proyecto emprende ecuador

18
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL DIN - A4 CHAP - IAC 04/11/11 NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012 FULL HOJA 1 de 9 A TITULAR DADES GENERALS / TITULAR DATOS GENERALES ENTITAT SOL·LICITANT / ENTIDAD SOLICITANTE TÍTOL DEL PROJECTE / TÍTULO DEL PROYECTO MODALITATS I LÍNIES DE SUBVENCIÓ (MARQUEU NOMÉS UNA CASELLA) / MODALIDADES Y LÍNEAS DE SUBVENCIÓN (SÓLO PODRÁ MARCARSE UNA CASILLA) DESENVOLUPAMENT DESARROLLO CODESENVOLUPAMENT CODESARROLLO SENSIBILITZACIÓ SENSIBILIZACIÓN FORMACIÓ I INVESTIGACIÓ FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN ACCIÓ HUMANITÀRIA ACCIÓN HUMANITARIA PROJECTE PROYECTO MICROPROJECTE MICROPROYECTO PROJECTE SOBRE SOBIRANIA ALIMENTÀRIA PROYECTO SOBRE SOBERANÍA ALIMENTARIA MOD. DE JUSTIFICACIÓ D'ACORD AMB EL QUE DISPOSEN LES BASES MOD. DE JUSTIFICACIÓN DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LAS BASES DEN. I CODI CAD (5 DÍG.) DEN. Y CÓDIGO CAD (5 DÍG.) DATA PREV. INICI FECHA PREV. INICIO DATA PREV. FINALITZACIÓ FECHA PREV. FINALIZACIÓN PERÍODE TOTAL PERÍODO TOTAL COST TOTAL DEL PROJECTE COSTE TOTAL DEL PROYECTO SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT % SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT (màx. 80%) % SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT (máx. 80%) El projecte es realitza a través d'una AGRUPACIÓ D'ENTITATS. Especifiqueu-les El proyecto se realiza a través de una AGRUPACIÓN DE ENTIDADES. Especificarlas: % DE PARTICIPACIÓ % DE PARTICIPACIÓN NOM ENTITAT / NOMBRE ENTIDAD NIF ENTITAT / NIF ENTIDAD IMPORT / IMPORTE ENTITAT / ENTIDAD ALTRES APORTACIONS (NOM DEL COFINANÇADOR I IMPORT DE CADA CONTRIBUCIÓ) / OTRAS APORTACIONES (NOMBRE DEL COFINANCIADOR E IMPORTE CADA CONTRIBUCIÓN) ENTITAT / ENTIDAD IMPORT / IMPORTE DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS NÚM. COMPTE CORRENT NACIONAL Nº CUENTA CORRIENTE NACIONAL DC CODI SUCURSAL CÓDIGO SUCURSAL CODI ENT. FINANCERA CÓDIGO ENT. FINANCIERA METODOLOGIA DEL TIPUS DE CANVI UTILITZAT / METODOLOGÍA DEL TIPO DE CAMBIO UTILIZADO FIFO Tipus de canvi mitjà Tipo de cambio medio NOMBRE DE BENEFICIARIS DIRECTES I INDIRECTES (DESAGREGATS PER SEXE) / NÚMERO DE BENEFICIARIOS DIRECTOS E INDIRECTOS (DESAGREGADOS POR SEXO) COL·LECTIUS COLECTIVOS DONES / MUJERES HOMES / HOMBRES POBLACIÓ DIRECTA / POBLACIÓN DIRECTA POBLACIÓ INDIRECTA / POBLACIÓN INDIRECTA DONES / MUJERES HOMES / HOMBRES POBLACIÓ TOTAL / POBLACIÓN TOTAL DONES / MUJERES HOMES / HOMBRES ANCIANS / TERCERA EDAT ANCIANOS / TERCERA EDAD INFÀNCIA INFANCIA JÓVENS JÓVENES PERSONES DESPLAÇADES / REFUGIADES PERSONAS DESPLAZADAS / REFUGIADAS PERSONES DISCAPACITADES PERSONAS DISCAPACITADAS POBLACIÓ EN GENERAL POBLACIÓN EN GENERAL POBLES INDÍGENES PUEBLOS INDÍGENAS ALTRES OTROS Pertany a organisme i xarxes locals, nacionals o internacionals. Especifiqueu: Pertenece a organismo y redes locales, nacionales o internacionales. Especificar: PAÍS ENTITAT / ENTIDAD Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

