protocolos de actuación en adicciones para profesionales de salud

Protocolos de Intervención Farmacológica de Patología Dual en Adolescentes

Claudia Tejeda RomeroMedico Psiquiatra, Paidopsiquiatra, Adictologa y Terapeuta

Familiar

Adolescencia

Desde una perspectiva evolutiva, la adolescencia constituye un periodo en el cual ciertas disposiciones biológicas promueven

la experimentación de rutinas sociales nuevas, ajenas al entorno de influencia inicial del sujeto (familia, escuela), que

permiten la consolidación de una identidad y la transición hacia la autonomía en la edad adulta.

Patología dual

• Entre el 60 y el 88% de los casos presentan, al menos , un diagnóstico psiquiátrico comórbido, resultando de esta forma que la gran mayoría de los adolescentes en tratamiento por TUS constituyen casos de patología dual.

• (Chan et al ., 2008; Armstrong y Costello, 2002).

• Esta situación de patología dual incide de forma notable en el enfoque terapéutico.

• La comorbilidad, es decir, la coexistencia simultánea de 2 trastornos distorsiona la presentación clínica, dificultando la aproximación diagnóstica.

• Los recursos asistenciales necesarios para el tratamiento van más allá del abordaje médico, requiriéndose habitualmente intervenciones psicosociales de diversa naturaleza.

Factores de Riesgo

Vulnerabilidad constitucional - genética - temperamento- psicopatología

Factores ambientales - Familia, - Disponibilidad - Presión de grupo

- Ejercen un papel relevante en las fases iniciales del consumo.

(Tsuang et al., 2001; Van den Bree etal., 2005)

EPIDEMIOLOGÍA• Según el SAMHSA de EUA,

el 9% de adolescentes tiene dependencia o abuso a sustancias.

• En México, 25-30% de jóvenes consumen Cannabis 1 vez/mes.

(Calafat et al., 2000; Rodríguez et al., 2003).

• De estos, 5% lo hace de forma diaria.

• Uso de cocaína 1 vez al mes = 3.6%en jóvenes de 14-18 años.

Consumo de adolescentes

.

13.6 años

13.1 años

14.7 años

15.7 años

El inicio promedio de consumo es:

Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology [Internet]. Nature Publishing Group; 2010 Jan [cited 2011 Jun 15];35(1):217–38. Disponible en:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2805560&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Disfunción ejecutiva• impulsividad• compulsividad• alteraciones del sueño• alteración en la capacidad de toma de decisiones

Sistemas cerebrales implicados en la el desarrollo de la adicción

.

Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology [Internet]. Nature Publishing Group; 2010 Jan [cited 2011 Jun 15];35(1):217–38. Disponible en:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2805560&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Afecto Negativo• disforia• ansiedad• irritabilidad• malestar

Sistemas cerebrales implicados en la el desarrollo de la adicción

.

Aspectos generales del tratamiento

MédicosSalud

mental

Vocacional

Educacional

LegalVIH/ITS

Económicos

Habitación

Cuidado hijos

Familia

Cuidados contínuos

Manejo de caso

Vigilancia en orina

Autoayuda

Tratamiento Farmacológico

Terapia individual / grupal

AbstinenciaEvaluación inicial

Planes de tratamiento

NÚCLEO DEL TRATAMIENTO

NIDA, 1999

Elementos para el tratamiento.

1. Asegurar la confidencialidad.

2. Evaluación, con screening respecto al uso de otras sustancias.

Evaluar la presencia de comorbilidades.

3. Controles de tóxicos en orina.

4. Modalidades de tratamiento:• Terapia familiar• La terapia cognitivo conductual• Terapia de incremento motivacional

5. El objetivo final del tratamiento es la abstinencia.

TRATAMIENTO

Motivación y vinculación

Involucramiento de la familia

Comunicación con adolescente

Supervisión y monitorización

Habilidad de solución de problemas y prevención de

recaídas

Control de estrés, ira,

impulsividad Trastornos Psiquiátricos

MedicaciónPsicoterapia

Seguimiento y duración necesaria

Aspecto psicosocial

Mejorar relaciones

Adolescentes y drogasLos pacientes deben ser tratados en un lugar lo menos restrictivo posible, seguro y efectivo

