1086

IntroducciónCon frecuencia el paciente diabético re-quiere cirugía en una o más ocasiones alo largo de su vida. Este tipo de trata-miento conlleva una alteración en el me-tabolismo de los hidratos de carbono y enla homeostasis de la glucosa. Por una par-te, el proceso subyacente puede inducirdescompensación metabólica. De otrolado, la cirugía en sí misma y la anestesiaproducen tendencia al catabolismo, la hi-perglucemia y la cetosis. Esto se debe aque el estrés asociado provoca liberaciónde hormonas contrarreguladoras talescomo glucagón, catecolaminas, cortisol yhormona de crecimiento. Éstas dan lugara un aumento en la producción hepáticade glucosa a expensas de la activación delas vías glucogenolíticas y neoglucogéni-cas, a lo que se suma un descenso en lacaptación de glucosa, un aumento de la li-pólisis y una disminución en la síntesisproteica. Además, la deficiencia absolutao relativa de insulina asociadas conllevanuna disminución en el efecto anabólico yanticatabólico que ésta posee. La magni-tud de la respuesta catabólica va a de-pender de la duración de la operación, dela gravedad del proceso subyacente y deltipo de diabetes. Conviene recordar eneste punto que la anestesia epidural no tie-ne apenas efecto en el metabolismo de laglucosa.En la actualidad el riesgo quirúrgico deldiabético ha disminuido considerable-mente gracias a los avances en las técni-cas de anestesia y al control perioperato-rio. La tasa de mortalidad se aproxima ala de la población general. Sin embargo,presentan todavía una morbilidad aumen-tada y una hospitalización prolongada, quese deben fundamentalmente a complica-

ciones cardiovasculares y a una mayor ten-dencia al desarrollo de infecciones. Sehace necesario por tanto la cooperaciónentre el cirujano, el anestesista y el mé-dico que atienden al diabético y la elabo-ración de un protocolo conciso, claro y defácil manejo para el personal médico y de enfermería.

Evaluación preoperatoriaAntes de la intervención debe valorarse eltipo diabetes, el grado de control meta-bólico previo y la existencia o no de com-plicaciones tardías.

Tipo de diabetes

Es importante identificar adecuadamenteel tipo de diabetes que padecen los pa-cientes y no es suficiente con dividirlos eninsulintratados o no. Aproximadamente un20% a 30% de los diabéticos tipo 2 (DM2)requieren tratamiento insulínico para sucontrol y en el período perioperatorio suelen presentar menor secreción de in-sulina y mayor insulinorresistencia. Lospacientes con diabetes tipo 1 (DM1) re-quieren tratamiento insulínico continuo yno sólo cuando están por encima de cier-tos niveles de glucosa. La falta de aportede insulina durante unas horas, por ejem-plo tras una hipoglucemia, o la adminis-tración en bolo, dada su escasa vida me-dia, pueden desencadenar cetoacidosis enestos pacientes.

Control metabólico previo

Debe conocerse el grado de control me-tabólico previo y si es posible mejorarlode forma ambulatoria. También es con-veniente transferir al paciente a hipoglu-cemiantes orales o insulina de acción más

corta si utilizaba preparados de acción pro-longada y suspender, si existe, el trata-miento con metformina. En pacientes des-compensados o que van a ser sometidosa cirugía mayor es conveniente el ingreso12 a 24 horas antes de la intervenciónpara estabilizarlos. Hay que tener en cuen-ta que no debe perseguirse la normoglu-cemia ya que ha demostrado ser innece-saria y conlleva un riesgo elevado dehipoglucemia. El objetivo es mantener lascifras de glucosa entre 125 y 200 mg/dl(6,9-11,1 mmol/l).

Complicaciones tardías

Es necesario valorar la existencia de com-plicaciones tardías tales como nefropatía,neuropatía autonómica, hipertensión o car-diopatía isquémica. La nefropatía puededificultar el manejo de fluidos y electróli-tos, alterar la farmacocinética de la insu-lina y requiere una cuidadosa selección delos antibióticos para evitar nefrotoxicidad.La presencia de hiperpotasemia es bas-tante común en pacientes con insuficien-cia renal moderada y puede provocar arritmias. Sin embargo, si existe hipopo-tasemia se agrava por el tratamiento coninsulina y glucosa sin reposicón de pota-sio. La hiponatremia puede aparecer comoconsecuencia de hipoaldosteronismo hi-porreninémico o tras administración pro-longada de suero glucosado e insulina. Laprimera causa de mortalidad en estos pa-cientes son las complicaciones cardio-vasculares, esto obliga a realizar una exploración adecuada que incluya la de-terminación de la presión arterial en decúbito y bipedestación para descartarortostatismo. Su presencia indicaría laexistencia de neuropatía vegetativa car-diovascular que se correlaciona con unriesgo elevado de arritmias. La hiperten-sión arterial controlada no supone un ries-Medicine 2000; 8(20): 1086-1088

