PROTOCOLOINVESTIGACIONESTIMACION DEL HIPOTIROIDISMO ENUN AREA BASICA DE ATENCIONPRIMARIA EN ANDALUCIA.

Julia Belmonte Cruz.Centro salud Con. Tutor: Mara Dolores Gonzales Parrilla.

1.- PREGUNTA DE INVESTIGACION.

Es mayor la prevalencia de hipotiroidismo existente en lapoblacin de Con que la prevalencia en Espaa determinada enestudios previos?. Esta pregunta ha sido contestada tan soloparcialmente ya que los metodos empleados en el pasado tienenclaras limitaciones llevando a una subestimacin de los resultadoscomo pretendo esclarecer en el siguiente proyecto asi comodeterminar un metodo eficaz para su posterior implementacin enlas diferentes areas de salud lo cual nos dirija a tener unconocimineto mas certero sobre la magnitud de este problema desalud en un momento determinado y poder tomar decisonesinmediatas con la informacin obtenida o plantear hipotesis paraestudios ulteriores con metodolog mas apropiada.

2.-RESUMEN DEL PROYECTO.

2.1. -OBJETIVOS:

*El presente protocolo tiene los siguientes objetivos:

2.1.1-La realizacin de estudio de prevalencia del hipotiroidismo enel area rural de salud de Con ( Mlaga).

2.1.2. -La utilizacin de una metodologa de estudio homognea yde fcil ejecucin que pueda ser aplicada en diferentes areas desalud.

2.1.3.- El conocimiento de la magnitud del hipotiroidismo en el arearural de Con ( Mlga).

2.2.-DISEO:

2.2.1.- Es un estudio observacional, descriptivo, de corte,transversal realizado en un Centro de Atencin Primaria de mbitorural, de la ciudad de Mlaga, para determinar la prevalencia delhipotiroidismo.

3.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA:

3.1- Introduccin:El hipotiroidismo es el sndrome que resulta de la disminucin de laproduccin y secrecin de tiroxina (T4) y triiodotironina(T3) comoconsecuencia de una alteracin funcional u orgnica de la glndulatiroides, o de un dficit en la secrecinde tirotropina (TSH). En sumayor parte se debe a alteraciones en el tiroides (hipotiroidismoprimario), apareciendo un aumento de la secrecin de TSH comoconsecuencia de la retroalimentacin negativa entre la T4 y elsistema TRH-TSH. En el hipotiroidismo primario, es til considerar laexistencia o ausencia de bocio lo que delimita bastante sus posiblescausas.

En las zonas de bocio endmico la causa ms frecuente dehipotiroidismo es el dficit de yodo, cuyo exceso, paradjicamente,tambin puede producirlo. En los adultos las causas son: la tiroiditisde de Hashimoto o tiroiditis crnica autoinmune; tiroiditis subaguda(de Quervain); tiroidectoma; tratamiento con yodo radiactivo o conradioterapia en la regin cervical. Asimismo, el hipotiroidismotambin puede aparecer como consecuencia del tratamiento condiversos medicamentos. En los paises occidentales la tiroiditis dehashimoto y los procesos destructivos previos de la glandulatiroides son los factores ms importantes1,2.El funcionamiento anormal del tiroides tiene mltiples implicacionesen salud pblica, ya que se de trastornos frecuentes que si no sondiagnosticados y tratados pueden empeorar o complicarenfermedades concomitantes como trastornos cardiacos, diabetes,hipertensin, osteoporosis, etc. La magnitud del problema no seconoce completamente3.

La prevalencia de hipotiroidismo puede estudiarse utilizando losmtodos directos mediante estudios poblacionales condeterminaciones hormonales, que son exactos, pero tambincostosos. Los mtodos indirectos nicamente nos ofrecenestimaciones, sin embargo su viabilidad es superior. Dado queactualmente el tratamiento del hipotiroidismo se realiza con un nico producto, levotiroxina, esposible estimar la prevalencia del hipotiroidismo tratado (clnico osubclnico), conociendo el nmero de personas a los que seprescribe4,5.

