protocolo de cÁncer de cabeza y cuello reina sofia de... · 2018. 5. 22. · comisión de cáncer...

PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

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Diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Hospital Universitario Reina Sofía

Subcomisión Clínica de Cáncer de Cabeza y Cuello

Autores:

Alicia Dean. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofa cial

Juan Roldán. Servicio de Otorrinolaringología

Alfredo Jurado. Servicio de Otorrinolaringología

Manuel Ruza. Servicio de Radiodiagnóstico

Manuel Ramos Servicio de Radiodiagnóstico

Antonio Acosta Servicio de Anatomía Patológica

Mª Rosario Díaz Servicio de Oncología Radioterápi ca

Raúl Carvajal Servicio de Oncología Radioterápic a

Ignacio Porras Servicio de Oncología Médica

Antonio Martínez Peinado Servicio de Bioquímica

PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO


3

ÍNDICE

1. Importancia del problema

2. Equipo multidisciplinario

3. Anatomía Patológica del cáncer de cabeza y cuello.

4. Radiología en el cáncer de cabeza y cuello. Diagnóstico radiológico.

5. Cirugía de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello.

6. Radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.

7. Quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.

8. Estadiaje.

9. Categorías de consenso.

10. Guías de Práctica Clínica por localizaciones:

Cáncer de labio

Cáncer de cavidad oral

Cáncer de nasofaringe

Cáncer de orofaringe

Cáncer de hipofaringe

Cáncer de laringe glótica

Cáncer de laringe supraglótica

Cáncer de laringe subglótica

Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales

Cáncer de glándulas salivales

Metástasis cervical de primario desconocido

11. Determinaciones bioquímicas.

12. Seguimiento.

13. Referencias

INDICE


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Esta guía es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores

evidencias clínicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cáncer de

cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital

Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Esta guía pretende actualizarse periódicamente según las mejoras de tratamiento

basadas en las evidencias científicas que con los años vayan surgiendo.

Esta guía de práctica clínica de cáncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los

carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos

paranasales, glándulas salivales y metástasis cervicales de primario desconocido.

Incidencia y etiología.

El cáncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cánceres. El consumo de

tabaco y alcohol son los factores epidemiológicos más comunes en el cáncer de cavidad oral,

orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un

segundo primario en cabeza y cuello, pulmón y esófago.

Manejo.

El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localización y extensión de la

enfermedad así como los hallazgos patológicos dictan el tratamiento adecuado (cirugía,

radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estadíos iniciales (I y II)

se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estadíos

avanzados al diagnóstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA


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El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere

un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnóstico, toma de decisiones,

tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos pacientes. Se incluyen las siguientes

especialidades:

• Cirugía Oral y Maxilofacial.

• Otorrinolaringología.

• Oncología Radioterápica.

• Oncología Médica.

• Radiodiagnóstico.

• Anatomía Patológica.

• Soporte nutricional.

• Odontología y rehabilitación protésica oral.

• Fisioterapia y Rehabilitación.

• Apoyo psicológico.

• Rehabilitación de fonación y deglución.

La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC

requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados

especiales que requieren estos pacientes.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO


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I.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA O.M.S. DEL CÁNC ER DE CABEZA Y CUELLO.

A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma

epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células

fusiformes, carcinoma epidermoide acantolítico, carcinoma adenoescamoso y

carcinoma cuniculatum).

Carcinoma linfoepitelial.

Carcinomas de glándula salival.

B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:

Carcinoma nasofaringeo:

Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).

Carcinoma epidermoide queratinizante.

Carcinoma epidermoide basalioide.

Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.

Carcinomas de tipo glándula salival.

C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE:

Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma

epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células fusiformes,

carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).


Carcinoma de células gigantes.

Carcinomas de tipo glándula salival:

Tumores neuroendocrinos:

Carcinoide típico.

Carcinoide atípico.

Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.

Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.

E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:

Carcinoma epidermoide (carcinoma epidermoide queratinizante y carcinoma

no queratinizante – de células cilíndricas o transicional-) y sus variantes (carcinoma

ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO


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verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de

células fusiformes, carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).


Carcinoma indiferenciado sinonasal.

Adenocarcinoma:

Adenocarcinoma de tipo intestinal (papilar, colónico, sólido, mucinoso y

mixto).

Adenocarcinoma de tipo no intestinal. (de bajo grado y de alto grado).

Carcinoma de tipo glándula salival.

Tumores neuroendocrinos:

Carcinoide típico.

Carcinoide atípico.

Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.

F) CARCINOMAS DE GLÁNDULAS SALIVALES:

Carcinoma de células acinares.

Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado, de grado intermedio y de alto

grado).

Carcinoma adenoide quístico (tubular, cribiforme y sólido).

Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.

Carcinoma epitelial-mioepitelial.

Carcinoma de células claras N.O.S.

Adenocarcinoma de células basales.

Carcinoma sebáceo.

Linfadenocarcinoma sebáceo.

Cistadenocarcinoma.

Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.

Adenocarcinoma mucinoso.

Carcinoma oncocítico.

Carcinoma de conductos salivales.

Adenocarcinoma N.O.S. (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado).

Carcinoma mioepitelial.

Carcinoma ex adenoma pleomorfo (no invasivo, mínimamente invasivo e

invasivo).

Carcinosarcoma.

Adenoma pleomorfo metastatizante.

Carcinoma epidermoide.

Carcinoma de células pequeñas.

Carcinoma de células grandes.



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Sialoblastoma.

Más del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y

aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas

epidermoides. El carcinoma epidermoide también es el tipo histológico más frecuente en

cavidad nasal y senos paranasales.

En la nasofaringe el más frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante

indiferenciado.

En las glándulas salivales mayores el tipo más frecuente es el carcinoma

mucoepidermoide, pero en las glándulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide

quístico.

II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PE TICIÓN DE ESTUDIOS

ANTOMOPATOLÓGICOS, DE LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CÁ NCER DE CABEZA Y

CUELLO (A rellenar por el cirujano).

1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectomía total o supraglótica, glosectomia total o

hemiglosectomia, parotidectomía suprafacial o total, vaciamiento cervical radical o radical

modificado o selectivo, biopsia excisional, etc.

2.- DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE

TRATE DE UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTANDARIZADA.

3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.

4.-cTNM.- Indicar estructuras anatómicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T

del mismo.

En carcinomas de laringe, señalar también si existe o no fijación de las cuerdas

vocales.

En carcinomas de glándulas salivales indicar si existe o no clínicamente extensión

extraparenquimatosa.

5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA

6.-BIOPSIAS PREVIAS.


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III.- PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS , EN LAS PIEZAS

QUIRÚRGICAS CON CARCINOMA DE LABIO, CAVIDAD ORAL, O ROFARINGE, LARINGE

SUPRAGLÓTICO, LARINGE GLÓTICO, LARINGE SUBGLÓTICO, GLÁNDULA SALIVAL

MAYOR Y VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.

Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..

Nº de biopsia:……………………………Muestra:………

-TIPO HISTOLÓGICO:

� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).

� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).

� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).

� Carcinoma epidermoide. El grado histológico qno puede ser valorado (Gx).

� Carcinoma verrucoso.

� Carcinoma epidermoide basalioide.

� Carcinoma epidermoide papilar.

� Carcinoma de células fusiformes.

� Carcinoma epidermoide acantolítico.

� Carcinoma adenoescamoso.

� Carcinoma cuniculatum.

� Carcinoma linfoepitelial.

� Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………

� Carcinoma indiferenciado.

� Otros (especificar):…………………………

-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:

� Tumor único.

� Tumor multifocal:

Número de tumores:………

Dimensión máxima (en centímetros):………

Espesor máximo (en milímetros):………

-LOCALIZACIÓN:

� Labio superior.


10

� Labio inferior.

� Comisura bucal derecha.

� Comisura bucal izquierda.

� No se puede determinar.

� Otras (especificar):…………………

-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�

-pTis: Carcinoma in situ.�

-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.�

-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�

-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�

-pT4a: El tumor invade:

�El hueso cortical.

�El nervio alveolar inferior.

�El suelo de la boca.

La piel de la cara:

� Barbilla.

� Nariz.

� Otras zonas (especificar):…………………

-pT4b: El tumor:

� Invade el espacio masticador.

� Invade las láminas pterigoideas.

� Invade la base del cráneo.

� Afecta a la arteria carótida interna.

-FRENTE DE INVASION TUMORAL:

� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).

� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).

-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:

� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


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-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:

� Sí.

� No.

-INVASIÓN PERINEURAL:

� Sí.

� No

-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:

� Afectados.

� Próximos (menos de 10 milímetros).

� Libres (10 o más milímetros).


Distancia al margen más cercano (en milímetros):……….

El margen más cercano es:

� Superficial.

� Profundo.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL




-TIPO HISTOLÓGICO:




� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).












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� Tumor único.





-LOCALIZACIÓN:

� Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.

� Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.

� Área retromolar derecha.

� Área retromolar izquierda.

� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior derecho.

� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior izquierdo.

� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior derecho.

� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior izquierdo.

� Encía superior derecha.

� Encía superior izquierda.

� Encía inferior derecha.

� Encía inferior izquierda.

� Paladar duro.

� 2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).

� 2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).

� 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.

� 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.

� Suelo de la boca anterior.

� Suelo de la boca lateral derecho.

Suelo de boca lateral izquierdo.








13

-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�

-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes:

� El hueso cortical.

� La musculatura extrínseca de la lengua.

� El seno maxilar.

� La piel de la cara.


-pT4b: El tumor:

� Invade el espacio masticador.



� Afecta a la arteria carótida interna.





� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


� Sí.

� No.


� Sí.

� No.


� Afectados.




Distancia al margen más cercano (en milímetros):………



14

�Superficial.

�Profundo.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE




-TIPO HISTOLÓGICO:

















� Tumor único.





-LOCALIZACIÓN:

Pared anterior (área gloso-epiglótica):

� Base de la lengua.

� Vallécula derecha.


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� Vallécula izquierda.

Pared lateral:

� Amígdala palatina derecha.

� Amígdala palatina izquierda.

� Fosa y pilares amigdalinos derechos.

� Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.

� Surco gloso-amigdalino derecho.

� Surco gloso-amigdalino izquierdo.

Pared posterior.

Pared superior:

� Cara inferior del paladar blando.

� Úvula.






.


-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima. �


� La laringe.


� El músculo pterigoideo medial.

� El paladar duro.

� La mandíbula.

-pT4b: El tumor:

� Invade el músculo pterigoideo lateral.


� Invade la pared lateral de la nasofaringe


� Afecta a la arteria carótida.




16



� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


� Sí.

� No.


� Sí.

� No

.


� Afectados.






� Superficial.

� Profundo.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUPRAGLÓTICO




-TIPO HISTOLÓGICO:






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� Carcinoma de células gigantes.

� Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………

� Carcinoide típico.

� Carcinoide atípico.

� Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.

� Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.




� Tumor único.





-LOCALIZACIÓN:

� Epiglotis suprahioidea derecha.

� Epiglotis suprahioidea izquierda.

� Pliegue aritenoepiglótico derecho.

� Pliegue aritenoepiglótico izquierdo.

� Aritenoides derecha.

� Aritenoides izquierda.

� Epiglotis infrahioidea derecha.

� Epiglotis infrahioidea izquierda.

� Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.

� Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.

� Ventrículo laríngeo derecho.

� Ventrículo laríngeo izquierdo.



El tumor traspasa la línea media:

% del tumor en el lado derecho:………


18

% del tumor en el lado izquierdo:………


-pT1: Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de la

cuerda vocal.�

-pT2: Sin fijación de las cuerdas vocales:

� Invade la mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis.

� Invade la glotis.

Invade una región fuera de la supraglotis:

� La mucosa de la base de la lengua.

� La vallécula.

� La pared medial del seno piriforme.


-pT3:

� Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.

� Invade el área postcricoidea.

� Invade tejidos pre-epiglóticos.

� Invade el espacio paraglótico.

� Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).

-pT4a:

� Invade a través del cartílago tiroides.

Invade tejidos más allá de la laringe:

�La tráquea.

�Las partes blandas del cuello.

�La musculatura extrínseca de la lengua.

�Los músculos prelaríngeos.

�El tiroides.

�El esófago.

�Otros (especificar):…………………

-pT4b:

� Invade el espacio prevertebral.


� Invade estructuras mediastínicas.




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� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


� Sí.

� No.


� Sí.

� No.


� Afectados.





� Superficial.

� Profundo.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE GLÓTICO




-TIPO HISTOLÓGICO:






20

















� Tumor único.





-LOCALIZACIÓN:

� Cuerda vocal derecha.

� Cuerda vocal izquierda.

� Comisura anterior.

� Comisura posterior.


� Otras:…………………






-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)

con movilidad normal.�


21

-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o

posterior) con movilidad normal.�

-pT2:

� Se extiende a la supraglotis.

� Se extiende a la subglotis.

� Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.

-pT3:

� Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.

� Invade el espacio paraglótico.

� Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).

-pT4a:

� Invade a través del cartílago tiroides.


� La tráquea.

� Las partes blandas del cuello.


� Los músculos prelaríngeos.

� El tiroides.

� El esófago.

� Otros:…………………

-pT4b:








� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


22


� Sí.

� No.


� Sí.

� No.


� Afectados.






� Superficial.

� Profundo.

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUBGLÓTICO




-TIPO HISTOLÓGICO:















23








� Tumor único.





-LOCALIZACIÓN:

� Subglotis derecha.

� Subglotis izquierda.


� Otras






-pT1: Tumor limitado a la subglotis.�

-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o

disminuida.�

-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.�

-pT4a:

� Invade a través del cartílago tiroides o cricoides.


�La tráquea.

�Las partes blandas del cuello.

�La musculatura extrínseca de la lengua.


24

�Los músculos prelaríngeos.

�El tiroides.

�El esófago.

�Otros (especificar):…………………

-pT4b:




-FRENTE DE INVASIÓN TUMORAL:




� Nulo.

� Leve.

� Moderado.

� Intenso.


� Sí.

� No.


� Sí.

� No.


� Afectados.






� Superficial.

� Profundo.


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PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE GLÁNDULA SALIVAL MAYOR




-TIPO HISTOLÓGICO:

� Carcinoma de células acinares.

Carcinoma mucoepidermoide.

� De bajo grado.

� De grado intermedio.

� De alto grado.

� No se puede determinar el grado.

Carcinoma adenoide quístico.

� De tipo tubular.

� De tipo cribiforme.

� De tipo sólido.

� No se puede determinar el tipo.

� Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.

� Carcinoma epitelial-mioepitelial.

� Carcinoma de células claras N.O.S.

� Adenocarcinoma de células basales.

� Carcinoma sebáceo.

� Linfadenocarcinoma sebáceo.

� Cistadenocarcinoma.

� Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.

� Adenocarcinoma mucinoso.

� Carcinoma oncocítico.

� Carcinoma de conductos salivales.

Adenocarcinoma N.O.S.

� De bajo grado.

� De grado intermedio.

� De alto grado.

� No se puede determinar el grado.

�Carcinoma mioepitelial.

Carcinoma ex adenoma pleomorfo.

� No invasivo.

� Mínimamente invasivo.

� Invasivo.


26

� No se puede determinar si es invasivo.

� Carcinosarcoma.

� Adenoma pleomorfo metastatizante.

� Carcinoma epidermoide.

� Carcinoma de células pequeñas.

� Carcinoma de células grandes.


� Sialoblastoma.




� Tumor único.




-LOCALIZACIÓN:

� Parótida derecha.

� Parótida izquierda.

� Glándula submandibular (submaxilar) derecha.

� Glándula submandibular (submaxilar) izquierda.

� Glándula sublingual derecha.

� Glándula sublingual izquierda.




-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima, sin extensión extraparenquimatosa.�

-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima, sin extensión

extraparenquimatosa.�

-pT3:

� Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.

� Tumor con extensión extraparenquimatosa.


� La piel.


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� La mandíbula.

� El conducto auditivo externo.

� El nervio facial.

-pT4b:





� Sí.

� No.


� Sí.

� No.


� Afectados.

� Libres.



PROTOCOLO DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL




-METÁSTASIS GANGLIONARES:

Número de ganglios aislados:………

Número de ganglios con metástasis:………

Tipo histológico de la metástasis:…………………………

Número de ganglios con extensión extraganglionar de la metástasis:………

Tamaño de la metástasis mayor (en centímetros):………

-INVASIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS:


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� No.

� Vena yugular interna.

� Músculo esternocleidomastoideo.

� Glándula submadibular (submaxilar).



-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOF ARINGE):

� pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados

� pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.

� pN1: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, de 3 cm. o menos de

dimensión máxima.

� pN2a: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, mayor de 3 cm. pero no

mayor de 6 cm. de dimensión máxima.

� pN2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguno mayor de 6

cm. de dimensión máxima.

� pN2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de

6 cm. de dimensión máxima.

� pN3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm. de dimensión máxima.

-pN EN CARCINOMAS DE NASOFARINGE:

� pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.

� pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.

� pN1: Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión

máxima, por encima de la fosa supraclavicular.

� pN2: Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión


� pN3a: Metástasis en ganglios(s) linfático(s), mayor de 6 cm. de dimensión máxima.

� pN3b: Extensión a la fosa supraclavicular.


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NOTAS A TODOS LOS PROTOCOLOS:

-En caso de tumores multifocales se considera el tumor mayor como principal y

se debe indicar en una nota el tamaño, el tipo histológico, el espesor y la distancia al tumor

principal de los otros focos.

-El grado de diferenciación de los carcinomas epidermoides debe evaluarse en

las zonas mas profundas del tumor y debe darse el grado más alto aunque sea minoritario.

-El espesor máximo del tumor se mide desde la zona mas profunda de invasión

tumoral hasta el supuesto nivel original de la superficie, ignorando los crecimientos exofíticos o

calculando el nivel original de la superficie en tumores ulcerados.

-En la descripción macroscópica debe constar el tipo de cirugía y/o los

componentes de la pieza quirúrgica.

- En el pT de los carcinomas de la cavidad oral, la erosión superficial del hueso

o del alveolo dentario por tumor primario de encía, no es suficiente para clasificar el tumor

como T4.

-En el pT de los carcinomas de glándulas salivales mayores, la extensión

extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de invasión de partes blandas. La

evidencia microscópica a solas no constituye extensión extraparenquimatosa en la clasificación

TNM.

-Cuando los vaciamientos ganglionares cervicales se reciban en varios frascos

(muestras), sólo es necesario indicar el pN en la última muestra (tras valorar en conjunto todas

las muestras recibidas y las posibles biopsias previas).

IV.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES ANATO MOPATOLÓGICOS, DE

OTRAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (carcinomas

de nasofaringe, de hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales).

1.- Tipo histológico.

2.- Número de tumores y tamaño.

3.- Localización.

4.- pT.

5.- Presencia o ausencia de invasión de vasos sanguíneos y/o linfáticos.

6.- Presencia o ausencia de invasión perineural.

7.- Afectación o no de márgenes quirúrgicos y distancia al margen más

próximo.

No obstante, cuando se realiza cirugía endoscópica o cirugía con láser (lo que es

frecuente en estas localizaciones y también es frecuente en la laringe), generalmente no se

suele recibir una pieza quirúrgica completa e intacta, sino en múltiples fragmentos. En estos

casos, no suele ser posible determinar el tamaño, ni la localización, ni el pT, ni si existe o no


30

afectación de márgenes quirúrgicos (a no ser que estos últimos se reciban en un frasco aparte

convenientemente etiquetado).

1.- Introducción :

Actualmente el diagnóstico de las neoplasias de cabeza y cuello se basa en la historia

clínica, exploración física, endoscopia y estudios de imagen. Un estadiaje preoperatorio

adecuado va a tener importantes implicaciones terapéuticas

En los últimos años los avances en el diagnóstico por imagen de estos tumores nos

han permitido disponer de métodos eficaces que nos ayudan en el diagnóstico, tanto en la

búsqueda de lesiones primarias como en los estudios de extensión.

La mayor parte de los pacientes que acuden a un servicio de radiodiagnóstico están

previamente diagnosticados y, en muchos casos, biopsiados y lo que se busca habitualmente

es una delimitación en profundidad de la lesión original así como un estudio de extensión a

cadenas linfáticas, lo que puede implicar cambios importantes en el tratamiento recibido.

2.- Métodos de imagen :

En nuestro medio los métodos habitualmente utilizados son:

• Tomografía Axial Computarizada (TAC)

• Resonancia Magnética (RM).

• Ecografía complementada con punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes:

• La TAC con contraste i.v. es un método con gran resolución espacial y muy rápida de

realizar con los modernos equipos. Sus imágenes son reproducibles y pueden ser

valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilización de

radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.

• La imagen por RM, aunque tiene una menor resolución espacial que la TAC posee una

alta resolución en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos

ofrecen una visión distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y

el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alérgicas. No se

RADIOLOGÍA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO


31

puede realizar a pacientes con marcapasos ni con electro estimuladores y está

contraindicada en pacientes con prótesis valvulares metálicas o con implantes que

puedan ser movilizados por el potente imán del equipo. En ocasiones no se puede

utilizar por la claustrofobia del paciente y requiere además una colaboración completa

durante el largo periodo de exploración.

• La ecografía con punción es una técnica asequible y relativamente rápida. Pierde

potencialidad en lesiones profundas y en pacientes con cuello grueso, aunque es muy

útil en manos experimentadas en todas las lesiones superficiales. Es muy dependiente

del explorador.

