protocolo de investigación - featf€¦ · estudio de evaluación de resultados de la terapia...

Protocolo de Investigación: Eficacia y Costes en Terapia Familiar. Autor: Omar Hugo Zein Becherini

1

Protocolo de Investigación

Autor: Omar Hugo Zein Becherini

TÍTULO

Estudio de evaluación de resultados de la Terapia Familiar y de Parejas en una Unidad de Salud Mental y su impacto sobre la utilización recursos sanitarios.

1.-INTRODUCCIÓN

Finalidad del estudio

Se intenta establecer una correlación entre la aplicación de la Terapia Familiar Sistémica a pacientes en atención en salud mental, con el consumo de los recursos que oferta el sistema sanitario, ya sean ellos específicos de salud mental, o del sistema de atención en general.

Por otra parte, el estudio pretende ser la base sobre la cual se pueda explorar y fundamentar la creación de un Programa Específico de Terapia Familiar en el Área Sanitaria Don Benito-Villanueva de la Serena.

Asimismo, el estudio y el plan piloto, dan cuenta de un tipo de demanda no prevista, al menos de manera explícita, en el Decreto 92/2006, del 16 de mayo, por el que se establece la organización del funcionamiento de la Atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Extremadura. Ella es la demanda de atención a Familias y Parejas, más allá de la exclusiva atención individual.

El problema que se intenta resolver es el dar curso a la necesidad de atender la demanda familiar, no ya solo como una intervención basada en un diagnóstico psicopatológico, sino también a partir de la presencia de disfuncionalidad relacional expresada como malestar o como un ámbito de crecimiento individual y social.

También, la importancia de este estudio radica en el hecho de que va a objetivar le experiencia, inédita en Extremadura, de la implantación de servicios de Terapia de Familia y Parejas en el ámbito público del SES, que como se mencionó, podría ser la base para la creación de un programa permanente, que a su vez, sería también inédito. La misma estaría fundamentada en el artículo 14 del mencionado decreto. Allí, de manera textual se expresa que”se consideran programas específicos en salud mental al conjunto de actuaciones orientadas al cumplimiento de objetivos diferenciados en función de las demandas y de las necesidades de la comunidad en general”.

PROBLEMA

Es importante objetivar eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas. A su vez, es no menos importante que las mismas tengan un modelo que se adapte a las necesidades del financiamiento público del servicio de atención. Es decir, que sean coste-efectivas respecto de otras intervenciones o que planteen sinergias entre diversos abordajes del mismo problema.


2

Es necesario establecer estrategias de intervención efectivas y a la vez eficientes, que permitan optimizar los recursos económicos, siempre escasos, frente a necesidades ilimitadas de la demanda en sanidad.

La estrategia de intervención de la Terapia Familiar Sistémica pretende cumplir con ambos objetivos: por un lado, el de ser eficaz en términos de resolución de problemas en lapsos lo más breves posible; por otro, ser eficiente en el uso de los recursos del sistema.

Es por ello el estudio intenta responder a la pregunta:

¿La utilización de servicios de Terapia Familiar y de Pareja presenta eficacia a la vez que reduce el consumo de otros recursos ofertados por el Sistema Extremeño de Salud?

MARCO TEÓRICO

Terapia Familiar Sistémica.

Los enfoques explicativos, no biológicos, de la conducta humana de fines de Siglo XIX, con el especial protagonismo del Psicoanálisis de Sigmund Freud, significaron un gran avance científico en la comprensión de los trastornos relacionados con el comportamiento. El posterior desarrollo de una teoría de la personalidad, constituyó un marco conceptual que dio origen a un cuadro diagnóstico propio y a la formulación de la Terapia Psicoanalítica.

Con el transcurrir de Siglo XX se desarrollaron nuevos presupuestos teóricos y novedosas estrategias de intervención. Todas ellas compartían el carácter individual e intrapsiquico en los modelos diagnósticos y de tratamiento. Luego de la Segunda Guerra Mundial comienza a desarrollarse una nueva manera de comprender la conducta humana. El cambio se fue gestando en varias disciplinas tan disímiles como la física, la filosofía, la antropología y la sociología. Cada vez cobró más fuerza la necesidad de disponer de un marco conceptual integrador, que se opusiera al reduccionismo positivista imperante en las ciencias, que en gran medida aún persiste.

En la década de 1940, la Teoría de la Información de Claude Shannon, la Teoría de Los Sistemas Generales de Ludwig von Bertalanffy y la Cibernética de Norbert Wiener, fueron ocupando ese espacio de reforma en la filosofía de la ciencia, que en el ámbito de la psicoterapia, décadas después, en conjunción con los aportes del enfoque constructivista y los desarrollos en comunicación del Grupo de Palo Alto, con Gregory Bateson y Paul Watzlawick como figuras más reconocidas ; derivaron en la Terapia Familiar Sistémica.

A diferencia de la conceptualización y abordaje de la clínica conductual como un fenómeno individual e intrapsiquico, se comenzó a poner el foco en la interacción de las partes del sistema familiar. Esta interacción o relación, en cuanto se verificaba disfuncional, sirvió como modelo explicativo de la presencia del síntoma de algún miembro de la familia.


