protocolos terapeuticos digestivo 2012 006

Servicio de Neonatologa. Servicio de Farmacia G. Bustos, P. Gomis. 2012

Hospital 12 de Octubre. Madrid. D-3

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NUTRICIN PARENTERAL (NP) EN EL RECIN NACIDO

No debemos interrumpir nunca la

alimentacin al feto nacido prematuramente

INDICACIONES

Imposibilidad de aportar por va enteral nutrientes suficientes

para evitar el catabolismo o permitir un crecimiento adecuado.

En estas situaciones debe iniciarse precozmente para prevenir la desnutricin.

Recin nacidos prematuros o desnutridos (CIR), hasta alcanzar un aporte enteral

suficiente.

Recin nacidos con intolerancia digestiva o aportes enterales restringidos por riesgo

elevado de enterocolitis necrosante.

Malformaciones del aparato digestivo que no permiten temporalmente la

alimentacin enteral suficiente.

Enterocolitis necrosante.

Intestino corto y otros sndromes de malabsorcin.

Derrames quilosos (pleural o peritoneal).

Dehiscencia o rotura esofgica con mediastinitis.

Se debe mantener por lo menos un aporte enteral mnimo (10 20 mL/kg/da) siempre

que sea posible, con leche materna o leche humana donada. Si se utiliza frmula de

inicio o hidrolizado de protenas, se usarn sin diluir. No utilizar frmula de prematuros

para esta enteral mnima. El objetivo de este aporte enteral es prevenir las

complicaciones de la nutricin parenteral exclusiva, como la colestasis, y fomentar la

maduracin intestinal.

VAS VENOSAS DE ADMINISTRACIN:

Perifrica: permite la administracin de soluciones con osmolaridad < 800

mOsm/L. Sin embargo hay que tener en cuenta que a mayor osmolaridad menor

tiempo de duracin de las vas y mayor riesgo de flebitis y extravasacin. Si se prev

una NP prolongada, es recomendable tener un acceso venoso central o administrar

soluciones con menos de 700 mOsm/L, especialmente en prematuros muy

inmaduros. El aporte de calcio por va perifrica no superar habitualmente 1,5

mEq/kg/da, por su efecto irritante.

Central: con canalizacin a travs de una vena perifrica (silsticos epicutneos),

canalizacin de la vena umbilical o puncin percutnea directa (femoral o yugular).

Cuando se prevea una duracin prolongada (superior a dos semanas) y no sea posible

un acceso epicutneo ni umbilical, puede considerarse la colocacin quirrgica de un

catter venoso tunelizado de tipo Hickman o Broviac. Las arterias no deben

utilizarse para administrar alimentacin parenteral. Si no hay ms remedio que usar

la arteria umbilical, hay que aadir heparina (1 UI/mL) y retirar el calcio, que se

administrar por otra va.



2

Siempre que sea posible, la va utilizada para la alimentacin parenteral no se

manipular para ninguna otra cosa (extracciones, administracin de frmacos,

transfusiones, etc.).

APORTE DE ENERGA

El gasto basal medio de energa es de 60 kcal/kg/da (entre 45 y 75), por lo que para

evitar el catabolismo debemos administrarlas en una solucin balanceada (con 1 1,5

g/kg/da de aminocidos como mnimo).

Para el crecimiento se precisan 4-5 kcal/gramo de peso ganado.

Con 90 - 110 kcal/kg/da se puede conseguir un crecimiento adecuado. Habitualmente

no es necesario aportar ms de 120 kcal/kg/da. Un exceso de aporte calrico no es

deseable (toxicidad heptica, exceso de acmulo de grasa, dislipemia, etc).

Los requerimientos se relacionan mejor con el peso que con la edad gestacional o

postnatal (ver tabla en anexo I).

Las necesidades de aporte calrico se encuentran en el rango alto en situaciones de

hiperactividad (trabajo respiratorio, convulsiones, irritabilidad, dolor), infeccin,

ambiente trmico no neutro e insuficiencia cardiaca.

COMPONENTES DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT):

Agua.

Electrolitos.

Glucosa (dextrosa).

Aminocidos.

Lpidos.

Vitaminas.

Otros minerales (elementos presentes en trazas).

APORTE DE AGUA:

El volumen de lquido (solucin acuosa + emulsin de lpidos) a administrar vara en

funcin de la madurez, la edad, la patologa y otras variables que modifican las

necesidades (humedad de la incubadora, cuna trmica, situacin de la piel, temperatura

y diuresis). Hay un anexo al final del protocolo sobre aporte de lquidos y un protocolo

especfico para neonatos de < 1.500 g.

Es necesario hacer un balance diario de lquidos antes de la prescripcin.

El volumen de lpidos debe contabilizarse en el total de lquidos administrados.

ELECTROLITOS:

Las necesidades varan mucho segn la situacin clnica, los das de vida y las

caractersticas de cada paciente.

Los aportes mximos slo pueden administrarse en fases de crecimiento acelerado o

ante prdidas excesivas de determinados electrolitos, no al inicio de la NP o en los

primeros das de vida.

La administracin de sodio, potasio, cloro y fsforo se inicia pasadas las primeras 24

horas de vida, con la diuresis establecida.