Hace ms de una dcada se public el que puede considerarse elltimo dato en poblacin general de nuestro pas2. Se estim laprevalencia de HT en Lleida por distintos mtodos:mediante elconsumo en DDD de Levotiroxina (LT), que result del 0,54%, ymediante registro de pacientes tratados, que fue el 0,84%2,6.

En Espaa se han publicado algunos estudios sobre prevalencia dehipotiroidismo, con resultados tambin variables dependiendo delmbito, poblacin y metodologa algunos ejemplos nos muestranestas diferencias J. Sender y colaboradores estimaron laprevalencia del hipotiroidismo en un centro de atencin primaria enCatalua en un estudio que culmin en 2002 en 1.3%7. El tratamiento del hipotiroidismo se realiza con un nico producto,levotiroxina, es posible estimar la prevalencia del hipotiroidismotratado (clnico o subclnico), conociendo el nmero de personas alos que se prescribe. Se utiliz el mtodo de estimacin de laprevalencia mediante la Dosis Diaria Definida (DDD) que es la dosismedia diaria habitual de un medicamento cuando ste se utilizapara su indicacin principal y en sujetos adultos no gestantes8.Mediante este mtodo se han publicado cifras de prevalencia queoscilan entre el 1 y el 2%2,4. Se han estimado valores entre 4 y 9,3por 1.000 habitantes siendo guadalajara una de la provincias conmayor numero de casos donde la prevalencia del hipotiroidismotratado fue en 2009 de 3.34%5.Las diferencias geogrficas observadas podran estar condicionadaspor diversos factores, como las diferencias en el patrn diettico (mayorconsumo de pescado en zonas costeras, ingesta de alimentosbocigenos en las zonas occidental y sur de Galicia), las diferenciasregionales en la accesibilidad a los servicios sanitarios, la existencia de programas de captacin activa de casos subclnicosen determinadas reas sanitarias o la puesta en marcha deprogramas de promocin del consumo de sal yodada por lapoblacin general4,6.Se estim una prevalencia para la poblacin general por DDD del1,24% , por Dosis Diaria Prescrita (DDP) definida como como ladosis media diaria verdadera que toma cada paciente cuando usaun frmaco en su indicacin principal encontrandose valores de2,39% , y por Registro Pacientes en Tratamineto (RPT) del 2,86%en un estudio reciente en la provincia de Cadiz que determina lasvariaciones que supene ejercer un metodo u otro para realizar laestimacin de los valores de prevalencia8. A parte de el mtodo usado para la estimacin otros factorespodran explicar las variaciones geogrficas observadas como las

diferencias en el patrn diettico (mayor consumo de pescado enzonas costeras, ingesta de alimentos bocigenos en las zonasoccidental y sur de Galicia), las diferencias regionales en laaccesibilidad a los servicios sanitarios, la existencia de programasde captacin activa de casos subclnicos en determinadas reassanitarias o la puesta en marcha de programas de promocin delconsumo de sal yodada por la poblacin general4,6,7.Esta estimacin de la prevalencia en una comunidad es importantedesde el punto de vista epidemiolgico, ya que no slo permitirconocer si existen diferencias interprovinciales, sino tambinestablecer su situacin respecto a otras reas geogrficas y asplantear la necesidad de programas de cribado que permitandetectar casos de hipotiroidismo no diagnosticado.

La tasa de hipotiroidismo es baja en pacientes jvenes y aumentasignificativamente

con la edad. Todos los estudios revisados, ofrecen mayoresprevalencias en personas mayores 9,10 presentando cifras que ensu mayora oscilan entre el 7 y el 12%

habindose publicado cifras del 13,8% 4,7. Este incremento etarioparece lgico, dado que estamos hablando de un padecimiento crnico, con untratamiento habitualmente de por vida y, por tanto, los casos sonacumulativos5.