Preferentemente ambulatoriamente Sin embargo… Programas residenciales son apropiados bajo los siguientes criterios:• Necesidad de procurar un ambiente seguro cuando el adolescente no puede

cuidar de sí mismo• Falta de motivación y voluntad del adolescente y/o su familia de cooperar en

el tratamiento• Necesidad del adolescente de un ambiente estructurado y con límites que no

se da en el entorno natural• Existencia de problemas médicos o psiquiátricos que exigen ingreso • Preferencia del adolescente o de su familia• Fracaso del tratamiento en un lugar menos restrictivo

• En casos resistentes es adecuado el uso de fármacos.• La comorbilidad psiquiátrica debe ser adecuadamente

tratada.• Se deben fomentar actividades de ocio saludables.• Uso de grupos de terapia es controvertido.• Tratamiento integral (tratamiento de problemas en todas las

esferas) y multidimensional (médico, psiquiátrico, legal, familia, escuela, vocacional-laboral, amigos, recreativo…).

Adolescentes y drogas

Adolescentes y drogas• La participación de la familia es esencial.• Programas diseñados específicamente para adolescentes (no

adaptados).• Trabajar la vinculación al tratamiento a través del fomento de

la confianza, para minimizar el abandono y maximizar motivación.

• Seguimiento tras la intervención. (Prevención de recaídas

Manejo Farmacológico de los trastornos por

uso de sustancias

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO FÁRMACOSMANEJO DE SOBREDOSIS

• Opiáceos• Benzodiacepinas

• Naloxona, nalmefene• Flumazenil

MANEJO SÍNDROME DE ABSTINENCIA• Alcohol• Benzodiacepinas• Opiáceos

• Benzodiacepinas, anticonvulsivantes• Benzodiacepinas, anticonvulsivantes• Opiáceos, alfa bloqueadores

TRATAMIENTO TABAQUISMO • Bupropion• Vareniclina• Tratamiento Sustitución Nicotina (TSN)

TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA A ALCOHOL • Disulfiram• Naltrexona• Nalmefene• Acamprosato• Topiramato

TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA A OPIÁCEOSMantenimiento con agonistasMantenimiento con antagonistas

• Metadona, buprenorfina• Naltrexona

Manejo Farmacológico de los trastornos por uso de sustancias


NICOTINA

Efectos de la nicotina en el circuito de recompensa


NICOTINA

Bupropión

Características Generales

• El BUPROPIÓN se convierte en el cuerpo humano en diversos metabolitos con diferentes tipos de acción

• Se puede considerar un pro fármaco

• Débil inhibidor de la recaptura de la dopamina y la noradrenalina (NDRI)

• Agente liberador de dopamina y noradrenalina (NDRA)

• Antagonista no competitivo de • receptores nicotínicos para acetilcolina

(AchRs)

Efectos clínicos en la cesación del tabaco: Bupropion

Warner, C. and Shoaib, M. (2005), How does bupropion work as a smoking cessation aid?. Addiction Biology, 10: 219–231. doi: 10.1080/13556210500222670

• El principal modo de acción del BUPROPION es sobre los síntomas de abstinencia a nicotina al cesar el consumo de tabaco

• Durante la abstinencia el BUPROPION puede atenuar los síntomas al mimetizar los efectos de la nicotina sobre la dopamina y la noradrenalina

• Su habilidad para antagonizar receptores nicotínicos puede ayudar a prevenir recaídas al atenuar las propiedades reforzadoras de la nicotina

• Al parecer no tiene un efecto agudo directo para cesar de fumar

Contraindicaciones: Bupropion

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con historia de crisis epilépticas o padecimiento actual

• Pacientes que durante el tratamiento sufran abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, por el riesgo de incrementar crisis epilépticas

• Pacientes con anorexia o bulimia

• Cirrosis hepática

• Pacientes con trastorno bipolar

• DOSIS MÁXIMA 300MG/DÍA


NICOTINA

Vareniclina (Champix)

Carácterísticas Generales Vareniclina

Agonista parcial de los receptores nicotínicos

Indicado para ayudar en los tratamientos de cesación de tabaquismo

Administración oral en tabletas de 0.5 y 1mg

Efectos secundarios: estreñimiento, mareo, boca seca, gases, cefaleas, náuseas, malestar estomacal, debilidad, cambios en la percepción de sabores, sueños vívidos, vómitos

Mecanismo de acción: vareniclina

Potts, L. a., & Garwood, C. L. (2007). Varenicline: The newest agent for smoking cessation. American Journal of Health-System Pharmacy, 64(13), 1381–1384. doi:10.2146/ajhp060428

