PROTOCOLOS  ESENCIALES  EN  OBSTETRICIALISTAS DE SEGURIDAD Y NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA FACILITAR LA PRÁCTICA DIARIA

SERIE  AZUL  DEL  CEDIP

RICARDO  GÓMEZCHRISTIAN  FIGUEROAFERNANDO  GONZÁLEZGUIAS  MINSAL

NEUROPROTECCIÓN  FETAL

La administración IV de sulfato de magnesio en partos prematuros inminentes entre las 24 y las 32 semanas de embarazo se asocia con una reduc-ción en el riesgo de parálisis cerebral de aproxi-madamente un 30%. Su administración es en todo semejante a aquella utilizada en el tratamiento y prevención de la eclampsia. La clave del protoco-lo consiste en identificar adecuadamente la situa-ción clínica asociada a un parto prematuro inmi-nente.

1

SINOPSIS

Beneficios. Los prematuros, y especialmente los prematuros moderados y extremos, tienen mayor riesgo de desarrollar una parálisis cerebral, per-turbaciones motoras severas y cognitivas. Estudios observacionales y lue-go 5 estudios randomizados demostraron que la administración cercana al parto (6-24 h) en fetos prematuros de 24-32 semanas se asocia con:

a) reducción en la frecuencia de parálisis cerebral, RR 0.68 (0.54-0.87)

b) reducción de disfunción motora severa, RR 0.61 (0.44-0.85)

c) Número de tratamientos necesarios para prevenir 1 outcome: 63

Mecanismo de acción: no se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de acción del sulfato de magnesio y la intensidad con la que ejerce su efecto según la etiología del parto prematuro. Hasta ahora se han propues-to acciones antioxidantes, reducción de citoquinas proinflamatorias, blo-queo de canales de calcio activados por glutamato, estabilización de membranas, aumento del flujo sanguíneo cerebral y prevención de fluctua-ción de presión arteriales regionales cerebrales.

2

DESCRIPCIÓN DEL

PROTOCOLO

2

FIGURA 1. ACCIONES OBSTÉTRICAS QUE

PUEDEN REDUCIR EL RIESGO DE PARÁLISIS

CEREBRAL

PROTOCOLO DEL CEDIP-HLF (Hospital Clíni-co La Florida. Basado en parte en Guías MIN-SAL 2015.

Definición de parto inminente: a) Trabajo de parto prematuro activo con dilatación cervical > 3 cm, con membranas íntegras o rotas b) Inte-rrupción programada o emergente del embara-zo, con inicio del protocolo dentro de las 24 ho-ras previas. En situaciones de urgencia y en la medida de lo posible, administrar al menos la do-sis de carga y 4 horas de mantención c) Insufi-ciencia cervical aguda que se presenta después de las 24 semanas de embarazo.

Contraindicaciones obstétricas: óbito fetal, malformación fetal letal, edad gestacional segu-ra y confiable menor a 24 y mayor de 34 sema-nas, complicaciones maternas o fetales que re-quieran la interrupción del embarazo en los si-guientes 5-10 minutos (rotura de vasa previa, DPPNI con compromiso fetal, hemorragia seve-ra, rotura uterina, etc.)

Dosis de carga: 4 gr IV a pasar en 20-30 minu-tos (ver infograma para detalles de preparación) para evitar efectos adversos del sulfato de mag-nesio.

Dosis de mantención: 1 gr/hora endovenoso pa-ra ser administrada idealmente por 12-24 h en suero salino o Ringer-Lactato a un débito de 125 ml/hr. Puede administrarse un segundo curso si el embarazo continúa y reaparece la inminencia de un parto dentro de las siguientes 12-24 h.

Monitorización: en la madre se realiza con ba-lance hídrico, diuresis horaria por Foley, reflejos osteotendíneos profundos, frecuencia respirato-ria y sintomatología referida por la paciente. Pue-den solicitarse niveles plasmáticos de magnesio si se considera necesario en pacientes con refle-

jos erráticos y/o oliguria (ajustar dosis). En el feto la monitorización puede realizarse con monitori-zación manual (cada 15 minutos) o electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. La evaluación del monitoreo electrónico debe realizarse cuida-dosamente y por obstetras experimentados en su interpretación, especialmente antes de las 27 semanas. La disminución de la variabilidad atri-buible al fármaco no es indicación de interrup-ción inmediata del embarazo.

Efectos en la madre: diaforesis, bochornos, náu-seas, cefalea y astenia por magnesio.