• Existen técnicas que también pueden incorporarse al diagnóstico de esta patología

como son la del ganglio centinela o la tomografía por emisión de positrones (PET). En

esta última técnica así como en variantes de ella (fusión PET-TAC) se están realizando

esfuerzos investigadores en distintos países, aunque su uso e indicaciones están aún

bajo controversia. Es una técnica de la que existe escasa disponibilidad y por tanto su

uso se debe limitar a casos concretos.

• Existen también campos de investigación abiertos en el uso de nuevos contrastes en

RM y su potencialidad para diagnosticar adenopatías patológicas que deberán ser

evaluados con el tiempo.

3.- Protocolos de estudios :

Al igual que sucede en la mayoría de los centros, el método de elección utilizado

en el diagnóstico y estudio de extensión de las neoplasias de cabeza y cuello será la TAC con

contraste i.v. Previamente el paciente deberá firmar el consentimiento informado.

Se realizará RM a los pacientes con alergias a contrastes yodados o bien a

aquellos otros que se nieguen a la administración de este tipo de contraste. El estudio debe ser

realizado sin y con contraste paramagnético. Existirán casos en los que, por su localización

(nasofaringe), tipo de extensión o sospecha de invasión de estructuras intracraneales, la RM

complementará a la TAC.

Cuando con los métodos habituales no se pueda descartar afectación de un

ganglio se procederá a la ecografía con PAAF.


32

A todos los pacientes se les realizará Rx de tórax en dos proyecciones (PA y L).

Si existiese sospecha en este estudio de lesión primaria o metastásica se procederá a realizar

TAC de tórax.

4.- Itinerario :

• Las exploraciones deberán realizarse, salvo circunstancias mayores, en

un plazo no superior a quince días desde la valoración y petición por el

médico responsable del paciente.

• Si se realiza biopsia previa conviene esperar al menos una semana

antes de proceder al estudio. El radiólogo debe estar informado de este

hecho.

• Cuando deban complementarse con RM o ecografía, se seguirá un

circuito interno del servicio sin necesidad de nuevas peticiones que

supondrían un retraso en el diagnóstico y tratamiento.

5.- Informe radiológico :

En el informe radiológico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los

profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:

1. Aspecto y tamaño de la lesión primaria. Localización y posibilidad de afectación de

estructuras de vecindad (glándulas, cartílagos, hueso…).

2. Aspecto, tamaño y localización por niveles, según los criterios de la AJCC, de los

ganglios de aspecto patológico.

3. Relación de la lesión primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares.


33

6.- Esquema :

Diagnóstico radiológico

RX TORAX (PA y L) TAC con contraste iv

TAC de tórax

INFORME RADIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Si patología

No alergia a contraste iodado Alergia a contraste iodado

RM*

Si no hay dudas en la extensión

Si hay dudas en la extensión

ECO con punción

* También cuando se considere necesaria para complementar la TAC

7.-Seguimiento :

Salvo en las neoplasias de senos paranasales, no existe en la bibliografía un nivel de

evidencia suficiente para la realización de controles independientes de la situación clínica del

paciente; no obstante parece conveniente realizar un estudio basal cuando haya finalizado

completamente el tratamiento y desaparezcan los cambios inflamatorios agudos relacionados

con el mismo. Este estudio podría realizarse a los 3 meses del tratamiento definitivo y servir

como orientación por los cambios profundos que se producen en la cirugía agresiva y

fundamentalmente cuando van acompañados de reconstrucciones.

En el seguimiento por pruebas de imagen se puede incorporar en este momento (3

meses postratamiento) o bien en los posteriores controles la PET, con el fin de detectar


34

recidivas precoces cuando la imagen anatómica está muy distorsionada por los tratamientos

recibidos por el paciente.

A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en

dos proyecciones cuando esté clínicamente indicado.

El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función

de la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de

la evolución clínica.

El objetivo principal de un tratamiento quirúrgico es eliminar el tumor mediante exéresis

del mismo. Es muy importante que se utilicen técnicas de reconstrucción adecuadas para

restaurar la función y la estética de forma adecuada y esto debe tenerse en cuenta en la fase

de planificación quirúrgica. De manera general se debe reconstruir de forma primaria el

defecto. El tratamiento quirúrgico es efectivo como tratamiento único en estadios iniciales y

suele utilizarse en combinación con radioterapia en estadios avanzados.

Las ventajas del tratamiento quirúrgico son:

- es efectivo en el cáncer en estadios iniciales con una mínima morbilidad y una

recuperación rápida,

- permite el estudio histológico de la lesión y de extensión tumoral al cuello, lo

cual proporciona información sobre el pronóstico, que es importante a la hora

de planificar el tratamiento,

- queda reservada la opción del tratamiento radioterápico para ser incluida en el

tratamiento de posibles recidivas.

Las desventajas del tratamiento quirúrgico son:

- en estadios avanzados pueden quedar secuelas funcionales y estéticas,

- puede haber complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico (hemorragia,

dehiscencia, infección...).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


35

Anatomía cervical

La región cervical ha sido clásicamente dividida en dos áreas anatómicas a raíz de la

descripción de Crile en 1906. En dicha técnica se persigue la disección de los espacios anterior

y lateral del cuello para la eliminación de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la

diseminación cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.

Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales regionales.

Hay otros grupos ganglionares que no aparecen en el esquema (parafaríngeos, retrofaríngeos y mediastínicos superiores).

Facial

Submental

Submandibular

Yugulodigástrico (yugular alto)

Yuguloomohioideo (yugular medio)

Supraclavicular (yugular bajo)

Preauricular

Postauricular

Cadena espinal superior

Suboccipital

Cadena espinal

Transverso cervical supraclavicular

VACIAMIENTOS GANGLIONARES DEL CUELLO


36

Figura: Ganglios linfáticos cervicales: localización y niveles

IV

Clasificación quirúrgica del sistema ganglionar cer vical

Descripción del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Nivel I. Grupo submandibular: lo constituyen los ganglios que se encuentran limitados por

ambos vientres del músculo digástrico y del cuerpo de la mandíbula.

Grupo submentoniano: constituido por los ganglios que se encuentran en el triángulo

formado por los vientres anteriores de ambos digástricos y el hueso hioides.

Nivel II: Grupo yugular superior: ganglios yugulodigástricos, suboccipitales y mastoideos. Se

encuentran a nivel del tercio superior de la vena yugular interna y del nervio espinal (desde la

bifurcación carotídea hasta la base del cráneo). El límite posterior es el borde posterior del

músculo esternocleidomastoideo (ECM), mientras que el anterior lo constituye el límite anterior

del ECM.

Nivel III. Grupo yugular medio: ganglios yugulo-omohioideos. Se encuentran a nivel del tercio

medio de la yugular interna, desde la bifurcación carotídea al omohioideo. Los límites

anteriores y posteriores son idénticos al grupo anterior.

Nivel IV. Grupo yugular inferior: ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se

encuentran a nivel del tercio inferior de la yugular interna, desde el omohioideo hasta la

clavícula. Los límites anteriores y posteriores son idénticos a los anteriores.

Nivel V. Grupo del triángulo posterior: ganglios linfáticos alrededor de la porción inferior del

nervio espinal y a lo largo de los vasos cervicales transversos. El límite posterior es el borde


37

anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la

clavícula.

Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,

recurrentes laríngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la

línea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El límite lateral es el borde medial

de la vaina carotídea.

Nivel VII. Grupo mediastínico superior: ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos. Se

extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquiocefálico.

Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales más frecuentemente afectados según localización del primario.

Labio inferior

Suelo de boca

Encía inferior

Cara

Nariz

Senos paranasales

Cavidad oral

Glándula submaxilar

Parte anterior del cuero cabelludo

Frente

Parótida

Cavidad oral

Orofaringe

Nasofaringe

Hipofaringe

Laringe supraglótica

Parte posterior del cuero cabelludo

Oreja

Nasofaringe

Tiroides

Esófago

Pulmón

Mama

Órganos intraabdominales

Mama

Pulmón

Esófago

Tiroides

Tiroides

Laringe

Hipofaringe

Esófago cervical


38

Técnicas de disección cervical

La primera técnica estandarizada fue la disección radical de cuello descrita por Crile en

1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,

posteriormente se describieron variaciones a la técnica clásica, con el propósito de conservar

una o más estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo así la

disección radical modificada y dentro de ésta, la disección funcional.

En el momento actual, el sistema más empleado de clasificación de las disecciones cervicales

diferencia:

• Disección cervical radical (clásica).

• Disección cervical radical modificada (DCRM).

o Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).

o Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).

o Tipo III: o disección cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la

vena yugular interna (DCRM-III).

• Disección cervical selectiva.

o Disección cervical supraomohioidea.

o Disección cervical ampliada.

o Disección cervical lateral.

o Disección cervical posterolateral.

o Disección cervical del compartimento anterior.

• Disección cervical ampliada.

Clasificación de las disecciones cervicales según Spiro.

Disección radical D. radical cervical convencional

(extirpación de 4 ó 5 niveles ganglionares) D. radical cervical modificada

D. radical cervical ampliada

D. radical modificada y ampliada

Disección selectiva D. cervical supraomohioidea

(extirpación de 3 niveles ganglionares) D. cervical yugular

Extirpación de otros 3 niveles

ganglionares

Disección limitada

(extirpación de menos de 3 niveles ganglionares) D. ganglios paratraqueales

D. ganglios mediastínicos


39

Extirpación de otros niveles

ganglionares.

Disección cervical clásica: consiste en la extirpación en bloque del tejido celuloganglionar de

los niveles I a V, junto con estructuras no ganglionares como la vena yugular interna, el nervio

espinal, el ECM, el plexo sensitivo cervical y la glándula submaxilar que queda incluida en el

nivel ganglionar I.

Disección cervical radical modificada tipo I (DCRM- I): extirpa los niveles ganglionares I a V,

al igual que la clásica, pero conserva selectivamente el nervio espinal.

Disección cervical radical modificada tipo II (DCRM -II): se extirpan los niveles ganglionares

I a V pero se conservan el nervio espinal y el ECM, sacrificando la vena yugular interna con el

tejido ganglionar.

Disección cervical radical modificada tipo III (DCR M-III): se extirpan los niveles

ganglionares I a V, conservando el nervio espinal, el ECM y la vena yugular interna. También

se le llama disección cervical funcional.

Disección cervical supraomohioidea y supraomohioide a ampliada: consiste en la

extirpación selectiva de los niveles ganglionares I, II y III. Si a estos niveles se le añade el nivel

IV se denomina disección cervical supraomohioidea ampliada.

Disección cervical lateral (anterolateral): consiste en la extirpación de los niveles

ganglionares II, III y IV.

Disección cervical posterolateral: consiste en la extirpación de los grupos linfáticos de los

niveles ganglionares II, III, IV y V, así como los ganglios suboccipitales superficiales y

profundos y los retroauriculares.

Disección cervical radical ampliada: se denomina a la extirpación de estructuras vasculares,

neurales o musculares que no se incluyen en las disecciones regladas (ganglios linfáticos

retrofaríngeos, ganglios parafaringeos, adenopatías del mediastino superior o del vértice axilar,

o estructuras no ganglionares como pares craneales, arteria carótida, musculatura del triángulo

posterior del cuello o de la piel cervical...).


40

Ganglios linfáticos resecados

• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

Otras estructuras resecadas

• Glándula submaxilar

Figura: Disección ganglionar cervical supraomohioidea.


41


• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV

Figura: Disección ganglionar cervical yugular . Ganglios resecados: niveles II, III y IV.


42

Figura: Disección ganglionar cervical selectiva del triangu lo anterior . Ganglios resecados: niveles I, II, III y IV. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar


• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV




43


• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV

• Nivel V


• Músculo esternocleidomastoideo

• Vena yugular interna


Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo I . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: músculo esternocleidomastoideo, vena

yugular interna, glándula submaxilar. Se preserva el nervio espinal.


44

Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo II . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glándula submaxilar. Se preservan el músculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.


• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV

• Nivel V




45


• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV

• Nivel V



Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo III . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar. Se preservan el

músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.


46

Figura: Disección ganglionar cervical radical . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: músculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,

nervio espinal y glándula submaxilar


• Nivel I

• Nivel II

• Nivel III

• Nivel IV

• Nivel V


• Músculo esternocleidomastoideo

• Vena yugular interna

• Nervio espinal



47

El enfermo con cáncer de cabeza y cuello ve afectada su situación de diversas formas, desde la muerte por progresión local o a distancia hasta las alteraciones físicas y psicológicas derivadas de la yatrogenia de los tratamientos.

Es responsabilidad de la Radioterapia (RT), no solo lograr un mayor control de la

enfermedad, sino disminuir las secuelas que ésta y los tratamientos empleados producen en los pacientes.

El desarrollo de las técnicas de imagen (TAC, RM, PET) y de la moderna tecnología

de planificación en Oncología Radioterápica, ha facilitado la delimitación, tanto de los volúmenes macroscópicos como de los volúmenes con riesgo de enfermedad subclínica, permitiendo ir aumentando la dosis administrada en el tumor y controlando o limitando la dosis sobre tejidos sanos. Indicaciones de tratamiento con radioterapia 1. Radioterapia Radical. Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronóstico, tanto con cirugía como con radioterapia. En estas etapas la elección del tipo de tratamiento debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, estético y funcional, la preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinación de tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados) 2. Radioterapia adyuvante. Los pacientes en situación de estadios avanzado (resecable) se beneficiarán de la combinación de tratamiento quirúrgico más radioterapia postoperatoria Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia: Borde quirúrgico próximo o afecto T3 o T4 con gran invasión local Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas Invasión perineural, vascular o linfática Afectación ósea, de piel o cartílago Afectación ganglionar múltiple, uno mayor de 1’5 cm o ganglios en diversos niveles. Extensión extracapsular ganglionar con infiltración de partes blandas Alto riesgo de afectación ganglionar sin disección del cuello 3. Radioterapia paliativa La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con mal estado general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncológico radical e incluso en recidivas. Está indicada para tratamiento antiálgico, disminución de la disfagia o prevención de hemorragia o ulceración cutánea por el tumor Prescripción de dosis

Son diversos los estudios que han señalado que el control de la enfermedad mediante radioterapia es dependiente de la dosis. Con radioterapia externa las dosis máximas toleradas con relación a los órganos críticos oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesión, cinco veces por semana. 1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamaño, histología, asociación a Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclínica: 50 Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.

RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO


48

2 radioterapia postoperatoria: la dosis para la enfermedad subclínica se sitúa en 55-60 Gy (por la fibrosis y alteración vascular) En áreas de alto riesgo como afectación microscópica, la dosis puede aumentar hasta 62-65 Gy. En los casos en los que existe residual macroscópico se administraran dosis semejantes a las administradas en RT radical. En situaciones de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC) localmente avanzados es aconsejable la administración de QT concomitante a la RT postoperatoria. 3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliación eficaz puede situarse entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fracción no debe superar los 3 Gy por día por la tolerancia limitada de la mucosa orofaríngea. Nuevos abordajes con radioterapia externa

La aplicación de nuevas técnicas de imagen al tratamiento radioterápico y el énfasis en la combinación de cirugía, QT y RT, constituyen la base del progreso en el tratamiento de los CCC 1 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D E IMRT El tratamiento radioterápico ha evolucionado hacia campos conformados e irregulares y de intensidad modulada así como en la cantidad de dosis recibida en el tumor en las simulaciones 3D. El objetivo es poder administrar una dosis adecuada y homogénea dentro del tumor y mantener la mínima dosis en los tejidos sanos circundantes al mismo, lo que disminuirá al máximo la morbilidad asociada al tratamiento RT. 2 RADIO-QUIMIOTERAPIA Desde hace algún tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 años con diferencias significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No sólo en tratamientos de CCC localmente avanzado con intención radical, sino en los casos en los está indicado un tratamiento adyuvante. 3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 1´2 Gy 2v/día) y el fraccionamiento tipo "boost concomitante" (72 Gy a 1´8 Gy diarios, añadiendo una segunda fracción de 1´5 Gy en los últimos 12 días de tratamiento) han demostrado un aumento en el número de respuestas de control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente más alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, así como crónica grado 3, frente al tratamiento convencional. Así mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlación con una disminución del control locorregional. La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar las toxicidades agudas es un tema de debate. Órganos críticos en CCC

La irradiación en Cabeza y Cuello, implica la irradiación de numerosos órganos y tejidos, determinando unos efectos agudos y riesgo de efectos tardíos, que en un porcentaje no despreciable de casos serán grado 3 ó 4. Esta situación obliga a individualizar y personalizar cada decisión y técnica de tratamiento. La toxicidad aguda puede afectar a piel (dermatitis, pigmentación, alopecia), mucosas (mucositis, ageusia, odinofagia), glándulas salivales (sialoadenitis, hiposalivación), ojo (conjuntivitis y queratitis) y oído (dermatitis de conducto y otitis serosa). La toxicidad aguda suele superarse en 3-4 semanas, aunque no es excepcional un periodo más prolongado, principalmente en tratamientos con esquemas acelerados y en protocolos de tratamiento QT-RT concomitante. Los efectos tardíos más habituales son xerostomía y disfagia. Otros efectos crónicos son el trismus, fibrosis, edema cervical, estenosis esofágica y mielitis.


49

Para los CCC existen múltiples órganos críticos (médula, tiroides, articulación temporomandibular, oído, ojo, glándulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la dosis de tolerancia. Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de aparición de complicaciones, para cada órgano o tejido, a los cinco años del tratamiento.

Dosis de tolerancia a órganos críticos de Cabeza y Cuello

ORGANOS TD 5/5 TD 5/50 EFECTO SECUNDARIO

1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3

Médula espinal 5 cm 50

10 cm 50

20 cm 47

5 cm 70

10 cm 70 20 cm Mielitis

Articulación Temporo-mandibular

65 60 60 77 72 72 Trismus

Cerebro (>1/3) 60 50 45 75 65 60 Necrosis, Infarto

Nervio Óptico, quiasma 50 65 Ceguera

Ojo, Retina, Úvea Ceguera

Córnea Ceguera

Cristalino 10 18 Cataratas

Parótida 32 32 46 46 Xerostomía

Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Parálisis y dolor neural

Oído medio-externo 55 55 55 65 65 65 Otitis serosa crónica

Tiroides Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo clínico

Laringe 79 70 70 90 80 80 Necrosis del cartílago

Simulación y planificación del tratamiento 1: Inmovilización y posicionamiento del paciente . El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en una posición fácilmente reproducible. Se realiza una máscara termoplástica individualizada para inmovilización de la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de hombros,... 2. Realización de TAC de planificación . La posición del paciente en el TAC debe ser idéntica a la que se adoptará en la unidad de tratamiento, usando los mismos elementos de fijación. Marcado de referencias en la máscara mediante sistema láser y señales radiopacas.


50

Transferencia de imágenes vía red al planificador donde se determinarán los volúmenes blancos y los órganos de riesgo. 3. Definición de volúmenes GTV: (Volumen Tumoral Macroscópico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el tumor primitivo como las adenopatías metastásicas o cualquier otra metástasis. CTV: (Volumen blanco clínico) Lo constituye el volumen anterior más un margen no necesariamente uniforme para la extensión microscópica y las localizaciones ganglionares de alto riesgo de enfermedad subclínica, para cada una de las localizaciones. PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geométrico que comprende CTV más margen por posicionamiento y/o movimiento de órganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita sea absorbida en el CTV En cada uno de los cortes de TAC se determinaran los volúmenes a tratar. 4- Definición y delimitación de órganos críticos Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación del tratamiento o en la dosis prescrita. 5. Diseño del plan de tratamiento. Teniendo en cuenta los volúmenes a tratar y los órganos críticos adyacentes, se determinarán las fases de las que constará el tratamiento radioterápico, la dosis a administrar, los sitios de entrada de los haces, así como la energía necesaria de tratamiento. 6. Simulación y verificación. Realización de imágenes portales (utilizando el propio haz de irradiación terapéutico), de los distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen irradiado coincide con el planificado. Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobación de los bloques de protección Control durante el tratamiento

La radiación externa se aplica con un Acelerador Lineal de Electrones o una Unidad de Cobalto. El tratamiento estándar se realiza, de modo ambulatorio, mediante una sesión diaria (5 sesiones por semana) hasta alcanzar la dosis prevista.

Durante la aplicación del tratamiento, el/la médico responsable del enfermo, realizará una valoración semanal del mismo (si no se ha producido ninguna incidencia), de la evolución del tratamiento, así como una verificación de la técnica de tratamiento, por si fueran necesarios cambios en la misma.

Valoración de los posibles efectos secundarios agudos, y prescripción de fármacos para paliar los síntomas que éstos producen. Valoración de la clínica y exploración física del paciente. Analítica y/o Radiología si lo precisa.

En aquellos enfermos, en los que se esté realizando un tratamiento radical, se valorará la remisión al los Servicios de Otorrinolaringología ó Cirugía Oral y Maxilofacial para evaluación de respuesta tras la administración de aproximadamente 4000-4500 cGy (a fin de continuar o modificar plan de tratamiento).

Una vez cumplimentada la dosis total prescrita por parte del/la médico, se procederá a realizar una evaluación final del proceso.

Se realizará nueva valoración clínica y exploración del paciente, analizando el resultado final del tratamiento, sus efectos sobre la enfermedad, así como la aparición de efectos secundarios agudos (escala de la RTOG).

Se establecerá una nueva cita para valoración de efectos secundarios y evolución y se realizará un informe del tratamiento administrado.