3

Como se mencionó anteriormente, el posterior desarrollo de la Teoría de la Comunicación y del Constructivismo, sirvieron de base al enriquecimiento conceptual y el desarrollo de un corpus teórico que tiene identidad propia.

Asimismo, la Terapia Familiar, ha servido de estímulo para la creación de diversos grupos y escuelas muy activas en la actualidad. También, existen nuevos desarrollos con origen en el enfoque sistémico; entre ellas podríamos destacar a la Terapia Narrativa de Michael White y David Epston y los modernos aportes del Construccionismo Social de Kenneth Gergen.

Costes

Siguiendo al economista estadounidense William Baumol, (1) se afirma que la producción de determinados bienes y servicios con mano de obra intensiva, como lo son el cuidado de la salud, la educación, la administración de justicia, etc., se ven limitados de sustituir tecnología por mano de obra, con la misma facilidad en que lo hacen otros sectores productivos. A causa de ello, los costes de los primeros son crecientes mientras que ocurre lo contrario con los segundos. En general, y de manera especial en los modelos del Estado de Bienestar, esos bienes y servicios con “ineficiencia estructural”, son gestionados por los gobiernos. De allí se deriva la necesidad, entre otras, de conocer adecuadamente los costes de atención como insumo necesario para la toma de decisiones y la eficiente asignación de recursos escasos en un contexto de necesidades ilimitadas y una oferta de coste creciente.

Citando y tomando como guía para este apartado, el enfoque citado por Javier Cabo Salvador (19), la evaluación de costes debe implicar de manera sucesiva la identificación, la medición y la valoración monetaria de los mismos. Existen diferentes criterios para su clasificación. En este estudio se dividirán en

sanitaros y no sanitarios. Los primeros, de tipo directo, son aquellos relativos a la

intervención, es decir, el valor de todos los bienes y servicios y recursos usados para

brindar la atención sanitaria.

Los segundos son aquellos en que incurren los pacientes para recibir la atención.

Pueden tener un valor monetario, como por ejemplo, el transporte, etc., pero también

hay otros de carácter no monetario. El tiempo ocupado en desplazamientos, esperas,

actividades de proyectos como este, pueden servir de ejemplos.

También son un coste no sanitario los gastos que sufragan otras entidades como los

servicios sociales o los familiares y allegados.

Se debe destacar, la importancia que se le da a aquellos gastos, de tipo indirecto,

relacionados con la productividad. Ellos se refieren a la pérdida o limitación que

ocasiona un problema de salud a la capacidad de trabajar, o para el seguimiento de un

tratamiento o en última instancia, por provocar la muerte de la persona.

Se diferencian en costes de morbilidad, que son los relativos a la pérdida o reducción

de la capacidad para trabajar o de disfrutar del ocio de un paciente; sea ingresado en


4

un hospital o convaleciente en su domicilio. Y costes de mortalidad se refieren a la

producción perdida a causa de la muerte del paciente.

Para medir estos costes existen diferentes alternativas. Una de ellas es el Método del

Capital Humano, en el que la pérdida de productividad se calcula en función del salario

perdido.

Otro coste a considerar es el de las transferencias, en general de agencias estatales a individuos, como las prestaciones por incapacidad e invalidez. Estos suelen ser flujos monetarios sin contrapartida alguna por parte del beneficiario. Valoración monetaria de los costes Como se señaló más arriba, el segundo aspecto que sostiene el cálculo de los costes, es la determinación de los precios unitarios de los recursos consumidos; es decir, la valoración monetaria. Ese valor, se debería establecer en referencia a su coste de oportunidad. Los costes indirectos o costes de productividad, derivados por la morbilidad o la mortalidad, se pueden medir según el Enfoque del Capital Humano. Este propone que se estimen por la reducción futura en la renta bruta y que se valoren mediante la pérdida potencial de producción, debida a la reducción del tiempo de trabajo remunerado. Como medida de esa pérdida de producción experimentada por la sociedad, se utilizan los salarios. En lo concerniente al valor monetario del trabajo no remunerado (cuidadores informales), (José Luis Pinto Prades; Jaume Puig-Junoy. 2001) la extensión natural del método del capital humano, consiste en imputar al cuidador un salario similar al que obtendrían en el mercado de trabajo personas con semejantes características (sexo, edad, situación laboral). “Existe dificultad de abordar la medida y valoración de los costes indirectos. En España, Oliva et al., (2002)(3) concluyeron, tras una revisión sistemática de estudios de evaluación económica publicados a lo largo de la década de los noventa, que los costes indirectos sólo se mencionan en el 42 por 100 de los estudios, y únicamente son objeto de estimación monetaria en algo más del 10 por 100 de los trabajos” La valoración económica de la salud es un reto desde el punto de vista del análisis económico. Por ello se realiza la pregunta:

¿Cómo se valora económicamente la salud? Hay tres enfoques que son los más usados, en función del objetivo de evaluación que se busque.