Upload: carla-apaza

Post on 27-Mar-2016

216 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Proyecto de coodesarrollo

TRANSCRIPT

Page 1: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

1 de 9

A TITULAR DADES GENERALS / TITULAR DATOS GENERALES

ENTITAT SOL·LICITANT / ENTIDAD SOLICITANTE

TÍTOL DEL PROJECTE / TÍTULO DEL PROYECTO

MODALITATS I LÍNIES DE SUBVENCIÓ (MARQUEU NOMÉS UNA CASELLA) / MODALIDADES Y LÍNEAS DE SUBVENCIÓN (SÓLO PODRÁ MARCARSE UNA CASILLA)

DESENVOLUPAMENT DESARROLLO

CODESENVOLUPAMENT CODESARROLLO

SENSIBILITZACIÓ SENSIBILIZACIÓN

FORMACIÓ I INVESTIGACIÓ FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

ACCIÓ HUMANITÀRIA ACCIÓN HUMANITARIA

PROJECTE PROYECTOMICROPROJECTE MICROPROYECTOPROJECTE SOBRE SOBIRANIA ALIMENTÀRIA PROYECTO SOBRE SOBERANÍA ALIMENTARIA

MOD. DE JUSTIFICACIÓ D'ACORD AMB EL QUE DISPOSEN LES BASES MOD. DE JUSTIFICACIÓN DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LAS BASES

DEN. I CODI CAD (5 DÍG.) DEN. Y CÓDIGO CAD (5 DÍG.)

DATA PREV. INICI FECHA PREV. INICIO

DATA PREV. FINALITZACIÓ FECHA PREV. FINALIZACIÓN

PERÍODE TOTAL PERÍODO TOTAL

COST TOTAL DEL PROJECTE COSTE TOTAL DEL PROYECTO

SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT

% SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT (màx. 80%) % SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT (máx. 80%)

El projecte es realitza a través d'una AGRUPACIÓ D'ENTITATS. Especifiqueu-les El proyecto se realiza a través de una AGRUPACIÓN DE ENTIDADES. Especificarlas:

% DE PARTICIPACIÓ % DE PARTICIPACIÓNNOM ENTITAT / NOMBRE ENTIDADNIF ENTITAT / NIF ENTIDAD

IMPORT / IMPORTEENTITAT / ENTIDAD

ALTRES APORTACIONS (NOM DEL COFINANÇADOR I IMPORT DE CADA CONTRIBUCIÓ) / OTRAS APORTACIONES (NOMBRE DEL COFINANCIADOR E IMPORTE CADA CONTRIBUCIÓN)

ENTITAT / ENTIDAD IMPORT / IMPORTE

DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOSNÚM. COMPTE CORRENT NACIONAL Nº CUENTA CORRIENTE NACIONAL

DCCODI SUCURSAL CÓDIGO SUCURSAL

CODI ENT. FINANCERA CÓDIGO ENT. FINANCIERA

METODOLOGIA DEL TIPUS DE CANVI UTILITZAT / METODOLOGÍA DEL TIPO DE CAMBIO UTILIZADO

FIFO Tipus de canvi mitjà Tipo de cambio medio

NOMBRE DE BENEFICIARIS DIRECTES I INDIRECTES (DESAGREGATS PER SEXE) / NÚMERO DE BENEFICIARIOS DIRECTOS E INDIRECTOS (DESAGREGADOS POR SEXO)

COL·LECTIUS COLECTIVOS DONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

POBLACIÓ DIRECTA / POBLACIÓN DIRECTA POBLACIÓ INDIRECTA / POBLACIÓN INDIRECTADONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