51

DETERMINACIÓN DE NIVELES GANGLIONARES SUBSIDIARIOS DE IRRADIACIÓN

Localización

primaria

N0

N1

N2

Lengua móvil T1-T2

Ia,Ib,II y III homolaterales

Ia,Ib,II, III y IV homolaterales

Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales

Lengua Móvil T3-T4

Ia,Ib,II y III Bilaterales (IV en 1/3 ant lengua)



Suelo de boca Ia,Ib,II y III bilaterales

Ia,Ib,II, III y IV bilaterales


Mucosa yugal Trígono retromolar

Enc Encía lateral

Ia,Ib,II y III homolaterales

Ia,Ib,II ,III y IV Homolaterales (Bilateralsi T3-T4)


Cavidad oral

Encía anterior Ia,Ib,II y III bilaterales

Ia,Ib,II, III y IV bilaterales


nasofaringe Nasofarínge II,III,IV, V y

retrofaríngeos II,III,IV, V y retrofaríngeos

II,III,IV, V y retrofaríngeos

Base de Lengua Ib,II, III, IV y

retrofaríngeos bilaterales

Ib,II, III, IV y retrofaríngeos bilaterales

Ib,II, III, IV, V y retrofaríngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Ib)

Amígdala II, III y retrofaríngeos homolaterales

II, III y retrofaríngeos homolaterales

II, III, IV, V y retrofaríngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Pilar amigd. anterior)

Orofaringe

Paladar Blando II, III y retrofaríngeos bilaterales

II, III y retrofaríngeos bilaterales

II, III, IV, V y retrofaríngeos bilaterales

Hipofaringe Hipofaringe II, III y IV (+VI si

extensión esofágica) II, III y IV (+VI si extensión esofágica)

I, II, III, IV, V y retrofaríngeos (+VI si extensión esofágica)

Localizados en Laringe o con extensión subglótica

II,III y IV (+VI si transglóticos o subglóticos)

II,III y IV (+VI si transglóticos o subglóticos)

II,III, IV y V (+VI si transglóticos o subglóticos)

Laríngeos con extensión a orofarínge

II, III, IV, VI y retrofaríngeos

II, III, IV, VI y retrofaríngeos

II, III, IV, V, VI y retrofaríngeos

Larínge

Laríngeos con extensión a orofaringe y cavidad oral

I, II, III, IV, VI y retrofaríngeos

I, II, III, IV, VI y retrofaríngeos

I, II, III, IV, V, VI y retrofaríngeos


52

RADIOTERAPIA EXTERNA: DOSIS

Radioterapia radical Radioterapia postoperatoria

Cadenas cervicales

Tumor primario y adenopatías

afectas

Cadenas cervicales

Tumor primario ALTO

RIESGO BAJO

RIESGO

CAVIDAD ORAL (*)

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

NASOFARINGE = > 70 Gy

(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 50 Gy

(1´8 - 2´0 Gy/día)

T1-2 N0

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

OROFARINGE (*)

T 2-4 N0-3

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

HIPOFARINGE (*)

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

LARINGE GLOTICO (*)

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

LARINGE SUPRAGLOTICO (*)

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

GLANDULAS SALIVALES

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

LABIO = > 66 Gy

(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 50 Gy

(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

MOD (Áreas mucosas sospechosas)

50 – 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

60 - 66 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

TUMORES AVANZADOS

= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)

(*) Radioquimioterapia postoperatoria si factores de riesgo patológicos: afectación extracapsular y/o márgenes afectos


53

CRITERIOS COMUNES DE TOXICIDAD DEL INSTITUTO NACION AL DEL CANCER v 3.0 Prevención piel y faneras

• Higiene: gel de pH neutro, agua templada • No desodorantes, lociones, colonias o perfumes. • Afeitado con máquina eléctrica. • Evitar cambios Tª. • Ropa suelta, tejidos naturales (algodón). • Evitar rascado piel. • Cremas hidratantes específicas para pieles radiadas. • Fotoprotección. • Evitar cosméticos:

TOXICIDAD AGUDA PIEL Y FANERAS (I)

GRADO 0

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

ALOPECIA

Normal

Leve Pronunciada - -

HEMATOMAS

No

Localizada Generalizado - -

Controlada No controlada PIEL SECA

Normal

HIDRATACION - -

ERITEMA

MULTIFORME

Ausente - Erupción dispersa

Grave o requiere líquidos Amenaza vida

RUBORES

Ausente

Presente - - -

Eritema, descamación

Cambios dolorosos, no altera función

Cambios dolorosos,

interfiere función

REACCIÓN DERMICA

MANO – PIE

No

HIDRATACION

CURAS LOCALES CICATRIZANTES

ANALGESIA

-

REACCIÓN PUNTO INYECCION No Dolor, prurito,

eritema

Dolor o tumefacción con

inflamación o flebitis

Ulceración o necrosis intensa o prolongada o requiere cirugía

-

Eritema no doloroso

Eritema doloroso Eritema descamación

FOTOSENSIBILIDAD

No FOTOPROTECCIÓN - HIDRATACIÓN

-

Leve o localizado, alivio

espontáneo o medidas locales

Intenso o extendido. Alivio

espontáneo o medidas

sistémicas

Intenso o diseminado

Mal control a pesar de

tratamiento PPRRUURRIITTOO No

Agua termal Avene

Infusión manzanilla

CORTICOIDES

ANTIHISTAMÍNICOS

-


54

TOXICIDAD AGUDA DE PIEL Y FANERAS (II)

GRADO 0


Ligero eritema o descamación

seca

Eritema moderado a

activo o descamación

húmeda desigual, st en arrugas y

pliegues. Edema moderado

Descamación húmeda

confluente > 1.5 cm no confinado a

pliegues. Edema depresible

Necrosis cutánea o ulceración dérmica +/- hemorragia

DERMATITIS

ACTINICA No

Hidratación Corticoides

tópicos Cicatrizantes

Cicatrizantes Suspender RT

“ “ “ “

REACCION RELLAMADA

No

Hidratación Corticoides

tópicos Cicatrizantes

Cicatrizantes ¿Cirugía?

Erupción macular o papular o

eritema sin síntomas asociados

Erupción macular o papular o eritema con

prurito u otros síntomas

asociados que cubre < 50% de

la superficie corporal o

descamación localizada u otras

lesiones que cubre < 50% de

la superficie

Eritroderma sintomático

generalizado o erupción macular , papular o

vesicular que cubre > 50% de

la superficie corporal

Dermatitis exfoliativa

generalizada o dermatitis ulcerada

ERUPCION –DESCAMACION

(Ej Steven-Johnson)

No

PIEL: SULFAT DE ZINC, MUCOSAS: ENJUAGUES LIDOCAINA CORTICOIDES ORALES (si cuadro grave)

Tto vía tópica o sistémica o corticoides

durante < 24h

Requiere medicación iv o esteroides > 24h

“

URTICARIA No No requiere medicación

Antihistamínicos oral/iv

Corticoides <24h

Antihistamínicos iv o esteroides

>24 h

-

Tratamiento en dermatitis actínica y reacción de re llamada: TRATAMIENTOS TÓPICOS:

• Aloe vera • Corticoides:

• Peitel (Prednicarbto) • Elocóm (Mometasona)

• Corticoides + Atb :Diprogenta • Antisépticos: Furacín • Cicatrizantes:

• Ac hialurórico • Cicatral • Conveen Critic Barrier • Mepitel, Mepilex • Linitul


55

CURAS LOCALES: • Suero fisiológico • Secado a toques • No cosmética en heridas • NO ESPARADRAPOS

Prevención esfera ORL

• Extracción / Arreglo de piezas dentarias • Higiene:

- Dentífricos alto contenido flúor - Colutorios no alcohólicos

• Prótesis dentales • Evitar tóxicos (tabaco y alcohol) • Sulfato de Zinc – Amifostina - Glutamina • Alimentación: SNG – Gastrostomía • Inmovilización - Planificación

TOXICIDAD AGUDA ESFERA ORL (I)

GRADO 0


Requiere transfusión

Hemorragia catastrófica,

requiere cirugía mayor no electiva

EPISTAXIS

No Leve sin

transfusión -

CONTROL LOCAL Y

TRANSFUSION

SUSPENDER RT

Necrosis o ulceración

profunda; puede incluir sangrado no inducido por traumatismo o

abrasión menor

MUCOSITIS* NNoo EErriitteemmaa ddee llaa mmuuccoossaa

RReeaacccciióónn ppsseeuuddoommeemmbbrraa nnoossaa ddeessiigguuaall ((ppaarrcchheess << 11..55 ccmm yy nnoo ccoonnttiigguuooss))

RReeaacccciióónn ppsseeuuddoommeemmbbrraa nnoossaa ccoonnfflluueennttee

((ppaarrcchheess ccoonnttiigguuooss >>11..55

ccmm)) SUSPENDER

RT

DDiissffaaggiiaa,, rreeqquuiieerree

pprriinncciippaallmmeennttee llííqquuiiddooss,, ppuurrééss oo

ddiieettaa bbllaannddaa

DDiissffaaggiiaa qquuee rreeqquuiieerree

aalliimmeennttaacciióónn ppoorr ssoonnddaa,,

hhiiddrraattaacciióónn iivv oo hhiippeerraalliimmeennttaa

cciióónn

Obstrucción completa (no puede tragar

saliva); ulceración con sangrado no inducido por traumatismo

menor, abrasión o perforación

DISFAGIA, ESOFAGITIS, ODINOFAGIA*

NNoo DDiissffaaggiiaa lleevvee,, ppeerroo ppuueeddee ccoommeerr ddiieettaa

rreegguullaarr

DDIIEETTAA SUSPENDER

RT

Eritema doloroso, edema o úlceras, pero puede comer o

tragar

Eritema doloroso, edema

o úlceras que requieren

hidratación iv

Úlcera grave o necesidad de

nutrición enteral o parenteral o

intubación profiláctica

ESTOMATITIS* FARINGITIS No

Úlceras indoloras, eritema o dolor

leve en ausencia de lesiones

DIETA SUSPENDER RT


56

Leve Moderada XEROSTOMIA

Normal

HIDRATACIÓN

- -

TOXICIDAD AGUDA EN ESFERA ORL (II)

GRADO 0


OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn

ddeessccaammaacciióónn hhúúmmeeddaa

OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn ssuuppuurraacciióónn,,

mmaassttooiiddiittiiss

Necrosis del tejido blando del conducto o del

hueso

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

NNoorrmmaall OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn

eerriitteemmaa oo ddeessccaammaacciióónn sseeccaa

AANNTTIIBBIIÓÓTTIICCOOSS CCOORRTTIICCOOIIDDEESS

AANNEESSTTÉÉSSIICCOOSS TTÓÓPPIICCOOSS

SUSPENDER RT

Otitis serosa sin disminución

subjetiva de la audición

Otitis serosa o infección que

requiere intervención

médica; disminución

subjetiva de la audición; rotura

membrana timpánica con

supuración

Otitis con supuración , mastoiditis o hipoacusia conductiva

Necrosis de las partes blandas del conducto o

del hueso

OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y VASOCONSTRICTORES

OIDO MEDIO – AUDICIÓN Normal

OTITIS INFECCIOSA: ANTIBIOTICOS

SUSPENDER RT

Acúfenos o hipoacusia, no

requiere ayuda ni tratamiento de la

audición

Acúfenos o hipoacusia,

corregible con ayuda o

tratamiento para la audición

OIDO INTERNO – AUDICIÓN Normal Hipoacusia solo

por audiometría

VASODILATADORES Y PENTOXIFILINAS

Pérdida auditiva grave uni o bilateral no corregible

Tratamiento de toxicidad aguda esfera ORL grados 1 a 3: � Lubricante (Sucralfato) � Analgésicos sistémicos � AINEs � Opiáceos � Corticoides � Enjuagues (fórmulas magistrales) � Cicatrizantes (Ac. hialurónico) � Antifúngicos � Antibióticos � Suplementos dietéticos


57

TOXICIDAD AGUDA OCULAR

GRADO 0


Cambios oftalmológicos

anormales, pero asintomáticos o sintomáticos sin trastorno visual (dolor, irritación)

Sintomática e interfiere con la función pero no

con las actividades

diarias

Sintomática e interfiere con

actividades de la vida diaria CONJUNTIVITIS No

LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES

SUSPENDER RT

-

Cambios oftalmológicos anormales pero asintomáticos o sintomáticos in trastorno visual (dolor, irritación)

Sintomática e interfiere con la función pero no

con las actividades

diarias

Sintomática e interfiere con

actividades de la vida diaria QUERATITIS No

LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES

SUSPENDER RT

-

Elevación de la presión

intraocular pero sin pérdida visual

Aumento de la presión

intraocular con cambios en la

retina

Trastornos de la visión

Ceguera uni o bilateral

GLAUCOMA No

PILOCARPINA SUSPENDER RT

LLAAGGRRIIMMEEOO No Leve, no

interfiere con la función

Moderado: interfiere con la función, pero no

con las actividades

diarias

Interfiere con las actividades de la

vida diaria -

ESQUEMA DE PUNTUACION DE LA MORBILIDAD TARDIA POR R ADIACIÓN DE LA RTOG/EORTC

TOXICIDAD CRÓNICA PIEL Y FANERAS

GRADO 0


Sin cambios Atrofia y sequedad leve

Atrofia moderada y telangiecasias

moderadas; alopecia completa

Atrofia marcada; telangiectasias

graves PIEL Sin cambios

HIDRATACION ¿CIRUGIA?

Sin cambios

Induración leve (fibrosis) y

pérdida de grasa sc

Moderada fibrosis sin síntomas;

retracción leve < 10% reducción

lineal

Grave induración y pérdida de

tejido subcutáneo; contracción

>10% reducción lineal

TEJIDO SUBCUTÁNEO Sin cambios

VITAMINA E Y PENTOXIFILINA ¿CIRUGIA?


58

TOXICIDAD CRÓNICA CABEZA Y CUELLO

GRADO 0


Catarata asintomática;

ulceración corneal, leve

queratitis

Catarata sintomática,; ulceración

corneal moderada; retinopatía menor o

glaucoma

Queratitis grave; retinopatía grave

o desprendimiento; glaucoma grave OJO Sin cambios

LUBRICANTE CICATRIZANTE

ANALGESIA

LUBRICANTE CICATRIZANTE PILOCARPINA ANALGESIA

CIRUGIA

Panoftalmitis; ceguera

Atrofia y sequedad

Atrofia moderada y telangiectasias;

escasa secreción mucosa

Atrofia marcada con sequedad

completa; Telangiectasias

graves

Ulceración

MUCOSAS Sin cambios

HIDRATACIÓN CICATRIZANTE

Xerostomía leve; respuesta a estímulos

Xerostomía moderada; pobre

respuesta a estímulos

Sequedad completa de la

boca; no respuesta a estímulos

Fibrosis GLÁNDULAS

SALIVARES Sin cambios

PILOCARPINA SECRECIME SALIVA ARTIFICIAL

Disfonía; edema de aritenoides

leve

Edema de aritenoides moderado; condritis

Edema grave; condritis grave

Necrosis LARINGE Sin cambios

VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES CORTICOIDES, CIRUGIA

Hipotiroidismo sintomático o tratamiento sustitutivo

Paciente hospitalizado por manifestaciones de hipotiroidismo

TIROIDES No

Hipotiroidismo asintomático,

TSH elevada, sin tratamiento

HORMONOTERAPIA

Coma mixedematoso

Dolor moderado; retraso del

crecimiento; esclerosis ósea

irregular

Dolor intenso; detención del crecimiento;

esclerosis ósea densa

Necrosis /fractura

espontánea HUESO No

Asintomático; no retraso del

crecimiento; densidad ósea

reducida ANALGESIA CIRUGIA

MEDULA ESPINAL Sin cambios Síndrome de

Lhermitte leve Síndrome de

Lhermitte grave

Alteraciones neurológicas

objetivas al nivel o por debajo del

nivel medular tratado.

Mono, para, cuadraplejía

Necrosis/ perforación;

fístula ESÓFAGO Sin cambios

Fibrosis leve; disfagia parcial para sólidos. No

odinofagia

Disfagia completa para sólidos; dieta semisólida; dilatación opcional

Fibrosis grave; dieta líquida; odinofagia;

requiere dilatación. CIRUGIA


59

METATASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO

Tratamiento Radioterápico

Mucosas: 50-60 cGy Cuello: Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 – 66 Gy a 1´8-2 Gy/sesión

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DEFINITIVA

RADIOTERAPIA ADYUVANTE

Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Niveles ganglionares de bajo riesgo:

≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

Primario: ≥ 6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:

Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

CARCINOMA DE SENOS PARANASALES


60

RADIOTERAPIA



Enfermedad irresecable o lesión residual macroscópica. * Terapia con fotones y/o electrones * Dosis:

Primario y adenopatías macroscópicas: 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

* Terapia con fotones y/o electrones * Dosis:

Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

Cadenas ganglionares: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

CARCINOMA DE GLÁNDULAS SALIVALES


61

RADIOTERAPIA



Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy + Braquiterapia ó Braquiterapia exclusiva Cuello:

Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

Primario: ≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:



CARCINOMA DE LABIO


62

RADIOTERAPIA



Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)

ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy + Braquiterapia Cuello:


Primario: ≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:



CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL


63

CARCINOMA DE NASOFARINGE

Tratamiento Radioterápico Primario y adenopatías microscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello: Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : ≥ 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión

RADIOTERAPIA



Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello:


Primario: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:



CARCINOMA DE HIPOFARINGE


64

RADIOTERAPIA








CARCINOMA GLOTICO


65

RADIOTERAPIA








CARCINOMA SUPRAGLOTICO


66

RADIOTERAPIA








CARCINOMA DE OROFARINGE


67

Introducción:

El Cáncer de cabeza y cuello supone el 5% de todas las neoplasias. Los tumores

diagnosticados en estadios precoces (estadio I y II) tienen una alta probabilidad de curación

(77-91%), aunque constituyen menos de un tercio de los pacientes; la mayoría debuta como

estadios localmente avanzados, con un porcentaje de curación que oscila entre el 61% y el

25%, dependiendo de la localización y la resecabilidad del tumor. La mayoría de las recaídas

ocurren durante los dos primeros años de tratamiento y hasta el 20% de los pacientes

desarrollarán segundas neoplasias. Las recaídas a nivel locorregional son la causa de muerte

en alrededor del 50% de los pacientes, mientras que las metástasis a distancia suponen el 20-

30%.

Tradicionalmente, la quimioterapia quedaba relegada a la paliación de enfermos con

enfermedad avanzada, con un beneficio terapéutico escaso. Con la administración de

esquemas de combinación de varios citostáticos, se mejoró la actividad de los mismos aunque

con una duración de respuesta corta.

En la década de los noventa, se comienzan a realizar estudios fase III que demuestran el

papel de la quimioterapia primaria con el objetivo de preservación de órgano, sin menoscabo

en la supervivencia global, así como estudios de tratamientos secuenciales y adyuvantes.

En la actualidad, el papel de la quimioterapia está establecido en algunas situaciones de

tumores localmente avanzados como tratamiento de inducción, administrado de manera

concomitante a la radioterapia con finalidad radical o adyuvante y en enfermedad metastásica.

Las estrategias de preservación del órgano incluyen la radioterapia con intención radical,

quimioterapia de inducción seguida de radioterapia, quimiorradioterapia simultánea y

quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concomitante. El beneficio de la

quimioterapia en el tratamiento de estos tumores se pone de manifiesto en el metaanálisis

publicado en el 2000 por Pignon y Bourhis, que concluye lo siguiente:

1. La administración de quimioterapia complementaria al tratamiento locorregional ofrece

un beneficio absoluto en supervivencia del 4% a 2 y 5 años, aunque dicho beneficio

varía en función del momento de administración de la misma: la quimioterapia

adyuvante no aporta beneficio al tratamiento locorregional; la administración de

quimioterapia de inducción no tiene impacto significativo en la supervivencia, aunque sí

cuando se analizan esquemas basados en cisplatino (CDDP) y 5-fluorouracilo (5-FU);

existe en beneficio global en supervivencia a favor del tratamiento de

quimiorradioterapia simultanea.

QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO


68

2. La quimiorradioterapia concomitante o la quimioterapia seguida de radioterapia, evita

cirugías agresivas y mutilantes sin menoscabo en la supervivencia.

Quimioterapia concomitante con radioterapia

Algunos fármacos, como los taxanos y el cisplatino, poseen un efecto

radiosensibilizante administrados concomitantemente con la radioterapia, incrementando la

actividad de la misma. A su vez, la quimiorradioterapia permite la administración de un

tratamiento locorregional eficaz desde el inicio.

En la actualidad, está demostrado el mayor beneficio de la administración simultánea

de quimioterapia y radioterapia adyuvante tras la cirugía en tumores localmente avanzados

resecables y en tumores irresecables de cabeza y cuello, en términos de respuesta y

supervivencia, frente a la radioterapia sola.

El tratamiento postoperatorio de quimioterapia concomitante con la radioterapia está

indicada si existen uno o ambos de los considerados “factores adversos mayores” ó dos o más

de los “factores adversos menores”. Los factores adversos mayores son: márgenes

quirúrgicos afectos y/o invasión ganglionar extracapsular. Los factores adversos menores

son: pT3 ó pT4 del primario (excluyendo el T3 N0 laríngeo), afectación ganglionar N2 ó N3,

afectación ganglionar en los niveles IV ó V en primario de cavidad oral y orofaringe, invasión

perineural y embolismo vascular.

Quimioterapia de inducción

La quimioterapia de inducción es el tratamiento sistémico que se administra antes del

tratamiento definitivo local, quirúrgico o radioterápico, y ofrece una serie de ventajas teóricas:

- Mejor distribución del fármaco en el tumor primario, evitando las alteraciones en su

estructura y vascularización secundarias a cirugía y/o radioterapia.

- Potencial reducción tumoral, disminuyendo la incidencia de márgenes quirúrgicos

positivos y facilitando el manejo quirúrgico, así como una mayor eficacia de la

radioterapia al tratar enfermedad menos voluminosa.

