario de la Ley de Garantías y Uso

Racional de los Medicamentos en lo relativo a las funciones, obligaciones y derechos de

los almacenes de distribución mayorista, y singularmente lo previsto en su apartado

70.2, sobre “el derecho del almacén mayorista a ser suministrado por los

laboratorios”.

III.4.- EVOLUCIÓN SOSTENIBLE DEL GASTO POR RECETAS

-Desde 2004 el gasto por recetas del SNS permanece controlado, con crecimientos

permanentemente inferiores a los generales de la economía – expresados por los del PIB

nominal -, liberándose así recursos para atender otras prioridades de nuestro sistema

sanitario, particularmente su capital humano, pero también sus dotaciones tecnológicas

y de infraestructuras. Quedan ya muy lejanos los tiempos de los permanentes

desbordamientos del gasto por recetas.

-Estas contribuciones de las oficinas de farmacia a la sostenibilidad del Sistema

Nacional de Salud han servido, sin duda, para la mejora general del mismo, así como a

su mejor valoración por los ciudadanos, como ha puesto de manifiesto la Encuesta

Nacional de Salud 2007.

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-Pero si hubiera que destacar una Comunidad Autónoma por el mayor compromiso de

sus farmacias con la sostenibilidad, ésa sería sin duda Andalucía. Compromiso que,

entre otros aspectos, se ha manifestado mediante prácticas como la prescripción por

principio activo (PPA), cuya implantación hizo posible el acuerdo suscrito en 2001

entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y el CACOF.

-La PPA, que actualmente cubre más del 75% del total de recetas dispensadas del SAS,

ha permitido una contención sostenida del gasto público medio por receta (G.M.R.) del

SAS, que actualmente ya resulta un 12,30% inferior a la media del SNS, como puede

apreciarse en el gráfico.

GRÁFICO Nº 1

GASTO MEDIO POR RECETA: DIFERENCIAS MENSUALES RESPECTO A LA MEDIA DEL SNS

TENDENCIAS SOSTENIDAS

EVOLUCIÓN COMPARADA EN CUATRO TERRITORIOS AUTONÓMICOS

Enero 2001- Junio 2008

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

med

ia m

ensu

al 2

000

feb-

01

abr-01

jun-

01

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01

oct-0

1

dic-

01

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3

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07

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07

oct-0

7

dic-

07

feb-

08

abr-08

Dif

ere

nc

ia e

n %

ANDALUCÍA CATALUÑA MADRID C. VALENCIANA SNS

A: Implantación en Andalucía del sistema de prescripción por principio activo (Septiembre 2001)

C: Implantación en Cataluña del EQPF, Estandard de Calidad de Prescripción Farmacéutica (Marzo 2003)

AC

-La comparación de las evoluciones del GMR en Andalucía respecto a los valores

medios del SNS con las trayectorias de las otras tres Comunidades Autónomas de

mayor población permite apreciar que estas divergencias en el GMR no son efecto de

las medidas adoptadas desde los Poderes Generales del Estado, sino de las desarrolladas

específicamente en Andalucía, así como que éstas han determinado una contención

significativamente mayor que en las otras Comunidades Autónomas.

-Por determinados motivos estructurales, no parece previsible que estos diferenciales en

el GMR sigan aumentando indefinidamente. Y en cuanto al número de recetas, todo

apunta que, en Andalucía, persistirán unos crecimientos anuales del 4,5-5,5%,

atribuibles en un 80-90% al envejecimiento de la población. Moderar tales crecimientos

sólo parece posible, y a medio-largo plazo, mediante la implantación sostenida de

determinados programas de uso racional del medicamento.

-En todo caso, también en el conjunto del SNS los indicios apuntan que los crecimientos

del gasto por recetas tienden a mantenerse en niveles asimilables a los actuales con

aumentos anuales en el número de recetas equiparables o algo superiores al 5%,

mientras que los del GMR tenderán a situarse en torno al +/-1%, siempre que se

mantengan las actuales tónicas de actuación.

-Esta estabilización relativa del gasto permite entrar en consideraciones que resultarían

secundarias en situaciones de desbordamiento. Por ejemplo, respecto a algunas medidas

13

establecidas en el Real Decreto-Ley 5/2000, y actualizadas por normas posteriores,

como los dinteles de PVL a partir de los cuales se bloquean los márgenes económicos

de farmacias y mayoristas, o los tramos de deducciones a las farmacias según

volúmenes de facturación.

-Puesto que se ha anunciado la elaboración del Segundo Plan Estratégico de Política

Farmacéutica, sería una buena oportunidad para reflexionar detenidamente sobre los

requerimientos previsibles a medio plazo, y considerar las medidas precedentes del

RDL 5/2000 para ajustarlas a tales requerimientos.

III.5.- DESARROLLO REGLAMENTARIO PENDIENTE DE LA

LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL

-Son múltiples los aspectos del desarrollo reglamentario de la Ley 26/2006, de

Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios que están

estrechamente relacionados con el nuevo equilibrio de se intenta prefigurar en este

documento.

-Sin perjuicio de que el anunciado segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica

debe señalar y orientar los aspectos procedentes al respecto, hay tres de ellos que

revisten especial urgencia, y que son los siguientes:

a) La regulación reglamentaria de los almacenes de distribución mayorista

(artículos 68 a 71 de la Ley 29/2006), que delimite con detalle sus

cometidos, responsabilidades y derechos, incluidos los procedimientos por

los que “el Gobierno velará por preservar el derecho del almacén mayorista a

ser suministrado por los laboratorios” (art. 70.2 “in fine”).

b) El sistema de trazabilidad de los medicamentos (artículo 87 de la Ley

29/2006). c) La receta médica (artículo 77 de la Ley 29/2006), que despeje cuestiones

actualmente perentorias como las referidas a la receta privada, en especial en

lo relativo a la prescripción electrónica.

-Como se ha apuntado, la intención subyacente del CACOF es procurar evitar cualquier

elemento de confrontación entre los agentes de la cadena del medicamento, buscando

por el contrario potenciar sus sinergias para así desarrollar conjuntamente los

valores añadidos que está demandando nuestra sociedad en estos nuevos tiempos.

III.6.- SOBRE EL DESARROLLO REGLAMENTARIO DE LA LEY

22/2007 DE FARMACIA DE ANDALUCÍA

-Con independencia de lo que proceda del Recurso de Inconstitucionalidad contra la

Ley 22/2007 de Farmacia de Andalucía, concurren dos aspectos de la misma que

resultan prioritarios en orden a los objetivos del previsto Plan de Trabajo, y que son los

siguientes:

a) La concreción de la Disposición Adicional Segunda de la Ley, así como la

materialización del “concurso público excepcional” prefigurado en la misma,

de forma que sean pronto resueltas la demandas de servicio farmacéutico en

los puntos del territorio andaluz donde resultan más perentorias.

14

b) El desarrollo reglamentario del Título Tercero (artículos 57 a 67) de la

Ley, sobre el “Uso Racional de los Medicamentos”, en especial en lo

referido con la “conformación e implantación de protocolos de atención

farmacéutica” vinculados al sistema de receta electrónica, a fin de dotarles de

adecuado sustento jurídico.