POBLACIÓ TOTAL / POBLACIÓN TOTALDONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

ANCIANS / TERCERA EDAT ANCIANOS / TERCERA EDADINFÀNCIA INFANCIAJÓVENS JÓVENESPERSONES DESPLAÇADES / REFUGIADES PERSONAS DESPLAZADAS / REFUGIADASPERSONES DISCAPACITADES PERSONAS DISCAPACITADASPOBLACIÓ EN GENERAL POBLACIÓN EN GENERALPOBLES INDÍGENES PUEBLOS INDÍGENASALTRES OTROS

Pertany a organisme i xarxes locals, nacionals o internacionals. Especifiqueu: Pertenece a organismo y redes locales, nacionales o internacionales. Especificar:

PAÍSENTITAT / ENTIDAD

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

Page 2: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

1 de 9

A TITULAR DADES GENERALS / TITULAR DATOS GENERALES

ENTITAT SOL·LICITANT / ENTIDAD SOLICITANTE

TÍTOL DEL PROJECTE / TÍTULO DEL PROYECTO

MODALITATS I LÍNIES DE SUBVENCIÓ (MARQUEU NOMÉS UNA CASELLA) / MODALIDADES Y LÍNEAS DE SUBVENCIÓN (SÓLO PODRÁ MARCARSE UNA CASILLA)

DESENVOLUPAMENT DESARROLLO

CODESENVOLUPAMENT CODESARROLLO

SENSIBILITZACIÓ SENSIBILIZACIÓN

FORMACIÓ I INVESTIGACIÓ FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

ACCIÓ HUMANITÀRIA ACCIÓN HUMANITARIA

PROJECTE PROYECTOMICROPROJECTE MICROPROYECTOPROJECTE SOBRE SOBIRANIA ALIMENTÀRIA PROYECTO SOBRE SOBERANÍA ALIMENTARIA

MOD. DE JUSTIFICACIÓ D'ACORD AMB EL QUE DISPOSEN LES BASES MOD. DE JUSTIFICACIÓN DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LAS BASES

DEN. I CODI CAD (5 DÍG.) DEN. Y CÓDIGO CAD (5 DÍG.)

DATA PREV. INICI FECHA PREV. INICIO

DATA PREV. FINALITZACIÓ FECHA PREV. FINALIZACIÓN

PERÍODE TOTAL PERÍODO TOTAL

COST TOTAL DEL PROJECTE COSTE TOTAL DEL PROYECTO

SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT

% SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA GENERALITAT (màx. 80%) % SUBVENCIÓN SOLICITADA A LA GENERALITAT (máx. 80%)

El projecte es realitza a través d'una AGRUPACIÓ D'ENTITATS. Especifiqueu-les El proyecto se realiza a través de una AGRUPACIÓN DE ENTIDADES. Especificarlas:

% DE PARTICIPACIÓ % DE PARTICIPACIÓNNOM ENTITAT / NOMBRE ENTIDADNIF ENTITAT / NIF ENTIDAD

IMPORT / IMPORTEENTITAT / ENTIDAD

ALTRES APORTACIONS (NOM DEL COFINANÇADOR I IMPORT DE CADA CONTRIBUCIÓ) / OTRAS APORTACIONES (NOMBRE DEL COFINANCIADOR E IMPORTE CADA CONTRIBUCIÓN)

ENTITAT / ENTIDAD IMPORT / IMPORTE

DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOSNÚM. COMPTE CORRENT NACIONAL Nº CUENTA CORRIENTE NACIONAL

DCCODI SUCURSAL CÓDIGO SUCURSAL

CODI ENT. FINANCERA CÓDIGO ENT. FINANCIERA

METODOLOGIA DEL TIPUS DE CANVI UTILITZAT / METODOLOGÍA DEL TIPO DE CAMBIO UTILIZADO

FIFO Tipus de canvi mitjà Tipo de cambio medio

NOMBRE DE BENEFICIARIS DIRECTES I INDIRECTES (DESAGREGATS PER SEXE) / NÚMERO DE BENEFICIARIOS DIRECTOS E INDIRECTOS (DESAGREGADOS POR SEXO)