PROTOCOLO TERAPÉUTICODEL ENFERMO DIABÉTICO

SOMETIDO A CIRUGÍAC. Álvarez Escolá, N. Hillman Gadea, E. Castro Martínez y L.F. Pallardo Sánchez

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

go para la intervención, pero debe evitar-se el tratamiento con bloqueadores betaya que pueden enmascarar los síntomasde hipoglucemia. La neuropatía vegetati-va agrava la retención urinaria que com-plica en ocasiones el postoperatorio y tam-bién puede retrasar el inicio de toleranciaa la alimentación oral por la presencia degastroparesia. En el paciente diabéticoexiste mayor riesgo de trombosis y en oca-siones es aconsejable la utilización de he-parina por vía subcutánea mientras estéencamado.

Manejo perioperatorioEs importante considerar si el pacienteestá o no en tratamiento insulínico previoy si se trata de una cirugía mayor o me-nor (tablas 1 y 2).Los pacientes con tratamiento insulínicoprevio deben recibir insulina y glucosa in-dependientemente del tipo de cirugía. Sinembargo los no insulintratados, aunque li-mitadas, tienen reservas de insulina en-dógena y el tratamiento insulínico no sue-le ser necesario para la cirugía menor oprocedimientos diagnósticos invasivos,aunque sí puede requerirse en la cirugíamayor. La designación de mayor o menordepende del estrés asociado al procedi-miento quirúrgico. Con fines prácticos con-viene considerar como mayor la cirugíaque requiera anestesia general.Diversas pautas han sido utilizadas hastaahora para el aporte de glucosa e insulinaen el período perioperatorio. La adminis-tración subcutánea de insulina asociadacon la infusión intravenosa de glucosaestá hoy prácticamente en desuso dada sucomplejidad, escasa consecución de uncontrol adecuado, y la posibilidad de di-ferencias en la absorción dependiendo dela situación del paciente. La infusión con-tinua de insulina (intravenosa) es el mé-todo más racional y fisiológico para el ma-nejo perioperatorio. Existen dos regímenesbásicos. En uno de ellos se administra,normalmente con bomba, una infusiónconstante de glucosa (por ejemplo 100ml/h de suero glucosado al 10%). Conec-tada en Y con la anterior, se infunde in-sulina mediante bomba de jeringa (en ge-neral 50 U de insulina regular en 50 mlde suero salino fisiológico). La tasa de in-fusión de insulina se ajusta en función delos niveles de glucemia. El sistema es fle-xible y fisiológico pero requiere aparataje

especial y es laborioso. En principio debereservarse para situaciones especialescomo el parto en paciente diabética, o du-rante enfermedades intercurrentes gravesque requieran cuidados intensivos. Un in-conveniente de esta técnica es que si seproduce una alteración en uno de los sis-temas de infusión pueden producirse hi-poglucemia o hiperglucemia intensas. Enla otra pauta, se utiliza una infusión deglucosa, cloruro potásico e insulina, co-nocida como GKI y que en esencia coin-cide con la descrita por Alberti y Thomasen 1979. Aunque existen distintas pautas,en general se añaden 15 U de insulina re-gular y 10 mEq de ClK en 500 cc de sue-ro glucosado al 10% (0,3 U/g), infundien-do 100 ml/h. También puede utilizarsesuero glucosado al 5% con 5 a 10 U deinsulina, pero con el glucosado al 10% seconsigue con más facilidad el aporte deglucosa necesario para evitar la cetosis(100-150 mg/día). Los niveles de glucemiacapilar se miden regularmente y se ajus-ta la dosis de insulina en suero. En gene-ral se inicia a las ocho de la mañana deldía de la cirugía, aunque en ocasiones seprefiere comenzar la noche anterior, fun-damentalmente cuando la intervención vaa tener lugar a primera hora o es necesa-rio mejorar el control metabólico. Se dejaal paciente en ayunas y no se administrala dosis matutina de insulina subcutánea.La infusión se mantiene durante la cirugíay el postoperatorio hasta que exista tole-rancia por vía oral y pueda reiniciarse la