Respecto al sexo se muestra un gran predominio de la patologatiroidea en el sezaxo femenino, lo cual concuerda con todos lostrabajos publicados, mostrando muchos de ellos proporcionessuperiores al 80% de mujeres, sobre todo en los casos dehipotiroidismo5,6,7,8. A nivel internacional tambien en estudios clasicos como el deVamderpump se obtienen datos de prevalencia entre 1 y 2% conmayor frecuencia en mujeres mayores y hasta 10 veces masfrecuentes que en hombres9 , esta mayor prevalencia en mujeres yaumento con la edad tambien se corrobora en otros estudiosencontrando valores estimados de hasta 3.9 % en Suecia10 , en elestudio Hunt se estiman prevalencias de hipotiroidismo tratado muyvariables, entre 0.5 y el 12% aumentando conforme aumenta laedad y tambien mayor en mujeres11, en Norte de Europa, Japn yEstados Unidos se han encontrado prevalencias en un rango de 0.6y 12 por 1000 en mujeres y entre 1.3 and 4.0 por 1000 en

hombres11,12,13,14,15.

La patologa tiroidea, y concretamente el hipotiroidismo, constituyedespus de la diabetes, la endocrinopata ms frecuente en lagestante, aunque tambin puede manifestarse en el periodopostparto. Las dos causas ms frecuentes de hipotiroidismo duranteel embarazo son la tiroiditis autoinmune y el dficit de yodo.Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo, tienen tanto unaapreciable morbilidad maternal como una morbimortalidadperinatal . Por ello, durante la gestacin hemos de resaltar laimportancia de la susceptibilidad del cerebro en desarrollo antedicha alteracin tiroidea, indicando, que el fallo materno leve notratado, puede afectar de modo adverso al desarrollo del cerebrofetal, ocasionando disminucin del coeficiente intelectual ydeterioro del desarrollo neuropsicolgico16,17.En estudios recientes se ha detectado un aumento de prevalenciadel hipotiroidismo subbclinico presentando un 9,10% condiferencias respecto a estudios anteriores que la estimaban entreun 2-5%. Para tratar el hipotiroidismo subclinico en mujeresembarazadas se requieren de niveles sricos de TSH elevados,mayores de 4,84 U/ml (TSH ) y niveles sricos de T4L normales,es decir, entre 0,8 1,8 ng/dl (T4L ) y se recominedan mantenerunos niveles deT SH dentro de los siguientes rangos: Primertrimestre de 0.1 a 2.5 mIU/L; segundo trimestre, 0.2 to 3.0 mIU/L; ytercer trimestre, 0.3 to 3.0 mIU/L. En diferentes estudios se hanencontrado un aumento del hipotiroidismo subclinico en elembarazo de 6.5 hasta 24% segn los trimestres siendo mayor enel primero16,17,18.

El papel del mdico de Atencin Primaria en el manejo de lapatologa tiroidea es importante ya que patologa de la glndulatiroides representa, despus de la diabetes mellitus tipo 2, elmotivo de consulta endocrinolgica ms frecuentemente atendidopor esta especialidad7. Por ser unapatologa de alta prevalencia ,como por requerir un alto grado de sospecha clnica por laasociacin con otras patologas tambin muy prevalentes dentro delmbito de la Atencin Primaria, sobre todo en el caso delhipotiroidismo, el mdico de familia puede desarrollar un papelimportante tanto en el tratamiento y seguimiento de algunas de lasalteraciones de la glndula tiroides como en la correcta derivacindel paciente a la Atencin Especializada.Para asumir de forma ms correcta una determinada patologa, esimportante conocer la situacin de la misma en cada entorno. En

este sentido la prevalencia conocida de la patologa tiroidea varadependiendo de mltiples factores segn los diferentes estudiosrealizados como hemos podido inferir de los datos mostradosanteriormente. Dada la disparidad de los datos publicados, la sospecha de unaprevalencia de hipotiroidismo ms elevada que la publicada y laescasez de estudios en poblacin general en los ltimos aos5, mepropongo estimar la prevalencia del hipotiroidismo en nuestromedio. El estudio que a guiado mi decision ha sido el de estimacion deprevalencia en Cadiz que han comparado las diferencias segn sedeterminara a traves de la Dosis Diaria Definida (DDD), la DosisDiaria Prescrita (DDP) y el Registro Pacientes en tratamiento (RPT)siendo estas significativas y a favor del RPT 8, por este motivo mehe decidido a determinar la prevalencia con una herramienta msvalida que nos ayude a tener una estimacin ms realista, comopunto de partida para homogenizar resultados ya que por unaparte los estudios que han sido realizados en espaa no sonrecientes y por otro lado el mtodo no ha sido el ms preciso,siendo el (RTP) un parmetro que puede obtenerse con losactuales registros informticos y un tipo de estudio viable sihacemos referencia a costes.