A. La nicotina estimula la producción de niveles elevados de dopamina en el Nucleus Accumbens

B. Cuando no hay nicotina se induce un síndrome de abstinencia

C. La Vareniclina bloquea los receptores nicotínicos y es un agonista parcial estimulando de manera moderada la producción de dopamina

Cahill, K., Stead, L. F., & Lancaster, T. (2010). Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (12), CD006103. doi:10.1002/14651858.CD006103.pub4

Evidencias del tratamiento farmacológico del tabaquismo

• La vareniclina a dosis estándar incrementó de 2 a 3 veces las posibilidades de una cesación del consumo a largo plazo comparado con intentos de cesación sin Tx farmacológico

• Tratamientos con dosis menores también confirieron beneficios en la cesación, con menos efectos adversos

• Más participantes cesaron el consumo con vareniclina que con bupropión

• Hay evidencia limitada de que la vareniclina sí puede ayudar en la prevención de recaídas

• El principal efecto de la vareniclina es nausea en niveles leves o moderados que suelen ceder con el tiempo

• No se pueden descartar su asociación con eventos adversos graves como trastornos psiquiátricos o eventos cardiovasculares

Cahill, K., Stevens, S., Perera, R., & Lancaster, T. (2013). Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 5(5), CD009329. doi:10.1002/14651858.CD009329.pub2

Evidencias del tratamiento farmacológico del tabaquismo

• El BUPROPION, LA VARENICLINA Y LA Terapia sustitutiva de nicotina incrementan las posibilidades de cesar el consumo con pocos riesgos

• La combinación de varios TSN es tan efectiva como la vareniclina y más efectiva que el uso de un solo TSN

• La CITISINA es un tratamiento potencialmente seguro, efectivo y disponible

• La NORTRIPTILINA incrementa las posibilidades de cesar el consumo con pocos eventos adversos

• Es necesario continuar monitoreando los efectos adversos de la vareniclina


ALCOHOL

Mecanismo de acción: Alcohol

- 20% del alcohol ingerido se absorbe en estómago

- 80% del alcohol ingerido se absorbe en intestino delgado

- Pasa a la circulación general y atraviesa la barrera hematoencefálica

- Por la circulación venosa llega a hígado donde se metaboliza el 90% del alcohol

- El resto se elimina en forma inalterada por riñones

- Excretándose por orina

Otro pequeño porcentaje se elimina por los pulmones

Absorción y eliminación del alcohol

Alcohol

Características Actúa en membranas celulares Interacción con elementos neuronales

(receptores, enzimas) Potenciación de los efectos GABA e

incremento del flujo en los canales de Cl Disminuye la actividad neuronal colinérgica El receptor NMDA se activa por factores pre

y postsinápticos

El funcionamiento dopaminérgico se incrementa en la vía dopaminérgica mesolímbica

• INTOXICACIÓN POR ALCOHOL• ABSTINENCIA POR ALCOHOL

• Trastorno psicótico inducido por abstinencia al alcohol

• Síndrome Confusional Crisis convulsivas

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text revision). Washington, DC

Trastornos Inducidos por Alcohol DSM5

Abstinencia

Intoxicación

http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh313/233-237.htm

Disminución del metabolismo cerebral por el consumo de alcohol

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text revision). Washington, DC

A. SUSPENSION O DISMINUCION DEL CONSUMO DE ALCOHOL DESPUÉS DE QUE HA SIDO FUERTE Y PROLONGADO.

B. DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS

1. HIPERACTIVIDAD AUTONOMICA2. TEMBLOR EN MANOS3. INSOMNIO4. NAUSEA Y VOMITO5. ALUCINACIONES6. AGITACION PSICOMOTORA7. ANSIEDAD8. CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS.

C. LOS SIGNOS CAUSAN MALESTAR SIGNIFICATIVO

D. LOS SINTOMAS NO SE DEBEN A OTRA AFECCIÓN MÉDICA

SD DE ABSTINENCIA POR ALCOHOLDSM 5

ABSTINENCIA DE ALCOHOL

SUSTANCIAS INHIBITORIAS

TRANSMISORES EXCITATORIOS

SÍNTOMAS CLÍNICOS

GABA

Mg

DA

NMDA

NA

CRF

Alucinaciones/DT

Convulsiones

Kindling

Actividad simpática

Glue P, Nutt D, 1990

O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992

Datos de Abstinencia por Alcohol

Brewer C, 1995

S. DE ABSTINENCIA POR ALCOHOLTRATAMIENTO

Beta bloqueadores y alfa agonistas• Propanolol y clonidina disminuyen síntomas autonómicos

del s. de abstinencia• No previenen las crisis convulsivas ni el DT

Anticomiciales• Disminuyen algunos síntomas de la abstinencia• Previene la aparición del fenómeno kindling