III.7- AMPLIAR LOS COMPROMISOS SOSTENIDOS DE

DESARROLLO BIOFARMACEÚTICO EN ANDALUCÍA POR

PARTE DE LA INDUSTRIA INNOVADORA

-La oficina de farmacia ha sido la salida profesional absolutamente dominante en la

tradición de la profesión farmacéutica. Y en buena medida, continúa siendo así en

Andalucía. Según las “Estadísticas de Colegiados y Oficinas de Farmacia 2007”, de los

8.142 colegiados andaluces en activo, casi un 70% (exactamente, el 69,1%) trabajaba en

alguna de las 3.550 oficinas de farmacia existentes en Andalucía en 2007, frente a un

1,2% en farmacia hospitalaria, un 1,1% en distribución mayorista, un 0,8% en docencia

e investigación, y un 0,4% en industria farmacéutica. El resto se dedica a actividades

como análisis clínicos, alimentación, ortopedia, óptica, etc. Ello supone que, en lo

referido exclusivamente al servicio farmacéutico, subsiste una extraordinaria

polarización sobre la oficina de farmacia, con una diversificación profesional menor que

la deseable.

-Sin perjuicio de otros beneficios para el presente y el futuro de Andalucía, como los

relacionados con el mayor impulso de la “economía basada en el conocimiento”que

promueve la denominada “Agenda de Lisboa”, unos mayores compromisos sostenidos

de la industria farmacéutica en Andalucía conllevarían mayor diversificación de

cometidos de los profesionales de la farmacia, con mayor dedicación a actividades tales

como investigación básica y aplicada, farmacia hospitalaria, industria, etc. Y no sólo por

lo que supondría de ampliación de las salidas profesionales, sino también – y sobre

todo – por el desarrollo profesional que para los propios farmacéuticos comunitarios

llevaría aparejado.

-Bajo tales consideraciones, en su propuesta de Contrato Social por la Farmacia

Andaluza, el CACOF hizo un abierto llamamiento a los laboratorios innovadores para

que asumieran compromisos sostenidos en Andalucía, sobre todo, de actividades en

I+D. Dado el papel estrictamente consumidor que en materia farmacéutica ha venido

desempeñando Andalucía, esta demanda realizada por el CACOF hace ahora dos años

fue percibida entonces como ilusoria por muchos.

-Sin embargo, como se ha señalado, varios laboratorios nacionales y multinacionales

han respondido positivamente, y ya están comprometidos en el desarrollo

biofarmacéutico en Andalucía, lo que hace a Rovi, Pfizer, Merck & Co,… y los que

continúen incorporándose, acreedores al reconocimiento de la sociedad andaluza y,

singularmente, de sus profesionales farmacéuticos. Recientemente, el conjunto de los

laboratorios innovadores radicados en España ha anticipado una disposición muy

favorable ante el anuncio de un próximo Plan Sectorial Farmacéutico realizado por el

Ministerio de Sanidad y Consumo. Es de desear que dicho Plan contribuya a reforzar

ese impulso biofarmacéutico que está naciendo en Andalucía.

15

III.8- LAS OPORTUNIDADES DEL SEGUNDO PLAN

ESTRATÉGICO DE POLÍTICA FARMACEÚTICA

-El Ministerio de Sanidad y Consumo ha anticipado la próxima elaboración del

Segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica, que actualizaría y

complementaría los objetivos y contenidos del Primero, publicado en octubre de 2004, y

en el que se prefiguraban las líneas fundamentales de la posterior Ley 29/2006 de

Garantías y Uso Racional, así como otros elementos de la política farmacéutica

desarrollada en la legislatura 2004-2008.

-Incluso si algunos de sus contenidos quedan pendientes de materialización, resulta

obvio que el Primer Plan Estratégico estaba fundamentalmente orientado hacia los

objetivos entonces más perentorios en política farmacéutica, y singularmente el control

de los crecimientos del gasto, aspectos donde debe reconocérsele unos resultados

positivos.

-Pero el mismo anuncio de un Segundo Plan lleva implícito, de una u otra forma, que

resulta necesario abordar otras metas. Y no sólo porque algún contenido del anterior

esté aún pendiente. También porque, como se ha puesto de manifiesto en páginas

anteriores, buena parte de los paradigmas que caracterizarán el nuevo ciclo aún están

perfilándose.

-Son precisamente estas indefiniciones las que dejan oportunidades para una disposición

proactiva. Es cierto que buena parte de lo que suceda próximamente en el escenario

farmacéutico español vendrá determinado por dinámicas globales y europeas, sobre las

que sólo puede influirse limitadamente. Pero también es cierto que desde 2004 acá

algunos elementos se van decantando, lo que reduce los márgenes de incertidumbre

general y, con ello, se amplían las posibilidades de actuación local.

-Lo deseable sería que, dentro de las lógicas limitaciones, el Segundo Plan Estratégico

sirviera para consolidar – con amplio apoyo social, político y profesional dentro de

España – unas adecuadas soluciones a las incógnitas y desafíos señalados en apartados

anteriores. Incluidas las relativas a la actualización del modelo de farmacia de

proximidad y la consolidación del sistema solidario de distribución mayorista.

III.9.- LA GENERALIZACIÓN DE LA RECETA ELECTRÓNICA

EN ANDALUCÍA

-Ya se ha señalado que la receta electrónica está accesible para más del 90% de los

ciudadanos andaluces (y a fines de año la tasa será próxima al 100%), y que a través de

ella ya se realizan más del 35% de las dispensaciones del SAS (que podrían llegar al

50% a fines de este año), lo que marca niveles sin precedentes hasta el momento.

-Los usuarios andaluces ya están comprobando las ventajas de los que cabría denominar

prestaciones de inicio de la receta electrónica: los pacientes crónicos no deben acudir

cada poco a su médico por recetas de continuidad de tratamiento, se reducen

notablemente los errores mecánicos en la confección de recetas, el farmacéutico cuenta

con más elementos para reforzar el cumplimiento terapéutico del paciente, queda

establecida la tan demandada receta multiprescripción, y la reducción de la carga

administrativa de los médicos posibilita automáticamente ampliaciones de más del 20%

en los tiempos medios de consulta. Amen de otras ventajas y simplificaciones

administrativas de interés.

16

-Sin duda, estas prestaciones de inicio suponen importantes ventajas para los pacientes,

y también para las labores de médicos y farmacéuticos. Pero las posibilidades del

sistema de receta electrónica en el uso racional del medicamento van mucho más allá:

permitirán adaptar el modelo de farmacia de proximidad a los requerimientos

tecnológicos y sociales de los nuevos tiempos.

-Para ello, está previsto desarrollar las que cabría denominar prestaciones avanzadas

del sistema de receta electrónica. Entre tales prestaciones avanzadas estarían la

comunicación “on line” del farmacéutico comunitario con el médico prescriptor

y/o el farmacéutico de atención primaria, la certificación de calidad de las

farmacias, el “cuarto almacén” (programa de alertas precoces sobre

desabastecimientos), programas de formación continuada y muchos otros.

-Especial interés revestirán la implantación de protocolos automáticos de atención

farmacéutica incorporados al sistema y que, previamente consensuados con la

administración sanitaria y con los médicos, ampliarán la capacidad del farmacéutico

comunitario en el propio acto de dispensación para la detección inmediata de

duplicaciones y riesgos de interacciones, para el seguimiento farmacoterapéutico,

para el consejo farmacéutico, para actividades de farmacovigilancia, para el

despistaje primario de determinados problemas de salud y para actividades de

educación sanitaria. Todo ello mediante actuaciones protocolizadas que serán

registradas y, en su caso, retransmitidas “on line” al destino que proceda, para las

correspondientes actuaciones o fines de investigación aplicada (incluídos ensayos

clínicos de fase IV).

-El interés sanitario de estas prestaciones avanzadas del sistema de receta electrónica

resulta evidente por sí mismo.

-Pero, a su vez, también puede influir decisivamente en el debate sobre el modelo de

farmacia que se está produciendo. Parece claro que estas prestaciones avanzadas

resultan muy factibles desde nuestro modelo de farmacia de proximidad, pero se

ofrecen mucho más problemáticas para cualquiera de sus alternativas liberalizadoras.