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Tablas de aportes recomendados por kg de peso y da :

Prematuros

Electrolito 1 semana de vida Fase de crecimiento rpido

Sodio

Potasio (1)

Cloro (1)

Calcio

Fsforo (2)

Magnesio (3)

2 - 3 mEq

2 mEq

3 mEq

1,5 - 2 mEq (30 - 40 mg)

0,5 - 0,8 mmol (15 - 25 mg)

0,12 - 0,25 mEq (3 6 mg)

2 - 4 mEq

2 mEq

3 4 mEq

2 3,5 mEq (40 75 mg)

0,8 1,5 mmol (25 - 45 mg)

0,12 - 0,25 mEq (3 - 6 mg)

Nacidos a trmino

Electrolito 1 semana de vida Fase de crecimiento rpido

Sodio

Potasio (1)

Cloro (1)

Calcio

Fsforo (2)

Magnesio (3)

2 mEq (46 - 92 mg)

2 mEq (78 mg)

3 mEq (71 mg)

1,5 - 2 mEq (30 - 40 mg)

0,5 0,7 mmol (16 - 22 mg)

0,12 - 0,25 mEq (3 6 mg)

2 - 3 mEq (46 -92 mg)

2 mEq (78 mEq)

3 mEq (71 mg)

2 mEq (40 mg)

0,7 (mmol (22 mg)

0,12 - 0,25 mEq (3 - 6 mg)

(1) Las necesidades de potasio y cloro aumentan en caso de tratamiento con furosemida (de 3 a 6 mEq/kg/da) o hiperaldosteronismo. En caso de acidosis metablica, disminuir el aporte de cloro. Los

aniones no prescritos en forma de cloro se administrarn en forma de acetato.

(2) Para evitar la precipitacin del calcio con el fsforo se utilizan en la solucin molculas orgnicas de

calcio (gluconato de calcio, Suplecal) y fosfato (glicerofosfato sdico, (Glycophos). Cada mmol de fsforo lleva 2 mmol (2 mEq) de sodio. La emulsin de lpidos aporta una pequea cantidad de

fsforo (fosfolpidos). En la prescripcin se considerar que el aporte de sodio predomina sobre el del

fsforo si no han sido bien ajustados.

(3) Sulfate de Magnesium Lavosier 0,15g/mL.

Estas necesidades pueden verse modificadas en determinadas situaciones, como

poliuria, tubulopata, inmadurez extrema, diarrea, tratamiento diurtico, etc.

Se debe mantener habitualmente un cociente Ca / P (mg/mg) entre 1,6 y 2, aunque en

situaciones de hipofosforemia extrema con o sin hipercalcemia puede ser necesario

administrar ms fsforo.

Por va perifrica no debe administrarse una concentracin de calcio mayor de 2

mEq/100 mL, para evitar extravasaciones y quemaduras. Cuidado en los primeros das

de vida, en que los aportes totales de lquidos son menores.

GLCIDOS:

Se aportan en forma de dextrosa ( D-ismero de la glucosa). Un gramo proporciona 4

kcal. Aunque las necesidades iniciales pueden ser variables se recomienda empezar con

3 - 5 mg / kg / minuto (4 a 7 g / kg / da) y aumentar 1 - 2 g / kg / da en funcin de la

tolerancia.

El aporte mximo habitual que se propone en una NPT prolongada es 15 g/kg/da.

Aportes superiores mantenidos pueden favorecer la toxicidad heptica.



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La capacidad mxima de oxidacin de la glucosa es 12,5 mg/kg/min. Aportes superiores

a 18 - 19 g/kg/da pueden provocar infiltracin grasa del hgado y retencin de

carbnico.

Deben mantenerse glucemias superiores a 60 mg/dL para promover la secrecin de

insulina.

Se considera intolerancia al aporte de glucosa la aparicin de glucosuria con glucemias

superiores a 120 140 mg/dL. En los casos de intolerancia grave persistente

(hiperglucemia con aportes de 4 a 6 mg/kg/min) , especialmente en grandes prematuros

y en desnutridos, puede ser necesario utilizar una infusin continua de insulina (ver

protocolo de hiperglucemia).

AMINOCIDOS:

Deben aportarse siempre que un nio prematuro o desnutrido est sin alimentacin

enteral suficiente, desde el primer da de vida.

Con un aporte de 1-1,5 g/kg/da se evita el catabolismo proteico, pero en prematuros de

menos de 1.500 g se puede empezar con un aporte de 2-3 g/kg/da, si se dispone de va

central.

Aunque en general hay que aportar como mnimo 20 - 24 kcal no proteicas por cada

gramo de aminocidos (150 kcal por gramo de nitrgeno) para conseguir una adecuada

sntesis proteica, se sabe que el feto utiliza los aminocidos como substrato energtico,

oxidndolos en un 50%. Por ello se puede salvar esta proporcin en la primera semana

en prematuros de menos de 32 semanas.

El aporte proteico mximo corresponde a los ms inmaduros ( 1500 1,5 2,5 0,5 - 1 3

Nacidos a trmino

Percentil de

peso al nacer

Aporte inicial

(g/kg/da)

Aumento diario

(g/kg/da)

Aporte mximo

(g/kg/da)

< 10

10

2 2,5

1,5

0,5 1

0,5 1

3

2,5 - 3

La solucin empleada es Primene al 10% (pH de la solucin 5,5), que aporta 18,9 mg

de cistena por cada gramo. Al no ser necesario aadir cistena al preparado, no suele

haber problemas de acidosis metablica en los grandes prematuros. Aporta 4 kcal/g.