Efectos en el feto y recién nacido: dado que el sulfato de magnesio cruza la barrera placentaria, en el feto disminuye discretamente la frecuencia cardiaca y su variabilidad. En el recién nacido se han descrito hipotonía, depresión respiratoria, apnea e íleo. La frecuencia de estos efectos es muy baja.

Contraindicaciones: pacientes con miastenia gravis, así como pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca y compromiso miocár-dico. La intoxicación por magnesio (depresión respiratoria) requiere de la administración de glu-conato de calcio al 10%, 10 cc en 10 minutos.

Interacciones. Se sugiere evitar la utilización concomitante con otros bloqueadores de los ca-nales de calcio (nifedipino), debido al riesgo de hipotensión y bloqueo de la placa motora.

Medición del efecto: incidencia anual de paráli-sis cerebral a los 2 años de edad con o sin muer-te neonatal de la cohorte índice en relación a años previos. La medición debe hacerse sobre una población mayor a 10.000 recién nacidos vi-vos para que al menos sea capaz de marcar una tendencia estadística.

3

Identificación de la paciente y de el(los) profesional(es) responsable(s)Información de los objetivos y procedimientos asociados al protocolo, incluyendo efectos colaterales y adversos para la madre, el feto y el recién nacido

Exclusión de contrainidicaciones Edad gestacional segura y confiable entre 24 y 32+0 pacientes,

YEmbarazo único o múltiple con riesgo de parto entre los siguientes 30 minutos y 24 horas, YParto prematuro activo con dilatación cervical > 3 cm, con o sin membranas rotas,

OInterrupción del embarazo dentro de las siguientes 24 hPreparación e instalación de procedimientos de monitorización materna y fetalNeonatología informadaPreparación de infusión de carga (bolo) y mantención checada y/o supervisada, según con-centración y volumen de la ampolla o frasco utilizados.Considerar posibles interacciones medicamentosas entre sulfato de magnesio y otros fár-macos concurrentes, especialmente bloqueadores de canales de calcio (nifedipino)Ajustar adecuadamente la dosis de sulfato de magnesio y valorar la solicitud de magnese-mia en presencia de alteración de la función renal o reflejos osteotendíneos hipo o hiper reactivos (muy excepcional)Chequear dosis y dilución del sulfato de magnesio. Administrar 4 g IV en 20-30 minutosProseguir con dosis de mantención de 1 g/hr IV hasta por 24 horas, el parto o si desapare-ce el riesgo de parto prematuro inminente. En la medida que sea posible y seguro para el feto y la madre, intentar la administración de al menos la dosis de carga y mantención de 4 horas. Si el riesgo reaparece y persisten las condiciones para la neuroprotección fetal, considera-mos prudente evaluar la administración repetida de una dosis de carga y mantención por 4 horasDetallar cualquier modificación al protocolo y las razones correspondientes.

3 LISTA DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL

5

4 INFOGRAMA DE LA NEUROPROTECCIÓN FETAL

6

5 LECTURAS Y ENLACES SUGERIDOS

1. Síndrome de Parto Prematuro, Boletín Perinatal del Cedip, 2014 Enlace full text2. Guía Perinatal 2015, Ministerio de Salud de Chile, sección de Parto Prematuro,

edición web Enlace full text3. Magnesium sulphate for neuroprotection. SOGC Clinical Guidelines. J Obstet

Gynaecol Can 2011;33(5):516–529 Enlace full text4. Chang E. Preterm birth and the role of neuroprotection. BMJ. 2015 Jan

20;350:g6661. doi: 10.1136/bmj.g6661. Enlace pubmed a full text

La  serie  AZUL  de  publicaciones  del  Cedip-­‐HLF  es  un  esfuerzo  de  nuestro  centro  y  equipos  cola-­‐boradores  nacionales  e  internacionales  des<nado  a  elaborar  pautas  de  seguridad  para  proto-­‐colos  empleados  en  pacientes  embarazadas.  Su  distribución  se  realiza  por  intermedio  de  los  canales  académicos  y  sociales  del  Cedip  mediante  una  licencia  Crea<ve  Commons  que  permi-­‐te  la  reproducción  en  la  medida  que  se  indique  claramente  la  fuente  y  se  realice  en  un  contex-­‐to  para  mejorar  la  salud  materno-­‐infan<l  de  las  pacientes  embarazadas  de  nuestro  con<nen-­‐te,  especialmente  de  aquellas  que  viven  en  una  situación  de  pobreza  y  desventaja.  

Cedip  2015