administración de insulina subcutánea. Enancianos o en pacientes con insuficienciacardiaca o renal es conveniente aportarmenos cantidad de líquido para evitar lasobrecarga. Puede enlentecerse la infusiónde 500 cc de glucosado al 10% a 6 u 8horas o disminuirse a 50 ml/h utilizandoentonces suero glucosado al 20% y dosisdoble de insulina y potasio. En pacientescon obesidad intensa, cirrosis, sepsis o tra-tamiento con esteroides puede ser nece-sario aportar más insulina (tabla 2). Sedebe controlar el aporte de potasio me-diante su determinación en sangre. Cuan-do la infusión de glucosa se mantiene du-rante mucho tiempo puede producirsehiponatremia dilucional, que hace nece-saria la administración concomitante desuero salino.En la cirugía a corazón abierto el controlglucémico se dificulta y suelen requerirsedosis mucho más elevadas de insulina.Esto se debe fundamentalmente al mayorestrés que conlleva, a la utilización de fár-macos inotrópicos, a la hipotermia indu-cida que deteriora la acción de la insulinay a la utilización de fluidos que contienenglucosa en los sistemas de circulación ex-tracorpórea. En esta circunstancia se de-saconseja la infusión GKI y es preferibleadministrar glucosa e insulina separada-mente.El parto por cesárea en las pacientes dia-béticas es en general programado y eneste caso suele ser útil el sistema GKI, sinembargo cuando es una cesárea de ur-

1087

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL ENFERMO DIABÉTICO SOMETIDO A CIRUGÍA

TABLA IProtocolo de tratamiento en el paciente diabético sometido a cirugía menor o a procedimiento

diagnóstico invasivo

Intervenir por la mañana si es posible

Determinar la concentración de glucosa en sangre capilar antes de la intervención y cada 2 ó 4 horas

No administrar nada por vía oral antes de la cirugía, ni hasta que se pruebe tolerancia

Insulintratados No insulintratados (dieta y/o HO)DM1 y DM2: utilizar infusión de glucosa No dar HO por la mañana

e insulina (GKI) Dar HO por la tardeDM2 (< 50 U): no administrar NPH Raramente se necesita insulina, si

de por la mañana.Tratar con insulina así fuera utilizar la pautasegún la pauta

Glucosa (mg/dl) Insulina de acción rápida (U)(sc cada 2 ó 4 horas)

<150 0151-200 2201-250 3251-300 5> 300 6

Si el período que va a esperar el paciente no se conoce, podría ser prudente utilizar infusión de glucosa e insulina

Después de la cirugía reinstaurar la pauta de insulina o HO previa si se va a permitir la alimentación oral, si continúa en dieta absoluta mantener el régimen descrito

HO: hipoglucemiantes orales; GKI: glucosa, potasio, insulina; sc: por vía subcutánea; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo2. Modificada de Gavin, 1992 y Avilés-Santa, 1998.

gencia es preferible administrar glucosa einsulina separadamente. Suelen necesi-tarse dosis más altas de insulina de las quese utilizan en otras cirugías. Es importan-te tener en cuenta que la insulinorresis-tencia que existe en el embarazo desapa-rece rápidamente tras el parto de laplacenta y que entonces disminuyen drás-ticamente las necesidades de insulina. Pue-de ser conveniente retirar la infusión ycontrolar estrechamente en el postopera-torio.Afortunadamente la cirugía realmente ur-gente es rara en el paciente diabético. En

la mayoría de los casos puede esperarsepara conseguir un control metabólico me-jor. También puede utilizarse el sistemaGKI. Es importante conocer el momentode la aplicación de la última dosis subcu-tánea para permitir los cálculos pertinen-tes. En cualquier caso hay que controlarestrechamente los niveles de glucosa du-rante la operación. Cuando existe cetosiso cetoacidosis debe iniciarse el tratamientocon insulina, sin glucosa, posponiendo elinicio de GKI. Debe siempre tenerse encuenta que la cetoacidosis puede mani-festarse como abdomen agudo.