Tiene una osmolaridad de 780 mOm/L. Se puede administrar en un suero, aunque

contenga bicarbonato. Mezclado con bicarbonato provocar una ligera prdida de ste

en forma de CO2 por el bajo pH de la solucin de aminocidos.



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La tolerancia de las protenas puede medirse analizando el amonio en sangre, pero se

necesita 1 mL de sangre para la determinacin. Se ha demostrado que los grandes

inmaduros toleran bien los aportes recomendados:

150 - 200 mcmol/L de amoniemia: disminuir el aporte.

200 mcmol/L de amoniemia: suspender el aporte.

La uremia ha sido utilizada para medir la tolerancia a las protenas, pero se eleva con

frecuencia en los prematuros muy inmaduros en los primeros das si los aportes de

lquidos son escasos, en presencia de un ductus arterioso con repercusin o con la

utilizacin de furosemida.

A partir del cierre del ductus, la uremia debe mantenerse en situacin de volemia e

hidratacin normales, entre 19 y 38 mg/dL. Valores inferiores con baja tasa de

crecimiento apoyan aporte insuficiente de aminocidos y valores superiores pueden

indicar exceso de aportes de aminocidos.

LPIDOS:

Si no se aportan, se produce dficit de cidos grasos esenciales antes de 72 h. Deben

administrarse desde el primer da, al menos a 1 g/kg.

Tabla de aporte recomendado:

Peso (g) Aporte inicial

(g/kg/da)

Aumento diario

(g/kg/da)

Aporte mximo

(g/kg/da)

500 - 2499 1-1,5 0,5 3

2500 1- 2 0,5 - 1 3 - 3,5

SMOFlipid 20%: (2 kcal/mL 10 kcal/g). Ver composicin y caractersticas en el

anexo III. Contiene cidos 3 (DHA) al llevar aceite de pescado. Aprobado para uso en neonatos. Ensayos en estudios comparativos con Clinoleic en RNT y prematuros.

Ritmo: no superar 0,15 g/kg/h en < 1500 g y 0,2 g/kg/h en el resto. Evitar administrar a

menos de 0,2 mL/h para prevenir la formacin de grumos. Con trigliceridemia de 150 a

200 mg/dL disminuir el aporte. Si es > 200 mg/dL o se observa suero lipmico en las

extracciones, suspender o reducir dosis y administrar carnitina (10 20 mg/kg/da).

Administracin por separado del resto de la solucin parenteral: en Y con el

resto de la solucin. Caduca en 5 das. Puede administrarse en 12 o en 24 horas.

Administracin en mezcla con el resto de la solucin parenteral: siempre que la

solucin completa tenga > 2 g/dL de aminocidos (concentracin, no por kg) y >

1 g/dL de lpidos. En estas circunstancias el Servicio de Farmacia enviar toda la

parenteral mezclada. Caduca en 5 das. Siempre que la mezcla se separe

completamente en fases debe ser desechada.

Clculo del aporte de lpidos en volumen: el preparado de vitaminas liposolubles

(Vitalipid infantil , ver ms adelante) viene disuelto en Intralipid al 10%, y esta



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cantidad de lpidos (0,1 g/mL) debe considerarse en el aporte total. Pueden darse dos

situaciones:

Emulsin de lpidos mezclada: los lpidos van en el volumen total, calculado

por el Servicio de Farmacia segn nuestra prescripcin.

Emulsin de lpidos separada de la solucin parenteral:

Prescripcin de 0,5 g/kg/da de lpidos: no se aportar Vitalipid

infantil .

A partir de 1 g/kg/da se aportarn 4 mL/kg/da de Vitalipid infantil

, hasta un mximo de 10 mL.

El Servicio de Farmacia enviar el siguiente volumen segn la prescripcin (ms

25 mL para purgar el sistema).

Prescripcin

< 2.500 g

SMOFlipid 20%

(mL/kg/da)

Vitalipid

(mL/kg/da)

Volumen total

(mL/da)

1 g / kg / da 2,5 4 6,5 x kg

1,5 g / kg / da 5 4 9 x kg

2 g / kg / da 7,5 4 11,5 x kg

2,5 g / kg / da 10 4 14 x kg

3 g / kg /da 12,5 4 16,5 x kg

3,5 g / kg / da 15 4 19 x kg

Prescripcin

2.500 g

SMOFlipid 20%

(mL/da)

Vitalipid

(mL/da)

Volumen total

(mL/da)

1 g / kg / da (5 x kg) - 5 10 (5 x kg) + 5

1,5 g / kg / da (7,5 x kg) -5 10 (7,5 x kg) + 5

2 g / kg / da (10 x kg) -5 10 (10 x kg) + 5

2,5 g / kg / da (12,5 x kg) -5 10 (12,5 x kg) + 5

3 g / kg / da (15 x kg) -5 10 (15 x kg) + 5

3,5 g / kg / da (17,5 x kg) -5 10 (17,5 x kg) + 5

Situaciones de riesgo:

Los cidos grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la albmina. Para evitar

aumentar el riesgo de kernicterus, se limitar el aporte a 2 g/kg en recin nacidos

con hiperbilirrubinemia en rango de fototerapia y 1,5 g/kg/da si se aproximan o

estn en rango de exanguinotransfusin. En esta situacin hay que valorar otros

factores de riesgo como la acidosis o la hipoalbuminemia.