COL·LECTIUS COLECTIVOS DONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

POBLACIÓ DIRECTA / POBLACIÓN DIRECTA POBLACIÓ INDIRECTA / POBLACIÓN INDIRECTADONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

POBLACIÓ TOTAL / POBLACIÓN TOTALDONES / MUJERES HOMES / HOMBRES

ANCIANS / TERCERA EDAT ANCIANOS / TERCERA EDADINFÀNCIA INFANCIAJÓVENS JÓVENESPERSONES DESPLAÇADES / REFUGIADES PERSONAS DESPLAZADAS / REFUGIADASPERSONES DISCAPACITADES PERSONAS DISCAPACITADASPOBLACIÓ EN GENERAL POBLACIÓN EN GENERALPOBLES INDÍGENES PUEBLOS INDÍGENASALTRES OTROS

Pertany a organisme i xarxes locals, nacionals o internacionals. Especifiqueu: Pertenece a organismo y redes locales, nacionales o internacionales. Especificar:

PAÍSENTITAT / ENTIDAD

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

Page 3: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

2 de 9

B DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

En el cas que la presentació de la sol·licitud es realitze per mitjans telemàtics el sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, la veracitat de les dades aportades.

En el cas que l'entitat sol·licitant no tinga treballadors per compte d'altri el sol·licitant o el seu representant declara sota la seua responsabilitat que l'entitat té capacitat suficient per a la realització de les activitats necessàries per a aconseguir els fins de les subvencions o ajudes convocades.

, de del

Firma:

En el supuesto de que la presentación de la solicitud se realice por medios telemáticos el solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la veracidad de los datos aportados.

En caso de que la entidad solicitante carezca de trabajadores por cuenta ajena el solicitante o su representante declara bajo su responsabilidad que la entidad tiene capacidad suficiente para la realización de las actividades necesarias para alcanzar los fines de las subvenciones o ayudas convocadas.

C SOCI LOCAL AL PAIS D'EXECUCIÓ / SOCI LOCAL EN EL PAÍS DE EJECUCIÓNDENOMINACIÓ SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL ACRÒNIM / ACRÓNIMO

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP LOCALITAT / LOCALIDAD PAÍS

TELÈFON / TELÉFONO FAX

SEU SOCIAL / SEDE SOCIAL

E-MAIL DATA DE CONSTITUCIÓ FECHA DE CONSTITUCIÓN

NATURALESA JURÍDICA NATURALEZA JURÍDICA

DADES DE LA PERSONA DE CONTACTE / DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTOCOM A / EN CALIDAD DEIDENTIFICACIÓ / IDENTIFICACIÓNCOGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

DESCRIPCIÓ DELS PROBLEMES SOBRE ELS QUALS ES PRETÉN ACTUAR / DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS SOBRE LOS QUE SE PRETENDE ACTUAR

MUNICIPI / MUNICIPIOPROVÍNCIA / PROVINCIADEPARTAMENT / DEPARTAMENTOPAÍS

Page 4: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

2 de 9

B DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

En el cas que la presentació de la sol·licitud es realitze per mitjans telemàtics el sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, la veracitat de les dades aportades.

En el cas que l'entitat sol·licitant no tinga treballadors per compte d'altri el sol·licitant o el seu representant declara sota la seua responsabilitat que l'entitat té capacitat suficient per a la realització de les activitats necessàries per a aconseguir els fins de les subvencions o ajudes convocades.

, de del

Firma:

En el supuesto de que la presentación de la solicitud se realice por medios telemáticos el solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la veracidad de los datos aportados.

En caso de que la entidad solicitante carezca de trabajadores por cuenta ajena el solicitante o su representante declara bajo su responsabilidad que la entidad tiene capacidad suficiente para la realización de las actividades necesarias para alcanzar los fines de las subvenciones o ayudas convocadas.