- Mejoría de la supervivencia al controlar la enfermedad locorregional y metastásica.

La desventaja fundamental es la posibilidad de no respuesta del tumor y progresión

durante el tratamiento de una enfermedad potencialmente curable con un tratamiento

locorregional de inicio.

Los primeros estudios que obtuvieron resultados favorables, están basados en la

administración de cisplatino y 5-fluorouracilo. Desde entonces, se han ensayado multitud de

estrategias para intentar mejorar estos resultados, como la modulación con leucovorín, adición

de taxanos, etc.


69

En la actualidad, están en marcha cuatro estudios randomizados en los que se incluye,

como brazo control, la quimiorradioterapia exclusivamente, que responderán, de manera

definitiva, sobre el impacto de la quimioterapia de inducción en la supervivencia global de estos

pacientes.

Quimioterapia en la enfermedad metastásica

En enfermedad avanzada, la decisión más importante es decidir qué pacientes podrán

beneficiarse de un tratamiento quimioterápico paliativo y en cuáles la mejor opción será el

tratamiento de soporte. El estado general del paciente, tratamientos previos, extensión tumoral

y necesidades de paliación, serán los factores más importantes para decidir tratar con

quimioterapia a un paciente con enfermedad incurable.

Una vez iniciada la quimioterapia paliativa, el paciente será evaluado de manera

continua para valorar beneficio clínico y respuesta, así como la toxicidad derivada del

tratamiento, teniendo en cuenta que el objetivo del mismo es el control sintomático y calidad de

vida del paciente; en ausencia de una clara evidencia de paliación sintomática o reducción

tumoral, se valorará la modificación o suspensión del tratamiento.

Nuevas estrategias

Los avances en el conocimiento de la biología molecular han permitido desarrollar

nuevas estrategias terapéuticas dirigidas contra dianas específicas de los tumores, como el

EGFR (factor de crecimiento epidérmico) que se encuentra sobreexpresado en más del 90% de

los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello y se correlaciona con una menor

supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia.

El cetuximab ( Erbitux ® ) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio

extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, está indicado en

combinación con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente

avanzado. Otras moléculas en investigación en la actualidad son los inhibidores de la actividad

de la tirosín cinasa como gefitinib (Iressa ®) y erlotinib (Tarceva ®) y los inhibidores de la

angiogénesis como bevacizumab (Avastín ®).

Esquemas de tratamiento quimioterápico

Se recomienda, en los distintos estadios de la enfermedad, la inclusión de pacientes en

ensayos clínicos dentro de Grupos Cooperativos Nacionales o Internacionales, que permitan

avanzar en el tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.


70

La elección de la quimioterapia será individualizada en base a las características de

cada paciente y objetivos del tratamiento.

QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE

• El esquema estándar , es cisplatino 100 mg/m2, los días 1, 22 y 43, concomitante con

la radioterapia.

• Se valorará, de manera individual, la administración semanal de cisplatino a 40

mgrs/m2 o carboplatino 1.5 AUC, durante la RT.

• Cetuximab semanal (1ª dosis a 400mg/m2 y posteriores, durante la radioterapia, a

250mg/m2), en tumores localmente avanzados.

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN.

• Esquema TPF(6): Taxotere (docetaxel) 75mg/m2 iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m2 iv día

1 + 5FU 1000 mg/m2 en IC x 4 días. Actualmente es el esquema estándar.

• Esquema PPF(7): Taxol (paclitaxell)175 mg/m2 iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m2 iv día 1

+ 5FU 500 mg/m2 iv en IC los días 2º al 6º, cada 21 días.

• Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m2 iv día 1 + 5FU 1000 mg/m2 iv en IC los

días 1º al 5º, cada 28 días.

• Otros esquemas: Carboplatino + 5-FU en IC(9); Taxol + CDDP(8); Taxol + carboplatino.

QUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD RECIDIVADA O METASTÁSICA.

• Combinaciones de cisplatino o carboplatino + 5-FU

• Combinaciones de cisplatino o carboplatino + taxanos.

• Esquemas de monoterapia:

− Metotrexate 40-60mg/m2 iv o im semanal.

− Taxol 80-100mg/m2 semanal en infusión de 1 hora.

− Taxotere 75-100mg/m2, día 1 cada 21 días.

QUIMIOTERAPIA EN CARCINOMA DE NASOFARINGE.

− Quimiorradiación seguida de quimioterapia adyuvante en enfermedad avanzada:

CDDP + RT seguido de CDDP + 5-FU


71

MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA

� Pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y riesgo de sobrecarga de volumen con

la hidratación del cisplatino, recibirán cisplatino a 75 mg/m2.

� Pacientes mayores de 70 años, con aclaramiento de creatinina < 60-70 ml/min,

precisarán reducción de un 25% de cisplatino.

� Pacientes con cardiopatía isquémica no deberían recibir 5-FU, debido a su

cardiotoxicidad.

� En pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada no valvular, una

opción es el esquema CDDP 80mg/m2 día 1 + Vinorelbina 25mg/m2 días 1 y 8, cada 21

días.

� En enfermedad metastásica, se valorará la sustitución de cisplatino por carboplatino, al

producir menor toxicidad digestiva –náuseas y vómitos- y alteraciones hepáticas,

aunque algunos datos sugieren que puede disminuir la tasa de respuestas.

El estadiaje de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor predictivo

mayor sobre el pronóstico de la enfermedad. El TNM está basado en el AJCC (American Joint

Comité on Cancer).

Las definiciones para el estadiaje del tumor primario (T), basadas en el tamaño tumoral,

son uniformes para las localizaciones del labio, del resto de la cavidad oral y la orofaringe. Sin

embargo son específicas para las glándulas salivales, los senos paranasales y para cada una

de las siguientes sublocalizaciones: laringe supraglótica, laringe glótica, laringe subglótica,

hipofaringe, nasofaringe.

En general, los estadíos I y II de la enfermedad son tumores relativamente pequeños y

sin afectación ganglionar. Los estadios III y IV son tumores de gran tamaño, que pueden invadir

las estructuras adyacentes y/o tienen afectación ganglionar regional.

Las metástasis a distancia no son frecuentes en el momento del diagnóstico.

La supervivencia global general de los pacientes con enfermedad localmente avanzada

(estadio III y IV) es menos del 50% de la supervivencia de los pacientes en estadios iniciales.

Labio y cavidad oral

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede ser valorado.

T0 No hay evidencia del tumor primario.

ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO


72

Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.

T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.

T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.

T4a (Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de

boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz).

(Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical,

musculatura extrínseca de la lengua [músculo geniogloso, hiogloso, palatogloso

y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara).

T4b Tumor que invade el espacio masticador, láminas pterigoideas o base de

cráneo y/o afecta la arteria carótida interna.

*Nota: La erosión superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de encía

no es suficiente para clasificar un tumor como T4.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.

N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de

dimensión máxima.

N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no

mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios

linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O

metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de

6 cm de dimensión máxima.

N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no

mayor de 6 cm de dimensión máxima.

N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6

cm de dimensión máxima.

N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de


N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.

Metástasis a distancia (M)

Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.

M0 No hay metástasis a distancia.

M1 Hay metástasis a distancia.

Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0


73

Estadio II T2 N0 M0

Estadio III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Estadio IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

Estadio IVB Cualquier T N3 M0

T4b Cualquier N M0

Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1

Grado histológico

Gx El grado histológico no puede ser valorado.

G1 Bien diferenciado.

G2 Moderadamente diferenciado.

G3 Pobremente diferenciado.

Figura: Estadios ganglionares

No hay ganglios Ganglio ipsilateral único < 3 cm

Ganglio ipsilateral único > 3 cm, < 6 cm


74

Cualquier ganglio > 6 cm

Figura: Estadios ganglionares

Ganglio bilateral/contralateral

< 6 cm

Ganglio ipsilateral múltiple < 6 cm

Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede valorarse.



Nasofaringe

T1 Tumor limitado a la nasofaringe.

T2 Tumor que se extiende a los tejidos blandos.

T2a Tumor que se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensión

parafaríngea*.

T2b Cualquier tumor con extensión parafaríngea*.

T3 Tumor que invade las estructuras óseas o los senos paranasales.

T4 Tumor con extensión intracraneal y/o afectación de los nervios craneales, fosa

infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticador.

*Nota: La extensión parafaríngea implica infiltración posterolateral del tumor a través de la

fascia faringobasilar.

Orofaringe

T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.

T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.

T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.


75

T4a Tumor que invade la laringe, musculatura extrínseca de la lengua, músculo

pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula.

T4b Tumor que invade músculo pterigoideo lateral, láminas pterigoideas, pared

lateral de nasofaringe o base de cráneo o afecta la carótida interna.

Hipofaringe

T1 Tumor limitado a una sublocalización de la hipofaringe y de 2 cm o menos en

su mayor dimensión.

T2 Tumor que invade más de una sublocalización de la hipofaringe o tejidos

adyacentes, o que mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor

dimensión sin fijación de la hemilaringe.

T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe.

T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides, glándula

tiroides, esófago o el compartimento central de tejidos blandos*.

T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la carótida interna o afecta las

estructuras mediastínicas.

*Nota: El compartimento central de tejidos blandos incluye la musculatura prelaríngea y la

grasa subcutánea.

Ganglios linfáticos regionales

Nasofaringe

La distribución y el impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de la afectación de

los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de nasofaringe, particularmente el tipo

indiferenciado, son diferentes del resto de los tumores de mucosa de cabeza y cuello y

justifican la justifican la utilización de un sistema de clasificación “N” diferente.



N1 Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos de dimensión

máxima, por encima de la fosa supraclavicular*.

N2 Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) de 6 cm o menos de dimensión


N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm y/o extensión a la fosa

supraclavicular.

N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayores de 6 cm de dimensión máxima.

N3b Extensión a la fosa supraclavicular**.

*Nota: Los ganglios en la línea media se consideran ganglios homolaterales.

**Nota: La afectación de la fosa supraclavicular es importante para el estadiaje del

cáncer de nasofaringe. Es la región triangular descrita originalmente por Ho. Se

define por tres puntos: el borde superior del extremo external de la clavícula; el

borde superior del extremo lateral de la clavícula; el punto donde el cuello

contacta con el hombro. Esta zona puede incluir parte más distal de los


76

triángulo IV y V. Todos los casos con ganglios en la fosa supraclavicular (todos

o parte de ellos) se consideran N3b.

Orofaringe e hipofaringe




dimensión máxima.

















Estadios: Nasofaringe

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T2a N0 M0

Estadio IIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0 M0

T2b N1 M0


T2a N2 M0

T2b N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Estadio IVA T4 N0 M0


77

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Estadio IV B Cualquier T N3 M0

Estadio IV C Cualquier T Cualquier N M1

Estadios: Orofaringe e hipofaringe

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0


T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0


T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0


T4b Cualquier N M0


Grado histológico (orofaringe, hipofaringe)





Laringe.

Tumor primario (T)




Supraglotis

T1 Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de

la cuerda vocal.


78

T2 Tumor que invade mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis o

glotis o region fuera de la supraglotis (ej: mucosa de la base de lengua,

vallecula, pared medial de seno piriforme) sin fijación de las cuerdas vocales.

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o invade alguna de las

siguientes zonas: área postcricoidea, tejidos preepiglóticos, espacio

paraglótico, y/o erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio interno).

T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de

la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de la

lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).

T4b El tumor invade el espacio prevertebral, afecta la arteria carótida o invade las


Glotis

T1 Tumor limitado a la/s cuerda/s vocal/es (puede afectar la comisura anterior o la

posterior) con movilidad normal.

T1a Tumor limitado a una cuerda vocal.

T1b El tumor afecta a ambas cuerdas vocales.

T2 Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis, y/o alteración de la

movilidad de la cuerdas vocales sin paralizarlas.

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invade espacio

paraglótico, y/o con erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio

interno).

T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade los tejidos más allá

de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de

la lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).

T4b Tumor que invade espacio prevertebral, afecta carótida interna o invade


Subglotis

T1 Tumor limitado a la subglotis.

T2 Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o

disminuida.

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales.

T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides y/o invade tejidos más allá de la

laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello musculatura extrínseca de la

lengua, músculo prelaríngeos, tiroides o esófago).

T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, afecta a la carótida interna o invade


Ganglio linfáticos regionales




79


dimensión máxima.

















Estadios: Laringe

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0


T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0


T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0


T4b Cualquier N M0


Grado histológico




80



Cavidad nasal y senos paranasales.

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede valorarse.



Seno maxilar

T1 Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea.

T2 Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyendo extensión al paladar

duro y/o meato nasal medio, excepto extensión a la pared posterior del seno

maxilar y láminas pterigoideas.

T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared ósea

posterior del seno maxilar, tejido celular subcutáneo, suelo y pared medial de

órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal.

T4a Tumor que invade contenido orbitario anterior, piel o mejilla, láminas

pterigoideas, fosa infratemporal, lámina cribiforme, seno esfenoidal y seno

frontal.

T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,

cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisión (V2)

del nervio trigémino, nasofaringe o clivus.

Cavidad nasal y seno etmoidal

T1 Tumor limitado a una sublocalización, con o sin afectación ósea.

T2 Tumor que afecta a dos sublocalizaciones de una misma región o se extiende y

afecta a una región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin

afectación ósea.

T3 Tumor que se extiende a pared medial o suelo de órbita, seno maxilar, paladar

o lámina cribiforme.

T4a Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: contenido orbitario

anterior, piel de nariz o mejilla, extensión mínima a fosa craneal anterior,

láminas pterigoideas, esfenoides o seno frontal.

T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,

cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2,

nasofaringe o clivus.





81


dimensión máxima.

















Estadios: Cavidad nasal y senos paranasales

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0


T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0


T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0


T4b Cualquier N M0


Grado histológico




82



Glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar, sublingual).

Esta clasificación sólo se aplica a los carcinomas de las glándulas salivales mayores:

parótida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se

originan en las glándulas salivales menores no se incluyen en esta clasificación, sino en su

localización anatómica de origen, por ejemplo, lengua.

Tumor primario (T)




T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima sin extensión


T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima sin

extensión extraparenquimatosa.

T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima y/o con extensión


T4a Tumor que invade la piel, mandíbula, conducto auditivo externo y/o nervio

facial.

T4b Tumor que invade base de cráneo y/o láminas pterigoideas y/o afecta la arteria

carótida.

*Nota: La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de

afectación de tejidos blandos. La afectación microscópica sola no se considera

extensión extraparenquimatosa en la clasificación “T”.





dimensión máxima.









83










Estadios: Glándulas salivales

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0


T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0


T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0


T4b Cualquier N M0


Metástasis ganglionar de primario desconocido

No existe una clasificación tumoral T del primario desconocido por definición.

Ganglios linfáticos regionales (N)




dimensión máxima.





84










En todos los estadiajes N se puede utilizar una designación “U” o “L” que indique metástasis

por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides “L”.





Las categorías de consenso de las recomendaciones de tratamiento recogidas en este

documento está basadas en las recomendaciones de la NCCN (Nacional Comprehensive

Cancer Network).

Categoría 1: Hay un consenso uniforme, basado en un alto nivel de evidencia, de que la

recomendación es adecuada.

Categoría 2A: Hay un consenso uniforme, basado en un nivel de evidencia bajo incluyendo la

experiencia clínica, de que la recomendación es apropiada.

Categoría 2B: No hay un consenso uniforme (pero no un desacuerdo mayor), basado en un

nivel de evidencia bajo incluyendo la experiencia clínica, de que la recomendación es

apropiada.

Categoría 3: Hay un desacuerdo mayor de que la recomendación es apropiada.

Nota: Todas las recomendaciones de la guía son categoría 2A, salvo excepciones que están

especificadas.

CATEGORÍAS DE CONSENSO


85

La cavidad oral incluye los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de

boca, mucosa yugal, encía alveolar, trígono retromolar y paladar duro. El cáncer de labio posee

características diferenciales en cuanto a evolución y pronóstico del resto de la cavidad oral, por

ello hemos separado esta sublocalización del resto de la cavidad oral.

El cáncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y

constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y

el 16% de los cánceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.

En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en

la comisura. Esto se explica por la exposición solar más intensa que experimenta el labio

inferior. La edad media de afectación es de 65 años en el varón y de 69 años en la mujer. Es

mucho más frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio

superior: 5/1). Es 10 veces más frecuente en caucásicos frente a otras razas.

La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el área cervicofacial, situándose

en torno al 80% a los 5 años. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen

metástasis cervicales.

La incidencia de metástasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los

estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metástasis ganglionares está

relacionado con la localización, el tamaño y el grado histológico del tumor primario.

Diagnóstico y estudio de extensión:

El estudio inicial en consulta incluye:

• Historia clínica y exploración física (bimanual, palpando el tumor y las áreas

ganglionares).

• Biopsia.

• Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).

• Ortopantomografía.

• CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensión local

(afectación ósea, afectación del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo

de diagnóstico radiológico).

• PAAF: para la valoración citológica de las adenopatías clínicamente positivas.

• Evaluación dental.

• Evaluación nutricional.

• Estado general del paciente.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

CÁNCER DE LABIO


86

• Exploración de las vía aerodigestiva superior para descartar un segundo tumor

primario.

Protocolo terapéutico:

Labio inferior

o Estadio I: (T1 N0 M0)

o Cirugía o radioterapia local.

o Abstención terapéutica ganglionar cervical salvo en los tumores de alto grado,

en los que está indicado el vaciamiento ganglionar cervical funcional unilateral

si la lesión está lateralizada o bilateral si la lesión es medial o próxima a la

línea media.

o Estadio II: (T2 N0 M0).

o Cirugía local.

o Radioterapia en vez de cirugía, salvo en los tumores de alto grado de

malignidad.

o Vaciamiento funcional cervical homolateral o bilateral si es de alto grado.

o Estadio III (T3 N0 M0)- (T1, T2, T3, N1, M0).

o Cirugía local.

o Vaciamiento cervical homolateral o bilateral (si afecta a la línea media o está

próximo a ella).

o Radioterapia local postoperatoria en los T3 y cervical en caso de vaciamiento

cervical positivo.

o Estadio IV (T4 N0, N1 M0)- (cualquier T-N2, N3-M0)- (cualquier T, cualquier N, M1).

o Cirugía local.

o Vaciamiento cervical funcional homolateral en los N1 o bilateral si afecta a la

línea media o está próximo a ésta.

o Vaciamiento radical si existen adenopatías mayores de 3 cm.

o Quimio/RT postoperatoria en los casos de uno o dos factores mayores

adversos (afectación ganglionar extracapsular y márgenes quirúrgicos afectos)

ó dos o más factores menores (afectación múltiple ganglionar sin afectación

extracapsular, pT3 pT4, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión

perineural y embolismo vascular).

o Radioterapia postoperatoria si existen menos de dos factores menores de

riesgo (afectación múltiple ganglionar sin afectación extracapsular, pT3 pT4,

afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión perineural y embolismo

vascular).

Labio superior

En las lesiones de pequeño tamaño se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores del labio

inferior. En los tumores de gran tamaño se aplica el protocolo terapéutico de los cánceres de la

infraestructura de senos paranasales.

Principios de la extirpación y reconstrucción labia l:


87

En el tratamiento quirúrgico del carcinoma de labio se debe combinar la radicalidad

terapéutica con la calidad de vida y la estética del paciente. Es también muy importante la

funcionalidad del labio. Sin embargo el principio fundamental es la excisión adecuada de la

lesión.

La extirpación del tumor debe incluir un margen de seguridad. Los márgenes

respetados a partir de la lesión palpable deben ser por lo menos 1 cm en el carcinoma

epidermoide.

Cuando el defecto creado puede realizarse sin crear tensiones debe realizarse

mediante cierre directo. Cuando el defecto no permite el cierre directo debe realizarse la

reconstrucción con colgajos locales o a distancia.

Cáncer de labioHistoria clínica, exploración física

Biopsia

Rx de tórax

Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN, ECO

Evaluación dental

Preanestesia

T1- T2, N0 T3- T4, N0

Cualquier T, N1-3

Irresecable

Tratamiento del cáncer de labio, estadios iniciales

Tratamiento del cáncer de labio, estadios avanzados

Tratamiento estadios avanzados de cabeza y cuello

Candidato a cirugía Alto riesgo quirúrgico

Tratamiento radioterápico definitivo en el primario y cuello

ó Quimio/RT


88

Cáncer de labio

Excisión quirúrgica

y reconstrucción

Radioterapia externa >= 50 Gy + braquiterapia ó

Braquiterapia solo ó

Radioterapia externa >= 66 Gy

Tumor residual o recurrente post-radioterapia

Excisión quirúrgica

y reconstrucción

T1- T2, N0

Márgenes positivos Invasión perineural/vascular/linfática

No factores histopatológicos de riesgo

Reexcisión ó

Radioterapia ó

Quimio/radioterapia (cat. 3)

Radioterapia ó


SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.

ó

Cáncer de labio

Excisión quirúrgicaRadioterapia externa +/-Braquiterapia

Respuesta completa tumor primario

Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)

T3- T4a, N0

Cualquier T, N1-3

N0 N1, N2a-b, N3 N2c (bilateral)

Excisión + reconstrucción del primario +/- vaciamiento cervical uni o bilateralselectivo

Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo


Respuesta incompleta tumor primario

Radioterapia

Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico ipsilateral +/-vaciamiento cervical contralateral selectivo

Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico bilateral

Radioterapia adyuvante opcional

Masa residual cervical Respuesta completa cervical

N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial)

Observación

Observación ó


Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical

Candidato a cirugía

Quimio/radioterapia (cat 1)

Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b

Factores adversos menores b < 2

a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.

b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.