4.-BIBLIOGRAFIA:

La busquedad por palabras claves la he realizado en Pubmed,cochrane y google con diferentes combinaciones. -Hypothyroidism. Thyroid disfuction. Thyroid disease.Epidemiology. Prevalence. Levothyroxine therapeutic use: palabrasclave.

-Hypothyroidism or thyroid disfuction or thyroid diseaser andprevalence or prevalence studies or epydemiology andLevothyroxine therapeutic use.

-Prevalence and hypothyroidism: esta busqueda acoto losresultados y encontre estudios espaoles que posteriormenteconsegu completos en google ya que no estaban disponibles enpubmed.

* Citas bibliograficas:

1. Jameson JL et al. Trastornos de la glndula tiroides. En: Fauci ASet al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a ed.Madrid: McGraw-Hill,2008. p. 2224-47.

2. Daz Madero A, Lpez Ferreras A. Estimacin de la prevalencia delhipotiroidismo en Castilla y Len y su evolucin desde 1992 al 2000a travs del consumo de hormonas tiroideas. Rev Esp Salud Pblica.2001;75(4):345-52.

3. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Coloradothyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160(4):526-34.

4. Morant Ginestar C, Criado-Alvarez JJ, Garca-Pina R, Prez GarridoB. Estimacin de la prevalencia de hipotiroidismo en Espaa a partirdel consumo de hormonas tiroideas (1996-1999). Rev Esp SaludPblica. 2001;75(4):337-44.

5. M Carolina, Mar Silva; Petronela, Toderescu; Jos M, AlonsoGordo. Hipotiroidismo en tratamiento en el rea de Salud deGuadalajara (Espaa): caractersticas y prevalencia estimadas apartir del consumo dehormona tiroidea. Rev Clin Med Fam.2012;5(2):89-96.

6. Serna Arniz MC, Galvn Santiago L, Gasc Eguiluz E, ManriqueManrique M, Foix Oa MM, Martn Gracia E. Estimacin de laprevalencia de hipotiroidismo en Lleida a partir de la prescripcinde hormonas tiroideas. Rev Esp Salud Pblica. 2003;77(3):405-10.

7. Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Franco Murillo A, OrtegaTalln M A, Prez Lpez S, Faro Coloms M. Estudio de patologafuncional tiroidea en la poblacin adulta de un centro de AtencinPrimaria. MEDIFAM. 2002;3:184-190.

8. Escribano-Serrano J, Paya-Giner C, Mndez Esteban M I,Mrquez-Ferrando M, Zarallo-Prez A, Michn-Doa A. Estimacin dela prevalencia por diferentes mtodos: Dosis Diaria Definida, DosisDiaria Prescrita y Registro de Pacientes en Tratamiento. Rev EspSalud Pblica. 2014;88:629-638.

*Este es el estudio mas revelante de los que he encontrado encuanto a que me inspiro la direccion final del estudio pues hasta esemomento estaba centrada en enfocarlo hacia recoger datosmediante la DDD,decid variar la estructura inicial y afianzanrme enesta linea de investigacin pues los datos hasta este momentorecogidos requieren una comprobacion ms real, ms actualizada yen este estudio se hace referencia a la mayor superioridad de elmetodo de estimacin de la prevalencia segn los Registros dePacientes en Tratamiento ( RPT).

9. Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid disease. Br MedBull. 2011; 99:39-51.

10. Sundbeck G,Lundberg PA, Lindstedt G, Jagenburg R, Edn S.Incidence and prevalence of thyroid disease in elderly women:results from the longitudinal population study of elderly people inGothenburg, Sweden. Age Ageing. 1991;20(4):291-8.