Ahora bien, es imprescindible demostrarlo con los hechos.

-Sin duda, es absolutamente necesario que los farmacéuticos de otros territorios

españoles también participen activamente en esta necesaria actualización del modelo

de farmacia de proximidad, que será la respuesta más efectiva a la desestabilización

promovida por las corrientes liberalizadoras.

-Pero también es necesario que esta respuesta se convierta en realidad lo antes

posible. Y dadas las circunstancias, sólo puede materializarse con la deseable urgencia

sobre el territorio andaluz, precisamente por el grado de generalización de la receta

electrónica alcanzado en el mismo. Ahora bien, teniendo muy presente que también

resulta esencial la participación de los farmacéuticos de otras Comunidades Autónomas,

con independencia de que el primer campo de operaciones deba localizarse en

Andalucía, ello no debe ser obstáculo para la adaptación de desarrollos que ya estén en

marcha en otros ámbitos territoriales (Bot Plus, Farmacia Asistencial, Dáder, etc.).

-En un capítulo posterior se trata con más detalle la estrategia para esta actualización del

modelo de farmacia de proximidad.

17

IV.- ANTE LAS CRÍTICAS A NUESTRO MODELO DE

FARMACIA

IV.1.- UN DEBATE INEVITABLE EN ÉPOCA DE CAMBIOS

-Según las “Estadísticas de Colegiados y Oficinas de Farmacia 2007” del CGCOF, el

porvenir profesional – e incluso patrimonial – del 84% de los casi 50.000 farmacéuticos

españoles en activo está íntimamente vinculado al futuro del actual modelo de farmacia.

Lo que permite comprender fácilmente el desasosiego generado por un Dictamen

Motivado que amenaza varios de sus principales fundamentos.

-Pero el Dictamen Motivado abre un desafío en sólo uno de los frentes donde se están

produciendo cambios en el panorama farmacéutico: en el de la globalización o, más

exactamente, la europeización. La creciente integración del mercado europeo, unida a

sus menores crecimientos relativos, han propiciado un choque entre los modelos

regulados de farmacia y las concepciones – o mejor, los intereses – liberalizadoras por

redistribuirse sus facturaciones.

-En todo caso, es importante que los árboles no impidan ver el bosque. Sería un grave

error considerar que los únicos desafíos que tiene debe afrontar nuestro modelo de

farmacia en estos tiempos de cambio son los que se producen en el frente europeo. Los

hay también en otros frentes más próximos, incluso dentro de la profesión farmacéutica

española.

-Pero antes de entrar a considerar estos diversos desafíos, puede ser procedente un breve

recordatorio histórico de la trayectoria seguida por el actual modelo de farmacia.

IV.2.- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL MODELO ESPAÑOL DE

FARMACIA

1.- ORÍGENES.- -Los remedios de base instintiva o/y mágica de los pueblos primitivos comenzaron a

evolucionar hacia medicamentos cuando las primeras civilizaciones aplicaron criterios

empíricos. En el periodo helenístico se produce una cierta síntesis de las aportaciones de

distintas culturas previas de la cuenca mediterránea – mesopotámica, egipcia y griega,

fundamentalmente -, que finalmente cristalizaría y se sistematizaría en época romana,

bajo personalidades como Galeno y Dioscórides.

-La cultura árabe tomaría el relevo, e incorporaría al legado galénico aportaciones de

otras culturas más orientales, como persa, hindú, e incluso china, con figuras como

Avicena, Al-Kindi, o los andaluces Averroes y Avenzoar.

-Pero, con independencia de la acumulación de conocimiento que se fuera produciendo,

la nota diferencial de esta época antigua es que aún no se había producido la

separación de la figura profesional del farmacéutico respecto a la del médico.

2.- ETAPA CLÁSICA: LA FARMACIA DE ELABORACIÓN.-

-La figura de la oficina de farmacia abierta al público está ya documentada en Bagdad

en el siglo VIII, si bien no habría una clara diferenciación entre las figuras profesionales

del médico y del farmacéutico hasta siglos más tarde, y en el mundo árabe no llegaría a

producirse una normativa tan tajantemente diferenciadora de ambas profesiones como la

que se daría en algunos países europeos desde los siglos XII a XIV. Por lo general, tanto

en la cultura árabe como la europea, la actividad profesional del farmacéutico tenía una

18

caracterización práctica y artesanal, por lo que gozaba de menor consideración social y

profesional que el médico. Pese a esta concepción y consideración artesanal (no exenta

de componentes mágicos), la función propia del farmacéutico era ya la elaboración

de medicamentos, bien por indicación del médico (si los pacientes podían pagar al

médico), bien a petición directa (en los demás casos, previa orientación del

farmacéutico).

-A través de las escuelas de Salerno y de Toledo, pasaron de la cultura árabe a los países

europeos sureños tanto sus conocimientos como sus establecimientos farmacéuticos,

que a partir del siglo XI se consolidaron y extendieron por Italia, Francia, España y

parte de Alemania, países donde llegaron a establecerse claras diferenciaciones legales

entre médicos y farmacéuticos, hasta el punto que en 1.329 se promulgó una norma para

el Reino de Valencia prohibiendo tanto la preparación de medicamentos por los

médicos como la formación de asociaciones entre médicos y farmacéuticos, para

proteger así a los pacientes de posibles colusiones de intereses.

-La primera regulación general de las farmacias se produce en España bajo los Reyes

Católicos, y un siglo más tarde (en torno a 1.600) se establecería como obligatorio tanto

el examen de capacitación a los farmacéuticos como las inspecciones bianuales a las

boticas, con lo que se las reconocía así como “establecimientos sanitarios privados de

interés público”. Con cierto retraso respecto a otros países europeos (como Francia,

Prusia o Italia), se produce en España la elevación del nivel académico y profesional de

la figura del farmacéutico: a principios del siglo XIX se autorizan los primeros

Colegios Profesionales (como el de Sevilla), lo que supuso la elevación de la

consideración oficial de los farmacéuticos de “artesanos” a “profesionales

liberales”, y a mediados de ese siglo se abren las primeras Facultades Universitarias

de Farmacia (como la de Granada).

-Esta concepción diferenciada del binomio farmacéutico – farmacia se extendería por

casi todos los países del sur y centro de Europa durante el siglo XIX, pero no alcanzaría

– al menos, con arraigo suficiente – a los países anglosajones y nórdicos donde, como

norma general, el médico continuaría siendo el provisor directo de los medicamentos a

los pacientes.

3.- ETAPA DE LOS MEDICAMENTOS INDUSTRIALES: LA FARMACIA DE

DISTRIBUCIÓN MINORISTA

-A fines del siglo XIX y comienzos del XX se producen – sobre todo en Europa – dos

nuevos elementos que marcarían una etapa diferente: la aparición de los medicamentos

industriales y la extensión de los aseguramientos sanitarios de garantía pública (a raíz de

los acuerdos de Bismarck con los sindicatos alemanes) a sectores crecientes de la

población.

-La aparición de los medicamentos industriales fue un indiscutible avance sanitario,

científico y tecnológico. Pero como su acceso y uso indiscriminado no estaba exento de

riesgos – sanitarios para quien los utilizase indebidamente, comerciales para las propias

firmas productoras – se requería su distribución detallista con cierto control. De ahí que

los fabricantes fueran los más interesados en que su utilización se controlase a través de

profesionales sanitarios, de forma que en los países que tenían consolidada una red de

farmacias, buscaron que la distribución minorista de sus productos industriales se

hiciera a través de ellas, pese a que inicialmente su facturación resultaba mucho menor

que la de los remedios elaborados en tales farmacias. Y donde no había red de

farmacias, serían los médicos quienes se ocuparían de esa distribución detallista

(situación que aún persiste en el medio rural de Irlanda, Holanda, Dinamarca, Reino

Unido…).