5

ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO El análisis coste-beneficio (ACB) es una de las maneras de evaluación económica que permite tomar decisiones de asignación de recursos públicos escasos. Se valoran los costes y los beneficios de las distintas alternativas, de procesos diagnósticos o terapéuticos y se miden en unidades monetarias para unificarlas. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Es el que más se emplea en sanidad. El análisis coste-efectividad (ACE), mide la efectividad de las políticas sanitarias en productos concretos, entendidos como efectos del procedimiento evaluado. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU) Este es una variante del anterior que utiliza el indicador de Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC o QALY, en inglés). La morbilidad y de manera extrema y absoluta, la mortalidad, provocan una disminución del bienestar de las personas. Esa disminución se puede medir en términos de disminución de la calidad de vida en un período de tiempo. La cuantificación y combinación de ambas variables nos dará el valor del indicador. En resumen, la morbilidad produce costes médicos derivados del diagnóstico y tratamiento del problema; costes operativos por parte de los pacientes y sus familias para recibir atención sanitaria. Costes en tiempo y en una disminución o desaparición de la capacidad de producción.

INVESTIGACIONES ANTERIORES

Resúmenes THE COST-EFFECTIVENESS OF FAMILY THERAPY: A SUMMARY AND PROGRESS REPORT. D. Russell Crane (1) Texto original This paper provides a summary of the cost-effectiveness research for family therapy. Data were available from four different sources in the United States: (1) a health maintenance organization with 180,000 subscribers; (2) the Medicaid system of the State of Kansas; (3) CIGNA Behavioral Health, a division of a health insurance company with nine million subscribers; and (4) a family therapy training clinic. Results suggest that family therapy reduces the number of healthcare visits, especially for high utilizers. The studies suggest that including family therapy as a treatment option does not significantly increase healthcare cost. Traducción Este documento ofrece un resumen de la investigación de costo-efectividad de la terapia familiar. Se dispuso de datos de cuatro fuentes diferentes en los Estados Unidos: (1) una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) con 180.000 suscriptores; (2) el sistema de Medicaid del Estado de Kansas; (3) CIGNA Behavioral Health, una división de una compañía de seguros de salud con nueve millones de


6

suscriptores; y (4) una clínica de entrenamiento de terapia familiar. Los resultados sugieren que la terapia familiar reduce el número de visitas de salud, especialmente para los grandes frecuentadores. Los estudios sugieren que la inclusión de la terapia familiar como una opción de tratamiento no aumenta significativamente los costes sanitarios LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR Díaz Oropeza, Ismael Fernando (4) El propósito de este trabajo es presentar un panorama sobre el desarrollo de la investigación empírica en la terapia familiar. Por lo cual, se abordan las tradiciones de investigación en psicoterapia, a saber los estudios sobre los resultados, los procesos y el progreso. Estas tradiciones han ido generando nuevas tendencias de indagación, como son los estudios sobre los factores comunes y específicos, la efectividad y la eficacia de la terapia y el intento de validar empíricamente los tratamientos. Después de varias décadas de investigación, se ha demostrado que la terapia familiar es eficaz y efectiva. Sin embargo, los mecanismos mediante los cuales se produce el cambio son aún fuente de intenso debate e investigación. Palabras clave: terapia familiar, tradiciones de estudio, tendencias de investigación, factores de cambio.

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA

Anna García-Altés abc, Encarna Navas d, Mª Jesús Soriano (6)

La escasez de recursos disponibles para satisfacer una demanda creciente de servicios sanitarios ha hecho que las miradas se dirijan hacia la evaluación económica como instrumento para informar la asignación de recursos. Su objetivo es comparar diversas alternativas de actuación en términos de sus costes y efectos sobre la salud. Para ello, utiliza diversas técnicas: el análisis de minimización de costes, el análisis coste-efectividad, el análisis coste-utilidad y el análisis coste-beneficio. Sea cuál sea la metodología utilizada, toda evaluación debe incluir la definición del problema, la selección de opciones a comparar, la explicitación de la perspectiva del análisis y del horizonte temporal, la medida y la valoración de los costes y los efectos sobre la salud relevantes, la presentación de resultados, y la realización de análisis de sensibilidad. En España sería conveniente que se evaluaran las intervenciones preventivas actualmente en marcha, y que los investigadores se adhiriesen a las guías de evaluación económica existentes.

EL COSTE DE OPORTUNIDAD DEL TIEMPO NO REMUNERADO EN LA PRODUCCIÓN DE SALUD

José Luis Pinto Prades; Jaume Puig-Junoy; (11)

El tiempo es uno de los factores de producción que se utiliza de forma más abundante para poner en práctica tratamientos sanitarios. Mientras que el dedicado por el médico se incluye sin problemas en los estudios de costes, no ocurre lo mismo con el que dedican los pacientes y familiares. Esto es así, principalmente, en el caso del


7

tiempo no remunerado. Sin embargo, desde un punto de vista económico, dicho tiempo tiene un coste de oportunidad y se le debe asociar un valor (negativo), aunque no existan pagos monetarios que nos permitan cuantificar dicho valor. Se revisan en este documento las diferentes alternativas que se han utilizado para medir monetariamente el valor del tiempo no remunerado. En primer lugar, se procede a exponer un modelo teórico que trata de establecer el valor monetario del tiempo no remunerado. En vista de las limitaciones de la teoría exponemos los métodos empíricos que la economía ha utilizado para valorar intangibles. Se procede, a continuación, a mostrar cómo se han aplicado dichos métodos a la valoración del tiempo en los proyectos de transporte, área en la que estos estudios han sido pioneros. A continuación, se muestran casos del sector sanitario en los que se ha estimado el valor del tiempo no remunerado. Por último, se muestra cómo puede utilizarse esta metodología para la valoración del tiempo de los cuidadores informales.