89

Cáncer de labioRadioterapia

Radioterapia definitiva

Radioterapia adyuvante

Primario y adenopatías macroscópicas:

≥66-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

Radioterapia externa ≥ 50 Gy +

braquiterapia o braquiterapia solo

Cuello:

Niveles ganglionares de bajo riesgo

≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)

Primario:

≥60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

Cuello:

Niveles ganglionares de alto riesgo

≥60 Gy (2.0 Gy/día)


≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)

El cáncer de cavidad oral es uno de los diez tipos más frecuentes de cáncer en el

mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos de los países

occidentales. Según los datos de registros de cáncer de base poblacional en España

correspondientes al año 1993 la tasa bruta de incidencia de cáncer oral (CIE-9 141, 143, 144 y

145) era de 8,6 casos por 100.000 varones, y 1,44 casos por 100.000 mujeres. El cáncer oral

constituiría el 2,74% de los tumores malignos en los varones y el 0,7% en las mujeres. El 70%

de los casos se consideran atribuibles al tabaco y el 31% también al alcohol.

La prueba diagnóstica definitiva para el carcinoma es el estudio histológico de los

tejidos afectados, y el método más utilizado y seguro es la biopsia abierta. La biopsia incisional

se debe realizar en el borde de la lesión, incluyendo tejido sano y tejido enfermo, evitando las

zonas necróticas.

El cáncer de cavidad oral incluye al de la mucosa yugal, el suelo de la boca, los dos

tercios anteriores de la lengua, la encía alveolar, el trígono retromolar y el paladar duro. La

CÁNCER DE CAVIDAD ORAL


90

cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfáticos. La diseminación ganglionar ocurre con

más frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.

La afectación ganglionar cervical en el momento del diagnóstico aparece

aproximadamente en el 30% de los pacientes, pero el riesgo es distinto según la

sublocalización anatómica. Por ejemplo los de encía alveolar y paladar duro raramente dan

metástasis cervicales, mientras que en los pacientes con cáncer de lengua es muy frecuente

que haya metástasis ocultas (hasta el 50-60%). La valoración del estado de los ganglios

linfáticos regionales es esencial para establecer el correcto estadio y plan de tratamiento.

Labios

Reborde alveolar

Mucosa yugal

Suelo de boca

Lengua (oral)

Trígono retromolar

Paladar duro Figura: Sublocalizaciones de la cavidad oral.

El estudio inicial en consulta incluye:

• Historia clínica y exploración física.

• Biopsia.

• Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).

• Ortopantomografía.

• CT/ RMN.

• Exploración bajo anestesia general (si está indicado).

• Evaluación dental.

• Evaluación nutricional.

• Estado general del paciente.


91

La cirugía y la radioterapia constituyen los estándares de tratamiento para los estadios

iniciales y localmente avanzados del cáncer de cavidad oral.

La cirugía debe abarcar toda la extensión macroscópica así como la que se considera

microscópica de la enfermedad. Se puede realizar la resección de grandes tumores de la

cavidad oral y con los métodos reconstructivos disponibles, conseguir resultados funcionales

satisfactorios. Además la rehabilitación prostodóncica es importante para conseguir la mejor

calidad de vida de los pacientes.

Los tumores en estadios iniciales (I y II) son curables mediante cirugía y/o radioterapia.

En los estadíos avanzados (III y IV) son candidatos para tratamiento mediante una

combinación de cirugía y radioterapia. Además deberá considerarse en algún caso la

combinación con quimioterapia para mejorar el control local y reducir la frecuencia de

metástasis a distancia.

Tratamiento:

• Tumores en estadios iniciales T1 N0, elegir una de las dos opciones:

o Cirugía local (preferentemente),

o Radioterapia local.

• T2 N0, elegir una de las dos opciones:

o Cirugía local + disección cervical (preferentemente),

o Radioterapia local y cervical.

• T3 N0:

o Cirugía local + disección cervical + radioterapia externa complementaria.

• T4 N0, T1-T4 N+ M0:

o Cirugía local + disección cervical + reconstrucción + radioterapia externa

complementaria.

Tratamiento del cuello clínicamente negativo.

Las opciones para el tratamiento de estos casos incluyen las siguientes: 1-

observación, 2- disección cervical ganglionar, ó 3- irradiación cervical.

La decisión de proceder a tratamiento del cuello N0, o adoptar una actitud vigilante, depende

del riesgo existente de metástasis ocultas. Este riesgo está en función de factores pronósticos

en relación con el tumor primario. En general, se tiende a tratar el cuello en todos aquellos

tumores mayores de 2 cm.

Las metástasis cervicales clínicamente ocultas se pueden curar en un alto porcentaje,

bien mediante radioterapia o bien mediante cirugía. La alternativa entre radioterapia o disección

cervical para el manejo del cuello N0 depende del tratamiento elegido para el tumor primario.

Ambas modalidades han mostrado ser igual de eficaces en la erradicación de enfermedad

microscópica cuando el tumor primario está controlado.

La radioterapia para tratamiento profiláctico del cuello N0 limita el uso posterior de

radioterapia en caso de recidiva, hace la exploración cervical más difícil, y puede complicar la

cirugía posterior en caso de que sea necesaria. Todas estas razones favorecen la elección de


92

la disección ganglionar como tratamiento profiláctico si se considera indicado. El tratamiento

quirúrgico del cuello clínicamente negativo permite, además, la estadificación

anatomopatológica de ese cuello.

En tumores cercanos a la línea media el tratamiento cervical debe ser bilateral.

Seguimiento:

Los pacientes con cáncer de cavidad oral deben ser vigilados cuidadosamente después del

tratamiento inicial. Las recidivas ocurren generalmente (75%) durante el primer año, y en

ocasiones se pueden curar con el tratamiento adecuado. Además estos pacientes tienen una

elevada tendencia a presentar segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.

El seguimiento debe realizarse:

- primer año: cada tres meses,

- segundo año: cada 4 meses,

- tercer a quinto año: cada seis meses,

- a partir de los cinco años: anualmente.

En cada revisión se realizará una exploración de la zona del tumor primario y de las

regiones de posible extensión ganglionar. Una vez finalizado el tratamiento completo, a los tres

meses, se realizará un estudio basal de TAC (ver capítulo de diagnóstico radiológico).

Posteriormente, una vez al año se realizará CT cervicofacial y Rx de tórax.

Cáncer de cavidad oralHistoria clínica, exploración física, Biopsia

Rx de tórax ó TAC torácico, exploración ORL

Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN

Evaluación dental

Estudio de preanestesia

Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)

T1- T2, N0

T3, N0

resecable

T4, cualquier N

resecable

T1- T3, N1-3

resecable

Irresecable

Resecable

Alto riesgo quirúrgico


93


Excisión quirúrgica del primario (preferible) y reconstrucción +/-vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral

Radioterapia externa +/-Braquiterapia

≥ 70 Gy al primario

≥ 50 Gy cuello de riesgo

T1- T2, N0



Radioterapia adyuvanteRadioterapia adyuvante opcional

ó

T3, N0

Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción

+ vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral


Enfermedad residual

Cirugía de rescate



Factores adversosFactores adversos

Sin factores adversos







b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.


94


Excisión quirúrgica del primario (preferible) y reconstrucción +/- vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral

Radioterapia externa +/-Braquiterapia +/-vaciamiento cervical

T1-3, N1-3

resecable

N1, N2a-b, N3


Excisión del primario, vaciamiento cervical homolateral terapéutico +/-vaciamiento cervical contralateral selectivo

Reconstrucción


Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)

Enfermedad residual cervical

N2c (bilateral)

Excisión del primario, vaciamiento cervical bilateral terapéutico

Reconstrucción




Respuesta completa cervical

N1(estadio inicial)

Observación

Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical)

N2-3 (estadio in icial)

Enfermedad residual tumor primario


Observación ó


ó

Revalorar a los 45-50 Gy


Factores adversos




b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múlt iples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.


95


Excisión quirúrgica del primario (preferible para invasión ósea)

T4, cualquier N

resecable


Características histopatológicas adversas (márgenes positivos e invasión perineural)



ó Radioterapia

ó

Características histopatológicas no adversas

Resecable

Alto riesgo quirúrgico






N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial)

ObservaciónObservación ó



Radioterapia externa +/-Braquiterapia

ó Radioquimioterapia

Cáncer de cavidad oralRadioterapia




≥70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

ó Radioterapia externa ≥ 50 Gy +

braquiterapia

Cuello:


≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)

Primario:

60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

Cuello:

Niveles ganglionares de alto riesgo

≥60 Gy (2.0 Gy/día)


≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)


96

El cáncer de la nasofaringe es una entidad clínica distinta al resto de las neoplasias

malignas de la Cabeza y del Cuello, con factores etiológicos y aspectos histológicos únicos.

Es extraordinariamente frecuente en países de la costa asiática del Pacífico, donde

ocupa por su epidemiología, el primer lugar entre las neoplasias del varón. En España se

produce aproximadamente un caso nuevo cada 100.000 habitantes y año.

Entre los factores etiológicos, cabe mencionar la herencia genética, la alimentación

predominante con conservas de pescado y carne ricos en sal, y las infecciones por el virus de

Epstein-Barr. Los títulos de anticuerpos frente a este virus, están significativamente elevados

en los pacientes con carcinoma nasofaríngeo.

Atención en la consulta ambulatoria

El diagnóstico de sospecha del cáncer de nasofaringe es fundamentalmente clínico y debe

confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta externa.

Consulta inicial

Historia clínica. El paciente con cáncer de nasofaringe puede estar asintomático durante

mucho tiempo y presentar unos síntomas iniciales que no siempre son fáciles de interpretar.

Suele consultar por los siguientes síntomas:

. Adenopatía cervical como primer síntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,

ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.

. Hipoacusia de transmisión ipsilateral por obstrucción tumoral de la trompa de Eustaquio.

Es el primer síntoma del 25 % de los enfermos.

. Síntomas rinológicos, como primer motivo de consulta. Ocurre en otro 25 % de los

pacientes: obstrucción, epístaxis y rinorrea.

. Síntomas neurológicos como clínica inicial, se presentan en un 10 % de los enfermos:

neuralgia de la segunda rama del trigémino, parálisis del VI y dolor facial y periocular.

Exploración clínica. La visión directa de la nasofaringe es la exploración fundamental para

este proceso. Se pueden utilizar cualquiera de los métodos endoscópicos o la rinoscopia

posterior clásica. A veces un tumor de pequeño tamaño, puede dar una gran adenopatía.

La exploración del cávum se debe completar con la del resto de los órganos

otorrinolaringológicos, así como una detallada palpación del cuello.

CÁNCER DE NASOFARINGE


97

Se debe proceder a la realización de la biopsia en esta primera consulta, tras explicar al

paciente lo que se pretende.

Solicitud de exploraciones complementarias en la pr imera consulta:

. Radiografía de tórax o TAC en T3-4 o N3.

. TAC con contraste de nasofaringe, base de cráneo, cuello y clavículas. RNM con gadolinio

en segunda opción (ver protocolo de diagnóstico radiológico).

. En todos los tipos histológicos excepto en el carcinoma epidermoide queratinizante bien y

moderadamente diferenciado y en estadíos ganglionares N 2-3, estudio de imagen para

metástasis a distancia: huesos, hígado y pulmón.

. Análisis de sangre: hematimetría, bioquímica y enzimas.

. Evaluación dental.

Segunda consulta

. Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,

radiografía de tórax, biopsia y análisis de sangre.

. Realizar clasificación TNM.

. Información al paciente.

. Facilitar al paciente la documentación clínica necesaria para la los Servicios de Oncología

Médica y Oncología Radioterapia.

Tratamiento del cáncer de nasofaringe.

La radioterapia como tratamiento único, y la quimioterapia asociada a la radioterapia,

constituyen el tratamiento de elección del cáncer de cavum. La cirugía queda en segundo

lugar, como método de rescate para la enfermedad residual del cuello. Cuando el tratamiento

se inicia con quimioterapia, hay que valorar la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo.

T1 y T2 pequeños N0: Radioterapia radical sobre nasofaringe y selectiva en cadenas

ganglionares.

T1 N1-3 y T2-4 cualquier N: Quimio/radioterapia concomitante, seguida de quimioterapia

adyuvante. Si respuesta cervical completa: observación. Si masa residual cervical: vaciamiento

cervical.

Cualquier T cualquier N M1: Quimioterapia. Si respuesta completa: Radioterapia radical

sobre nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales.


98

Radioterapia definitiva para el cáncer de nasofarin ge

Sobre el tumor primario y adenopatías macroscópicas: 66 Gy o más a dosis de 1,8-2.0

Gy/día.

Sobres los niveles ganglionares de bajo riesgo: 50 Gy o menos, a dosis de 1.8-2.0 Gy/día.

Quimioterapia del cáncer de nasofaringe

Cualquier T y N M0: Quimioterapia concomitante a radioterapia: 100 mgr/m2 de Cis-Platino los

días 1, 22 y 43 de RT, seguido de quimioterapia adyudante con Cis-Platino, 80 mg/m2 día 1 +

5-Fu CI x 4 días; repetir cada 4 semanas.

Cualquier T y N M1: Quimioterapia: combinaciones de quimioterapia basadas en Cis-platino.

Revisiones

Las revisiones periódicas con la exploración endoscópica correspondiente, las debe realizar

el Otorrinolaringólogo encargado del proceso. Facilitará información a Oncología Médica y

Radioterapia, que seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo

posible, las consultas en el mismo día.

Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.

Durante el primer año la revisión debe ser bimensual, para ser trimestral durante el

segundo. Entre el tercer y quinto año, la revisión se hará cada cinco o seis meses. A partir del

quinto año, se debe revisar entre nueve meses y un año. Anualmente se le debe realizar una

determinación de TSH y T4.


99

Cáncer de Nasofaringe


Radioterapia Radicalsobre Nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales

Vaciamiento cervical

T1- N0,

Pequeño T2- N0

Si respuesta completa

Quimio/radioterapia concomitante

Quimioterapia adyuvante

Respuesta completa cervical Masa residual cervical

Observación

Historia Clínica, exploración Física BiopsiaRx Tórax (si está indicado TAC Tórax)TAC con contraste +/- RMEvaluación dentalEstudio de Extensión I (tórax, hígado Hueso)

T1, N1-3

T2-4, Cualquier N

CualquierT,

Cualquier N

M 1

Quimioterapia

Radioterapia Radicalsobre Nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales

Cáncer de nasofaringe



≥66 Gy (1,8- 2.0 Gy/día)

Cuello:


≥ 50 Gy (1,8-2.0 Gy/ día)


100

Introducción

El cáncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el

15 % de los localizados en las vías aerodigestivas superiores. En España se diagnostican 4

pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Aparecen principalmente entre los 50 y

70 años, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentación.

La orofaringe tiene como límites anatómicos por arriba la prolongación del paladar duro

y por abajo el hueso hioides. Por los lados, la amígdala palatina y sus pilares anterior y

posterior. Anteriormente está limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La

pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte está constituido por la

musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clínicas de la orofaringe

que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la región

amigdalina y la pared posterior.

La orofaringe tiene una abundante red linfática. Los vasos linfáticos drenan como

primer escalón, en los ganglios del tercio superior de las cadenas yugulocarotídeas,

extendiéndose después al resto de los niveles.

Desde el punto de vista epidemiológico, el hábito de consumir de alcohol y tabaco,

como en la mayoría de los tumores de las vías aerodigestivas superiores, constituye el principal

factor de riesgo. Otras causas de menor incidencia, son las radiaciones ionizantes, las

infecciones virales y la dieta pobre en vitaminas.

El paciente con tumor de la orofaringe tiene además un alto riesgo de padecer un

segundo tumor primario en la cabeza y en el cuello.

Atención en consulta ambulatoria

El diagnóstico de sospecha del cáncer de orofaringe es fundamentalmente clínico y

debe confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta

externa.

Consulta inicial

Historia Clínica. Los tumores de la orofaringe son habitualmente asintomáticos en sus

estadíos iniciales. Conforme evolucionan, los pacientes tienen irritación de garganta, dolor e

irradiación del mismo al oído. Más adelante presentan trismus, disfagia, disartria y fetidez.

En la exploración clínica se debe inspeccionar y palpar el cuello, registrando las

posibles adenopatías de los distintos niveles ganglionares, y el posible empastamiento de los

tejidos blandos. Se ha de realizar un examen de la cavidad oral, piezas dentarias, movilidad de

CÁNCER DE OROFARINGE


101

la lengua, orofaringe, hipofaringe, cávum y otoscopia. En el mismo acto médico, se realiza la

toma de biopsia, tras explicarle al paciente lo que se pretende.

Solicitud de exploraciones complementarias:

. TAC con contraste de faringe-cuello. RNM en segunda opción.

. Radiografía de tórax o TAC en pacientes T3-4 o N3.

. Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y

SCC.

. Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.

. Evaluación dental.

Segunda consulta

. Interpretación de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,

análisis, Rx de tórax y preanestesia.

. Realizar clasificación TNM.

. Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Información sobre las

secuelas en la deglución, locución, respiración y estética.

. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.

. Si el tratamiento comienza con una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con

carácter preferente.

. Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para

entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.

Ingreso para intervención quirúrgica

La documentación se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por

lo general el día anterior a la misma, desde la consulta externa.

Solicitud de sangre para intervención.

Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica.

Cuidados de Enfermería en la planta de hospitalización, según las Guías de Actuación

para Enfermería en este tipo de pacientes.

Tratamiento del cáncer de orofaringe

Las opciones terapéuticas se centran, como en otros órganos de las vías

aerodigestivas superiores en la cirugía y la radioterapia solas o en combinación, así como en

la quimioterapia complementando a las anteriores. Ante la falta de un enfoque que se pueda

considerar definitivo, se debe utilizar el régimen más adecuado para cada paciente en una

determinada circunstancia.


102

El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,

utilizando la cirugía para tratamiento de rescate.

Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar

una valoración de las lesiones, mediante la exploración correspondiente.

- T1-2 N0-1 de orofaringe. Opción quirúrgica.

Excisión del primario con o sin vaciamiento cervical ipsi o bilateral. Si el estudio

anatomopatológico de las piezas quirúrgicas, no informa de rasgos adversos, no hay

indicación de tratamiento complementario. Ante un ganglio único positivo sin rasgos adversos,

se puede indicar opcionalmente radioterapia adyuvante. Si hay rasgos desfavorables: RT

adyuvante o QT/RT.

- T1-2 N0-1 de orofaringe. Primera opción conservado ra.

Radioterapia radical externa, con o sin braquiterapia. Cirugía de rescate en caso de

enfermedad residual.

-T2 N1 de orofaringe. Segunda opción conservadora.

Quimioterapia y radioterapia concomitante. Cirugía de rescate en caso de enfermedad

residual.

- T3-4 N0 de orofaringe. Opción quirúrgica.

Con o sin QT de inducción: excisión quirúrgica y radioterapia adyuvante.

- T3-4 N0 de orofaringe. Opción conservadora.

Quimioterapia y radioterapia concomitante. En caso de enfermedad residual, cirugía de

rescate.

- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaring e. Opción quirúrgica.

Con o sin Q de inducción:

Si es N1, N2a-b o N3, excisión del tumor primario y vaciamiento ipsi o bilateral. Radioterapia

adyuvante o QT/RT. Valorar reconstrucción.

Si es N2c, excisión del primario y vaciamiento bilateral (diferido dos o tres semanas el lado

menos afectado en caso de radical bilateral). Radioterapia adyuvante o QT/RT. Valorar

reconstrucción.

- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opción conservadora.

Quimioterapia-radioterapia concomitantes.

a) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, siendo el

estado ganglionar inicial N1, pasa a revisión periódica en consulta.

b) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, y el

estado ganglionar inicial era N2-3, está indicada la revisión periódica o el

vaciamiento radical.

c) Si hay respuesta completa en el primario, pero existe tumor residual en

el cuello, vaciamiento radical.

d) Si persiste tumor residual el primario, está indicada la cirugía de rescate

en el primario y el vaciamiento radical.


103

Valorar reconstrucción.

Postoperatorio

El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.

. El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA, tras la intervención del

tumor de orofaringe, por vías naturales o por vía externa con o sin traqueotomía, es prioridad

en el cuidado postoperatorio.

. Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando

el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente de ORL ó CMF hospitalizado.

. Los pacientes intervenidos se deben MOVILIZAR en las 24 primeras horas de operados.

. Puede ser necesaria la ALIMENTACION POR SONDA

. Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.

. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. Cita para REVISION AMBULATORIA.

. Si tras la intervención precisa tratamiento adyuvante, se debe facilitar al paciente la

documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica o Radioterapia.

Revisiones

Las revisiones y la exploración correspondiente, debe realizarlas el Otorrinolaringólogo

o Cirujano Maxilofacial encargado del proceso. Facilitará a Oncología Médica y Radioterapia la

información oportuna, las cuales seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al

paciente en lo posible que realice las consultas el mismo día.

Se debe de realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.

Durante el primer año las revisiones se deben realizar cada dos meses, para pasar a

tres meses en el segundo año. Entre tres y cinco años de tratados, se harán cada cinco o seis

meses. A partir del quinto año, se deben revisar entre nueve meses y un año.

Anualmente se les debe realizar una radiografía de tórax, y una determinación de TSH

si ha recibido radioterapia.