En la fase aguda de la sepsis (por disminucin de la funcin fagoctica) o el

sndrome de dificultad respiratoria agudo grave (por empeoramiento de la

funcin pulmonar) no sobrepasar 2 g/kg/da, salvo que se haga control de

trigliceridemia y sea inferior a 150 mg/dL.

En caso de trombopenia, valorar la repercusin de los lpidos en la funcin

plaquetaria.

En las parenterales exclusivas prolongadas (dos semanas o ms), considerar un

descanso diario de lpidos (entre 4 y 12 horas) para prevenir la colestasis. En estas

situaciones la cantidad total de lpidos administrados diariamente no debe disminuir.



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Conviene aportar siempre un mnimo de lpidos (1 g/kg/da), incluso en situaciones de

riesgo, para proporcionar algo de cidos grasos esenciales, siempre que stos no se

aporten por va enteral.

CARNITINA

El objetivo de la administracin de carnitina es mejorar la capacidad de oxidacin de los

cidos grasos administrados.

Indicaciones y dosis:

RN < 1.000 g con NP > 7 das (>50% de los aportes): 20 mg/kg/da

RN con NP exclusiva > 7 das e hipertrigliceridemia (> 150 mg/dL):

10 mg/kg/da

VITAMINAS:

Liposolubles: Se aportan aadiendo a la emulsin de lpidos (o en su caso a toda la

mezcla) Vitalipid infantil 4 mL/kg, hasta un mximo de 10 mL. Viene disuelto en

Intralipid al 10%.Un mililitro de este preparado contiene:

Retinol (A) 69 mcg (230 UI) Ergocalciferol (D): 1 mcg (40 UI)

dl--tocoferol (E): 640 mcg (0,7 UI)

Fitomenadiona (K): 20 mcg

Hidrosolubles: Se aportan aadiendo a la solucin acuosa (o en su caso a toda la

mezcla) 1,5 mL/kg/da de Soluvit, hasta un mximo de 3,7 mL. Un vial del

producto liofilizado contiene:

Mononitrato de tiamina 3,1 mg (correspondiendo a Vit. B1 2,5 mg)

Fosfato sdico de riboflavina 4,9 mg (correspondiendo a Vit. B2 3,6 mg)

Nicotinamida 40,0 mg

Clorhidrato de piridoxina 4,9 mg (correspondiendo a Vit. B6 4,0 mg)

Pantotenato sdico 16,5 mg (correspondiendo a cido pantotnico 15,0 mg)

Ascorbato sdico 113,0 mg (correspondiendo a Vit. C 100 mg)

Biotina 60,0 mg

cido flico 0,40 mg

Cianocobalamina 5,0 mg

*Osmolalidad en 5 ml de agua: 1.000 mosm/kg agua

*pH en 10 ml de agua: 5,8

Cuando no se prescriban lpidos se aadirn las vitaminas en forma Infuvite

Peditrico que aporta vitaminas hidrosolubles y liposolubles. La comparacin

entre el aporte vitamnico de esta solucin y el de la suma de Vitalipid +Soluvit se

expone en la siguiente tabla:

Vitaminas Recomendaciones

ESPGHAN

(prematuros / kg/da)

Soluvit +Vitalipid

Infantil

Infuvite

Pediatrico

(dos viales)

Volumen (mL) 1.5+4 1.2+0.3

Tiamina (mg) 0.35-0.5 0.37 0.36

Riboflavina (mg) 0.15-0.2 0.54 0.54

Nicotinamida (mg)

Niacina

4-6.8 6 5.1



8

Ac.Pantotnico (mg) 1-2 2.25 1.5

Piridoxina (mg) 0.15-0.2 0.6 0.3

Cianocobalamina (mcg) 0.3 0.75 0.3

Biotina (mcg) 5-8 9 6

cido flico (mcg) 56 60 54

cido ascrbico (mg) 15-25 15 24

Retinol (U.I.) 500-1000 920 690

Ergocalciferol (U.I.) 32 160 120

Tocoferol (mg) 2.8-3.5 2.56 2.1

Fitomenadiona (mcg) 10 80 60

OTROS MINERALES (ELEMENTOS PRESENTES EN TRAZAS):

Se aportan en forma de Peditrace, a una dosis de 1 mL/kg/da. Si el recin nacido

pesa menos de 2 kg se aportan 200 mcg extra de zinc.

La solucin de oligoelementos no contiene hierro.

Situaciones especiales:

Insuficiencia renal: cuando se indica en la peticin, se administrar la mitad de la

solucin de oligoelementos (toxicidad por acumulo de selenio y cobre) y la

cantidad completa de zinc (aadiendo 100 mcg/kg/da a los > 2 kg y 300

mcg/kg/da a los < 2 kg).

Colestasis: igual que en la insuficiencia renal, por toxicidad del cobre y el

manganeso.

Si se decide no administrar la solucin de oligoelementos, el Servicio de Farmacia

aadir zinc a la solucin de nutricin parenteral (200 mcg/kg a los > 2000g y 400 a

los < 2000 g).