Manejo postoperatorio

Es necesario mantener un control riguro-so de los niveles de glucosa y tambiénajustar la administración de potasio. Tanpronto como sea posible se debe reins-taurar la alimentación por vía oral, y rei-niciar la pauta subcutánea de administra-ción de insulina. Es importante recalcarque no debe retirarse la infusión de glu-cosa e insulina hasta que no se adminis-tre una dosis subcutánea en los pacientespreviamente insulintratados. Se reco-mienda la realización de electrocardio-gramas seriados en los pacientes de edadavanzada, en los diabéticos tipo 1 de lar-ga evolución y en los que tienen una car-diopatía conocida, ya que el infarto pos-toperatorio puede ser silente y tiene unamortalidad elevada. Una vigilancia cuida-dosa de los niveles de creatinina en sue-ro puede ayudar a detectar una insufi-ciencia renal aguda que pueda producirse,en especial después de intervenciones enlas que se utilicen contrastes yodados. Enestos casos es aconsejable mantener al pa-ciente bien hidratado antes y después dela intervención.Cuando el inicio de la alimentación oralse retrasa puede ser necesario administrarnutrición enteral o parenteral, utilizandoentonces pautas de insulina regular sub-cutánea según cifras de glucosa. En oca-siones puede añadirse insulina en la bol-sa de nutrición parenteral. La descripcióndetallada de estas pautas trasciende el ob-jeto de este protocolo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Avilés-Santa L, Raskin P. Cirugía y anestesia. En: LebovitzH, ed. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complica-ciones. American Diabetes Association, 1998; 179-186.Gavin LA. Perioperative management of the diabetic pa-tient. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21 (2): 457-475.Gill GV. Surgery in patients with diabetes mellitus. En: Pic-kup JC, Williams G, eds. Textbook of diabetes. Oxford:Blackwell Scientific publications, 1998; 71.1-71.7.Gill GV, Alberti KGMM. The care of the diabetic patient du-ring surgery. En: Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo,Keen H, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus.Chichester: John Wiley & Sons, 1998; 1.173-1.183.

1088

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (VI)

TABLA 2Protocolo de tratamiento del paciente diabético sometido a cirugía mayor

Conseguir un control metabólico preoperatorio razonable

Intervenir por la mañana si es posible

Dejar al paciente en ayunas y no administrar la insulina o el HO de por la mañana

Medir GC cada dos horas inicialmente. Posteriormente la frecuencia es variable y depende de la situación clínica del paciente. Disminuir la frecuencia según avanza el tiempo

Utilizar GKI en pacientes insulintratados o no. Iniciar la infusión a las 8:00 horas, o la noche anterior si la intervención va a realizarse a primera hora o se requiere mejorar el control metabólico. Infundir 100 ml/h

500 ml de glucosado al 10%+15U de insulia regular (0,3 U/g de glucosa)+10 mEq de ClK

Ajustar la infusión como sigue120-200 mg/dl (6,5-11 mmol/l): utilizar GKI descrita< 120 mg/dl: disminuir a 10 U> 200 mg/dl: aumentar a 20 U Ajustar incrementado 5 Unidades si es necesario

Si GC< 80 mg/dl parar la infusión y poner glucosado. Puede ser necesario administrar 25 ml de glucosa al 50%. Controlar las cifras estrechamente. Si es DM2 reiniciar la infusión cuando las cifras alcancen 120-200 mg/dl. Si es DM1 reanudar la infusión en cuanto esté por encima de 80 mg/dl. Puede ser necesarioajustar la dosis de insulina

Necesidades de insulina (U/g de glucosa)En situaciones no complicadas: 0,3 (lo descrito)Enfermedad hepática: 0,4-0,6 Infección mayor/sepsis: 0,6-0,8Obesidad severa: 0,4-0,6 Tratamiento esteroideo: 0,5-0,8

Infusión de insulina y glucosa por separado (utilizar en circunstancias especiales). Por una línea se administra suero glucosado al 10% (100 ml/h), por la otra 50 U de insulina diluidas en 50 cc de suero salino al 0,9% (1U/ml) con la siguiente tasa de infusión:

GC (mg/dl) U/h GC (mg/dl) U/h GC U/h

<80 0,0 141-180 1,5 261-300 3,081-100 0,5 181-220 2,0 301-340 4,0101-140 1,0 221-260 2,5 >341 5,0

Monitorizar GC horaria intraoperatoriamente. En pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen puede perfundirse una solución de glucosa al 50% mediante bomba de perfusión a través de catéter venosocentral a un ritmo no superior a 25 ml/h

Continuar infusión de glucosa e insulina hasta que el paciente coma, reiniciar entonces el tratamiento previo. Es importante en pacientes insulintratados no parar la infusión hasta que se haya puesto una dosis deinsulina sc (debieran solaparse 30 minutos). Si GKI se prolonga medir creatinina y electrólitos diariamente yconsiderar la posibilidad de soporte nutricional

HO: hipoglucemiante oral; GC: glucemia capilar; GKI: glucosa, potasio e insulina; DM2: diabetes mellitus tipo 2;DM1: diabetes mellitus tipo 1; sc: por vía subcutánea; Glucosa: 1 mmol/l=0,056 mg/dl. Modificada de Alberti1992 y 1998.