19

-El segundo factor de cambio fue la extensión de los aseguramientos sanitarios de

garantía pública, que supuso automáticamente una intensa ampliación del uso de

medicamentos industriales, con el consiguiente aumento de riesgos de no establecerse

los procedimientos de control. En los países que contaban con red consolidada de

farmacias (mediterráneos, centroeuropeos) ello reforzó que su distribución se realizase

obligatoriamente a través de la oficina de farmacia. En Suecia y otros países nórdicos se

creó por ello una red de farmacias de titularidad pública, que aún persiste. Y donde no

había red consolidada y generalizada de farmacias (como Reino Unido, Irlanda,

Holanda,…) ni profesionales farmacéuticos en cuantía necesaria, se habilitaron titulados

de otras disciplinas mediante programas de capacitación para regir farmacias (lo que

explica denominaciones como “chemist-shop”) en el medio urbano, mientras los

médicos seguían ocupándose de la distribución minorista en el medio rural.

-Con el tiempo, los medicamentos industriales acabaron desplazando casi por completo

a los elaborados en la farmacia, como sucede actualmente. Pero, durante mucho tiempo,

no se produjeron tensiones significativas entre uno y otro modelo porque, en general,

cada país mantuvo el consolidado por sus propias tradiciones. Hasta que los mercados

nacionales comenzaron integrarse, como está sucediendo en Europa, cristalizando los

choques de intereses supranacionales que ahora se manifiestan.

4.- PRÓXIMA ETAPA: ACTUALIZACIÓN DE LA FARMACIA DE

PROXIMIDAD, PARA PROFUNDIZAR EN EL USO RACIONAL DEL

MEDICAMENTO.

-El principal desafío pendiente del modelo de farmacia de proximidad es su

actualización tecnológica y operativa, que le permita convertirse en un factor

absolutamente determinante en el uso racional del medicamento.

-En el actual contexto de tensiones europeas, centrar el debate estrictamente en la

distribución minorista de medicamentos sería optar por el suicidio del modelo, toda vez

que supondría aceptar que el debate se sitúa en un plano comercial, y no en el

profesional. Y no basta aducir que la extensión de los medicamentos industriales

planteó la exigencia de las “chemist-shops” en los países anglosajones, para prevenir su

uso incontrolado. Muchos establecimientos de venta minorista (como los de productos

congelados, carburantes para la automoción o armas de fuego) también requieren

controles o instalaciones especiales y/o personal cualificado, y no por ello dejan de ser

establecimientos comerciales.

-Lo que diferencia a los medicamentos de los productos de consumo ordinario es que no

constituyen un bien en sí mismos, hasta el punto de ser peligrosos para la salud y hasta

para la vida si no se emplean adecuadamente. Cada vez existe más bibliografía sobre

los problemas relacionados con el medicamento (PRM) que, entre otros efectos

indeseados, originan del 15 al 30% de las urgencias hospitalarias. Pero, aunque menos

espectaculares, son mucho más frecuentes otros múltiples perjuicios derivados de los

errores en la prescripción, interacciones medicamentosas, duplicaciones e incorrecto

seguimiento de los tratamientos. Y es que, como con el bisturí del cirujano, tan

necesario como el medicamento adecuado es la actuación de los profesionales que

aseguran su empleo correcto.

-Y ese debe ser – todavía más que ahora – uno de los cometidos esenciales de la

farmacia de proximidad, gracias a las potencialidades que le pueden aportar las nuevas

tecnologías (sistema de receta electrónica) y los progresos en los métodos sanitarios

(atención farmacéutica),… además del trato accesible, continuado y personalizado a

cada paciente que permite la proximidad. De la misma forma que la farmacia de

proximidad perdería su sentido si la dispensación quedara reducida a una simple

20

venta detallista, la necesidad de profundizar en el uso racional del medicamento

supondrá una barrera objetiva a la liberalización del modelo de farmacia.

-Y ese es el núcleo del debate social sobre de la farmacia que está planteado aquí y

ahora.

IV-3.- LOS CRÍTICOS CON EL MODELO DE FARMACIA

-Para el farmacéutico español medio, que comprueba cada día la satisfacción general de

sus pacientes, puede resultar difícil entender la virulencia de muchas críticas al modelo

de farmacia. Y más aún cuando conoce los buenos resultados obtenidos por el servicio

farmacéutico en los estudios de satisfacción que elabora el Instituto Nacional de

Consumo o las asociaciones de consumidores y usuarios.

-Pero sería un grave error caer en la autocomplacencia. Los usuarios de las farmacias

españolas son, en su mayor parte, componentes de los segmentos de población con

mayor frecuentación del servicio farmacéutico: pacientes crónicos, jubilados, amas de

casas, etc. Hay otros sectores sin contacto con el mismo, y que por ello no tienen

opinión: sería absurdo, por ejemplo, preguntar a los ciudadanos coreanos qué les parece

el servicio farmacéutico español, que no conocen. Pero son más preocupantes otros

sectores que no tienen – o apenas tienen – experiencia de tal servicio, pero se ven

movidos a realizar un juicio en base a criterios analógicos: es el caso de los segmentos

de población española joven, sana, urbana e ilustrada, que apenas padecen problemas de

salud, pero que tienen gran capacidad de generar opinión social, mediática y política. En

tales sectores buscan apoyarse los detractores del modelo de farmacia de proximidad.

-En general, pueden establecerse tres principales núcleos detractores del modelo de

farmacia:

1- Núcleos internacionales de intereses, impulsores en última instancia del debate

europeo vinculado al Dictamen Motivado: algunos grandes laboratorios, determinadas

multinacionales de la distribución mayorista, grandes empresas de logística, cadenas de

grandes superficies comerciales, etc. Sus líneas argumentales son sobradamente

conocidas, y las réplicas a las mismas vienen recogidas en los documentos e informes

elaborados o canalizados por el Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmacéuticos y por las distintas Administraciones Sanitarias Españolas, a quienes el

CACOF confía este frente.

2. PLAFARMA, que es una plataforma española formada por farmacéuticos sin

farmacia, jóvenes y menos jóvenes. A diferencia de los citados núcleos internacionales,

propugna el mantenimiento del binomio titularidad – propiedad del farmacéutico para la

farmacia, pero coincide con aquéllos en cambiar los actuales criterios de planificación

(de hecho, defienden el modelo de Navarra).

-En alguna medida, encuentran comprensión entre los segmentos jóvenes e ilustrados a

los que antes se ha hecho referencia, y ante los que se presentan como injustamente

marginados de los “privilegios” de los farmacéuticos establecidos. También han sido

utilizados en ocasiones por los núcleos internacionales contrarios al modelo. De hecho,

algún medio de comunicación los presenta como mensajeros del comisario McCreevy.

-Posiciones como las de Plafarma pueden incluir aspectos humanamente comprensibles,

pero no resultan viables. La necesaria actualización de la farmacia de proximidad no

sería compatible con el minifundismo consustancial al modelo navarro.

21

3.- Críticos españoles ilustrados, no identificados en principio con núcleos

internacionales ni con Plafarma. Lo cómodo sería rechazar en bloque sus

planteamientos, máxime cuando algunos de ellos incurren en gruesos errores. Pero

también algunas de sus críticas merecen ser consideradas, incluso si finalmente son

rechazables, porque pueden tener su punto de razón, o porque pueden ser fácilmente

asumidas por los sectores ilustrados e influyentes cuyo apoyo - o, cuando menos, su

neutralidad - reviste gran importancia para la continuidad y adaptación del modelo de

farmacia.