Recomedaciones de la American Society for Clinical Nutrition:

Oligoelemento Prematuros

(mcg/kg/da)

A trmino

(mcg/kg/da)

Peditrace

(mcg/mL)

Zinc

Cobre

Selenio

Cromo

Manganeso

Molibdeno

Iodo

Hierro

Flor

400

20

2

0,25

1

0,25

1

100-200

250

20

2

0,25

1

0,25

1

100-200

250

20

2

0,2

10

0

1

0

57

EL PROBLEMA DE LA GENERACIN DE PERXIDOS

La aparicin de perxidos con la exposicin a la luz se debe a los lpidos (perxidos

lipdicos) y a la oxidacin del cido ascrbico por la ribiflavina (hidroperxidos). Estos

perxidos son radicales libres y aparecen en la orina de los prematuros expuestos a

alimentacin parenteral con vitaminas o lpidos administrada con tubuladuras

transparentes. No ocurre con la dextrosa sola ni con la dextrosa ms aminocidos sin

lpidos ni vitaminas.



9

La administracin de vitamina C con los lpidos previene la peroxidacin de stos. La

administracin de la riboflavina por separado previene la oxidacin de la vitamina C y

la aparicin de hidroperxidos, pero no hay preparados comerciales de vitaminas sin

riboflavina.

La utilizacin de sistemas de administracin parcialmente opacos (amarillos y naranjas)

hace descender esta contaminacin un 50% en el caso de soluciones sin lpidos y un

75% en el caso de soluciones con lpidos. Su uso se ha relacionado con mejor tolerancia

digestiva en los primeros 7 das.

Es obligado utilizar sistemas opacos (naranjas o amarillos) en la infusin de todas

las soluciones de alimentacin parenteral enviadas por farmacia. La proteccin debe

extremarse cuando se est aplicando fototerapia, por el aumento de la intensidad de

exposicin lumnica. No es necesario usar sistemas opacos en la infusin de sueros con

dextrosa, aminocidos y minerales preparados en la Unidad de Neonatologa.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIN

El Servicio de Farmacia proporciona un filtro de 1.2 micras junto con la bolsa de NP.

Esta viene cubierta con una sobrebolsa plstica protectora que filtra la luz. La

administracin de la NP debe hacerse siempre con sistemas de tubuladuras opacos

(color naranja) y filtros de 0.22 micras para las NP sin lpidos y de 1.2 micras para las

NP con lpidos o lpidos en Y. Este filtro se colocar despus de la mezcla en el caso de

administracin en Y.

CONTROLES

En los primeros das deben controlarse el pH, la glucemia (glucosuria si glucemia >

120), el calcio (total o inico), el fsforo, el sodio, el potasio y el cloro en sangre.

Estos parmetros, salvo el fsforo, se obtienen en una gasometra. En los prematuros

extremos y CIR menores de 1.500 g vigilar la fosforemia en la primera semana de

vida.

En nios con afectacin renal o heptica se recomienda hacer perfil hepatorrenal a

las 48 horas del comienzo de la NP.

En las NP de ms de una semana, perfil hepatorrenal con triglicridos (laboratorio

de urgencias) a los 7 y 14 das y valorar individualmente otras pruebas (PCR,

hemograma investigacin de infeccin por candidas o bacterias, etc.).

La glucemia debe vigilarse siempre que haya cambios en los aportes, siempre que

haya algn cambio clnico en el estado del neonato y cada tres das en las

parenterales prolongadas.

COMPLICACIONES:

Asociadas a catter: trombosis, neumo-hidro-hemotrax, arritmias, infecciones,

embolizaciones (aire, trombos, lpidos, precipitados).

Infecciosas: infecciones bacterianas o fngicas (candidiasis) asociadas a catter, a la

malnutricin, a la prematuridad y a la patologa.

Hepticas: colestasis y litiasis biliar. Hgado graso. Para prevenir o aminorar la

toxicidad heptica, puede hacerse un ayuno diario de lpidos de 4 a 12 h. Las

parenterales cclicas con ayuno total de varias horas al da no suelen ser toleradas en

neonatos, por riesgo de hipoglucemia. Un posible inconveniente de estas parenterales



10

cclicas es que aumenta la manipulacin del sistema de infusin y con ello el posible

riesgo de infeccin.

Metablicas: hipo o hiperglucemia, trastornos metablicos del sodio y el potasio, del

pH, del calcio y el fsforo, etc.

Asociadas a la administracin de lpidos.

Errores.

PETICIN DE ALIMENTACIN PARENTERAL

Responsable de la peticin / prescripcin: el mdico responsable del paciente.

Peticin diaria de lunes a viernes: en el programa informtico de Farmacia para NP

Neonatal. Tiene clave de acceso restringida. Se accede desde la sesin de intranet de

cada mdico del Servicio de Neonatologa. La planilla de peticin se rellenar en

cualquier ordenador del Servicio antes de las 11 de la maana. El programa dispone

de diferentes alertas para evitar errores. Ser necesario que el mdico prescriptor

autorice especficamente cada solicitud con alerta.

La solicitud debe imprimirse, firmarse y adjuntarse a la historia clnica.

Peticin de NP para el fin de semana y festivos: el viernes o da laborable previo a

fiesta se solicitar la NP del sbado y festivos.

En caso necesario (nuevo ingreso o modificacin de la situacin clnica) se pueden

solicitar NP a Farmacia los sbados por la maana, avisando al Farmacutico y

haciendo una solicitud en papel.