S. DE ABSTINENCIA POR ALCOHOLOBJETIVOS DEL MANEJO DE LA ABSTINENCIA ALCOHOLICA

Prevención de crisis convulsivas Prevención de la aparición de DT Tratamiento de los síntomas de abstinencia Prevención de complicaciones médicas y psiquiátricas Prevención del efecto kindling Prevención de la Encefalopatía de Wernicke Incrementar las posibilidades de abstinencia Entrada a un tratamiento de alcoholismo


ALCOHOL

DISULFIRAM

• Fue el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento del alcoholismo

• Se empezó a utilizar en el tratamiento del alcoholismo desde fines de los años 40

• Produce un efecto aversivo al alterar el metabolismo del alcohol• Inhibe la aldehído deshidrogenasa lo que incrementa el acetaldehído • Baja de la presión arterial, palpitaciones, náusea, vómitos, cefaleas y

dificultad respiratoria

Disulfiram

Disulfiram


ALCOHOL

NALTREXONA

Carácterísticas Generales Naltrexona

• ANTAGONISTA OPIOIDE

• Análogo sintético de la oximorfona, pero sin • ninguna actividad agonista

• Administración oral en tabletas de 50mg

• Produce una disminución o incluso un • bloqueo completo reversible de los efectos • subjetivos de opiáceos administrados IV

• No tiene ningún otro efecto intrínseco

• Su administración continua no se asocia con • desarrollo de tolerancia o dependencia

3. 50mg de naltrexona bloquean los efectos farmacológicos de 25mg de heroína iv por 24 hrs

Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD001867. DOI: 10.1002/14651858.CD001867.pub3.

• La Naltrexona es efectiva para disminuir apetencia (“Craving”) en personas dependientes al alcohol

• Bloquea la apetencia y también los efectos placenteros del alcohol, lo que facilita la abstinencia o la reducción del consumo

• Los pacientes con mayores niveles de apetencia son quienes más se benefician

• Los pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo tiene un mayor beneficio con la Naltrexona

Evidencias del tratamiento farmacológico de los TU de alcohol con antagonistas opiáceos (naltrexona)

Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD001867. DOI: 10.1002/14651858.CD001867.pub3.

• La naltrexona redujo el riesgo del consumo excesivo de alcohol a un 83% del riesgo en el grupo de placebo

• Disminuyó los días de consumo de alcohol en alrededor de un 4%,

• Efectos significativos que incluyeron los días de consumo excesivo de alcohol, la cantidad consumida de alcohol y la gamma glutamil transferasa

• los efectos sobre la reincidencia en cualquier consumo de alcohol no tuvo significación estadística

• Los principales efectos adversos fueron problemas gastrointestinales y sedación

Evidencias del tratamiento farmacológico de los TU de alcohol con antagonistas opiáceos (naltrexona)


ALCOHOL

ACAMPROSATO

Carácterísticas Generales: Acamprosato

Aprobado por la FDA junto con apoyo psicosocial para elmantenimiento de la abstinencia en pacientes dependientesa alcohol desintoxicados

Actúa normalizando los sistemas bioquímicos implicados en los mecanismos biológicos de la dependencia a alcohol

Estructura química semejante a GABA

No tiene metabolismo hepático

Actúa como un co agonista parcial del receptor NMDA

Promueve la liberación del aminoácido inhibitorio taurina

Disminuye la hiperexcitabilidad y los síntomas de la abstinencia

Mason, B., & Heyser, C. (2010). Acamprosate: a prototypic neuromodulator in the treatment of Alcohol Dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets, 9(1), 23–32.

Johnson, B. a. (2008). Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: Scientific basis and clinical findings. Biochemical Pharmacology, 75(1), 34–56. doi:10.1016/j.bcp.2007.08.005

Mecanismo de acción: Acamprosato


ALCOHOL

TOPIRAMATO

Mecanismo de acción: Topiramato

Carácterísticas Generales

Kiefer, F., & Wiedemann, K. (2004). Combined therapy: What does acamprosate and naltrexone combination tell us? Alcohol and Alcoholism, 39(6), 542–547. doi:10.1093/alcalc/agh093

Mecanismo de acción: Topiramato• Bloqueo de los canales de sodio dependientes de potencial, deteniendo los

potenciales de acción producidos por la despolarización repetida de las neuronas• Antagoniza la activación por kainato del receptor excitatorio de glutamato del tipo