104

Cáncer de orofaringeHistoria clínica, exploración física, Biopsia

Rx de tórax ó TAC torácico


Evaluación dental



T1- T2, N0-1

T3-T4 N0

Cualquier T, N2-3

T3-4, N+


105


Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción +/- vaciamiento cervical uni o bilateral

Radioterapia externa +/-Braquiterapia (cat 2B)

ó Quimio/radioterapia (cat 3) (T2, N1 sólo)

T1- T2, N0-1


SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.


ó

Quimio/radioterapia (cat. 1)Enfermedad residual

Cirugía de rescate

Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo

Primario controlado


Factores adversos

Factores adversos menores < 2 b

a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.



106


Cirugía

T3-4, N0


Quimioterapia de inducción seguido de Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)



ó

Cirugía de rescate

No factores adversos

Factores adversos

Tratamiento sistémico concurrente/RT (cat1)

Respuesta completa

Respuesta incompleta

Cirugía de rescate








Cirugía del primario y el cuello

Cualquier T3-4, N+

Cualquier T, N2-3

N1, N2a-b, N3

Excisión del primario, vaciamiento cervical homolateral o bilateral terapéutico

Reconstrucción

Radioterapia

ó Quimio/radioterapia (cat 1)



N2c (bilateral)

Excisión del primario, vaciamiento cervical bilateral terapéutico

Reconstrucción



N1(estadio inicial)

Observación


N2-3 (estadio inicial)


Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical +

Reconstrucción

Observación ó


ó

Quimioterapia de inducción seguido de QT/RT (cat. 3)



107

Introducción

El cáncer de la hipofaringe representa aproximadamente la cuarta parte de los tumores

malignos de cabeza y cuello. Este tumor se caracteriza por tener una historia natural

desfavorable. A pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento, el pronóstico de estas

neoplasias sigue siendo malo.

Las escasas manifestaciones clínicas iniciales, condicionan un diagnóstico

generalmente tardío. Por otro lado, la red linfática de la hipofaringe es muy rica y cruzada, por

lo que las metástasis cervicales son precoces y bilaterales. La afectación ganglionar del cuello

en el momento de iniciar el tratamiento, va a ser un condicionante esencial en la evolución del

paciente.

La hipofaringe está limitada cranealmente por el plano hioideo, y caudalmente con el

esfínter del esófago. La AJCC y la UICC dividen la hipofaringe en tres sublocalizaciones.

- ÁREA RETROCRICOIDEA o unión faringoesofágica. Se extiende desde los cartílagos

aritenoides hasta el borde inferior del cricoides.

- SENOS PIRIFORMES. El cáncer de seno piriforme, es con diferencia, el más frecuente de

las tres sublocalizaciones. Se extienden a los lados de los aritenoides y cricoides, desde los

repliegues ariepiglóticos hasta la entrada del esófago.

- REGIÓN POSTERIOR de la hipofaringe, que limita por arriba con el plano hioideo y por abajo

con el borde inferior del cricoides. Los tumores de la pared posterior de la hipofaringe, son los

que tienen peor evolución.

Desde el punto de vista epidemiológico, los factores contemplados como responsables

en los tumores de las vías erodigestivas superiores, también están presentes en el cáncer de

hipofaringe. Sin embargo el papel del alcohol parece más importante, porque seguramente

actúa como carcinógeno directo, no como cocarcinógeno.

La inmensa mayoría son carcinomas epidermoides. La poca diferenciación celular es

especialmente frecuente en el seno piriforme, así como la presentación multifocal y “en

sábana”. En rara ocasión encontramos sarcomas, linfoepiteliomas, linfomas y carcinomas

verrucosos.


El diagnóstico de sospecha del cáncer de hipofaringe es fundamentalmente clínico y

debe confirmarse con una biopsia, y se realiza de forma ambulatoria en consulta externa. Muy

raramente precisa anestesia general para exploración.

Consulta inicial

CÁNCER DE HIPOFARINGE


108

Historia clínica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clínica

similar. El comienzo es tórpido e inespecífico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,

el tumor está localmente avanzado o ha metastatizado.

Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensación

de cuerpo extraño, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y

la disfonía son síntomas de tumor evolucionado. Muchas veces, la presencia de una

adenopatía cervical es el motivo de la consulta.

Exploración clínica. La inspección externa del cuello y la palpación del mismo, nos informará

de la presencia de masas cervicales, movilidad, número y tamaño de las mismas. Se debe

explorar igualmente la movilidad laríngea y el estado de la piel de la zona.

La hipofaringoscopia-laringoscopia indirecta es la exploración que más datos aporta.

Nos informará de la sublocalización, extensión y movilidad laríngea. Se puede completar con

telefaringoscopio y fibroscopio flexible. Con esta exploración, se suele delimitar la extensión del

tumor. En el mismo acto médico se realiza la biopsia, tras explicarle al paciente lo que se

pretende.

Si no se ha conseguido una buena información sobre la delimitación del tumor, se

puede realizar una hipofaringoscopia directa con anestesia general y esofagoscopia con

biopsia. Conviene limitar esta exploración con anestesia general a los casos estrictamente

necesarios.

Solicitud de exploraciones complementarias:

- TAC de laringe-cuello con contraste. RNM en segunda opción.

- Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y

SCC.

- Radiografía de Tórax o TAC en pacientes con T3-4 o N3.

- Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.

- Evaluación dental.

Segunda consulta

- Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, análisis, Rx de

tórax y preanestesia.

- Realizar clasificación TNM.

- Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta información debe

ser inequívoca, cuando el tratamiento quirúrgico va a originar secuelas en la voz, en la

deglución, y en la integridad de la vía respiratoria.

- Obtener por escrito el consentimiento informado, en los impresos elaborados para el

procedimiento.

- Si el tratamiento comienza por una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con

carácter preferente.

- Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para

entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.


109

Ingreso para intervención

- El ingreso del paciente se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por lo

general, el día anterior a la misma. En la consulta externa se han reunido todos los documentos

clínicos y administrativos referentes al proceso.

- Solicitud de sangre o derivados para intervención.

- Antibioterapia preoperatoria. Medicación de preanestesia si se ha prescrito.

- Cuidados de enfermería en la planta de Hospitalización, según las Guías de Actuación para

Enfermería en este tipo de pacientes.

Tratamiento del cáncer de hipofaringe

Generalidades

Al igual que en todo tratamiento oncológico, el objetivo que se persigue es eliminar

totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones. Este objetivo va a ser

especialmente difícil en el tratamiento del cáncer de hipofaringe pues cuando se realiza el

diagnóstico, el tumor suele estar localmente avanzado. La posibilidad de realizar cirugía

funcional está francamente reducida, y depende lógicamente de la extensión locorregional, y

del estado general y cardiopulmonar del paciente.

El cáncer de hipofaringe, es uno de los tumores malignos en los que la terapia

multidisciplinar tiene su mayor indicación.

Las resecciones amplias van a originar grandes secuelas. En ocasiones los defectos de

tejido en la vía digestiva, van a necesitar plastias y colgajos.

Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, es necesario hacer una valoración

de la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo

- T1 N0 de pared externa del seno piriforme. Opción quirúrgica.

Resección endoscópica láser, cuando la anatomía del paciente permite la cirugía endoscópica.

Vaciamiento ipsi o bilateral diferido dos o tres semanas. Si además, el estudio postoperatorio

de las piezas tiene rasgos desfavorables RT ó QT/RT.

- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. Op ción quirúrgica.

Laringo-faringuectomía parcial con vaciamiento selectivo ipsi o bilateral. En los N1, los

vaciamientos funcionales incluyen las 5 áreas cervicales. Si además, el estudio de las piezas

informan de la presencia de factores adversos: RT o QT/RT.

- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. O pción conservadora: RT radical.

Si tras ella, hay respuesta completa en el primario y en el cuello: observación. Si hay tumor

residual en el cuello: vaciamiento radical ipsilateral.

Si hay tumor residual en el primario: cirugía de rescate y vaciamiento radical ipsilateral.

- T1 N2-3 y T2-3 cualquier N de hipofaringe. Quimioterapia de inducción seguida de

laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral (vaciamiento funcional si inicialmente era N0 o


110

los N tenían menos de 3 cms. y radical si más de 3 cms. Si precisa ambos vaciamientos

radicales, demorar el lado menos afecto 2-3 semanas). Si la anatomía patológica de las piezas

informan de factores adversos, existen ganglios positivos o es T3: RT o QT/RT.

- T4 Cualquier N de hipofaringe.

Previa quimioterapia de inducción, laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral. Radioterapia

adyuvante.

Opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4

cualquier N de hipofaringe):

Quimioterapia de inducción dos ciclos.

Si respuesta completa en primario: RT radical. Si además de respuesta completa en primario,

hay respuesta completa en cuello, y el estadío inicial era N1: observación. Si el estadío inicial

era N2-3, observación o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento

radical.

Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo más de QT. Si tras él hay respuesta completa:

RT radical y actuación en el cuello como en el grupo anterior.

Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Cirugía de rescate. Sin rasgos

adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.

Si hay menos que respuesta parcial en primario: cirugía de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.

Segunda opción conservadora en estos dos últimos gr upos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,

y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.

Postoperatorio

El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo

intervino.

El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA, tras cirugía endoscópica,

o por vía externa con cánula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.

Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando

el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL hospitalizado.

Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.

La alimentación en el postoperatorio se realiza por sonda.

Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.

INFORME de ALTA. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.

Si tras la intervención precisa tratamiento oncológico adyuvante, facilitar al paciente la

documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica u Oncología Radioterapia.


111

Revisiones

Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones periódicas

con su exploración correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringólogo o Cirujano

Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionará información a Oncología Médica y

Radioterapia, que seguirán en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible

la coincidencia de las consultas el mismo día.

Durante el primer año, la revisión será bimensual, para ser trimestral durante el

segundo. Entre el 3ª y el 5º año, las revisiones se harán cada cinco o seis meses. A partir del

5º año, se realizarán entre los 9 meses y el año.

Anualmente se prescribirá una radiografía de tórax, y una determinación de TSH si recibió

radioterapia.

Cáncer de hipofaringeHistoria clínica, exploración física, Biopsia



Evaluación dental



T1, N0-1, pequeños T2, N0

T1, N2-3; T2-4a, cualquier N

Irresecables


112


Excisión quirúrgica laringofaringectomía parcial +/- vaciamiento cervical uni o bilateral



ó


Enfermedad residual

Cirugía de rescate + vaciamiento cervical

Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo

Respuesta completa del primario

T1, N0-1, pequeños T2, N0




Observación

Factores adversos






113




T1, N2-3; T2-3, cualquier N

Quimioterapia de inducción (2 ciclos) (cat 1)

Faringolaringectomía total + vaciamiento cervical

Ver cuadro de respuesta a quimioterapia de

inducción

Factores adversosNo factores adversos



Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más

factores menores b



ó

Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 2B)


Respuesta incompleta del primario

Cirugía de rescate y vaciamiento cervical

Tumor residual cervical

Vaciamiento cervical (cat 3)


N1 inicial N2-3 inicial

ObservaciónObservación ó

vaciamiento cervical (cat 3)


114


Menos que respuesta parcial del primario


Quimio/radioterapia (cat1)

Quimioterapia de inducción

Respuesta completa del primario Respuesta parcial del primario

Radioterapia radical

Masa residual cervical



N1(estadio inicial)

Observación

N2-3 (estadio inicial)

Observación ó


CirugíaQuimioterapia X 1 ciclo


Tumor primario residual

Cirugía de rescate

No factores adversos

Factores adversos




factores menores b




115




T4a, cualquier N

Cirugía + vaciamiento cervical (preferible)

ó

Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 3)


Respuesta incompleta del primario

Cirugía de rescate y vaciamiento cervical

Tumor residual cervical

Vaciamiento cervical (cat 3)


N1 inicial N2-3 inicial

ObservaciónObservación ó vaciamiento

cervical (cat 3)

El cáncer de laringe origina situaciones clínicas y sociales de gran trascendencia. Por

su frecuencia, es el cuarto tumor sólido del varón en España y el sexto en mortalidad. Su

incidencia en nuestro país se sitúa entre 14 y 20 por cada 100.000 habitantes y año. En el

Hospital Reina Sofía, en el año 2004, se diagnosticaron 65 pacientes con patología maligna de

la laringe, dos de los cuales eran mujeres. Esta proporción entre hombre y mujer, es similar a

la de otras publicaciones españolas. Tiene su incidencia máxima alrededor de los 60 años.

En su etiología, es absolutamente determinante el consumo de tabaco en cualquiera de

sus formas. El alcohol potencia la acción carcinógena del tabaco, sobre todo en tumores de

localización supraglótica. La contaminación atmosférica de algunas zonas industriales,

predispone igualmente a padecer la enfermedad. Se trata por tanto, de causas externas en su

mayor parte evitables.

Desde el punto de vista anatomopatológico, en el 89 % de los casos se trata de

carcinoma epidermoide en general y el 5 % son carcinomas verrucosos.

CÁNCER DE LARINGE


116

La atención correcta y precoz de estos pacientes, desde el punto de vista clínico y

terapéutico, dará como resultado una disminución de la mortalidad, una reducción de las

actuaciones mutilantes , y en definitiva una mejor calidad de vida

Clasificación del cáncer de laringe

La localización inicial de este tumor, según la clasificación anatómica-embriológica

clásica (glótica, supraglótica y subglótica), va a condicionar sus manifestaciones clínicas, su

capacidad de dar metástasis, las opciones terapéuticas y el pronóstico global. Cada una de

estas localizaciones tiene su clasificación TNM.

En España la localización inicial más frecuente es la supraglótica (51 %), seguida de la

glótica (34 %) y finalmente la subglótica (5 %). El resto es de inicio múltiple o indeterminado.


El diagnóstico de sospecha de un cáncer de laringe es fundamentalmente clínico y

debe confirmarse con la toma de una biopsia. Se realiza en la consulta externa a partir de la

historia clínica y la exploración instrumental.

Consulta inicial

- Historia clínica. Valoración de los síntomas e inicio de los mismos:

• La DISFAGIA, la odinofagia, la sensación de cuerpo extraño, la otalgia refleja y la voz

engolada son síntomas que se presentan en el cáncer supraglótico.

• La DISFONÍA es propia de los tumores de comienzo glótico. Para la valoración precoz

de este síntoma, será de gran utilidad la aplicación progresiva, del “Proceso asistencial

de disfonías” recientemente implantado.

• La DISNEA se presenta en tumores evolucionados de cualquiera de los tres planos

anatómicos.

• La existencia de una ADENOPATÍA cervical puede ser el primer síntoma que haga

consultar al paciente.

• La hemoptisis y la tos son más infrecuentes como primer motivo de consulta.

- Exploración física.

• Inspección general del cuello.

• Palpación de la laringe: límites de la misma, presencia del “craqueo” laríngeo,

movilidad durante la deglución, dolor a la palpación y alteraciones de la piel.

• Palpación del resto del cuello: ganglios (número, tamaño, localización, consistencia y

movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpación del pulso carotídeo

y de la glándula tiroides. La correcta evaluación de las metástasis cervicales es muy

importante, pues el pronóstico global del cáncer de laringe, va a depender

fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.

• Exploración de la cavidad oral, faringe y fosas nasales.


117

• LARINGOSCOPIA con espejo, telelaringoscopio o con fibroendoscopio. Es la

exploración que más datos aporta en este proceso. Si es necesario, recurriremos a la

anestesia de mucosas. La laringoscopia nos va a informar de la localización principal

de la lesión, límites de la misma y movilidad de las diferentes estructuras. En muy

contadas ocasiones, puede ser necesario recurrir a la laringoscopia directa con

anestesia general.

- Realización de biopsia.

La toma de biopsia se debe realizar en la primera consulta, tras informar al paciente de lo

que se pretende. En ocasiones hemos de recurrir a una ligera sedación que no impida

colaborar al paciente. Al igual que en la laringoscopia, raramente tendremos que recurrir a la

anestesia general para realizar la biopsia. Al solicitar la biopsia, se deben facilitar al patólogo

todos los datos clínicos.

La obtención de una biopsia positiva, es necesaria para completar el diagnóstico, informar

al paciente y programar el tratamiento. Sólo en neoplasias con diagnóstico clínico muy precoz,

se puede proceder a la excisión quirúrgica de la tumoración por vía endoscópica sin biopsia

previa, realizando el estudio anatomopatológico de modo difererido.

- Solicitud de Exploración TAC con contraste o RNM de Laringe- Cuello. Igualmente,

debemos de facilitar al radiólogo todos los datos clínicos que poseamos sobre su enfermedad.

- Solicitud de Radiografía de Tórax o TAC en T3-4 o N3.

- Análisis de Sangre: Hematimetría, químico, coagulación, iones, proteínas y SCC.

- Solicitud de Estudio Preanestésico con carácter preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.

- Evaluación dental.

Una vez recibidos los estudios histológico y radiológico, es necesario hacer el estudio

de extensión de la enfermedad y la consiguiente Clasificación TNM.

Segunda consulta

- Valoración de resultados, analítico, y preanestésico si se ha solicitado.

- Información al paciente del proceso y su tratamiento. Esta información será inequívoca,

cuando el tratamiento puede comprometer la voz, la deglución o se le va a realizar

traqueotomía o traqueostomía.

- Si procede tratamiento quirúrgico, asignar fecha de intervención preferente y obtener el

consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.

- Si se opta por terapéutica conservadora, proporcionar al paciente la documentación clínica

adecuada, para entregar en Oncología Médica o Radioterápica.

Ingreso para intervención

Cuando el tratamiento es únicamente quirúrgico, o cuando la cirugía es el comienzo del

tratamiento, el ingreso se efectuará 24 horas antes de la intervención. Se cumplimenta desde la


118

Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clínicos y administrativos del

proceso.

- Solicitud de sangre o derivados para intervención. Esta petición, se puede obviar en la cirugía

endoscópica del cáncer glótico.

- Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica si ha sido prescrita.

- Cuidados preoperatorios de enfermería en el Módulo de Hospitalización, según el Protocolo

de Enfermería para Enfermos Hospitalizados de ORL.

Tratamiento del cáncer de laringe

Generalidades

En el tratamiento del cáncer de laringe, intervienen la cirugía y la radioterapia como

tratamiento único o combinado, y la quimioterapia en combinación con las anteriores.

El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisión es adecuada, es el más eficaz.

Los tratamientos de rescate tienen un alto índice de fracasos.

Actualmente en nuestro medio, la cirugía es la terapéutica más eficaz en los tumores

malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastáticos

cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia

de adenopatías cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la

cirugía.

Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el

seguimiento de la lesión. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresión del proceso, es

necesario plantearse cirugía de rescate.

La reciente introducción de la Cirugía Laríngea Endoscópica con Láser Carbónico, ha

supuesto un importante avance en el tratamiento del cáncer de la laringe.

Para la utilización adecuada de los medios terapéuticos, es necesario tener en cuenta

que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cáncer faringolaríngeo, va a desarrollar en los

cinco primeros años de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.

Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiológico y la

valoración de resultados.

Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de inducción, es necesario valorar la

evolución de las lesiones con la exploración correspondiente.

Tratamiento del cáncer glótico

La DISFONÍA que produce el cáncer glótico, suele ser motivo de consulta, y por ello el

diagnóstico en fase precoz es frecuente. Las metástasis cervicales suelen ser tardías, pues la

red linfática en el plano glótico es casi inexistente.

- Carcinoma IN SITU:

Extirpación endoscópica, con decorticación instrumental o con láser.

- T1 N0 glótico:


119

En general, opción quirúrgica preferente con cordectomía parcial o total (lesión menor o

mayor de 3 mm) endoscópica asistida con láser, transmuscular o subpericóndrica. Observación

de las áreas ganglionares.

Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicación de

intervención quirúrgica.

- T1 N+ glótico:

Es infrecuente. La opción quirúrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso

anterior, más vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o

radical si más de 3 cm) si se optó por la cirugía. RT adyuvante postoperatoria si factores de

riesgo histológico presentes.

Si hay rechazo o contraindicación a la cirugía, tratamiento alternativo con RT, en el primario

y en las cadenas ganglionares.

- T2 N0 glótico:

En general, como opción preferente actitud quirúrgica en T2 superficiales, con cordectomía

endoscópica láser subpericóndrica ampliada a banda-ventrículo o subglotis si lo precisa.

Observación de las áreas ganglionares.

Laringuectomías parciales con técnica abierta. Las laringuectomías parciales clásicas no han

perdido su vigencia: hemilaringuectomía vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal

anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris, crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,

frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas técnicas pueden originar como secuela cierto grado

de aspiración, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistémicas o

cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 años. Vaciamiento

selectivo ipsilateral u observación de áreas ganglionares.

Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo, si existe rechazo o

contraindicación de cirugía.

- T2 N+ glótico:

Es infrecuente. La misma actitud quirúrgica que en el T2 N0, más vaciamiento cervical ipsi o

bilateral si se optó por la cirugía. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo

histológico en el estudio de las piezas quirúrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los

territorios linfáticos en la opción conservadora.

- T3 glótico:

Opciones quirúrgicas. La cirugía es la más segura desde el punto de vista oncológico, si bien

es la que produce más secuelas.

- T3 N0 glótico:

Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o

bilateral. Está indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirúrgicas

indican características anatomopatológicas desfavorables. Si no existen factores

desfavorables: observación potoperatoria.

- T3 N1 glótico:


120

Laringuectomía total y hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento funcional ipsilateral con o sin

vaciamiento selectivo del contrario. Indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las

piezas, informan de las circunstancias desfavorables mencionadas en el caso anterior.

- T3 N2-3 glótico:

Laringuectomía total y hemitiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia neoadyuvante.