C SOCI LOCAL AL PAIS D'EXECUCIÓ / SOCI LOCAL EN EL PAÍS DE EJECUCIÓNDENOMINACIÓ SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL ACRÒNIM / ACRÓNIMO

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

CP LOCALITAT / LOCALIDAD PAÍS

TELÈFON / TELÉFONO FAX

SEU SOCIAL / SEDE SOCIAL

E-MAIL DATA DE CONSTITUCIÓ FECHA DE CONSTITUCIÓN

NATURALESA JURÍDICA NATURALEZA JURÍDICA

DADES DE LA PERSONA DE CONTACTE / DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTOCOM A / EN CALIDAD DEIDENTIFICACIÓ / IDENTIFICACIÓNCOGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

DESCRIPCIÓ DELS PROBLEMES SOBRE ELS QUALS ES PRETÉN ACTUAR / DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS SOBRE LOS QUE SE PRETENDE ACTUAR

MUNICIPI / MUNICIPIOPROVÍNCIA / PROVINCIADEPARTAMENT / DEPARTAMENTOPAÍS

Page 5: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

3 de 9

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE (continuació) / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (continuación)BREU DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE / BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Page 6: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

3 de 9

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE (continuació) / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (continuación)BREU DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE / BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Page 7: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

4 de 9

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE (continuació) / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (continuación)MECANISMES DE PARTICIPACIÓ INTERNA DE L'ENTITAT / MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN INTERNA DE LA ENTIDAD

Page 8: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

04/11/11

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL

CODESENROTLLAMENT, ANY 2012 ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS

Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

4 de 9

D DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE (continuació) / DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (continuación)MECANISMES DE PARTICIPACIÓ INTERNA DE L'ENTITAT / MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN INTERNA DE LA ENTIDAD

Page 9: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

5 de 9

E 4.2.- MATRIU DE PLANIFICACIÓ / MATRIZ DE PLANIFICACIÓN

RESUM DESCRIPTIU RESUMEN DESCRIPTIVO

INDICADORS VERIFICABLES OBJECTIVAMENT INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE

FONTS DE VERIFICACIÓ FUENTES DE VERIFICACIÓN

HIPÒTESI HIPÓTESIS

OBJECTIU GENERAL OBJETIVO GENERAL

OBJECTIU ESPECÍFIC OBJETIVO

ESPECÍFICO

RESULTATS RESULTADOS

Page 10: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

5 de 9

E 4.2.- MATRIU DE PLANIFICACIÓ / MATRIZ DE PLANIFICACIÓN

RESUM DESCRIPTIU RESUMEN DESCRIPTIVO

INDICADORS VERIFICABLES OBJECTIVAMENT INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE

FONTS DE VERIFICACIÓ FUENTES DE VERIFICACIÓN

HIPÒTESI HIPÓTESIS

OBJECTIU GENERAL OBJETIVO GENERAL

OBJECTIU ESPECÍFIC OBJETIVO

ESPECÍFICO

RESULTATS RESULTADOS

Page 11: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

6 de 9

E 4.2.- MATRIU DE PLANIFICACIÓ (cont.) / MATRIZ DE PLANIFICACIÓN (cont.)

RESUM DESCRIPTIU RESUMEN DESCRIPTIVO

INDICADORS VERIFICABLES OBJECTIVAMENT INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE

FONTS DE VERIFICACIÓ FUENTES DE VERIFICACIÓN

HIPÒTESI HIPÓTESIS

RESULTATS RESULTADOS

ACTIVITATS ACTIVIDADES

Recursos Costos / Costes

Page 12: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

6 de 9

E 4.2.- MATRIU DE PLANIFICACIÓ (cont.) / MATRIZ DE PLANIFICACIÓN (cont.)

