PAGO DE EXCESO EN CONSUMOS DE BIENES YSERVICIOS EN EL EXTERIOR (OPERACIONES

ELECTRONICAS Y/O VIAJES)

FORMA-014-DFecha solicitud: 26/11/2013

Fecha de Impresin: 14/04/2014

N SOLICITUD: 18303936 CDIGO DE SEGURIDAD: 925b83bdd6644aeee83c42b1afeca3da

DATOS DEL TARJETAHABIENTEPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRERODRIGUEZ ROJAS VICENTE EDUARDOCDULA DE IDENTIDAD CIUDAD ESTADO CORREO ELECTRNICOV-18489997 MARACAY ARAGUA rojasmedina@gmail.comAO DE EXCESO CONCEPTO DE EXCESO2014 TARJETA DE CRDITO PARA VIAJESDATOS DEL OPERADOR CAMBIARIOBANCO EMISOR MONTO EXCEDIDO (US $)BANESCO 2.31DECLARACIN JURADADEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIOEl usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, ascomo los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. Elusuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar lascomprobaciones que considere necesarias. El usuario declaraigualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador odel medio que considere conveniente, los actos administrativos que emitade conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con lostrminos y condiciones previstos en la normativa para efecto decualesquiera medidas de control.

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Firma del solicitante____________________

Firma autorizada y selloPARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONACONTACTO

N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

OBSERVACIONESLa informacin sobre la cantidad a pagar por concepto de exceso contenida en esta planilla, se corresponde con la registrada y suministrada por su operador cambiarioautorizado, en consecuencia la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) queda exonerada de toda reclamacin y responsabilidad por cualquier dao o perjuciocausado al usuario o a terceros, por las imprecisiones, fallas, errores u omisiones contenidas en la misma.

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