La quimioterapia neodyuvante se puede indicar en casos de complejidad operatoria o para

facilitar la manejabilidad quirúrgica. Vaciamiento ipsi o bilateral (radical si inicialmente los N

eran de más de 3 cm, y funcional si menos de 3 cm). En caso de ambos vaciamientos

radicales, demorar el lado menos afectado dos ó tres semanas. RT postoperatoria si no hay

rasgos histológicos desfavorables en el estudio de las piezas y QT/RT en caso de que existan.

- T3 N0-1-2-3 glótico:

Opción conservadora. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE.

- T4 glótico: Opciones quirúrgicas.

- T4 N0 glótico:

Laringuectomía total más tiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia de inducción. La

quimioterapia de inducción se puede indicar en caos de complejidad quirúrgica o para facilitar

la manejabilidad operatoria. Vaciamiento funcional ipsi o bilateral selectivo. Si el estudio de las

piezas informa de la existencia de las circunstancias adversas indicadas en los T3 N+, está

indicada QT/RT postoperatoria. En caso negativo, RT.

- T4 N1 glótico:

Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, con o sin quimioterapia de inducción.

Vaciamiento funcional en el lado del N, con o sin vaciamiento selectivo del contrario. Si en el

estudio de las piezas no se aprecian las características adversas mencionadas en los T3 N+,

está indicada RT postoperatoria. Si hay circunstancias adversas, QT/RT.

- T4 N2-3 glótico:

Laringuectomía total con hemitiroidectomía bilateral con o sin quimioterapia previa.

Vaciamiento cervical ipsi o bilateral, radical si los N iniciales eran de más de 3 cm, o funcional si

menos de 3 cm. Si precisa vaciamientos radicales en ambos lados, demorar el lado menos

afecto entre dos o tres semanas. Si el estudio anatomopatológico de las piezas no revela

rasgos adversos: RT adyuvante. Cuando hay rasgos adversos: QT/RT.

- T4 N0-1-2-3 glótico. Opción conservadora: Si rechazo o contraindicación de cirugía:

Quimioterapia y Radioterapia concomitante.

Tumor de la comisura anterior

El tumor de esta localización, en la cual no existe pericondrio, puede presentar un

estadío precoz según la clasificación TNM. Sin embargo, la afectación del cartílago se suele

presentar pronto, por lo desde el punto de vista biológico se comporta como un T3-4. El

tratamiento debe ser como la de un tumor tardío.


121

Tratamiento del cáncer supraglótico

El Cáncer supraglótico es el más frecuente en España. El paciente suele expresar sus

síntomas iniciales como molestias vagas e inespecíficas. Si estos síntomas no son valorados

convenientemente desde el principio, se suele acudir a la consulta especializada en fases

oncológicas avanzadas.

La rica red linfática del plano supraglótico, hace que las metástasis cervicales sean precoces y

bilaterales.

- T1-2 N0 supraglótico. Opciones quirúrgicas:

Resección de la lesión por vía endoscópica láser. Vaciamiento selectivo ambos lados del

cuello, dos o tres semanas después de la resección endoscópica. Si el estudio de las piezas

quirúrgicas informa de características desfavorables, radioquimioterapia concomitante. Si sólo

hay un ganglio positivo, y no hay características desfavorables, radioterapia de forma opcional.

Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía externa, con vaciamiento selectivo de

ambos lados. El resultado del estudio postoperatorio de las piezas, condiciona de la misma

forma que en el apartado anterior, recurrir o no a los tratamientos adyuvantes.

- T1-2 N0 supraglótico. Opción conservadora:

Radioterapia radical.

- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la

lengua. Opción quirúrgica:

Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, y vaciamiento selectivo bilateral. Cuando

el estudio de las piezas quirúrgicas informa de no afectación ganglionar, afectación de un solo

ganglio, o ausencia de rasgos desfavorables: RT adyuvante opcional. En presencia de rasgos

desfavorables: QT/RT.

- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la

lengua.

Opción conservadora: QT/RT concomitante

- T4 N0 supraglótico, resecable, con destrucción de cartílago, invasión importante de la base

de la lengua y/o afectación cutánea:

Valorar quimioterapia neoadyuvante en casos de complejidad quirúrgica o para facilitar el

manejo operatorio, seguida de laringuectomía total, ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral

y vaciamiento selectivo bilateral. Quimiorradioterapia postoperatoria.

- T4 N0 supraglótico, no resecable. QT/RT concomitante.

- T1-2 N+ supraglótico. Opción quirúrgica:

Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía endoscópica láser o por vía externa

clásica, con vaciamiento cervical bilateral. Si se ha optado por la vía endoscópica, demorar el

vaciamiento dos o tres semanas. RT adyuvante y ante rasgos desfavorables en las piezas,

considerar RT/QT.

- T1-2 N+ supraglótico. Opción mixta:

Vaciamiento cervical bilateral seguido de radioterapia radical en laringe y cuello.

- T1-2 N+ supraglótico. Opción conservadora.


122

Quicio/Radioterapia concomitante.

- T3-4 N+ supraglótico resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base

de la lengua. Opción quirúrgica:

La quimioterapia neoadyuvante está indicada en casos de complejidad quirúrgica o para

facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectomía total ampliada o no, con doble

vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas

quirúrgicas, o RT/QT si los hay.

- T3-4 N+ supraglótico, resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base

de la lengua. Opción conservadora:

Quicio/Radioterapia concomitante.

- T4 masivo N+ supraglótico resecable, con destrucción cartilaginosa, invasión importante de

la base de la lengua y/o afectación de la piel:

Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, ampliada o no, con

hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento cervical bilateral. RT adyuvante si no hay factores

desfavorables, y QT/RT concomitante si los hay.

- T4 N+ supraglótico no resecable: QT/RT concomitante.

Tratamiento del cáncer subglótico

Es poco frecuente y de comportamiento muy agresivo. En los estadíos precoces cursa

sin síntomas. Se hace sintomático cuando en su crecimiento afecta a la cuerda vocal o

estenosa la vía aérea. Invade pronto el plano cartilaginoso, y se extiende fuera de la laringe por

la membrana cricotiroidea. Metastatiza en los ganglios paratraqueales, prelaríngeos,

pretraqueales, supraclaviculares y mediastínicos.

- T1 N0 subglótico:

Opción conservadora:

RT radical en tumores potencialmente radiosensibles.

Opción quirúrgica. Lesiones unilaterales. Hemilaringuectomía parcial subglótica de Torrens,

en neoformaciones unilaterales. Vaciamiento preventivo de áreas prelaríngea, pretraqueal,

paratraqueales y supraclavicular. Si N+, RT adyuvante.

Opción quirúrgica. Lesiones bilaterales. Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual

en neoformaciones que pasan la línea media y cruzan al lado opuesto. Vaciamiento como en la

anterior y RT si N+.

-T2 N0 subglótico.

Opción quirúrgica:

Hemilaringuectomía parcial con resección cartilaginosa en ventana de Som, en lesiones

estrictamente unilaterales. Vaciamiento como en T1 N0, y RT si N+.

Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual en neoformaciones que cruzan la línea

media y pasan al lado opuesto. Vaciamiento como en T1 N0 y RT si N+.

- T2 N0 subglótico. Opción conservadora .

Radioterapia radical en tumores potencialmente radiosensibles.


123

- T3 N0 subglótico. Opción quirúrgica:

Laringuectomía total con tiroidectomía mas resección de tres primeros anillos traqueales.

Vaciamiento como en T1-2 N0. RT adyuvante.

- T3-4 N0 subglótico. Opción conservadora:

Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.

- T1 N1 subglótico:

Hemilaringuectomía subglótica para neoformaciones unilaterales y laringuectomía parcial

infravestibular para los bilaterales, mas vaciamiento ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o

QT/RT concomitante postoperatorias, en ausencia o presencia de factores desfavorables.

- T1 N 2-3 subglótico: QT/RT concomitante.


Laringuectomía total mas tiroidectomía, mas resección de tres anillos traqueales. Vaciamiento

ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o QT/RT concomitante postoperatorias.

- T2 N1 subglótico. Opción conservadora: Traqueotomía. QT/RT concomitante.

- T2 N2-3 subglóticos:



Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, mas tiroidectomía, mas resección

de tres anillos traqueales. Vaciamiento ipsilateral de las áreas mencionadas. QT/RT

postoperatoria.

- T3 N1 subglótico. Opción conservadora: Traqueotomía. QT/RT concomitante.

- T3-4 N2-3 subglóticos:


Postoperatorio

El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por vía endoscópica o

por vía cruenta, se basa en los siguientes puntos:

El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha

intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIÓN RESPIRATORIA son prioritarios en el

postoperatorio. En los pacientes intervenidos por vía endoscópica, prescribir corticoides por vía

general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolíticos.

Hidratación suficiente. Extracción de tapones mucosos traqueales si procede.

MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se

puede levantar 24 horas después de la operación. Debe evitar la inmovilización en la cama.

Los intervenidos de cordectomía por vía endoscópica pueden probar alimentación oral

en el postoperatorio. El resto lo harán con sonda de alimentación.

Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.

Los CUIDADOS DE ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando

el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL Hospitalizado.


124

La mayoría de los intervenidos por vía endoscópica, pueden ser dados de ALTA

HOSPITALARIA a las 24 horas de intervenidos.

INFORME DE ALTA. Medicación. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.

Proporcionar al paciente la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que debe presentar en

ONCOLOGÍA MÉDICA y/o ONCOLOGÍA RADIOTERAPIA en su caso.

LA ADQUISICION DE VOZ sucedánea en los laringuectomizados totales, se debe

intentar lo más precozmente posible. En nuestro Hospital, contamos con la inestimable

colaboración de la Asociación de Laringuectomizados de Córdoba, que encuadrados dentro de

la Asociación Española Contra el Cáncer, enseñan la técnica de la voz erigmofónica a nuestros

pacientes.

Revisiones

La revisión y exploración periódica de los pacientes tratados de un cáncer de laringe,

las debe realizar el Otorrinolaringólogo responsable de su tratamiento, haya sido éste

quirúrgico o multidisciplinar. Proporcionará información a Oncología Médica y Radioterapia, que

seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las

consultas en el mismo día.

Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer año, trimestrales durante el

segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto año. A partir del quinto año, se

debe revisar entre seis meses y un año.

Anualmente se debe prescribir una radiografía de tórax y si recibió RT, una

determinación de TSH y T4.

Una TAC basal al terminar los tratamientos, servirá de control para posibles estudios

posteriores si fuera necesario.


125

Cáncer glótico

Resección endoscópica

Displasia severa glótica

Tis glótico


T1 N0

Cirugía (preferente):

Resección endoscópica

T1 glótico

T1 N+

(infrecuente)

Observación áreas ganglionares

Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención)



Resección endoscópica + vaciamiento cervical uni ó bilateral


Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico.

Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad



126

Cáncer glótico


T2 N0


Cordectomía endoscópica ampliada (lesión superficial) ó

Laringectomía parcial abierta +/- vaciamiento selectivo ipsilateral

T2 glótico

T2 N+

(infrecuente)





Cordectomía endoscópica ampliada ó

Laringectomía parcial abierta + vaciamiento uni o bilateral.


Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico.




127

Cáncer glótico


T3 N0

Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento selectivo uni o bilateral

T3 glótico

T3 N1, N2-3

Observación




Factores de riesgo histopatológico adversos.

No Si

Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento unio bilateral



T3 N1



No

Observación

Si


+/- Quimioterapia de inducción.

Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento uni o bilateral


Sin rasgos histológicos desfavorables


RT

Con rasgos histológicos desfavorables


factores menores b


factores menores b

Factores adversos mayores a (uno o dos) ó

2 ó más factores menores b

RTRT RT

Factores adversos

menores < 2 bFactores adversos

menores < 2 b

Factores adversos

menores < 2 b



128

Cáncer glótico


T4a N0

+/- Quimioterapia Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento selectivo uni o bilateral

T4 glótico

T4a N1, N2-3

Radioterapia



Radioterapia ó

Quimio/radioterapia


No Si


+/- Quimioterapia de inducción.

Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento uni o bilateral



Radioterapia ó

Quimio/radioterapia

Radioterapia



129

Cáncer supraglótico


T1-2 N0

Radioterapia opcional


Radioterapia (cat 2B) ó

Quimio/radioterapia (cat 2B)


No Si

Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedadSin rasgos

histológicos desfavorables

Radioterapia


T1-2 N+

3º Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante


Radioterapia radical

1º Opción quirúrgica: Laringectomía supraglótica abierta ó endoscópica + vaciamiento bilateral.

2º Opción mixta: Vaciamiento cervical bilateral + radioterapia radical en laringe y cuello.

Opción quirúrgica: Resección endoscópica láser ó laringectomía parcial supraglótica + vaciamiento bilateral diferido.

Radioterapia (cat 2B) ó

Quimio/radioterapia (cat 2B)


130



T3-4 N0

Radioterapia




No Si Sin rasgos histológicos desfavorables


Radioterapia


T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.

Opción quirúrgica: laringectomía total+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento selectivo bilateral.

T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.

Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante

T4 N0 resecable con destrucción de cartílago, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea.

QT neoadyuvante+ laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT

T4 no resecable

QT/RT


factores menores b


factores menores b

Factores adversos

menores < 2 bFactores adversos

menores < 2 b

RadioterapiaRadioterapia



131



T3-4 N+

Radioterapia




No Si



Radioterapia


T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.

Opción quirúrgica: Con o sin QT de inducción, laringectomía total ampliada o no+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento bilateral.

T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.

Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante

T4 N+ masivo supraglótico con destrucción cartilaginosa, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea.

Con o sin QT de inducción, Laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT

T4N+ no resecable

QT/RT



factores menores b


factores menores b



Radioterapia Radioterapia


132

Cáncer subglótico


T1 N0

Radioterapia ó

Quimio/radioterapia


RT radical en tumores potencialmente radiosensibles

Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.

QT/RT

T1 N1 T1 N2-3

Lesión bilateral: laringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.

1º Hemilaringectomía subglótica en lesiones unilaterales y parcial infravestibular. + vaciamiento cervical

2º RT radical en el primario y en el cuello, en tumores potencialmente radiosensibles.

Radioterapia adyuvante si N+


133

Cáncer subglótico


T2 N0

Radioterapia ó

Quimio/radioterapia


RT radical en tumores potencialmente radiosensibles

Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial con resección cartilaginosa + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.

QT/RT

T2 N1 T2 N2-3

Lesión bilateral: hemilaringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.

Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral

Radioterapia adyuvante si N+

Opción conservadora: QT/RT

Cáncer subglótico


T3 N0

Radioterapia ó

Quimio/radioterapia

QT/RT

T3 N1 T3 N2-3

T4

Con o sin QT de inducción Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral

Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos+ vaciamiento preventivoprelaríngeo, para y pretraquealy supraclavicular.


Traqueotomía Quimio/radioterapia

Traqueotomía Quimio/radioterapia


134

La mayoría de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado

y por lo general, las tasas de curación son bajas (<=50% ). La afectación ganglionar no es

frecuente y la mayoría de los pacientes fallecen por extensión a cráneo o por recidiva local.

Es importante recalcar que es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento

multidisciplinar y coordinado .

La localización más frecuente es en el seno maxilar; los del seno etmoidal, vestíbulo

nasal y cavidad nasal en general, son menos frecuentes y los tumores de seno esfenoidal y

frontal son todavía, más infrecuentes. La mayoría de los fracasos terapéuticos en estos

tumores suceden dentro de los 2 primeros años, por ello el seguimiento debe ser meticuloso y,

dado que un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo tumor primario en vías aero-

digestivas, el seguimiento de por vida es primordial.

Desde el punto de vista diagnóstico se utilizan: la rinoscopia simple, exploraciones

con ópticas rígidas o flexibles (tanto en la exploración inicial como en las de seguimiento),

biopsias por cualquiera de estos métodos, exploración de vias aero-digestivas altas, técnicas

de imagen (radiología convencional, TAC/RMN); asímismo, será necesario realizar

exploraciones funcionales de hormonas tiroideas e hipofisarias, tras aplicación de RT o QT.

C:InfraestructuraInfraestructura

B:MesoestructuraMesoestructura

A: SupraestructuraSupraestructura

CÁNCER DE SENOS PARANASALES


135

CONSIDERACIONES GENERALES EN LAS OPCIONES DE TRATAM IENTO DEL CÁNCER

DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

En líneas generales y en el caso de tumores operables, se aconseja realizar en primer

lugar resección quirúrgica radical para eliminar el tumor y valorar los márgenes de resección.

Los abordajes quirúrgicos pueden ser:

• Técnicas endoscópicas: etmoidectomias anteriores, naso-maxilectomias, con

descompresiones orbitarias si fuera preciso. Liberación-remoción de patología a nivel

de seno frontal y su receso.

• Técnicas de degloving mediofacial: todas las descritas para endoscopia y en aquellas

situaciones en las que la lesión sea inabordable por endoscopia (lesiones laterales o

posteriores) o con límites escasos para una resección por bordes sanos.

• Técnicas convencionales-clásicas.

• Técnicas combinadas: abordaje de fosa craneal anterior, abordaje de órbita y ápex

orbitario, etc.

El tratamiento deberá ser planificado para cada paciente de manera individual debido a

la complejidad y variabilidad que presentan estos tumores en la región de cavidad nasal y

senos paranasales.

El vaciamiento cervical ganglionar está indicado para el tratamiento del cuello con

adenopatías metastásicas.

A continuación presentamos los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de los tumores

malignos de cavidad nasal y senos paranasales.


136

TUMORES DE SENOS MAXILARES

Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal (ORL)Rx Tórax y Ortopantomografía

TAC/RM cabeza y cuelloExploración dental (C. Maxilofacial)

BIOPSIA(endoscópica, aguja fina)

Benigno

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICAAbordaje endoscópico

Despegamiento m ediofacial

Linfomas

Guías de linfomas

MALIGNO- Ca. epidermoide- Ca. indiferenciado- Adenocarcinoma- Tumor de glándula salival- Estesioneuroblastoma- Sarcoma (no rabdomiosarcoma)

T1-2, N0Todas las histologias

T3-4 N0// cualquier T, N+Todas las histologías

Guías de tratamiento

Tumor de los senos maxilares

T1-2,N0 ( todas las histologías excepto ca adenoide quístico)

Tratamiento Quirúrgico Completo

Márgenes Negativos Invasión perineural

RT ó QT/RT (cat 2B)

Márgenes positivos

Nueva resección quirúrgica

Radioterapia

SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante e l segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .

Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)

T1-2,N0 (ca adenoide quístico)

Márgenes negativos

Considerar Radioterapia Quimio/RT (cat 2B)

Tratamiento Quirúrgico Completo

Márgenes positivos


137

T3, N0; T4a N0 (todas las histologías)

RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMPLETA

CARACTERISTICAS ADVERSASInvasión perineuralMárgenes positivos

NO CARACTERISTICAS ADVERSAS

QT / RT (a primario y cuello) (Cat 2B)RT en primario y en cuello (cat 2B para

cuello) (ca epidermoide y en indiferenciados)

Tumor de los senos maxilares

SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)


138

T4 (inoperab le y todas las histologías)

1º QT/ R Tó

2º RT definitivaó

3º Tratam iento sintom ático

Tumor senos M axilares

Considerar rescate quirúrgico según respuesta

SEGUIM IENTO: Explorac ión física cada 3 m eses durante el primer año, cada 4 m eses durante e l segundo año, cada 6 m eses durantes los restantes 3 a 5 años. Revis ión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 m eses s i se irradia e l cuello . Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)

Cualquier T, N+ (extirpable)

Resección quirúrgica completa + vaciamiento cervical

Características adversas (Invasión perineural, márgenes positivos, afectación ganglionar

extracapsular)

No características adversas

QT / RT en primario y cuello(Categoria 2B)

RT en primario y cuello

Tumor de los senos Maxilares

T4b, cualquier N, (todas las histologías)

Radioterapia definitiva ó QT/RT



139

Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal

Rx Torax TAC/RM cabeza y cuello

BIOPSIA(endoscópica)

Tratamiento incompleto

Guías de tratamiento

Tumores de seno etmoidal:- Ca epidermoide- Ca indiferenciado- Adenocarcinoma- Tumor de glándula salival- Estesioneuroblastoma-Sarcomas (no rabdomiosarcoma)

No tratado

Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal

Rx TóraxTAC/RM cabeza y cuello

Revisión anatomía patológica

Tumor senos etmoidales

MALIGNO

Linfoma

Guía de linfomas

T 1 y T 2

R e s e cc ión q u irúr g ic a c o m p let a

R T(ad yu va n te ) ó Qu im io /R T

s i ca ra c te rís ticas a d ve rsas (m á rg en es q uirúrgicos a fe c tos e in va sión pe rine u ra l) C a t 2 B

R T d efin it iv a

ó

Tu mo r de sen os e t mo ida les

S EG U IM IE NT O : E xplo ra ció n físi ca cad a 3 m e se s du ran te e l p rime r año , cad a 4 m e se s du ran te e l se gun do a ño , ca da 6 m e se s d u ra nte s l o s re sta n te s 3 a 5 añ o s. Re vi si ón an ual a p a rti r de l o s 5 a ño s. E xpl o ra ci ón en do scóp ica. TS H cad a 6 -1 2 me se s si se i rra dia e l cu ello . S oli ci ta r T A C y/o RM N ba sa l (ca t 2B )


140

T3 y T4a (resecable)

Resección quirúrg ica completa

Tumor de senos etmoidales

Radioterapia ó

Quimio/RT (cat 2B) si características adversas (márgenes positivos e invasión perineural)

SEGUIMIENTO: Exploración fís ica cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revis ión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)


141

Tumor irresecable

QT / RTó

RT primarioó

ensayos clínicos


Considerar rescate quirúrgico según respuesta



142

Diagnosticado tras resección incompleta (ej. polipe ctomía, resección endoscópica...)