Palabras clave: valor del tiempo, medida de intangibles, preferencia declarada, preferencia revelada.

EL COSTE DE OPORTUNIDAD DEL TIEMPO REMUNERADO EN LA PRODUCCIÓN DE SALUD

Enero 2001 Jaume Puig-Junoy; José Luis Pinto Prades (12)

El tiempo es uno de los factores de producción que se utiliza de forma más abundante para poner en práctica tratamientos sanitarios. Mientras que el dedicado por el médico se incluye sin problemas en los estudios de costes, no ocurre lo mismo con el de los pacientes. Se revisa en este trabajo el tratamiento del coste de oportunidad del tiempo remunerado en las evaluaciones económicas. En primer lugar, se analizan los fundamentos teóricos y los métodos empíricos de valoración del tiempo remunerado. En segundo lugar, se describe, mediante casos de estudio, la práctica de la valoración del tiempo remunerado en los estudios que emplean el enfoque del capital humano y de los costes de fricción, así como las recomendaciones para la presentación de estudios. Por último, se concluye con algunas recomendaciones prácticas para la inclusión del valor del tiempo remunerado en los estudios empíricos.

Palabras clave: valor del tiempo, capital humano, costes de fricción, calidad de vida.

ANÁLISIS DE COSTOS EN EVALUACIONES ECONÓMICAS EN SALUD: ASPECTOS INTRODUCTORIOS

Rony Lenz-Alcayaga (8)

El análisis de costos es parte central de la evaluación económica en salud y una preocupación de evaluadores y planificadores, a pesar de su complejidad. En este trabajo se revisan los principales términos económicos asociados al análisis de costos. La noción de costos generalizada en economía, cuyo propósito es apoyar la asignación de recursos, enfatiza en concepto de costo de oportunidad, esto es, el sacrificio en que se incurre al optar por una alternativa, el cual está dado por la alternativa que se abandona. En toda evaluación hay que identificar los costos que son relevantes y la perspectiva de la evaluación. La complejidad inherente al problema del costeo puede reducirse definiendo correctamente el objeto del costeo, realizando una descripción


8

detallada del proceso asociado al servicio que se quiere costear y considerando otros aspectos críticos como el identificar, cuantificar y valorizar el consumo de recursos asociados a las intervenciones.

Palabras clave: Costos, análisis de costos, evaluación económica.

ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN TERAPIA FAMILIAR BREVE (13)

José Luis Rodríguez-Arias Palomo*, María Otero Larrea, María Venero Celis, Natalia Ciordia Rada y Purificación Vázquez Fondó

En las últimas décadas se ha asistido a una proliferación de las investigaciones de resultados en psicoterapia; hasta tal punto, que se cuenta en la actualidad con una nada desdeñable, aunque insuficiente, base empírica, que avala los tratamientos psicoterapéuticos. Sin embargo, hay aún muchos aspectos controvertidos, por lo que sigue siendo necesario que las diferentes escuelas que coexisten en el mercado de las psicoterapias, desarrollen pruebas en las que basar sus prácticas clínicas. El objeto de esta investigación es la evaluación de los resultados que se generan de la aplicación de un modelo de Terapia Familiar Breve en la Consulta de Psicología de una Unidad de Salud Mental enclavada en un Hospital Comarcal. Se aplica un modelo de Terapia Familiar Sistémica -Terapia Familiar Breve-, guiado por la teoría y las prácticas de MRI de Palo Alto y del BFTC de Milwaukee. Se analiza el resultado de todos los casos atendidos con psicoterapia en la Consulta de Psicología del Hospital "Virxe da Xunqueira" durante los años 1999, 2000 y 2001 -N = 785-. Los resultados -Abandonan 18% y continúan tratamiento 82%; se "enganchan" 16% y terminan 84%; de los cuales son Éxito 77% y Fracaso 23%- confirman los resultados de investigaciones previas. Tras un seguimiento a 20 meses, se registra un 19% de recaídas; mientras que han resuelto el problema 66% de los casos de abandono y el 46 % de los fracasos. Además 66 % de los casos informan de haber mejorado en áreas no tratadas -efecto irradiación-. No se encuentran diferencias entre el grupo de abandonos y los que continúan tratamiento; los casos de éxito en comparación con los fracasos, se caracterizan por ser pacientes más jóvenes, con menos tiempo de evolución de su queja y que afecta menos a su actividad global; las sesiones son más cortas y la mejoría empieza tras la primera sesión. El grupo de casos que se "enganchan" al tratamiento presentan características similares a los fracasos.