11. Asvold BO, Vatten LJ, Bjro T. Changes in the prevalence ofhypothyroidism: the HUNT Study in Norway hypothyroidism. ClinicalEndocrinology. 2011;74:769775.

12. Woeber KA. The year in review: the thyroid. Ann Intern Med.1999;131(12):959-62.

13. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, ClarK F.

The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickhamsurvey. Clin Endocrinol. 1977;7(6):481-93.

14. Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P.The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. ArchIntern Med. 1985;145(8):1386-8.

15. Waring AC, Arnold AM, Newman AB, Bzkov P, hirsch C,Cappola AR. Longitudinal Changes in Thyroid Function in the OldestOld and Survival: The Cardiovascular Health Study All-Stars Study. JClin Endocrinol Metab. 2012;97(11):39443950.

16. Money CJ, James DA, Kessenich CR. Diagnosis and managementof hipothyroidism in pregnancy. JOGNN. 1998;27(4):374-80.

17. Fereidoun Azizi. Early Detection and Optimized Management ofThyroid Disease in Pregnancy .Int J Endocrinol Metab. 2015;13(1):e25728.

18. Schindler. Thyroid function and postmenopause. GynecolEndocrinol. 2003;17(1):79-85.

5.- HIPOTESIS Y OBJETIVOS:

5.1.-Hipotesis operativa: La estimacin de la prevalencia en Con esmayor a 4,33 %.

5.2.-Hipotesis estadstica: consta de 2 hipotesis:

5.2.1.- Hipotesis nula: La estimacon de la prevalencia en Con no esmayor a 4.33 % .

H0: pre < o = 4.33 %

5.2.2.-Hipotesis alternativa: la estiestimacinla prevalencia en Cones mayor a 4.33 %.

H1: pre > 4.33 %

5.3.-Objetivos:

5.3.1-Objetivo general:

Estimar la prevalencia del hipotiroidismo en con en la poblacionmayor de 15 aos ya que los sujetos menores de 14 aos no soncompetencia directa del medico de atencin primaria que es ambitoen el que se estan recogiendo los datos de este estudio, estospacientes son atendidos por personal de pediatria.

6.- METODOLOGIA: La metodologa a emplear para el estudio del hipotiroidismo serel de los estudios de prevalencia, en los cuales se proceder a recoger la informacin acerca de todoslos pacientes usuaria de la base de datos del sistema de saludpublico que se encuentren en los registros de pacientes a traves deDiraya, es el sistema que se utiliza en el sistema sanitario pblicode Andaluca como soporte de la historia clinica electronica. Integratoda la informacin de salud de cada ciudadano, para que estdisponible en el lugar y momento en que sea necesario paraatenderle, y sirve tambin para la gestin del sistema sanitario.(http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=pr_diraya).elLa recogida de datos sera relizado por personal medico esteproyecto en concreto por un residente de la especialidad demedicina de familia y comunitaria.

La aplicacin del presente protocolo se recomienda a los centros desalud pudiendo ampliarse su aplicacin a otros estableciminetoscon la previa revisin y adecuacin al area de salud determinada.Por lo tanto la aplicacin de este protocolo es la de ser aplicadoajustndose en su totalidad a la metodologa descrita. Esto esnecesario si se considera que los resultados de estos estudiospermitirn tener una descripcin general del problema en losdiferentes centros de salud donde se aplique as como la aplicacinperidica a las areas basicas de salud permitir tener una visindinmica del problema; y para el logro de este propsito serequierer contar con una metodologa de base compartida yhomognea.

Por lo cual se ha considerado que el estudio tiene cuatro etapas arealizar.

I. -Etapa de preparacin:

* Coordinacin inicial:

-Definir el equipo encargado de la ejecucin del estudio.

-Definir la fecha de la ejecucin del estudio.

*Conformacin del equipo que recopilar la informacin de losregistros:Esta actividad permitir definir el nmero y los integrantes delequipo encargado de la recopilacin de la informacin.Un aspecto complementario a considerar est relacionado con elperfil de los recursos que conformaran el equipo de campo; en estesentido se recomienda que el equipo est integrado por mdicos yenfermeras.

* Pedir los permisos al responsable de investigacin.