Para los prematuros de menos de 1.500 g nacidos por la noche o en fin de semana,

hay disponible en Farmacia una Nutricin Parenteral Neonatal Estndar para primer

da. Se solicitar con un volante de solicitud firmado por el Neonatlogo

responsable del paciente (Anexo VI), que se entregar a la Supervisin de

Enfermera de guardia, que se encargar de recoger la bolsa de NP de Farmacia y

entregarla en el Servicio de Neonatologa. La composicin de esta NPNE se puede

consultar en el anexo VII.

NP prediseadas: en el anexo VI se presentan las tablas de composicin de las NP

estndar o prediseadas que se pueden pedir al programa informtico de

prescripcin de NP. Este programa tiene un desplegable con las siguientes opciones:

NP Perifrica Estndar para prematuros (preferentemente < 1.500 g)

NP Central Estndar para prematuros (preferentemente < 1.500 g)

NP Perifrica Estndar para RN a trmino postquirrgicos o con

intolerancia digestiva prolongada. Se asume que no se usan el primer da

de vida (tiene iones desde el primer da de prescripcin)

NP Central Estndar para RN a trmino postquirrgicos

La composicin de estas NP prediseadas puede ser modificada por el prescriptor.

RETIRADA DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL:

Se proceder a aumentar el volumen del aporte enteral y a disminuir proporcionalmente

el volumen de la NP, sin modificar su composicin (sustitucin proporcional de todos

los nutrientes, incluyendo los lpidos). Puede suspenderse habitualmente cuando se haya

alcanzado el 75% del aporte calrico por va enteral y haya expectativas razonables de

poder seguir aumentndolo.



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Retirar lo antes posible los catteres centrales.

El da que se suspenda la alimentacin parenteral, se har constar en el programa

informtico.

Nota final: este protocolo es para uso exclusivo del Servicio de Neonatologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Los autores no se responsabilizan del uso que

pueda hacerse de este documento en otros centros.



12

Anexo I

Necesidades nutricionales de los prematuros (Ziegler et al modificado)

Peso RN (g) 500-700 700-900 900-1200 1200-1500 1500-1800

Ganancia de peso fetal

(g/kg/da)

21 20 19 18 16

Protenas (g/kg/da)

Prdidas

Crecimiento

Necesidades (g/kg/da)

Alimentacin parenteral

Alimentacin enteral

1

2,5

3,5

4

1

2,5

3,5

4

1

2,5

3,5

4

1

2,4

3,4

3,9

1

2,2

3,2

3,6

Energa (kcal/kg/da)

Prdidas

Basales en reposo

Otros consumos*

Crecimiento

Necesidades


Alimentacin enteral

60

45

15

29

89

105

60

45

15

32

92

108

65

50

15

36

101

119

70

50

20

38

108

127

70

50

20

39

109

128

Protena/Energa (g/100 kcal)


Alimentacin enteral

3,9

3,8

4,1

3,7

3,5

3,4

3,1

3,1

2,9

2,8

Las prdidas proteicas se producen en un 17% a travs de la piel y un 83% en forma de

nitrgeno en orina (catabolismo). Se asume un 90% de eficacia en la conversin de protenas

aportadas a protenas asimiladas, un 85% de absorcin enteral de energa, un 88% de

absorcin enteral de protenas y un gasto energtico en la acrecin proteica de 10 kcal/kg/da.

(*) Arbitrario y variable.



13

ANEXO II

Clculo de caloras: 1 kcal = 4,18 kjulios

Aminocidos 4 kcal/g

Glucosa 4 kcal/g

ClinOleic 20% 10 kcal/g

Clculo de la osmolaridad (*):

(mOsm/L) = (gramos de glucosa x 5,5) + (gramos de AA x 11) + (Na + K + Mg + Ca en mEq) x 2

Osmolaridad de la solucin = mOsmol x 1000 / mL totales de la solucin

(*) La osmolaridad real de la solucin de aminocidos (Primene) es 780 mOm/L, pero el exceso de

osmolaridad calculado en esta frmula al multiplicar por 11 los gramos de AA compensa muy

aproximadamente el error cometido al no incluir los oligoelementos, las vitaminas y los lpidos en el

clculo.

Tabla de conversin

Calcio 40 mg = 1 mmol = 2 mEq

Fsforo 31 mg = 1 mmol (los miliequivalentes dependen de la valencia)

Magnesio 24 mg = 1 mmol = 2 mEq

Sodio 23 mg = 1 mmol = 1 mEq

Potasio 39 mg = 1 mmol = 1 mEq

Cloro 35 mg = 1 mmol = 1 mEq

1 g de gluconato Ca 10% (Suplecal) = 92 mg de calcio = 4,6 mEq (1 ml = 9,2 mg =

0,46 mEq)

1 g de nitrgeno = 6,25 g de AA.

Retinol 1 mcg = 3,33 UI vit. A = 6 mcg -caroteno = 1,83 mcg de retinilpalmitato

= 1 equivalente de retinol.

Vitamina E 1 mcg -tocoferol = 1 UI vit. E

Vitamina D 1 mcg = 40 UI.