Kainato/AMPA• Incremento de la frecuencia de activación de receptores GABA aumentando la

actividad de este neurotransmisor inhibitorio

Bialer, M., & White, H. S. (2010). Key factors in the discovery and development of new antiepileptic drugs. Nat Rev Drug Discov, 9(1), 68–82. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1038/nrd2997



• El uso agudo de alcohol suprime a las neuronas gabaérgicas, disminuyendo la supresión de las neuronas DA del VTA, generando un incremento de la DA en el NAcc

• Durante el uso agudo de alcohol el topiramato incrementa la actividad gabaérgica, disminuyendo la liberación de DA en el NAcc

• El topiramato inhibe los efectos excitatorios de las neuronas glutamatérgicas sobre el NAcc y VTA

• El topiramato reduce los efectos reforzadores de la liberación de DA mediada por alcohol



En el uso crónico hay una hiperexcitabilidad de las neuronas gabaérgicas del VTA debido al incremento de la transmisión glutamatérgica, una disminución del tono gabaérgico desde el NAcc

El topiramato genera una inhibición de estas neuronas mediada por gaba y por el bloqueo de las vías glutamatérgicas

El topiramato por estos mecanismos reduce la liberación de DA en el Nacc, permitiendo en el consumo crónico de alcohol una suspensión sin una liberación de DA de rebote (generando craving) y disminuyendo los efectos reforzadores del alcohol

Pp, P., Trogu, E., Pacini, M., & Maremmani, I. (2014). Anticonvulsants for alcohol dependence ( Review ). Cochrane Database of Systematic Reviews (Online)

Evidencias del tratamiento farmacológico de los TU de alcohol con anticonvulsivantes

• Los anticonvulsivantes se asociaron con: un número significativamente menor de tragos por día de consumo y un menor promedio de días de consumo excesivo en relación con placebo

• No se encontraron evidencias de diferencias en comparación con placebo en: medidas de abandono de tratamiento, duración en días continuos de abstinencia

• En otros elementos como tasa de consumo excesivo, porcentaje de días en abstinencia los resultados no fueron concluyentes

• Se deben explorar ampliamente riesgos de alteraciones del estado cognitivo

• El medicamento con mayor evidencia es el topiramato

Primer Consumo

Dependencia

Consumo Experimental

Consumo Recreacional

(Moderado en Alcohol)

Abuso

NAcATV

D1

D2

D3

Vía Dopaminérgica Mesolímbica y Mesocortical

Glutamato

GABA OpiodesEndocan

abinoides

Serot

onina

Neurop

éptid

os

Neuromoduladores

• Valproato• Carbamazepina• Oxcarbacepina• Pregabalina• Gabapentina• Topiramato

Antipsicoticos

• Quetiapina• Olanzapina• Aripiprazol• Clozapina• Risperidona• flupentixol• Sulpiride• amisulpride

Antidepresivos

• Fluoxetina• Sertralina• Fluvoxamina• Imipramina

Otros

• Amantadina• Naltrexona• Naloxona• Acamprosato y Vigabatrina• Metadona• Buprenorfina• Modafinilo

Manía hipomaníaManía hipomanía

Manía hipomanía

Componentes afectivos

Guías Clínicas de Tratamiento• JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT

PSYCHIATRY

• TDAH • AUTISMO • ANSIEDAD • DEPRESION • TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO • TICS / TOURETTE • AGRESIVIDAD. • EPILEPSIA. •

BIBLIOGRAFÍA

• 1- Clinical HandBook of Psychotropic Drugs for Children and Adolescents. Kalyna Z. Bezchlibnyk-Butler.Adil S. Virani (EDS). Hogrefe.2006

• 2- Dean AJ, McDermott BM, Marshall RT. Psychotropic medication utilization in a child and adolescent mental health service. J Child Adolesc Psychopharamcol 2006, 16():273-285.

• 3- FDA: Public Health Advisory: Nonprescription Cough and Cold Medicine Use in Children. 2008

BIBLIOGRAFÍA

• 4- Findling RL, Reed MD, O'Riordan MA, Demeter CA, Stansbrey RJ,McNamara NK. A26-week open-label study of quetiapine in children with conduct disorder. J Child Adolesc Psychopharamcol 2007, 17(1):1-9.

• 5- Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacology

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Dra. Claudia Tejeda Romero

Medico Psiquiatra y Paidopsiquiatra

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