-Un exponente representativo de estos núcleos ilustrados podría ser Ricard Meneu,

médico y economista, especialista en economía de la salud y salud pública, Jefe de

Calidad y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad de la Generalitat

Valenciana, Vicepresidente de la Fundación “Instituto de Investigación en Servicios de

Salud”, Secretario de la Asociación Española de Tecnologías Sanitarias, y Editor Jefe de

la revista “Gestión Clínica y Sanitaria”. Desde luego, títulos suficientes para calificarlo

como influyente.

-Ricard Meneu publicó recientemente un informe bajo el título “La distribución y

dispensación de medicamentos en España”1, profundamente crítico con la realidad

farmacéutica española, si bien parte de sus contenidos reproducían los ya expuestos en

otros trabajos suyos (singularmente, “Alternativas a la distribución de medicamentos y

su retribución”2).

-En el siguiente epígrafe se incluyen unas referencias a este informe de Meneu,

acompañadas de unas observaciones que se han pretendido desde la serenidad.

V.4.- LOS PLANTEAMIENTOS DE RICARD MENEU

-El documento de Ricard Meneu “La distribución y dispensación de medicamentos en

España” está redactado con una notable mordacidad gratuita en las formas, que suscita

rechazo incluso en supuestos donde cabría compartir parcial o completamente los

correspondientes argumentos de fondo. Pero, como un debate objetivo requiere, por

definición, abstraerse en lo posible de cargas emotivas, se intenta a continuación

exponer un sumario comentado con los principales contenidos de dicho documento,

señalándose incluso – en atención a los condicionamientos del debate abierto – aquellos

aspectos susceptibles de encontrar acogida externa.

1.- Objeto del informe.- Afirma Meneu del actual sistema: “Considerando algunos de

los indudables logros alcanzados, las alternativas verosímiles al sistema actual son

de alcance limitado, pero es factible introducir modificaciones parciales en el diseño

de la cadena de distribución que mejoren la calidad y eficiencia en la dispensación de

fármacos sin necesidad de desmontar los aspectos positivos del modelo existente.

No se trata tanto de obtener coyunturales beneficios económicos, sino de avanzar hacia

diseños acordes con la moderna configuración del ciclo del medicamento, que se

ajusten dinámicamente a las condiciones y cambios del sector (…).Para ello se

requiere contemplar más las necesidades de la demanda (pacientes) que los de la oferta

(farmacéuticos). Se aboga por potenciar los aspectos específicamente sanitarios,

frente a su actual devaluación efectiva, entendiendo que es la única justificación para

mantener un diseño de distribución que responde a unas condiciones ya

inexistentes”.

1 Documento de trabajo 130/2008 de la Fundación Alternativas

2 Gaceta Sanitaria, 2002, 16, páginas 171-181

22

Observaciones: La casi totalidad de los contenidos anteriores podrían compartirse sin

mayor problema, aunque podría discreparse de la frase final: si el actual diseño de

distribución responde a condiciones ya inexistentes. Sobre este tema se vuelve más

adelante.

2.- Sistema de distribución mayorista.- Meneu destaca el importante papel del actual

sistema de distribución mayorista: “(En el proceso) media una importante función

logística llevada a cabo por la distribución mayorista, un sector frecuentemente

ignorado en los debates de la prestación farmacéutica. Sin embargo, gran parte del

valor atribuido a la dispensación de medicamentos, en especial su accesibilidad y la

garantía de suministros, se sustenta en estos intermediarios que centralizan compras y

realizan hasta cinco repartos diarios “(op.cit., pág 11). Aunque siempre hay un pero:

“La separación (deseable) entre fabricantes, mayoristas y farmacéuticos comunitarios se

difumina allá donde existen formas de integración vertical entre ellos. Esta

especificidad de la distribución mayorista española es la única forma de integración

vertical permitida por nuestra regulación a los profesionales del sector “(op.cit., pág 11).

“En cualquier caso, cuesta afirmar que la transferencia de las funciones logísticas de

distribución desde unas cooperativas de sanitarios (...) hacia la industria

farmacéutica o a empresas de capital vaya a repercutir negativa o positivamente en la

salud de los ciudadanos, por más que pueda perjudicar las cuentas de resultados de

algunos de sus operadores actuales “(op.cit, pág 13).

Observaciones: Sin extenderse en el tema, la excelente aportación al “valor atribuido a

la dispensación de medicamentos” que Meneu reconoce al actual sistema mayorista es

consecuencia directa de la “integración vertical” que critica.

3.- Obsolencia histórica del actual modelo de farmacia.-Meneu afirma que “este

diseño (de distribución farmacéutica mayorista y minorista) se ha ido consolidando

dúrante el ultimo siglo, al tiempo que el sector experimentaba una transformación

radical que ha desplazado la elaboración de fármacos desde la práctica artesanal

de las boticas hacia su producción industrial en presentaciones ya dispuestas para su

consumo. Tal cambio esencial en las responsabilidades y competencias de los distintos

actores apenas ha tenido reflejo en el diseño regulatorio vigente, por lo que sus

rasgos y características definitorias no se compadecen bien con una realidad

sumamente alejada de la que lo configuró” (op.cit, pág 5).

Observaciones.- Imagínese un orden democrático avanzado, con pleno reconocimiento

de todas las libertades públicas y privadas y con garantía de los derechos propios del

Estado de Bienestar, cuya máxima figura representativa no sea electa, tenga carácter

vitalicio y, además, hereditario. Un funcionalista estricto afirmaría que ese orden no

sería posible, porque supondría la titularidad privada de una sociedad libre y próspera.

Y sin embargo, la descripción anterior se ajusta a las monarquías constitucionales, no

sólo de España, sino también del Reino Unido, de Suecia, de Holanda, de Dinamarca y

de Noruega, que difícilmente nadie calificaría como democracias precarias. Y es que,

con independencia de sus orígenes históricos, tales monarquías han ido adquiriendo

posteriormente una legitimidad sobrevenida (de otra forma, hubieran sido descartadas

por sus respectivos pueblos, como sucedió con otras muchas).

-Con el modelo de farmacia y su actual regulación sucede algo parecido. Es cierto que –

como se ha expuesto en un apartado anterior – sus orígenes responden a la aparición de

la farmacia de elaboración, pero su permanencia estaría justificada si logra elementos

sobrevenidos de legitimación social y sanitaria. A pesar de las corrientes liberalizadoras

de la farmacia.

23

4.- Secuestros generalizados de la voluntad de los reguladores por las dependencias

de senda.- Consecuente con los apartados anteriores, Meneu concluye que “es preciso

abordar una actualización del marco regulatorio que abandone dependencias de

senda cada vez más divergentes de los nuevos roles que desempeñan en la actualidad

los diferentes actores relacionados con la medicación” (op.cit., pág 7). Y continua: “La

justificación de la intervención de los poderes públicos procede del logro de los fines

que la sociedad considera deseables, y no de la mera articulación de conceptos

grandilocuentes que pueden enmascarar incumplimientos, incompetencias,

rémoras o privilegios (…). La regulación de la distribución y dispensación de

medicamentos se ha convertido en un ámbito en el que los diferentes actores pugnan por

atraer la atención del regulador hacia sus particulares posiciones, buscando

incrementar su proporción en el reparto, desatendiéndose progresivamente la

aportación de valor de cada uno de ellos a la mejora de salud de la población” (op.cit, págs 7 y 8).Pero es que, por lo que se deduce, ante estas “dependencias de

senda” no sólo claudican los reguladores españoles, sino también los de otros muchos

países europeos: “Validar la constatación de la coincidencia internacional de algunos

rasgos regulatorios que no responden adecuadamente a las características actuales de

la dispensación, sería acogerse al principio de “mal de muchos,…”, omitiendo el

hecho obvio de que dicha regulación de la distribución de medicamentos está

concebida básicamente atendiendo a las especificaciones de la producción, ya que

hasta hace unas décadas ambas actividades estaban indisociablemente unidas” (op.cit.,

pág 16). Aunque, al parecer, esta epidemia alcanza en España especial prevalencia:

“Estos ejemplo (referidos a diversas normativas autonómicas) apuntan que el secuestro

de la regulación pública por los intereses privados no está asociado en exclusiva a

ninguna opción política ni a ninguna localización geográfica” (op.cit., pág 5).