14

Anexo III

Caractersticas de ClinOleic 20%

Composicin por cada 100 mL: Aceite de oliva (80%) y soja (20%) 20 g cidos grasos esenciales 4 g

AG saturados 15 %

AG monoinsaturados 65%

AG poli-insaturados 20%

Caractersticas de la emulsin Tamao de emulsin < 300 nm (media) pH 8

Osmolaridad 270 mOsm/L

Contenido de sodio 2 mmol/L

Contenido de fsforo 15 mmol/L

Caractersticas de SMOFlipid 20%

Composicin por 100 mL Aceite de soja 30%; MCT 30%; aceite de oliva 25%; aceite de pescado 15%

Ratio 6:3 2,5:1 Vitamina E 160 230 mg/L

Caractersticas de la emulsin Osmolaridad 380 mOsm/kg



15

Anexo IV

Medicaciones y solucin parenteral:

Frmacos que pueden administrarse en Y con la alimentacin parenteral

Adrenalina Digoxina (4 horas) Meropenem

Albmina Dobutamina Nitroprusiato

Aminofilina Fentanilo Penicilina G

Ampicilina Fluconazol Ranitidina

Cloruro sdico Furosemida Tobramicina

Cloruro potsico Gentamicina Vancomicina

(y acetato) Hidrocortisona

Cefalosporinas Insulina

Cimetidina Isoproterenol

Clindamicina Lidocaina

Dexametasona Mefoxitin

Frmacos que no deben administrarse en Y con la alimentacin parenteral:

Amikacina Ganciclovir

Anfotericina B Heparina

Anfotericina B liposomal Metronidazol

Atropina Midazolam

Bicarbonato sdico Metilprednisolona

Diazepan Trimetropin - sulfametoxazol

Dopamina

Fenitoina

Fosfato sdico y potsico

Informacin no disponible sobre la compatibilidad (no administrar con la parenteral):

Amrinona, antihistamnicos, fenobarbital



16

Anexo V

Lquidos en el recin nacido

Caractersticas Generales

- Nefrognesis completa a la 34 semana de EG.

- ndice de excrecin de sodio (IENa) > 5% en < 34 semanas EG.

- Capacidad de concentracin de la orina:

- Trmino: 30-700 mOsm/L.

- Prematuros: < 550 mOsm/L.

- Relacin densidad/osmolaridad no lineal ((densidad - 1000) x 40 en nios mayores) en

el RN.

- Recambio diario de agua > 25% (6% en el adulto).

- Fases prediurtica, diurtica (diuresis 3 mL/kg/h o prdida de peso 20 g/kg/da) y

postdiurtica (normalizacin de la diuresis).

- Variabilidad de las prdidas insensibles en funcin de la madurez de la piel.

Prdidas insensibles en incubadora: Dependen de la madurez de la piel y de su

integridad, as como de la humedad, temperatura y aislamiento de la incubadora. En los

prematuros hay gran variabilidad individual en las primeras 24 h.

Para cualquier nio sus prdidas insensibles son:

PI= aportes - (diuresis + heces + otras prdidas cuantificables) + balance de peso

En la siguiente tabla se exponen cifras orientativas:

Peso 1 semana > 1 semana

600-999 g 1,5 - 3,5 mL/kg/h (36 - 84 mL/kg/da) 1,5 - 2,3 mL/kg/h (36 - 55 mL/kg/da)

1000 - 1499 g 1,5 - 2,3 mL/kg/h (36-55 mL/kg/da) 1,5 - 2,3 mL/kg/h (36 - 55 mL/kg/da)

1500- 1999 g 0,7 -1 mL/kg/h (16 - 24 mL/kg/da) 0,7 -1 mL/kg/h (16 - 24 mL/kg/da)

> 2500 g 0,5 mL/kg/h (12 mL/kg/da) 0,5 mL/kg/h (12 mL/kg/da)

Modificacin de las prdidas insensibles:

- Cuna con calor radiante:

- Fototerapia 30 - 50% con fototerapia de luz caliente. No aumentan

significativamente si la fototerapia es de luz fra y no aumenta el trnsito digestivo. En

incubadora con servocontrol de temperatura no aumentan significativamente.

- Polipnea 20 - 30%

- Hipertermia:

- Febrcula (< 38C) intermitente

- Febrcula constante

- Sudoracin activa (> 37 semanas EG)

- Humedificacin de la incubadora 50-100%

- Ventilacin con aire hmedo 20 - 30%

- Hipotiroidismo 10%



17

Prdidas cuantificables

- Orina: Segn diuresis.

- Heces: Una vez establecido el trnsito intestinal normal.

- Prematuros < 1.500 g: 7 mL/kg

- Trminos: 10 mL/kg

La fototerapia puede incrementar ms del 100% las prdidas fecales.

- Prdidas gstricas: Se reponen con salino fisiolgico y ClK (10 mEq/100 ml).

- Prdidas intestinales altas: Se reponen con salino fisiolgico entero o al medio, con

ms sodio que cloro, en forma de bicarbonato.



18

Bibliografa

Bishop NJ, Morley R, Day JPh, Lucas A. Aluminium neurotoxicity in preterm infants receiving

intravenous feeding solutions. N Engl J Med 1997;336:1557-1561.

Board of directors, American Society for parenteral and enteral nutrition: Guidelines for the use of

parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients, Section VII: Nutrition support for low-

birth-weight infants. J Parent Enteral Nutr 1993;17:33SA-49SA.

Buchman AL, Sohel M, Moukarzel A, et al. Plasma choline in normal newborns, infants, toddlers and

in very-low-birth-weight neonates requiring total parenteral nutrition. Nutrition 2001;17:18-21.

Driscoll WR et al. Aluminium toxicity in preterm infants (letter) N Engl J Med 1997;337:1090-1091.