2.- OBJETIVOS

General

Evaluar los resultados de la intervención en Terapia familiar en la Unidad de Salud Mental de Don Benito


9

Específicos

Analizar los resultados en salud de la intervención en Terapia Familiar del Paciente Identificado y su familia.

Realizar un análisis costes pre y post intervención en terapia familiar de la población seleccionada.

Evaluar por extensión los resultados de la intervención sobre la familia

Evaluar costes de productividad

Evaluar el coste de oportunidad del tiempo remunerado

Evaluar el coste de oportunidad del tiempo no remunerado

Revisar las investigaciones recientes sobre el tema

3.- APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los resultados de este trabajo, incluyen la revisión de la eficacia de la atención de pacientes familias y parejas desde el enfoque de la Terapia Familiar. Asimismo, establecerá una relación entre los resultados psicoterapéuticos y la utilización de recursos del sistema de salud. Además se valoran costes del proceso de atención, tanto sanitarios como sanitarios.

Se considera que los diferentes productos del trabajo de investigación, serán de utilidad al efecto de evaluar la implantación de un Programa Específico de Terapia Familiar y de Parejas en la Unidad de Salud Mental del Área de Salud Don Benito-Villanueva de la Serena.

4.-DISEÑO Y MÉTODO

Tipo de diseño

Se trata de un estudio experimental, un ensayo de intervención no controlado, o estudio antes-después.

Hipótesis

En el contexto de una Unidad de Salud Mental, la Terapia Familiar demuestra una eficacia y efectividad en el tratamiento de pacientes identificados en cooperación con el tratamiento psiquiátrico y la atención de la familia. Ello conlleva una disminución de la utilización del servicio de salud, con la consiguiente disminución de costes de atención.

Población de estudio

Todos las personas receptoras de Terapia Familiar y de Parejas atendidos entre junio de 2013 y un punto de corte temporal que permita la comparación entre iguales períodos pre y post intervención. (Ver anexo 1)


10

El período de post intervención, a los efectos de la contabilización de las variables será tomado como iniciado el día posterior a la 3ra entrevista. (Ver anexo 2)

Método de recogida de datos

Se realizarán entrevistas individuales y se recurrirá a fuentes secundarias de datos tales como el Sistema Jara del SES y la Historia Clínica en papel. Otras: información bibliográfica e institucional de Salud Pública, estudios publicados relacionados, en especial a lo referido al cálculo costes.

Variables, medición, y registro de valores de las variables

VARIABLES. Identificación, definición y clasificación

Identificación

1. Número de ingresos en unidades especializadas y generales.

2. Período de estancia en ingreso hospitalario.

3. Cantidad de consultas ambulatorias en atención continuada

4. Cantidad de consultas a domicilio en atención continuada.

5. Consumo de psicofármacos en cada instancia de atención.

6. Número de activaciones del Sistema de Emergencias 112

7. Número de traslados y utilización de transporte sanitario y propio del paciente o su familia.

8. Consultas en el Sistema de Urgencias Hospitalario.

9. Número y tipo de exámenes complementarios realizados en cada instancia de atención.

10. Número de consultas ambulatorias y/o telefónicas en Salud Mental

11. Comparación de resultados de dos o más evaluaciones del paciente y su familia mediante el uso de escalas.

12. Opinión del profesional que deriva acerca de la evolución del paciente.

13. Clasificación diagnóstica del paciente por parte del profesional que deriva.

14. Opinión del terapeuta familiar acerca de la evolución.

15. Estimación de costes sanitarios

16. Estimación de costes no sanitarios

Definición

Las variables se definirán según las normas legales de la sanidad o las habituales de salud pública de fuente bibliográfica.


11

Variable 1

Paciente definido como caso que ingresa al hospital de referencia del área sanitaria, especializada o general, o a una institución privada o de otra comunidad, por problemas relacionados con su diagnóstico psiquiátrico y otras causas. La fuente será el Sistema JARA, la Historia Clínica o información verbal del paciente. En este último caso, se solicitará un informe del mismo.

Variable 2

Período de ingreso: el día 1 será aquel en que el paciente ingrese desde las 00:00 de la fecha de ingreso hasta las 00:00 hs del día siguiente. El último día del período será aquel inmediato anterior al egreso efectivo del paciente.

Variable 3

Consultas en Atención Continuada: Prestaciones que consten en las fuentes de datos secundarias citadas según diagnóstico relacionado con Salud Mental y otros, de manera discriminada.

Variable 4

Se contabilizarán las realizadas en el sistema JARA y se estimarán las hechas por su médico de cabecera.

Variable 5

Tratamiento: Nombre del fármaco y marca con dosificación y frecuencia de dosis según conste en Jara y/o historia clínica incluyendo su evolución en cada instancia de atención.

Variable 6

La fuente de datos será el Servicio de Emergencias 112 o los servicios informáticos del SES.