* Preparacin del material para la recogida de datos de losregistros:

Esta actividad permitir contar con todos los recursos logsticospara la etapa de ejecucin.

-Recuperacin de las fichas de datos de los registros.

-Obtencin de tiles de escritorio y otro material de papelera(tableros portapapeles, etc.).

-Obtencin de los materiales informticos necesarios.

* Elaboracin del plan de trabajo en servicios:

Como resultado de este paso se tendr debidamente detallada larecogida de informacin. Se incluirn los aspectos relativos a ladistribucin de los supervisores y las acciones de supervisin y dela revisin. Se considerarn los aspectos relativos al control decalidad de la informacin. Deber contar con los siguientes puntos:

-Listado del equipo de trabajo del estudio y las funciones de cadaintegrante durante el estudio.

-Descripcin de las actividades de supervisin de la ficha derecogida de datos.

II.- Etapa de recopilacin de la informacin:

La recopilacin de la informacin es la etapa ms importante delestudio y de la observacin de las condiciones descritas en esteproceso, depende la validez de los resultados que se obtengan aladoptar el presente protocolo. Consiste en la revisin y llenado de una ficha de registro de datospara cada uno de los pacientes que se encuentren en el listado depacientes y haya sido seleccionado por muestreo, la informacin setomar directamente de las historias clnicas registradas en Diraya.Otros aspectos a considerar de esta fase son: los pacientes quesern incluidos en el estudio determinados por los criterios deinclusin y exclusin. Se revisar la historia clnica procedindose arellenar los datos correspondientes siendo la informacin recogidapor una sola vez para cada uno de los pacientes .( Anexo I)

* Llenado de las fichas con los datos de los registros.* Revisin de los casos complejos o dudosos.

* Control de calidad de la recopilacin de la informacin:El coordinador del equipo o el que realice la funcin de direccin delestudio, deber realizar el control de calidad de la informacin

contenida en las fichas. Para lo cual se proceder a elaborar unpadrn con una numeracin asignada en forma correlativa, luegomediante el uso de una tabla de nmeros aleatorios o unmecanismo de sorteo proceder a realizar el control de calidad deinformacin.

Se proceder a una nueva revisin de las historias clnicas en casose encuentre las siguientes condiciones:

* Se considerar una ficha como llenada inadecuadamente, cuandoel 20% o ms del total de datos presenten errores en comparacincon la fuente de informacin (historia clnica).

* Cuando el 30% o ms de las fichas sean calificadas comoinadecuadamente llenadas de acuerdo al criterio anterior, seproceder a una nuevo registro de informacin.

III. -Etapa de procesamiento:Puesto que una de las finalidades de realizar estos estudios deprevalencia es la de contar con un marco homogneo para conocerel problema.

La base de datos puede ser elaborado en programas que tengan lacapacidad de manejar informacin en forma automatizada.

Los programas informticos que se recomiendan para la ejecucinde esta actividad son el Epi Info, Dbase o Fox Pro....

* Ingreso de la informacin a la base de datos automatizada.

* Revisin.

* Ingreso de la informacin de la informacion recogida en las fichasde recopilacin de datos.

* Control de calidad de la base de datos del estudio.

IV.- Etapa de analisis:

* Realizacin del analisis estadistico de los datos obtenidos.

* Elaboracin de informe epidemiolgico.

6.1. -SUJETOS DEL ESTUDIO:

* Criterios de Inclusin:Se incluy una muestra representativa de toda la poblacin mayorde 14 aos adscrita a una unidades bsicas asistencial.

* Criterios de Exclusin:Poblacin menor de 15 aos que son pacientes que no reciben elmedico de atencin primaria y es atendido por el especialista depediatria y mujeres embarazadas, en estas ultimas los criterios detratamiento del hipotiroidismo subclinico tiene un punto de cortemas bajo que en la poblacin general.

* Ambito del estudio: Es una poblacin de un area bsica de saludperteneciente a un centro de atencin primaria en un area rural,Con provincia de Mlaga.

* Poblacion del estudio: Tomando como referencia los criterios deinclusin y de exclusion se estudiara a la poblacin mayor de 14aos que son pacientes que no recibe el medico de atencinprimaria.