RESUM DESCRIPTIU RESUMEN DESCRIPTIVO

INDICADORS VERIFICABLES OBJECTIVAMENT INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE

FONTS DE VERIFICACIÓ FUENTES DE VERIFICACIÓN

HIPÒTESI HIPÓTESIS

RESULTATS RESULTADOS

ACTIVITATS ACTIVIDADES

Recursos Costos / Costes

Page 13: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

7 de 9

F 4.3.- CRONOGRAMA D'ACTIVITATS (en anys/trimestres naturals) / CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (en años/trimestres naturales)

ANY AÑO

TERCER ANY TERCER AÑO

FINANÇADOR FINANCIADOR

4321

SEGON ANY SEGUNDO AÑO

4321

PRIMER ANY PRIMER AÑO

4321TRIMESTRE

ACTIVITATS ACTIVIDADES

Projecte: fins a 24 mesos / Proyecto: hasta 24 meses Microprojecte: fins a 12 mesos / Microproyecto: hasta 12 meses

4321

QUART ANY CUARTO AÑO

Page 14: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

7 de 9

F 4.3.- CRONOGRAMA D'ACTIVITATS (en anys/trimestres naturals) / CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (en años/trimestres naturales)

ANY AÑO

TERCER ANY TERCER AÑO

FINANÇADOR FINANCIADOR

4321

SEGON ANY SEGUNDO AÑO

4321

PRIMER ANY PRIMER AÑO

4321TRIMESTRE

ACTIVITATS ACTIVIDADES

Projecte: fins a 24 mesos / Proyecto: hasta 24 meses Microprojecte: fins a 12 mesos / Microproyecto: hasta 12 meses

4321

QUART ANY CUARTO AÑO

Page 15: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

8 de 9

G 4.5.- PRESSUPOST (per a projectes realitzats únicament a la Comunitat Valenciana) 4.5.- PRESUPUESTO (para proyectos realizados únicamente en la Comunidad Valenciana)

A COSTOS DIRECTES COSTES DIRECTOS

CONCEPTES CONCEPTOS

Línia de base del projecte Línea de base del proyectoA.1

A.2

A.7

A.6

A.5

A.4

A.3

Material i subministraments fungibles Material y suministros fungibles

TOTAL COSTOS DIRECTES (A) TOTAL COSTES DIRECTOS (A)

B

TOTAL COSTOS INDIRECTES (B) TOTAL COSTES INDIRECTOS (B)

TOTAL GENERAL COSTOS (A+B) TOTAL GENERAL COSTES (A+B)

Aportació de la Generalitat

Aportación de la Generalitat

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportació de la institució sol·licitant

Aportación de la institución solicitante

Arrendament i transport d'equips Arrendamiento y transporte de equiposGastos de publicitat Gastos de publicidad

Gastos de personal

Avaluació final Evaluación finalGastos d'auditoria Gastos de auditoria

COSTOS INDIRECTES COSTES INDIRECTOS

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Aportació del soci local

Aportación del socio local

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Han d'omplir un únic quadre pressupostari . Límits:

- La subvenció sol·licitada a la Generalitat no podrà superar el 80% del cost total del projecte. - Els costos indirectes imputats a la subvenció de la Generalitat no podran superar el 8% de la subvenció. - Els gastos de personal no podran superar el 30% de la subvenció sol·licitada.

COST TOTAL COSTE TOTAL

Contribucions exteriors Contribuciones exteriores

Contribucions locals Contribuciones locales

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Deben rellenar un único cuadro presupuestario. Límites:

- La subvención solicitada a la Generalitat no podrá superar el 80% del coste total del proyecto. - Los costes indirectos imputados a la subvención de la Generalitat no podrán superar el 8% de dicha subvención. - Los gastos de personal no podrán superar el 30% de la subvención solicitada.