Variable 7

La fuente de datos será el Servicio de Emergencias 112 o los servicios informáticos del SES. Se consultará a los pacientes y sus familias acerca del uso privado de trasportes.

Variable 8

Se utilizará la fuente de datos secundarios del Sistema JARA.

Variable 9

Se utilizará la fuente de datos secundarios del Sistema JARA.


12

Variable 10

Se utilizará la fuente de datos secundarios del Sistema JARA y la Historia Clínica. También información verbal de profesional a cargo del paciente.

Variable 11

Comparación de resultados mediante administración de los siguientes formularios:

Escala de Evaluación de Resultados (EER). (14)

Escala de Evaluación de Resultados para jóvenes (15)

Escala de Evaluación de la Sesión (EES) (15)

Escala de Evaluación de la Sesión para jóvenes (16)

TMMS-24 (Trait-Meta Mood Scale)

Variable 12

El psiquiatra a cargo del paciente valorará su evolución en una escala cualitativa compuesta por las siguientes categorías: mala, regular, buena, muy buena

Variable 13

Se recabará el diagnóstico y su correspondiente código usando el DSM o la Clasificación Internacional de Enfermedades, según la modalidad preferente por el profesional tratante.

Variable 14

El Terapeuta Familiar valorará su evolución en una escala cualitativa compuesta por las siguientes categorías: mala, regular, buena, muy buena. Dicha valoración se hará al alta, abandono de la terapia o cada 5 entrevistas.

Variable15

Costes Sanitarios

Coste de las prestaciones recibidas calculado por estimaciones del SES u otras fuentes secundarias o bibliográficas.

Cálculo de costes de ingreso hospitalario según Grupos Relacionados de Diagnóstico, basados en datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y otras fuentes institucionales.


13

Medicación. Gastos en medicación (relacionada con la enfermedad, para los efectos secundarios y no relacionada con la enfermedad). Fuente: JARA.

Variable 16

Cálculo de Costes no médicos: como controles de enfermería, fisioterapia y psicoterapia por parte del terapeuta familiar y de otros profesionales o instituciones.

Identificación y cuantificación de ayudas provenientes de agencias gubernamentales de la comunidad o del gobierno nacional. Por ejemplo subsidios varios, pensiones u otro tipo de ayuda.

Coste de productividad

Pérdida de productividad. Sólo pacientes ocupados; pérdida de productividad debido a absentismo, cambios en el status laboral, salarios perdidos, incapacidad o muerte prematura.

Costes de oportunidad adicionales. Servicios familiares (cuidados informales); pérdidas de tiempo no productivo.

Recolección de datos

Se obtendrán a través de entrevistas y de fuentes de datos secundarios presentes en sistema JARA y/o en la Historia Clínica. También de fuentes institucionales y bibliográficas.

Descripción de de la intervención

La intervención consiste en la realización de entrevistas utilizando las técnicas y los conceptos de la Terapia Familiar. Pueden ser de carácter individual de pareja o de familia, de manera alternativa o continua según se considere adecuado. En el caso de los menores siempre se contará con el permiso explícito de sus padres.

Descripción del seguimiento

Se realizará seguimiento de los pacientes y sus familias a través de una entrevista telefónica no estructurada al final del periodo del estudio y al menos otra en fecha intermedia entre el alta del paciente y el fin del estudio siempre que eso no sea inferior a tres meses. En ese caso solo se realizará la del final del periodo.

Entrada y gestión informática de los datos. Análisis

Se utilizará el paquete estadístico SPSS, para realizar análisis bivariante para datos apareados cualitativos mediante prueba de McNemar y para los cuantitativos mediante prueba t de Student-Fisher.


14

5.-CALENDARIO PREVISTO PARA EL ESTUDIO

El periodo que abarca el estudio será que un año a partir del inicio del contrato. Las etapas de trabajo se distribuirán, de manera aproximada, según el siguiente esquema:

1 mes:

Consentimiento informado de los pacientes en tratamiento.

Solicitud de autorizaciones para el acceso de datos.

Convocatoria de colaboradores.

5 meses:

Consulta de fuentes secundarias y elaboración de tablas para cada variable.

3 meses:

Identificación, valoración y análisis de costes.

2 meses:

Análisis de los datos

1 mes: Elaboración del Informe de Resultados

6.- LIMITACIONES Y POSIBLES SESGOS DEL ESTUDIO

La limitación del estudio se relaciona especialmente con el n de la población. Es de suponer que una vez concluida la etapa piloto, la mayor oferta horaria de atención mejorará dicho aspecto, junto con el aumento de la cantidad de derivaciones.

Otra limitación se relaciona con que la ejecución del proyecto coexistirá con la atención de los pacientes.

En relación a la población y debido al n bajo, no se realiza muestreo sino que se incluye, de manera voluntaria, a toda la población que recibe Terapia Familiar.

Otro posible sesgo podría derivarse de la evolución que los pacientes experimenten y de la subjetividad de su evaluación, habida cuenta de que el investigador es, de manera simultánea, psicoterapeuta de los participantes del estudio.