Radioterapia

No evidencia de enfermedad clínica ni

radiológica

Enfermedad macroscópica residual

Cirugía (preferible)

Radioterapia

ó Quimio/RT si factores adversos (afectación de

márgenes quirúrgicos e invasión perineural) cat 2B

Radioterapia Quimio/RT Cirugía (si es posible)

óó

Radioterapia


Radioterapia en tumores de senos paranasales

RT definitiva RT adyuvante

- Primario y adenopatías macroscópicas :> 66-70 Gy (1,8-2 Gy/día)

-Cuello :Niveles ganglionares de bajo riesgo:> 50 Gy (1,8-2 Gy/día)

-Primario :> 60Gy (1,8-2 Gy/día )

-CuelloNiveles ganglionares de alto riesgo> 60Gy (1,8-2 Gy/día)

Niveles ganglionares de bajo riesgo> 50 Gy (1,8-2 Gy/día )


143

Los tumores de glándulas salivales son relativamente raros, con una incidencia

estimada menor de 1 por 100.000. Representan menos del 5% de los tumores de cabeza y

cuello.

Los tumores de las glándulas salivales comprenden los de glándulas salivales mayores

(parótida, submaxilar y sublingual) y los de glándulas salivales menores (de mucosa oral,

paladar, úvula, suelo de boca, parte posterior de la lengua, zona retromolar y periamigdalina,

faringe, laringe y senos paranasales). La glándula parótida es donde más frecuentemente se

localizan los tumores de glándulas salivales mayores y el paladar es el sitio más común de los

tumores de glándulas salivales menores. Son malignos el 20-25% de los tumores de parótida,

el 35-40% de los de glándula submaxilar, el 50% de los de paladar y del 95-100% de los de

glándula sublingual.

Los tumores de bajo grado en estadios iniciales generalmente son curables por medio

de resección quirúrgica solamente. El pronóstico es más favorable cuando se localizan en las

glándulas salivales mayores, particularmente en la parótida. El pronóstico es menos favorable

cuando se localiza en la glándula submaxilar y aun menos favorable cuando se encuentra en la

glándula sublingual o en una glándula salival menor. Los tumores de alto grado o de gran

tamaño tienen peor pronóstico y está indicado la resección quirúrgica combinada con

radioterapia postoperatoria. El pronóstico también depende de la glándula de origen, el tipo

histológico, el grado de malignidad, el estadio del tumor primario, la calidad del tratamiento

quirúrgico, la afectación o no del nervio facial, si tiene fijación o no a estructuras profundas y si

hay diseminación ganglionar o a distancia. La radioterapia puede mejorar el control local y

aumentar la supervivencia cuando no se pueden obtener márgenes quirúrgicos adecuados. Los

tumores recidivantes o irresecables pueden responder a la quimioterapia.

Diagnóstico y estadiaje

La clasificación estándar de los tumores malignos de las glándulas salivales se basa en

el examen clínico, el estudio de las imágenes y el examen histopatológico.

El examen clínico va a dar el tamaño de la lesión, la extensión locoregional y signos

sugestivos de malignidad (parálisis facial, trismo, infiltración cutánea). La exploración

endoscópica se utiliza para realizar biopsias de los tumores de glándulas salivales menores

localizados en faringe y laringe.

El examen clínico de la extensión locoregional se basa en la exploración del cuello. La

valoración del estado general del paciente nos va a orientar sobre si es operable o no.

El estudio por imágenes estándar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografía de

alta resolución (nivel de evidencia B). En los tumores del maxilar se debe realizar una

ortopantomografía para completar el estadiaje. La RNM y sialografías son opcionales.

CÁNCER DE GLÁNDULAS SALIVALES


144

El estudio histopatológico es necesario para confirmar un diagnóstico de malignidad. El

diagnóstico histológico preoperatorio se realiza mediante PAAF (punción, aspiración con aguja

fina). Para los tumores de glándulas salivales menores se realiza una biopsia convencional. En

las glándulas salivales mayores puede realizarse una biopsia intraoperatoria para confirmar el

diagnóstico preoperatorio o en caso de duda en el resultado de la PAAF previa.

Los tumores de glándulas salivales mayores se clasifican según su tamaño, la

movilidad y, en los tumores de parótida, si hay o no afectación del nervio facial. Las imágenes

de resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre las tomografías computarizadas en la

detección y localización de los tumores de glándulas salivales. La invasión ósea se aprecia

mejor por medio del TC. La RNM ofrece mayor información sobre la extensión a tejidos

blandos, especialmente los del lóbulo profundo.

Clasificación: grados.

La gradación histológica de los carcinomas de glándulas salivales es importante para

determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un

consenso unánime entre los distintos autores sobre su pronóstico y en carcinomas de baja

incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clínico, particularmente el tamaño

del tumor, puede ser más importante en el pronóstico que el tipo histológico.

Por ello, en la última clasificación de la O.M.S., la gradación histológica sólo se

contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se

distinguen tres grados histológicos (bajo, intermedio y alto grado).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento básico de los tumores de glándulas salivales es la resección quirúrgica

completa, con o sin radioterapia postoperatoria según el estadío clínico y el grado histológico.

La combinación de cirugía y radioterapia es el tratamiento de elección para los tumores de alto

grado.

La radioterapia postoperatoria de rutina está indicada para los tumores de alto grado

estadío II, III y IV y los de bajo grado estadío III y IV. También está indicada en todos los casos

en los que la cirugía ha sido incompleta macroscópica o microscópicamente.

El tratamiento mínimo para los tumores de bajo grado del lóbulo superficial de la

parótida consiste en una parotidectomía suprafacial conservadora del facial. Para otras

lesiones se indica la parotidectomía total. Debe resecarse el nervio facial o sus ramas, si están

afectados por el tumor y se puede reconstruir el nervio facial de forma simultanea. Existe

evidencia de que la radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia, en particular para las

neoplasias de alto grado, o cuando los márgenes quirúrgicos están cerca o afectados.

El uso de quimioterapia concomitante con radioterapia para tumores malignos de glándulas

salivales se puede considerar en los casos de factores histológicos adversos (tumores de alto

grado ó intermedio, márgenes quirúrgicos afectos o próximos, invasión perineural, afectación

ganglionar cervical e infiltración perivascular).


145

Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio I .

Los tumores malignos de bajo grado en estadio I son curables con cirugía sola. La

radioterapia puede utilizarse para los tumores como adyuvante junto con la cirugía cuando hay

márgenes quirúrgicos afectos.

En los tumores malignos de alto grado en estadio I pueden tratarse solamente con

cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si hay márgenes quirúrgicos afectos.

Tumores de bajo grado.

Opciones de tratamiento:

1. Estándar

- Cirugía sólo

Tumores de alto grado.


1. Estándar

- Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse

solo con cirugía radical.

- La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la

supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o

invasión perineural (cat 2B).

Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio II

Los tumores malignos de bajo grado en estadio II son curables solamente con cirugía.

La radioterapia puede utilizarse como adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes

quirúrgicos afectos.

En los tumores malignos de alto grado en estadio II que se localizan en la glándula

originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si

hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia como tratamiento primario puede utilizarse

para los tumores inoperables, no resecables o recurrentes.



1. Estándar

- Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.

- La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se

rechaza la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no

responden al tratamiento.



1. Estándar


146

- Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse

sólo con cirugía radical.




Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio III

Los tumores malignos de bajo grado en estadio III son curables solamente con cirugía.

La radioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario pero puede utilizarse como

adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes quirúrgicos afectos. El tratamiento incluye

la cirugía del tumor primario y de los ganglios linfáticos seguido o no de radioterapia.

En los tumores malignos de alto grado en estadio III que se localizan en la glándula

originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si

hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia convencional como tratamiento primario

puede utilizarse con fines paliativos en los tumores no resecables. Si hay afectación de los

ganglios linfáticos debe realizarse un vaciamiento cervical como parte del tratamiento inicial. La

radioterapia adyuvante en estos tumores reduce la recurrencia local.



1. Estándar

- Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.

- La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se

rechazan la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no

responden al tratamiento.



1. Estándar

- Tumores de alto grado localizados sólo en la glándula originaria pueden tratarse

sólo con cirugía radical.




Tratamiento de los tumores de las glándulas salival es. Estadio IV


1.Estándar

- El tratamiento estándar para los tumores con metástasis a distancia no es curativo.

2. En evaluación clínica


147

- Los pacientes en estadio IV son candidatos a ensayos clínicos. Pueden responder

a combinaciones de quimioterapia y radioterapia. Las lesiones metastásicas

pueden tratarse dentro de ensayos clínicos con doxorubicina, cisplatino,

ciclofosfamida y fluoracilo de forma aislada o en combinación. La respuesta de los

estudios es escasa.

Tratamiento de los tumores recurrentes de las glánd ulas salivales

El pronóstico de los pacientes con progresión o recidiva de la enfermedad es pobre

independientemente del estadio y del grado histológico que sea. La selección del tratamiento

depende del tipo especifico de tumor, el tratamiento previo recibido, el lugar de la recurrencia y

aspectos específicos del paciente. La supervivencia global y libre de enfermedad es superior

con radioterapia con haces de neutrones que con la radioterapia convencional. Deben

considerarse los ensayos clínicos cuando sea posible.

Cáncer de glándulas salivalesHistoria clínica, exploración física, PAAF, biopsia (cuando

esté indicado)


Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN (desde base de cráneo hasta clavícula), ECO

Evaluación dental



T1- T2, N0Irresecable

No tratamiento previo, resecable, >4 cm T3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3

Recidiva


148


Excisión quirúrgica completa

No tratamiento previo, <4 cm, T1- T2, N0

Benigno o de bajo grado

Carcinoma adenoide quístico

Grado intermedio o alto

RT (cat 2B para T1) en lecho tumoral y base

de cráneo

SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.

RT en lecho tumoral y cuello homolateral

completo


149


Radioterapia adyuvante ó QT/RT (cat 2B)

SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.

No tratamiento previo, resecable, >4 cmT3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3

N0 clínico N1-3 clínico

Parotidectomía Parotidectomía+ vaciamiento cervical terapéutico (bilateral en N2c)

Resección completa Resección incompleta,

masa residual macroscópica irresecable

Radioterapia definitiva o QT/RT (cat 2B)

No características histopatológicas adversas

•Alto grado o intermedio.

•Márgenes quirúrgicos próximos.

•Invasión neural o perineural.

•Metástasis linfáticas.

•Invasión linfática/perivascular.

Parótida Tumores de otras glándulas salivales

N0 clínico N1-3 clínico

Resección radical Resección radical+ vaciamiento cervical terapéutico (bilateral en N2c)


Resecable, locoregional o a distancia

Recidiva

Cirugía+ resección de metástasis selectiva (cat 3)

SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de torax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiación del cuello.

RT ó

QT/RT (cat 2B) ó

QT ó

Cuidados paliativos

Irresecable, locoregional o a distancia

RT


150


Radioterapia

•Terapia con fotones/electrones

•Dosis:

•Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

•Cuello: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

Radioterapia adyuvanteRadioterapia definitiva

Enfermedad irresecable o lesión residual macroscópica.

•Terapia con fotones/electrones

•Dosis:

•Primario y adenopatías macroscópicas: 70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)

•Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/día)


151

Se define como la presencia de una masa cervical con diagnóstico histológico de

malignidad en la cual no se ha llegado a determinar la localización del tumor primario de origen.

Comprende aproximadamente en torno al 4-7% de todos los tumores cervicales.

Se trata de un diagnóstico por exclusión tras la realización de un estudio clínico-

radiológico de extensión. Este estudio incluye diversas pruebas como un TC cervico-toraco-

abdominal, una PAAF de la adenopatía patológica y la práctica de una panendoscopia con

biopsias de las zonas sospechosas e incluso “a ciegas” de las posibles estructuras de la vía

aerodigestiva alta donde pueda asentar la lesión primaria. Cuando la PAAF de la lesión resulta

no concluyente, puede estar indicada la realización de una biopsia diagnóstica de dicha

adenopatía. El empleo de la PET permite también realizar un despistaje corporal completo.

El 74% de las metástasis cervicales se originan en lesiones del área de cabeza y

cuello, mientras que sólo un 11% muestra un tumor primario en otra zona. En un 70% se

localizan en cadenas cervicales (principalmente nivel II) y en un 30% a nivel supraclavicular. La

localización de las metástasis puede orientar sobre el origen del primario:

o Las adenopatías yugulodigástricas son más frecuentes en tumores de cavidad

oral, orofaringe e hipofaringe.

o Las adenopatías del triángulo posterior proceden con frecuencia de tumores de

nasofaringe, así como de piel del cuero cabelludo, oído o tiroides.

o Las adenopatías supraclaviculares indican el posible origen primario en

hipofaringe, pulmón o tubo digestivo.

o Las adenopatías bilaterales orientan hacia un posible origen en nasofaringe, base

de lengua, fosa supratonsilar, paladar blando o laringe supraglótica.

El tumor primario se pone de manifiesto en el seguimiento de estos pacientes en pocos casos.

La decisión terapéutica depende tanto de la diferenciación histológica como del nivel ganglionar

o el tipo de afectación ganglionar.

La aparición del tumor primario disminuye el pronóstico descendiendo la tasa de supervivencia

al 25%. Las adenopatías supraclaviculares presentan una supervivencia de un 5% a cinco

años.

Manejo

Ante un paciente con una adenopatía cervical se debe hacer una punción-aspiración

con aguja fina de la masa. El resultado de la punción generalmente orienta sobre el tratamiento

a seguir de estos pacientes. La biopsia abierta debe evitarse ya que puede alterar la realización

de tratamiento posteriores. La biopsia abierta se utiliza en los casos en los que no ha sido

posible llegar al diagnóstico con la PAAF.

METÁSTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO


152

Si la PAAF informa que puede tratarse de un carcinoma epidermoide, adenocarcinoma

ó carcinoma anaplásico deben realizarse una serie de pruebas:

- Exploración clínica completa de cavidad oral, piel, cuello incluyendo

nasofaringolaringoscopia,

- radiografía de tórax,

- TAC ó RMN.

- PET (si no se descubre el primario).

Si la adenopatía cervical es del nivel I, II, III y parte alta del V:

- exploración bajo anestesia general con biopsias múltiples de oro y rinofaringe (en algunos

casos con amigdalectomía).

Si la adenopatía se localiza en el nivel IV o parte baja del nivel V:

- laringoscopia directa,

- broncoscopio,

- esofagoscopia,

- TAC toraco/abdomino/pélvico.


153


PAAF

ó biopsia (si histopatología incierta)

Linfoma Ca. Tiroides Melanoma

Protocolo de linfomas

Carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y

carcinomas anaplásicos

Protocolo de carcinoma de tiroides

Protocolo de melanoma • Exploración completa de cabeza y cuello (incluyendo nasofaringoscopia).

• Radiografía de tórax.

• TAC o RMN (desde base de cráneo hasta comienzo del tórax).

• PET (opcional).

M etástasis cervical de prim ario desconocido

Prim ario loca lizado G ang lio e n nive l I, II, III, V a lto G ang lio en nive l IV , V bajo

• Laringoscop ia d irecta, bro ncoscop ia, e sofagoscop ia.

• TAC torác ico/ abdom ina l/ pé lvico.

• E xp lorac ión bajo ane ste sia gene ra l.

• Palpac ión e inspecc ión.

• B iopsia de zo nas con síntom as c lín icos.

• Am igdalectom ía.

• Lar ingoscop ia d irecta y e xp lo rac ión.

C arc inom a epiderm oide Adenocarc inom a

Vaciam ie nto gang lionar rad ica l

(n ive le s I a V )

Vaciam iento gang liona r rad ica l + parotidectom ía (si

estuvie ra ind icado)

Pobrem ente d iferenc iado ó carc inom a escam o so no

queratin izante ó anap lá sico (no tiro ideo)

Vaciam iento gang liona r rad ica l

(n ive les I a V )

R adiote rap ia

(cat. 3)

Q T/R T

(cat.3)

Lesión residua l N o lesión residua l

O bse rvac ió nVaciam ie nto gang lio nar rad ica l Tratam iento

Tratam ie nto postq uirú rg ico

R adiote rap ia cervica l so lo


154


Nivel I

N1

Nivel V bajoNivel IVNivel II, III, V

alto

RT

(cuello solo) (cat 3)

RT


RT


RT


RT a cavidad oral, anillo de Waldeyer, orofaringe, ambos

lados del cuello

ó óó ó

RT a nasofaringe, ambos lados del

cuello, hipofaringe, laringe, orofaringe

RT al anillo de Waldeyer, laringe, hipofaringe, ambos

lados del cuello

RT a laringe, hipofaringe, ambos

lados del cuello

Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.


Nivel I

Crecimiento extracapsular ó N2, N3

Nivel V bajoNivel IVNivel II, III, V

alto

RT


RT


RT


RT


RT a cavidad oral, anillo de Waldeyer, orofaringe, ambos

lados del cuello

ó óó ó

RT a nasofaringe, ambos lados del

cuello, hipofaringe, laringe, orofaringe

RT al anillo de Waldeyer, laringe, hipofaringe, ambos

lados del cuello

RT a laringe, hipofaringe, ambos

lados del cuello

ó ó ó ó

QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B)

Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.


155


Tratamiento radioterápico

• Mucosas: 50-54 Gy

• Cuello:

• Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy

• Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy


156

Marcadores tumorales en cáncer de cabeza y cuello ( principalmente epidermoides).

Sinónimos

SCCA (squamous cell carcinoma antigen); hay 4 isoformas, de

las cuales se usan en clínica las SCCA1 y SCCA2, sin que se

muestren especialmente mejores que el total(1)

Primera determinación prequirúrgica. Consideraciones

preanalíticas No medir si hay dermatitis, psoriasis, eccemas, pénfigo,

erupciones extensas, esclerodermia, dermatomiositis, etc.

Screening No

Diagnóstico (*) ¿?

Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25% en el

mismo sentido) Sí

Diagnóstico precoz de recidiva (70%)(2) Sí

Valoración respuesta a terapia Sí

Uso:

Pronóstico (**) Sí

Limitaciones

− Elevaciones muy importantes con la insuficiencia renal

− Tras radioterapia, hay niveles aumentados: aumenta

debido a la destrucción tisular nomal: esperar al menos 1

mes

Sensibilidad Desde menos del 30% (estadíos precocesI) hasta más del 90%

(estadíos avanzados)

SCC

(*)Podría ayudar el diagnóstico: su elevación pretratamiento podría ser un

marcador independiente de metástasis linfáticas (3); la elevación importante antes

del diagnóstico podría delimitar el subgrupo de pacientes con invasión

parametrial(2) y/o linfatica(4)

(**) los valores altos pretratamiento podrían ser un indicador pronóstico

independiente del estadío o de la histología.(5, 6), especialmente en lo referente a

afectación linfatica(7)

CYFRA 21.1 Valor similar a SCC (menos estudios).

CEA Adenocarcinomas ¿?

MARCADORES TUMORALES


157

CA 19.9 Tumores mucoides ¿?

SCC en patologías benignas y malignas

Proceso Neoplasia

Eccema elevado Cabeza y

cuello Muy elevado

Psoriasis elevado Pulmón

(escamoso) elevado

dermatomiositis Puede estar elevado Vagina Puede estar elevado

Pénfigo elevado Cervix Puede estar elevado

Insuficiencia renal Muy elevado SCC y procesos malignos.

SCC y procesos no malignos

Notas:

SCC es tan sensible como poco específico (se eleva en cualquier epidermoide).

Protocolo de m arcadores tum orales

Prequirúrgico, preR tx

Creatin in a (valorar func ión renal)

AST o GGT (valorar función hepática)

SC C

CEA (por una vez)

C A19.9 (por una vez)

Valorar: Psorias is, dermatitis , eccemas,dermatom ios itis, etc, así como R tx prev ia.

SC C no elevado SC C elevado

AP: epidermoide AP: otros

N o pedir másSC C + creatin ina al m es del tto

(dism inución post quirúrgica/postR tx)

SC C + creatin ina en cada rev is ión (cada 3 meses al in ic io)

aden ocarc inom amucoide,quístico

otros

S i C EA elevado,

segu im iento con C EA + AST o GGT

S i CA19.9 elevado,

segu im iento con CA19.9 + AST o GGT

N o pedir


158

M arcadores tum orales en m etástasis cervical de p rim ario desconocido

Ped ir pe rf il de “so specha de neop las ia oculta ” en

hom bre o e n m ujer

M ujer:

C E A , C A 15.3, C A 19.9 , C A 125, S C C , A FP, ßH C G , C YFR A21.1,eno la sa, c reat in ina, G G T

H om bre:

PS A, CEA , CA 19.9 , C A125, S C C , AFP ,ßH C G , C Y FR A21.1,eno la sa , c reatinina, GG T

H em ogram a, coagulac ión

B ioquím ica am p lia

A poyo a l d iagnó st ico

S eguim iento co n e l m arcador que

“m arq ue”

Prequ irú rg ico , preR tx,preb iopsia


159

El seguimiento de los pacientes una vez completado todo el tratamiento se realizará de

modo general:

1er año: cada 1-3 meses.

2º año: cada 2-4 meses.

3er, 4º, 5º años: cada 4-6 meses.

5º año y siguientes: cada 6-12 meses.

- Si se ha irradiado el cuello: pedir TSH cada 6-12 meses.

- Realizar TAC de control “basal” a los tres meses de finalizados los tratamientos.

- A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en dos

proyecciones cuando esté clínicamente indicado.

- El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función de

la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de

la evolución clínica.

- Determinación SCC al mes del tratamiento y después cada 3 meses.

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