Driscoll DF, Giampietro K, Wichelhaus DP, Peterss H, Nehne J, Niemann W, et al. Physicochemical

stability assessments of lipid emulsions of varying oil composition. Clin Nutr 2001;20:151-7.

Granato D, Blum S, Rossle C, Le Boucher J, Malnoe A, Dutot G. Effects of parenteral lipid

emulsions with different fatty acid composition on immune cell functions in vitro. JPEN

2000;24:113-8.

Hay WW Jr. Lessons from the fetus for nutrition of the preterm infants. 24th Annual International

Conference. Neonatal 2000 Challenges for the new century. University of Miami Schooll of

Medicine. Division of Neonatology. Dpt. Pediatrics. Nov 9th

-11th

, 2000.

Hay WW Jr. Conditionally essential nutrients for neonates. 24th Annual International Conference.

Neonatal 2000 Challenges for the new century. University of Miami Schooll of Medicine. Division of

Neonatology. Dpt. Pediatrics. Nov 9th

-11th

, 2000.

Hay WW Jr, Lucas A, et al. Workshop summary: Nutrition of the extremely low birth weight infant.

Pediatrics 1999;104:1360-68.

Hernndez JA. Desafos nutricionales en infantes prematuros de peso muy bajo (< 1.500 g). Revista

Latinoamericana de Neonatologa. 1999;Supl 1:74-80.

Kruimel JW, Naber TH, Van der Vliet JA, et al. Parenteral structured triglyceride emulsion improves

nitrogen balance and is cleared faster from the blood in moderately catabolic patients. JPEN

2001;25:237-44.

Laborie S, et al. Protecting solutions of parenteral nutrition from peroxidation. JPEN 1999;23:104-8.

Laborie S, et al. Increased urinary peroxides in newborn infants receiving parenteral nutrition

exposed to light. J Pediatr 2000;136:628-32.

Lipsky CL, Spear ML. Recent advances in parenteral nutrition. Clin Perinatol 1995;22:141-155.

Lorenz JM et al. Potassium metabolism in extremely low birth weight infants in the first week of life.

J Pediatr 1997;131:81-86.

Moreno A. Aluminium in the neonate related to parenteral nutrition. Acta Paediatr 1994;83:25-29.

Murphy S et al. An investigation into the physical stability of a neonatal parenteral nutrition

formulation. Acta Paediatr 1996;85:1483-1486.

NeuzilJ, et al. Oxidation of parenteral lipid emulsion by ambient and phototherapy lights: potential

toxicity of routine parenteral feeding. J Pediatr 1995;126:785-90.

Schanler RJ. Parenteral nutrition. Support for premature infants. 24th Annual International

Conference. Neonatal 2000 Challenges for the new century. University of Miami Schooll of

Medicine. Division of Neonatology. Dpt. Pediatrics. Nov 9th

-11th

, 2000.

Pereira GR. Nutritional care of extremely premature infant. Clin Perinatol 1995;22:61-75.

Puntis JWL, Wilkins KM, Ball PA, Rushton DI, Booth IW. Hazards of parenteral treatment: do

particles count? Arch Dis Child 1992;67:1475-7.

Silvers KM, Darlow BA, Winterbourn ChC. Lipid peroxide and hydrogen peroxide formation in

parenteral nutrition solutions containing multivitamins. JPEN 2001;25:14-17.

Silvers KM, Darlow BA, Winterbourn ChC. Pharmacologic levels of heparin do not destabilize

neonatal parenteral nutrition. JPEN 1998;22:311-14.

Suchner U, Katz DP, Furst P, Beck K, Felbinger TW, Senftleben U, et al. Effects of intravenous fat

emulsions on lung function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis. Crit Care

Med 2001;29:1569-74.

Young ThE, Mangum OB. Neofax. 12th ed. Acorn Publishing Inc. 1999.

Zlotkin SH, Atkinson S, Lockitch G. Trace elements in nutrition for premature infants. Clin Perinatol

1995;22:223-240.



19

Khashu M, Harrison A, Lalari V et al. Photoprotection of parenteral nutrition enhances advancement

of minimal enteral nutrition in preterm infants. Seminars Perinatology 2006;30:139-145.

Gomis P, Gmez L, Martnez C , Moreno JM, Pedrn C, Prez-portabella C, Pozas MT. Documento

de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Nutr Hosp. 2007; 22(6):

710-19. Documento completo en la web:

http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf

Pereira-da-Silva L, Costa A, Pereira L, Filipe A, Virella D, Leal E, Moreira A, Rosa M, Mendes L,

Serelha M. Early high calcium and phosphorus intake by parenteral nutrition prevents short-term

bone strength decline in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(2):203-9.

Deshpande G, Simmer K. Lipids for parenteral nutrition in neonates. Curr Opin Clin Nutr Metab

Care. 2011;14(2):145-50.

Kelly DA. Preventing parenteral nutrition liver disease. Early Hum Dev. 2010;86(11):683-7.

Bouchoud L, Fonzo-Christe C, Sadeghipour F, Bonnabry P. Maximizing calcium and phosphate

content in neonatal parenteral nutrition solutions using organic calcium and phosphate salts. JPEN J

Parenter Enteral Nutr. 2010 ;34(5):542-5.

Mason DG, Puntis JW, McCormick K, Smith N. Parenteral nutrition for neonates and children: a

mixed bag. Arch Dis Child. 2011;96(3):209-10.

protocolos terapeuticos digestivo 2012 006

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