Page 16: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

8 de 9

G 4.5.- PRESSUPOST (per a projectes realitzats únicament a la Comunitat Valenciana) 4.5.- PRESUPUESTO (para proyectos realizados únicamente en la Comunidad Valenciana)

A COSTOS DIRECTES COSTES DIRECTOS

CONCEPTES CONCEPTOS

Línia de base del projecte Línea de base del proyectoA.1

A.2

A.7

A.6

A.5

A.4

A.3

Material i subministraments fungibles Material y suministros fungibles

TOTAL COSTOS DIRECTES (A) TOTAL COSTES DIRECTOS (A)

B

TOTAL COSTOS INDIRECTES (B) TOTAL COSTES INDIRECTOS (B)

TOTAL GENERAL COSTOS (A+B) TOTAL GENERAL COSTES (A+B)

Aportació de la Generalitat

Aportación de la Generalitat

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportació de la institució sol·licitant

Aportación de la institución solicitante

Arrendament i transport d'equips Arrendamiento y transporte de equiposGastos de publicitat Gastos de publicidad

Gastos de personal

Avaluació final Evaluación finalGastos d'auditoria Gastos de auditoria

COSTOS INDIRECTES COSTES INDIRECTOS

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Aportació del soci local

Aportación del socio local

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Han d'omplir un únic quadre pressupostari . Límits:

- La subvenció sol·licitada a la Generalitat no podrà superar el 80% del cost total del projecte. - Els costos indirectes imputats a la subvenció de la Generalitat no podran superar el 8% de la subvenció. - Els gastos de personal no podran superar el 30% de la subvenció sol·licitada.

COST TOTAL COSTE TOTAL

Contribucions exteriors Contribuciones exteriores

Contribucions locals Contribuciones locales

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Deben rellenar un único cuadro presupuestario. Límites:

- La subvención solicitada a la Generalitat no podrá superar el 80% del coste total del proyecto. - Los costes indirectos imputados a la subvención de la Generalitat no podrán superar el 8% de dicha subvención. - Los gastos de personal no podrán superar el 30% de la subvención solicitada.

Page 17: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

9 de 9

H 4.4.- PRESSUPOST (per a projectes realitzats a l'exterior i que incloguen o no activitats a la Comunitat Valenciana) 4.4.- PRESUPUESTO (para proyectos realizados en el exterior y que incluyan o no actividades en la Comunitat Valenciana)

A COSTOS DIRECTES COSTES DIRECTOS

CONCEPTES CONCEPTOS

Línia de base del projecte Línea de base del proyectoA.1

A.2

A.7

A.6

A.5

A.4

A.3

Adquisició i arrendament de terrenys o immobles Adquisición y arrendamiento de terrenos o inmuebles

TOTAL COSTOS DIRECTES (A) TOTAL COSTES DIRECTOS (A)

B

TOTAL COSTOS INDIRECTES (B) TOTAL COSTES INDIRECTOS (B)

TOTAL GENERAL COSTOS (A+B) TOTAL GENERAL COSTES (A+B)

Aportació de la Generalitat

Aportación de la Generalitat

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportació de la institució sol·licitant

Aportación de la institución solicitante

Infraestructures, construcció i reforma d’immobles Infraestructuras, construcción y reforma de inmueblesEquips, material i subministraments Equipos, material y suministrosPersonal local Personal localPersonal en seu Personal en sedePersonal expatriat Personal expatriado

COSTOS INDIRECTES COSTES INDIRECTOS

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Aportació del soci local

Aportación del socio local

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportacions valoritzades

Aportaciones valorizadas

Han d'omplir un únic quadre pressupostari . Límits:

- La subvenció sol·licitada a la Generalitat no podrà superar el 80% del cost total del projecte. - Els costos indirectes imputats a la subvenció de la Generalitat no podran superar el 8% de la subvenció. - Els gastos de personal no podran superar el 30% de la subvenció sol·licitada.

COST TOTAL COSTE TOTAL

A.9 Gastos d'auditoria Gastos de auditoría

A.8 Avaluació final del projecte Evaluación final del proyecto

Contribucions exteriors Contribuciones exteriores

Contribucions locals Contribuciones locales

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Deben rellenar un único cuadro presupuestario. Límites:

- La subvención solicitada a la Generalitat no podrá superar el 80% del coste total del proyecto. - Los costes indirectos imputados a la subvención de la Generalitat no podrán superar el 8% de dicha subvención. - Los gastos de personal no podrán superar el 30% de la subvención solicitada.