Asimismo, se deberá tener en cuenta que, en la medida en que los pacientes visualicen la utilidad del estudio para la creación de un programa específico de terapia de familias


15

y parejas, ello podría derivar en actitudes de favorecer dicho objetivo con el propósito de garantizar la continuidad de la atención

7.-PROBLEMAS ÉTICOS

Durante la primera entrevista se informará de manera verbal, con respaldo de videograbación, los aspectos que se enumeran a continuación:

Se solicitará un consentimiento informado voluntario a través de entrevista personal en donde se deberá entregar toda la información necesaria para que los participantes comprendan la naturaleza y el objeto del estudio.

Se informará acerca del deber de confidencialidad de los datos y de las consecuencias de su transgresión. Ello incluye a todas las personas que participen de la investigación, más allá de su nivel de responsabilidad o grado de participación en el proyecto.

Que los participantes no estarán identificados por sus nombres, sino por un código alfanumérico de seis dígitos. Para su confección se utilizará una planilla de cálculo.

Entre las informaciones que se suministrarán se incluirán los motivos por los cuales el paciente es invitado a participar.

Que la participación es voluntaria.

Que el paciente es libre de negarse a participar y de retirarse de investigación cuando lo crea conveniente, sin que ello implique consecuencia alguna para el mismo.

Se comunicará el propósito de la investigación y los procedimientos a realizar.

Se aclarará que no se proporcionará dinero u otras formas de bienes materiales por la participación en el estudio.

Que al finalizarlo, se informará a los sujetos participantes de los hallazgos obtenidos en relación a su estado particular de salud.

Que tienen derecho a acceder a sus datos si lo solicitaran, incluso si esos datos carecieren de utilidad clínica inmediata.

Se informará de cualquier incomodidad, riesgo o inconveniente previsibles para el individuo u otras personas asociadas con su participación.

El beneficio directo que se espera que reciban los pacientes que participan del estudio es la posibilidad futura de continuar recibiendo tratamiento psicoterapéutico desde el enfoque de la terapia familiar, en la medida en que este estudio podrá servir de base para el desarrollo de un eventual programa específico de terapia de familias y parejas.

Las molestias generadas por este estudio no son de índole física, sino especialmente relacionadas con el tiempo dedicado a las entrevistas. Por ello se procurará acordar


16

fecha y horario a conveniencia del paciente de tal manera de limitar los perjuicios que le pudiera ocasionar su participación.

Se informará acerca del deber de confidencialidad del investigador y que los registros de datos serán tratados según la práctica habitual en el Sistema Extremeño de Salud.

El investigador tendrá responsabilidad sobre los datos expresados por los participantes aunque se deberá informar que terceras personas también pueden acceder a la historia clínica a causa de la modalidad operativa del Servicio de Salud Mental.

Las entrevistas referidas al estudio, serán grabadas en videocámara para poder reflejar con mayor precisión las opiniones requeridas. El archivo producido será encriptado y será guardado por duplicado en soporte informático aislado de toda red. Las unidades estarán desconectadas de cualquier que cualquier ordenador conectado a internet salvo en el momento de su copia en el que se procederá a desconectar el ordenador de cualquier red. Asimismo se tomarán todas las medidas pertinentes previstas en la ley de protección de datos. Una vez concluido el estudio, las grabaciones se destruirán con un programa de borrado definitivo de datos.

Los procedimientos empleados sólo implican la comunicación verbal descartándose cualquier actividad de tipo físico o toma de muestras biológicas.

Se informará también que el proyecto implica el análisis de los antecedentes de utilización de servicios sanitarios que figuran en la historia clínica y/o en el sistema JARA.

Esta investigación está impulsada por el Servicio de Salud Mental de Don Benito, la Unidad Docente, la Gerencia del Área Sanitaria y la Subdirección de Salud Mental del Sistema Extremeño de Salud. Será financiada, a propuesta de las autoridades, por la institución Fundesalud.

El investigador seguirá actuando como terapeuta familiar de los pacientes que participan del estudio.

8.- PLAN DE EJECUCIÓN

Este proyecto tiene como antecedente inmediato el plan piloto presentado a principios del año 2013. El mismo se aprobó y se realizó entre los meses de junio de 2013 hasta abril de 2014. El plan de ejecución de este proyecto es de doce meses a partir del inicio del contrato correspondiente.

9.- ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO

El responsable del estudio es el Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Terapeuta Familiar, Omar Hugo Zein Becherini. El mismo es miembro de la Asociación Extremeña de Terapia Familiar Sistémica y está acreditado con Terapeuta Familiar por la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF) desde 2008.


17

Se contará con el apoyo del Coordinador de Salud Mental Dr. Alberto Gállego Cuevas y del Técnico de Salud de la Unidad Docente y la Gerencia de Área, José Fernando Pérez Castán.

También se podrá requerir apoyo en el relevamiento de datos y antecedentes, al personal de enfermería de Salud Mental u otro interesado en participar del proyecto. El mismo será comunicado oportunamente al coordinador de salud mental.

El Diplomado en Enfermería del CSDB Oeste, Juan Manzano, ha manifestado su voluntad de colaborar con el proyecto.