Observaciones.- ¡Qué tiempos los del despotismo ilustrado!. Entonces no decidían

gobiernos democráticos elegidos por los ciudadanos en los países europeos, en España

o en nuestras comunidades autónomas, y en los que su capacidad de regulación pública

parece estar generalizadamente secuestrada por los intereses privados (por cierto,

Meneu no hace referencia a la Comisión Europea).

-No existe el menor inconveniente, sino todo lo contrario, en coincidir con Meneu en

que la actual regulación debe evolucionar para adaptarse mejor a las demandas

emergentes que se plantean respecto a la salud de los ciudadanos y para rentabilizar

mejor las potencialidades de los farmacéuticos como profesionales sanitarios. Pero no

puede aceptarse sin más la “idea nuclear” de Meneu de la obsolescencia apocalíptica del

modelo de farmacia por mor de la generalización de los medicamentos industriales. Por

motivos comparables a los que pueden explicar la actual existencia de monarquías

constitucionales.

5.- Los actuales cometidos sanitarios de las oficinas de farmacia.- Sólo cabe estar de

acuerdo con Meneu cuando afirma que “considerar que fuera del medio hospitalario o

industrial las tareas de un farmacéutico se reducen a una mera especificidad del

comercio minorista supone una renuncia a aprovechar los conocimientos de estos

profesionales sobre la adecuación de los medicamentos” (op.cit., pág 46). El problema

está en que la línea general de su discurso – incluidas sus reiteradas afirmaciones de la

obsolescencia del modelo tras la generalización de los medicamentos industriales –

induce a considerar que el actual papel del farmacéutico es el propio de un comerciante

detallista. También procede coincidir con Meneu en que aprovechar los conocimientos

de los farmacéuticos comunitarios es “una cuestión cada vez más relevante a la vista

24

de la creciente literatura sobre utilización subterapéutica, interacciones,

contraindicaciones, efectos secundarios y otros riesgos para la seguridad de los

pacientes y la efectividad de las terapias” (op.cit., pág 46). ¡Albricias!, como experto

en evaluación sanitaria que es, Meneu descubre al fin la importancia de ese concepto

que la Organización Mundial de la Salud definió en su Conferencia de Nairobi como

“uso racional del medicamento” (URM).

Observaciones.- Que las actuaciones presentes de los farmacéuticos comunitarios van

mucho más allá de la venta mecánica de medicamentos, implicando sus capacidades

específicas como profesional sanitario, es algo sobradamente percibido y apreciado por

los sectores sociales con cierta frecuentación del servicio farmacéutico (aunque quizá

no de los segmentos jóvenes, sanos, urbanos e ilustrados a que antes se ha hecho

referencia). El problema es que, hasta ahora, y por la frecuencia y hasta la familiaridad

en el trato, con frecuencia estos actos sanitarios no se vienen registrando ni – “hágase

según arte” – ajustando a protocolos preestablecidos. Aunque pueda sorprender a

algunos, procede recordar que –a diferencia de los hospitales - hasta tiempos recientes

los pacientes atendidos en los centros de atención primaria no tenían abierta su

correspondiente historia clínica. La situación en ellos ha cambiado desde que se ha

generalizado el empleo de la informática, y tras la introducción de la telemática, pronto

será realidad la historia clínica unificada (y deseablemente, compatible para todo el

territorio nacional e, incluso, el espacio europeo). Pues bien, ésa sigue siendo una

asignatura pendiente en las oficinas de farmacia, que próximamente podrá superarse con

la generalización de los sistemas de receta electrónica.

6.- La atención farmacéutica. Consecuentemente con lo anterior, Meneu señala que

“las deslumbrantes promesas de una atención farmacéutica aún menos que

embrionaria puede que estén haciendo olvidar que la mera verificación “ex ante” del

cumplimiento terapéutico y la evitación de algunas interacciones y

contraindicaciones suponen un valor añadido diferencial respecto a la situación

presente”.

Observaciones.- En este aspecto hay que conceder a Meneu su punto de razón. Desde

hace años, diversas entidades y grupos de trabajo vienen impulsando meritoriamente

desarrollos sobre atención farmacéutica, y el Foro de Atención Farmacéutica ha

completado y publicado su Documento de Consenso. Pero hasta tiempos muy recientes

no han terminado de superarse ciertos enfoques disruptivos – casi en términos de “todo

o nada” - para complementarlos con otras líneas más flexibles y de mayor gradualidad.

Lo que cabría denominar una atención farmacéutica “prêt –à – porter”. Ese es un

aspecto que, a la vista de la situación, ofrece una clara urgencia.

7.- El Dictamen Motivado de la Comisión Europea - Ricard Meneu no entra a

considerar directamente el Dictamen Motivado de la Comisión Europea (DM-CCE),

pero expone comentarios sobre algunas reacciones producidas respecto al mismo, con

las que – en general – muestra su disconformidad. Así, Meneu expone que “siendo esta

última actuación – la refutación del DM-CCE- la enésima edición del mismo intento de

evitar cualquier modificación del statu quo (…), tiene al menos la virtud de resultar

sintomática del nivel alcanzado de captura del regulador por sus regulados” (op.cit, pág 20). Y más adelante apunta: “Dicho DM-CCE vuelve sobre varios de los

temas recurrentes y, en concreto, sobre las condiciones de apertura de una farmacia,

sobre el procedimiento de autorización administrativa y sobre las normas de

propiedad de una farmacia” (op.cit, pág 20). Y más adelante: “Una desconfianza

similar (sobre las normas de planificación) debió experimentar la Comisión Europea, ya

25

que en el DM-CCE se señala que las medidas adoptadas no son susceptibles de

garantizar la consecución de los objetivos que persiguen” (op.cit, pág 25). Y

también: “Esta anomalía (la obligatoriedad de ser farmacéutico para la propiedad de la

farmacia) es una de las señaladas por la Comisión de las Comunidades Europeas, que

ya se pronunció contra una reserva similar que existía en Grecia para los

almacenes de óptica “(op.cit, pág 28).

-Así mismo, “en el mismo Dictamen se rechaza el usual y falaz argumento, tan caro a

las organizaciones gremiales, de que la propiedad por farmacéuticos garantiza que se

anteponen los intereses profesionales a los comerciales” (op.cit, pág 28). Y por último:

“De hecho, la respuesta del Gobierno de España al DM-CCE explicita como

finalidad de esta limitación evitar la indeseable concentración horizontal que podría

vaciar de contenido el derecho de opción de los usuarios en determinadas localidades

(…). Más preocupante resulta la inconsistencia que supone, a la vista de la situación

existente, la declaración del objetivo de evitar la integración vertical y el

reconocimiento de que ésta podría paliarse con un régimen legal de incompatibilidades

(…). Nos encontramos ante una reflexión alambicada y adhocquista (…) que

puede provocar el pasmo de la Comisión” (op.cit., pág 30 y 31).