I 4.5.- RECURSOS HUMANS / RECURSOS HUMANOS

PERSONAL NOMBRE / NÚMERO % DEDICACIÓ SETMANAL % DEDICACIÓN SEMANAL

PERÍODE / PERIODOMESOS / MESES ANYS / AÑOS

RETRIBUCIÓ TOTAL BRUTA RETRIBUCIÓN TOTAL BRUTA

Local

Expatriat / Expatriado

En seu / En sede

Voluntari / Voluntario

Page 18: Proyecto Emprende Ecuador

CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

04/11/11

DIN

- A

4C

HA

P -

IAC

ANNEX IV. FORMULARI D'IDENTIFICACIÓ, CONVOCATÒRIA PROJECTES I MICROPROJECTES EN MATÈRIA DE COOPERACIÓ INTERNACIONAL PER AL CODESENROTLLAMENT, ANY 2012

ANEXO IV. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN, CONVOCATORIA PROYECTOS Y MICROPROYECTOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN

INTERNACIONAL PARA EL CODESARROLLO, AÑO 2012

FULL HOJA

9 de 9

H 4.4.- PRESSUPOST (per a projectes realitzats a l'exterior i que incloguen o no activitats a la Comunitat Valenciana) 4.4.- PRESUPUESTO (para proyectos realizados en el exterior y que incluyan o no actividades en la Comunitat Valenciana)

A COSTOS DIRECTES COSTES DIRECTOS

CONCEPTES CONCEPTOS

Línia de base del projecte Línea de base del proyectoA.1

A.2

A.7

A.6

A.5

A.4

A.3

Adquisició i arrendament de terrenys o immobles Adquisición y arrendamiento de terrenos o inmuebles

TOTAL COSTOS DIRECTES (A) TOTAL COSTES DIRECTOS (A)

B

TOTAL COSTOS INDIRECTES (B) TOTAL COSTES INDIRECTOS (B)

TOTAL GENERAL COSTOS (A+B) TOTAL GENERAL COSTES (A+B)

Aportació de la Generalitat

Aportación de la Generalitat

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportació de la institució sol·licitant

Aportación de la institución solicitante

Infraestructures, construcció i reforma d’immobles Infraestructuras, construcción y reforma de inmueblesEquips, material i subministraments Equipos, material y suministrosPersonal local Personal localPersonal en seu Personal en sedePersonal expatriat Personal expatriado

COSTOS INDIRECTES COSTES INDIRECTOS

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Aportació del soci local

Aportación del socio local

Altres aportacions públiques

Otras aportaciones públicas

Aportacions valoritzades

Aportaciones valorizadas

Han d'omplir un únic quadre pressupostari . Límits:

- La subvenció sol·licitada a la Generalitat no podrà superar el 80% del cost total del projecte. - Els costos indirectes imputats a la subvenció de la Generalitat no podran superar el 8% de la subvenció. - Els gastos de personal no podran superar el 30% de la subvenció sol·licitada.

COST TOTAL COSTE TOTAL

A.9 Gastos d'auditoria Gastos de auditoría

A.8 Avaluació final del projecte Evaluación final del proyecto

Contribucions exteriors Contribuciones exteriores

Contribucions locals Contribuciones locales

Altres aportacions privades

Otras aportaciones privadas

Deben rellenar un único cuadro presupuestario. Límites:

- La subvención solicitada a la Generalitat no podrá superar el 80% del coste total del proyecto. - Los costes indirectos imputados a la subvención de la Generalitat no podrán superar el 8% de dicha subvención. - Los gastos de personal no podrán superar el 30% de la subvención solicitada.

I 4.5.- RECURSOS HUMANS / RECURSOS HUMANOS

PERSONAL NOMBRE / NÚMERO % DEDICACIÓ SETMANAL % DEDICACIÓN SEMANAL

PERÍODE / PERIODOMESOS / MESES ANYS / AÑOS

RETRIBUCIÓ TOTAL BRUTA RETRIBUCIÓN TOTAL BRUTA

Local

Expatriat / Expatriado

En seu / En sede

Voluntari / Voluntario