Necesidades y requerimientos

Para llevar adelante la ejecución del proyecto se requerirá de una consulta equipada con un punto de red, suministro necesario de insumos de oficina incluyendo una impresora.

Entre otros se requerirá de una pizarra para resaltadores, con los accesorios correspondientes. Por otra parte, se necesitará continuar disponiendo de la videograbadora cedida por la unidad docente para el plan piloto. En caso contrario se deberá disponer de otra en su reemplazo.

El investigador deberá disponer de clave de acceso al sistema JARA y autorización para acceder a la base de datos de los pacientes intervinientes y a sus historias clínicas. Para ello se solicitará una autorización especial a la Gerencia del Área.

Se requerirá, además, de autorización para acceder a los datos de las variables relacionadas con el 112 y el Trasporte Sanitario.

Se facilitará el acceso a los responsables de informática, para explorar posibilidades operativas que mejoren la eficacia de la ejecución del proyecto.

10.- PRESUPUESTO

La actividad de investigación estará presupuestada o incluida de hecho en las actividades de atención de Terapia Familiar y de Parejas en el ámbito del Servicio Salud Mental de Don Benito. El contrato del investigador estará a cargo de la institución Fundesalud, a propuesta de las autoridades.

El funcionamiento cotidiano estará solventado por la operatoria habitual del Centro de Salud Don Benito Oeste

11.- BIBLIOGRAFÍA 1.- Sonia Tarragona – Catalina de la Puente. Introducción a la economía módulo 1. Universidad ISALUD. Buenos Aires. 2005


18

2.- Rodríguez Ceberio, M.; Watzlawick, P. La construcción del universo. Herder. Barcelona. 1998. 3.- Oliva J, Del Llano J, Sacristán JA. Analysis of economic evaluations of health technologies performed in Spain between 1990 and 2000. Gaceta Sanitaria Vol 16 nº S2. 2002. En http://www.gacetasanitaria.org/es/analisis-las-evaluaciones-economicas-tecnologias/articulo/13042662/ 4.- Fernando Díaz Oropeza, I. la investigación en terapia familiar. En-claves del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196. 5.- Watzlawick, P.; Beavin, J.; Jackson, Don. Teoría de la Comunicación Humana. Versión en castellano, 11º edición. Herder. Barcelona. 1997. 6.- García-Altés, A. a,b,c,*; Navas, E y Soriano, M. Evaluación económica de intervenciones de salud pública a Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona, España b Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia, España c CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España d Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona. En http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/138/138v25nSupl.1a90024160pdf001.pdf 7.- White, M.; Epston, D. Medios Narrativos para fines terapéuticos. Paidós. Buenos Aires. 1993. 8.- Lenz-Alcayaga, R. Análisis de costos en evaluaciones económicas en salud: Aspectos introductorios. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2010 Sep [citado 2014 Mayo 05] ; 138( Suppl 2 ): 88-92. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010001000006. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. 9.- Watzlawick, P. ¿Es real la realidad?. Herder. Barcelona. 1992. 10.- Watzlawick, P. y otros. La realidad inventada. Gedisa. Barcelona. 1993.

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/138/138v25nSupl.1a90024160pdf001.pdf

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/138/138v25nSupl.1a90024160pdf001.pdf


19

11.- Pinto Prades, j. ; Puig-Junoy, J. El coste de oportunidad del tiempo no remunerado en la producción de salud. Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) Departament d’Economia i Empresa Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. 2001. En http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/paper39.pdf 12.- Puig-Junoy, J; Pinto Prades, J.; El coste de oportunidad del tiempo remunerado en la producción de salud. Centre de Recerca en Economia i Salut Departament d’Economia i Empresa Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. Enero 2001 En http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/paper40.pdf 13.- Rodríguez-Arias, P. et al. Estudio de evaluación de resultados en Terapia Familiar Breve. Papeles del Psicólogo nº 87. Madrid. 2004. 14.- © 2000. Scott D. Miller and Barry l. Duncan. Encuesta de Resultado. Traducida por Rafael S. Harris, Jr., PSYD. 2000. Licenciada para uso personal. 15.- © 2003. Barry l. Duncan; Scott D. Miller and Sparks J. Encuesta de Resultado para Jóvenes. Traducida por Rafael S. Harris, Jr., PSYD. 2003. Licenciada para uso personal. 16.- © 2002, Scott D. Miller and Barry l. Duncan, and Johnson L.; Encuesta de Cita (3.0). Traducida por Rafael S. Harris, Jr., PSYD. 2002. Licenciada para uso personal. 17.- © 2003, Barry l. Duncan; Scott D. Miller and Sparks J.; Encuesta de cita para jóvenes Traducida por Rafael S. Harris, Jr., PSYD. 2003. Licenciada para uso personal. 18.- Escala TMMS-24 (Trait meta-mood scale). (Escala rasgo de meta conocimiento sobre estados emocionales). 19.- Javier Cabo Salvador. Cálculo de los costes. En http://www.gestion-sanitaria.com/2-calculo-costes.html

protocolo de investigación - featf€¦ · estudio de evaluación de resultados de la terapia...

Documents