Observaciones: Meneu no se identifica explícitamente con el DM-CCE pero, aunque

quizá no secunde todos sus contenidos por expresos motivos de pragmatismo, lo cierto

es que todas las citas del mismo las refiere a respuestas producidas desde diferentes

instancias, ninguna de las cuales comparte. Y, como puede apreciarse en los puntos

siguientes, diversas propuestas propias de Meneu guardan notable sintonía con la

filosofía y contenidos del DM-CCE.

8.- Sobre la planificación farmacéutica.- Dice Meneu: “La escasa consideración

prestada en este documento a la alternativa de la libre apertura no se debe a

razones de peso sobre su intrínseca indeseabilidad, sino más bien a la consideración de

las previsibles actuaciones de los principales actores (…). La realidad y sus

regularidades – especialmente en lo tocante al comportamiento humano –conviene que

sean ocasionalmente tenidas en cuenta” (op.cit, pág 23). “Aceptada la conveniencia

de algún mecanismo de planificación de las oficinas de farmacia (…), procede ver la

pertinencia y eficacia de los mecanismos hasta ahora dispuestos para su aplicación”

(op.cit, pág 23). Y añade: “En definitiva, la planificación se traduce en unas reglas

relativamente sencillas, bastante arbitrarias en sus cifras, con amplios espacios de

discrecionalidad que hacen más interesante la excepción que la norma, y con

elementos contradictorios” (op.cit, pág 24 y 25). Y después de amplias disgresiones al

respecto – bastante discutibles, por cierto - concluye: “El hecho cierto de que algunos

aspectos de una planificación de esta especie puedan ser eficaces para garantizar

ciertos principios socialmente deseables de la distribución de oficinas de farmacia no

supone una convalidación de cualquier regulación perfunctoria (sic) “(op.cit, pág. 27).

Observaciones: Meneú, pese a múltiples reservas, manifiesta aceptar la planificación

de farmacias por pragmatismo.

9.- Sobre la propiedad de las farmacias.- Apunta Meneú: “La propiedad de las

oficinas de farmacia incorpora varias especificaciones relativas a aspectos esenciales de

la misma. En primer lugar, la propiedad está reservada a los licenciados en farmacia,

una rémora clásica que en la actualidad ha perdido su sentido. En segundo lugar,

existe una limitación unitaria al número de farmacias que puede poseer un titular,

orientada a evitar formas de integración horizontal, al tiempo que se permiten algunas

modalidades asimétricas de integración vertical. Finalmente, el acceso a la

26

propiedad - o más precisamente a la autorización de funcionamiento y la consiguiente

propiedad –se realiza por dos distintas vías, ambas cuestionables: la superación de

un concurso o la compra prácticamente libre, sujeta sólo a las restricciones previas”

(op. cit., pág 27).

-Disconforme con todo ello, y considerando que “la oficina de farmacia es una suerte

de concesión administrativa o, si se prefiere, una franquicia con rasgos similares a

las notarías” (op.cit., 32) y, criticando los procedimientos de concurso para la

adjudicación de farmacias de nueva apertura porque luego pueden venderse

libremente. “Ciertamente parece que sería más razonable que las licencias obtenidas

sin coste (por concurso), y cuyo activo relevante es el otorgado por la regulación, no

pudieran ser transferidas, revirtiendo a la Administración cuando decaen. Cosa

distinta sería si estuvieran sometidas a subasta, en cuyo caso sería legítimo

considerar – aún con limitaciones – ciertos derechos de comercialización” (op.cit, pág

36). Y a partir de ahí, comienza a sugerir formas múltiples: por sorteo y reversibles,

por subasta simple, por subasta con oferta diferencial de servicios, etc.

Observaciones.- A las conocidas lógicas del establecimiento sanitario y del

establecimiento comercial, la incorporación de nuevos enfoques, como los de las

franquicias o las concesiones administrativas transmisibles o reversibles, simples o

mixtas permiten acceder a un jardín infinito de posibilidades. Si será por monotonía…

10.- Sobre los sistemas de pago a las farmacias.- Meneu señala - con cierta razón –

que, con las matizaciones derivadas del Real Decreto – Ley 5/2000 y posteriores normas

de actualización, el criterio general de pago a las farmacias es un porcentaje general

del PVP de cada medicamento – común a todos ellos -, y que ése es un criterio

propio de los comercios minoristas. Y añade: “Los distintos sistemas de financiación

pueden agruparse en tres categorías: orientados al producto, orientados al paciente

y mixtos. Mientras que los incluídos en las dos últimas son similares a las alternativas

usualmente empleadas para retribuir la actuación de otros profesionales sanitarios –

pago por acto, capitación y salario -, los etiquetados como “orientados al producto”

resultan más próximos a los modos de reembolso de la distribución detallista “

(op.cit, pág 37). “Según el sistema empleado, los ingresos de la farmacia – que no del

farmacéutico – están en mayor o menor medida vinculados a los precios de los

productos, sus cantidades o las actividades realizadas” (op.cit, pág 37). Y en

consideración a ello propone lo siguiente : “Dicho sistema podría contemplar tres

elementos: 1) una tarifa fija por dispensación; 2) la devolución más o menos total –

en tanto subsistan los descuentos y ofertas – de los costes del producto; y 3) una

retribución por ciertos servicios definidos explícitamente por el financiador. Para

contribuir a garantizar la adecuada asistencia en los núcleos de población pequeños,

cabría añadir un pago fijo selectivo según ciertos servicios comunitarios conveniados o

una garantía de ingresos mínimos” (op.cit, pág 40).

Observaciones: En abstracto, puede ser razonable replantearse los criterios de

financiación de las farmacias, y de hecho algunas entidades farmacéuticas – sobre todo,

catalanas – ya lo están reclamando. Sin embargo, antes de entrar en el tema, sería

necesario que estuvieran resueltas previamente, al menos, dos cuestiones: 1) Tener

claramente definidos los nuevos perfiles – en su caso – del servicio farmacéutico. 2)

Tener asegurado que la farmacias rurales y las de núcleos de mayor penosidad están en

situación ser las primeras en materializar las innovaciones que se adopten, para evitar en

cualquier caso que pudieran quedar discriminadas.

27

VI.- PROYECTO DE ACTUALIZACIÓN DE LA

FARMACIA DE PROXIMIDAD: “FARMACIA XXI”

VI.1.- CONCEPTOS GENERALES

-Anteriormente se ha hecho referencia a las prestaciones de inicio del sistema de receta

electrónica, y de las ventajas que aportan no sólo en aspectos administrativos, sino

también asistenciales.

-Pues bien, una vez generalizada y consolidada su implantación en el territorio andaluz,

procede desarrollar un conjunto de prestaciones avanzadas de dicho sistema (lo que

provisionalmente se denominaría Proyecto “Farmacia XXI”), orientadas a – entre otros

– los objetivos siguientes:

1.- La ampliación y profundización de las capacidades de la farmacia de proximidad

en el uso racional del medicamento, incorporando protocolos automatizados de

atención farmacéutica en beneficio del mejor servicio a los ciudadanos y a la calidad

del servicio farmacéutico.

2.- Revalorizar la actuación profesional de los farmacéuticos comunitarios, de

forma que se objetive la trascendencia de su actuación más allá de la simple distribución

detallista (o minorista) de productos industriales, incluso si son medicamentos. Es decir,

facilitar la percepción social del farmacéutico como profesional sanitario, en

contraposición a los intereses por asimilarlo a un comerciante.

3.- Hacer evidente la capacidad del modelo de farmacia de proximidad para

adaptarse a las nuevas demandas sanitarias, sociales y tecnológicas.