* Muestra y tamao muestral:

Z2: 1.96 (IC 95%). Nivel de confianza.P= 0.03q= 1 - 0.03= 0.97

d= 0.0 1 62n= (1.962*0.03*0.97) / 0.000256= 436

* Tipo de Muestreo: Se realizar un muestreo probabilisticosistematico, partiendo de un listado numerado de pacientes seeligir un numero al azar, posteriormente se dividir el numero depacientes del listado entre la muestra, procediendose a hayar laconstante K e iran eligiendose desde el numero elegido inicialmentesumando la constante progresivamente hasta completar lamuestra.

6.2. -DISEO ESTADISTICO:

* Es un estudio descriptivo, observacional, transversal en unCentro de Atencion Primaria en un ambito rural para analizar elconsumo del grupo teraputico H03AA de la ClasificacinAnatmica Teraputica (H Hormonas, 03 Preparados tiroideos y AAHormonas tiroideas) estimando la prevalencia del hipotiroidismomediante el metodo Registro de Pacientes en Tratamiento (RPT). Elclculo de la prevalencia se realiza diferenciando y estableciendovalores por edad, sexo y dosis de levotiroxina. Se realiza un

muestreo aleatorio sistemtico de los pacientes en tratamiento conLevotiroxina como se ha mencionado anteriormente.

Considerando una prevalencia de hipotiroidismo de un 3% , unaprecisin de 16% y una confianza del 95% el tamao de lamuestra calculado es de 436 sujetos, obtenindose un tamaomuestral definitivo 458 considerando un aumento de la muestra deun 5 %.

6.3. -VARIABLES:

6.3.1.- Variables sociodemograficas:

*Sexo: variable dicotomica, categorica que indica el genero delindividuo. Esta se agrupar de la siguiente manera: a. Femenino b. Masculino

* Edad: variable continua, que indica numero de aos vividosdesde el nacimiento hasta el momento del estudio. Sera unavariable cuantitativa.

6.3.2.- Variables clnicas:

* Ultima dosis de levotiroxina medida en microgramos prescrita acada usuario. Es una variable continua, cuantitativa.

El anlisis estadstico descriptivo se presenta como media ydesviacin estndar para las variables cuantitativas y comoporcentajes para las variables cualitativas. Se calculan intervalos deconfianza al 95%.Los datos sern recogidos de los registros informaticos Diraya,sistema que se utiliza en el sistema sanitario pblico de Andalucacomo soporte de la historia clnica electrnica. En el anlisis bivariado se utilizar el anlisis de t Student de unfactor para comparar variables cuantitativas y cualitativas. Laprueba del Chi cuadrado se utilizar para la comparacin devariables cualitativas. Para comparacin de las variablescuantitativas entre s el Coeficiente de correlacin de Pearson . El nivel de significacin estadstica considerado ser del 5%.

6.3.3.- SESGOS:

* Sesgos de seleccin:

-.DEFECTOS EN EL DISEO DE LA POBLACIN MUESTRAL:No es suceptible este estudio ya que no se usan registroselectorales ni tampoco es un estudio de casos y controles.

-.SESGO DE BERKSON:No se van incluir pacientes hospitalizados por tanto no afecta.-SESGO DE AUTOSELECCIN: No , porque no incluye voluntarios.

-.SESGO DE SUPERVIVENCIA: No, porque voy a realizar seguimiento de pacientes.

-.SESGO DE NO RESPUESTA: Puede darse este sesgo por deficiencias en tipo de cuestionario utilizadoy por lacalidad del protocolo para minimizarlo las caracteristicas secompararan con el test parametrico chi cuadrado.

-.SESGO DEL INTEGRANTE SANO: No voy a selecionar sujetos respecto a su caracteristica actividadlabora.

-.SESGO DE DETECCIN: No se produce confusin entre factor deexposicin o de riesgo pues no mide estas carateristicas.

* Sesgos de Informacin: No porque no voy a realizar entrevista.