4.- Demostrar fehacientemente las superiores potencialidades de la farmacia de

proximidad frente a sus alternativas liberalizadoras, como aportación al debate

europeo sobre modelos de farmacia suscitado por los Dictámenes Motivados a que se ha

hecho referencia.

V.2.- CRITERIOS GENERALES DE ACTUACIÓN

-El desarrollo del Proyecto “Farmacia XXI” debería ajustarse idealmente a los

siguientes criterios generales:

1.- El Proyecto “Farmacia XXI” no debe ser exclusivamente andaluz, si bien al

menos – en sus etapas iniciales – su desarrollo deberá materializarse en Andalucía, por

ser el único territorio con suficiente implantación y consolidación de la receta

electrónica. Al contrario, desde el primer momento debe tenerse muy presente que sólo

su proyección nacional le concederá su pleno sentido. Por ello, “Farmacia XXI”,

a) Se desarrollará en colaboración y coordinación con el Ministerio de Sanidad

y Consumo y con el Consejo General de Colegios Oficiales de

Farmacéuticos (CGCOF), además de la Administración Sanitaria

Andaluza, como es obvio.

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b) Se invitará a otras entidades no andaluzas a sumarse el proyecto. En la

actualidad, diversas entidades no andaluzas (colegios, fundaciones, equipos de

trabajo, etc.) vienen desarrollando proyectos muy valiosos en sí, con

independencia de que aún no puedan incorporarse a los sistemas de receta

electrónica, por insuficiente consolidación de sus infraestructuras locales. Pero

nada impide que puedan adaptarse a las infraestructuras andaluzas.

c) Se tendrá muy presente desde el primer momento que, en lo posible, los

desarrollos de “Farmacia XXI” deberán ser compatibles con los sistemas

del resto de España. d) Las pautas de actuación se ajustarán, en lo posible, a los criterios establecidos

por el Documento de Consenso presentado en enero de 2008 por el Foro de

Atención Farmacéutica.

2.- El Proyecto “Farmacia XXI” deberá desarrollarse sobre el consenso con otras

instancias afectadas, tales como:

a) Administración Sanitaria Andaluza

b) Entidades médicas, singularmente el Consejo Andaluz de Colegios Médicos y

la Samfyc (Semfyc), con las que se acordarán previamente las bases de los

protocolos de atención farmacéutica, a fin de mantener una vía permanente de

colaboración.

c) Organizaciones sociales andaluzas, tales como federaciones de consumidores

y usuarios y asociaciones de pacientes, a las que también se abrirán formas de

colaboración para incorporar las perspectivas de los usuarios.

3.- En el desarrollo de “Farmacia XII” se solicitará la implicación activa y

permanente de las siguientes entidades farmacéuticas:

a) Academia Iberoamericana de Farmacia a quien se le ofrecerá la Dirección

Académica del Proyecto, que cubrirá las áreas de investigación aplicada,

formación básica y publicaciones.

b) Facultades de Farmacia de Granada y Sevilla que, además de cubrir

actividades en el Área Académica, promoverán las que procedan en los campos

de formación de pregrado, formación de postgrado, e investigación básica y

aplicada.

c) Sociedades científicas farmacéuticas: SEFAP, SEFAC, SEFH,…

d) Grupos especializados en atención farmacéutica: Dáder, Pharmaceutical

Care,...

e) Distribuidores mayoristas con actividad en Andalucía y laboratorios

farmacéuticos, que podrán colaborar en las actividades de implantación de

programas, información y formación práctica, etc.

4.- La dirección y coordinación general del Proyecto “Farmacia XXI”

corresponderá al Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

(CACOF).

5.- Los imperativos de urgencia que concurren marcarán las prioridades y el

desarrollo del Proyecto “Farmacia XXI”. Tales imperativos se derivan de la

conveniencia de que puedan evidenciarse cuanto antes sus ventajas, en atención a su

incidencia en el actual debate europeo. Ello implicará que, en ocasiones, ni el orden de

los desarrollos ni las incorporaciones de actores al proyecto se ajusten a los criterios que

hubieran sido deseables de disponerse de plazos menos perentorios.

29

V.3.- PRESTACIONES AVANZADAS QUE DESARROLLAR

-Abierto a cuantas observaciones, correcciones y ampliaciones procedan en su

definitivo proceso de definición, se propone inicialmente el siguiente panel de

prestaciones avanzadas:

1.- Prestaciones avanzadas del sistema de receta electrónica propiamente dicho

a) Acceso debidamente regulado a información clínica y farmacoterapéutica

por perfiles profesionales.

b) Comunicación médico-farmacéutica debidamente tabulada, simple y

operativa.

c) Profundización en la herramienta de bloqueo o anulación cautelar.

d) Mecanismo alternativo de dispensación ante paradas temporales del

sistema, programadas o por fallo del mismo.

e) Incorporación de la firma electrónica.

2.- Prestaciones avanzadas derivadas de la integración de la receta electrónica con

los programas informáticos de gestión.

a) Identificación unitaria de envases de medicamentos.

-Evita errores de dispensación.

-Evita fraudes.

-Simplifica la burocracia en la oficina de farmacia (supresión de cupones

precintos).

-Últimos eslabón en la cadena de la trazabilidad.

b) Integración de los programas de Atención Farmacéutica, Gestión y

Receta Electrónica. -Implantación de la medicación a cada paciente.

-Actuación escalonada en dispensación activa, dispensación informada y

seguimiento farmacoterapéutico.

-Incorporación de protocolos debidamente consensuados y validados

-Centralización de datos de paciente.

c) Procesos de gestión integral de la facturación -Facturación electrónica de recetas en papel.

-Cotejo de cierres de facturación.

3.- Otras aplicaciones de las nuevas tecnologías

-Mensajería, alertas sanitarias.

-Educación sanitaria a los ciudadanos (pantallas).

-Formación continuada de los profesionales.

-Control de desabastecimientos (cuarto almacén).

-Etcétera.

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V.4.- EQUIPO DE DIRECCIÓN DEL PROYECTO

-El CACOF designará un equipo de dirección del Proyecto, para el que se sugiere el

siguiente esquema.

1.- Dirección General del Proyecto, que sería responsable de:

a) Coordinación general

b) Relaciones con las Administraciones Sanitarias

c) Relaciones con el CACOF y otras entidades colegiales farmacéuticas.

d) Relaciones con el Consejo Andaluz de Colegios Médicos.

2.- Dirección Académica

a) Coordinación con las Facultades de Farmacia de Granada y Sevilla ( y otras

eventualmente)

b) Investigación básica y epidemiológica

c) Publicaciones

d) Metaanálisis

e) Relaciones con organismos nacionales e internacionales

3.- Dirección de Proyectos, responsable de la conformación conceptual y diseño de los

diferentes programas que se irán incorporando al sistema, y que incluye:

a) Relaciones y colaboración con las sociedades científicas farmacéuticas.

b) Relaciones y colaboración con los núcleos de promoción de la atención

farmacéutica: Dáder, Pharmaceutical Care,…

c) Colaboración con las sociedades científicas médicas.

d) Relaciones y colaboración con las organizaciones ciudadanas: asociaciones

de pacientes, federaciones de consumidores y usuarios,...

4.- Dirección de Programas, responsable de la materialización última e incorporación

al sistema de receta electrónica de los proyectos cuyo diseño previo se haya prefigurado

en otras instancias. Corresponderán a esta Dirección las siguientes actividades:

a) Implantación efectiva de los programas en la arquitectura del sistema.

b) Actividades de información y formación para la implantación.

c) Desarrollos de investigación aplicada

d) Programas de farmacovigilancia

e) Programas de detección de desabastecimientos

f) Programas de control de calidad de las farmacias y de las diferentes

prestaciones del sistema.