-. SESGO DE LA MEMORIA MOTIVADA

-. SESGO DE ATENCIN O EFECTO HAWTHORNE

-. ERRORES DE MEDICIN: Al registrar los datos del sistema informatico pueden cometerseerrores para ello ver punto 6 etapa II de la metodologa.-. SESGO DEL ENTREVISTADOR

-. SESGO DE OBSEQUIOSIDAD

-. SESGO DE LA RESPUESTA INVARIABLE

-. SESGO DE FALSEAMIENTO

-. SESGO POR DISEO INAPROPIADO DE LAS PREGUNTAS* Sesgos de Confusin : No se producen en este estudio, no seproduce distorsin en la estimacin del efecto de un factor deexposicin por factor extrao que pueda hacernos sobrestimar.

7.- PLAN DE TRABAJO: *Cronograma y reparto de tareas: Al ser un solo investigador noprocedere al reparto de tareas. En el apartado 6 he detallado elplan de trabajo para proceder a definir de forma esquematica en uncronograma que tenga en cuenta el tiempo en realizar las tarea(Anexo II).

8.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR SOBRE EL TEMA:

Todo trabajo de investigacin requiere de una serie de elementos,cualificacin, que tras casi dos aos realizando lectura critica dearticulos cientficos con la minuciosidad, paciencia y voluntad sevan afianzando estas cualidades asi como el aprendizaje de lametodologa que se necesita y aunque es arduo dota de caraterreflexivo en el pensamiento permitiendo ejercer proyectos como elque estoy desarrollando, es necesario por supuesto tener unestmulo durante el desarrollo de la investigacin y es el afan desuperacin de uno mismo el que mantiene la fuerza y proyeccinpara ir comcluyendo los pasos y mantiene el feedback positivo

necesario. Es necesaria una infraestructura y esta en parte va adeterminar el tipo de estudio, como anteriormente ya he hechonotar la simplicidad y los escasos recursos necesarios hacentotalmente posible el proyecto. Al analizar la informacin acerca deltema he llegado a la conclusin de que se trata de un problema digno de estudio y apto para ser abordado con los recursos disponibles.

9.- APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRACTICA DE LOS RESULTADOS:

Creo necesaria la realizacin de estudios sobre la utilizacin de hormonas tiroideas, con la misma metodologa y criterios deevaluacin en otras provincias y comunidades, con el fin de conocer

la prevalencia del hipotiroidismo y as comparar y contrastar resultados.El conocimiento de la prevalencia de hipotiroidismo con tratamiento en nuestro medio nos puede orientar en la prctica clnica para la bsquedaactiva de casos, en personas con factores de riesgo, cuando las cifras de prevalencia de nuestro entorno son inferiores a las esperadas por grupos de edad y sexo, por tanto es esencial prestar especial atencin a los casoscon poca o nula sintomatologa ya que el hecho de que el hipotiroidismo seaen adultos inespecfica y de instauracin insidiosa con sntomas como: fatigabilidad, estreimiento, entre otros, que son frecuentes en la poblacin general, hacen difcil su sospecha en la prctica clnica,mmotivando un infradiagnstico.

Estudios con el mtodo descrito en este protocolo son viables porsu bajo coste, sencillos y relativamente rpidos de realizar por tantose justifica su aplicacin por los grandes beneficios que aportan eltener datos contrastados y recientes.

10.- ANEXOS:

ANEXO I

FICHA DE RECOGIDA DE DATOS

N DE CUESTIONARIO........NUHSA............

VARIABLES

EDAD...........SEXO............DOSIS LEVOTIROXINA.........

PERDIDA.............. CAUSA.............

ANEXO II

CRONOGRAMA

Definir equipo y fecha de ejecucin 1 horaPedir permisos 1 mesPreparacin material para recogida de datos 7 dasListado del equipo 15 minutosDescribir actividades de supervisin de la informacin 3 horasLlenado de las fichas 8-10 mesesRevisin 1-3 mesesIngreso en la base de datos 1 mesControl de calidad de la base de datos 7 dasAnalisis estadistico 1 mesElaboracin del Informe epidemiolgico 1 mes Revisin final 5 horasTotal. 13 +- 4

meses14 das10 horas