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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN POR PINCHAZOS ACCIDENTALES NO OCUPACIONALES EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES ATENDIDOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARI VALL

D’HEBRON

Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria

i

Unitat d’Urgències Pediàtriques (Servei de Pediatria)

Servei de Farmàcia

Servei de Microbiologia

Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia

Abril 2016

2 No es garanteix la validesa d’aquest document un cop imprès. La versió vigent està disponible en format electrònic al servidor.

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Protocolo de actuación por pinchazos accidentales no ocupacionales en niños y adolescentes atendidos en el Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Universitario Vall d’Hebron

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INFORMACIÓ DEL DOCUMENT

AUTOR/S:

Cognom 1 Cognom 2 Nom Categoria

professional

Servei

Campins Martí Magda Cap de Servei Medicina Preventiva i Epidemiologia

Guarch Ibáñez Borja Pediatre col·laborador

Unitat de Patologia Infecciosa i

Immunodeficiències de Pediatria

Rodrigo Pendás José Angel Facultatiu

especialista

Medicina Preventiva i Epidemiologia

Mendioroz Peña Jacobo Metge resident Medicina Preventiva i Epidemiologia

Velasco Puyó Pablo Coordinador Servei d’Urgències Pediàtriques

Caballero Requero Estrella Facultativa especialista

especialista

Servei de Microbiologia

Cabañas Poy Mª José Farmacèutica

especialista

Servei de Farmàcia

Fernàndez Polo Aurora Farmacèutica

especialista

Servei de Farmàcia

Soler Palacín Pere Facultatiu especialista

Unitat de Patologia Infecciosa i

Immunodeficiències de Pediatria

BREU RESUM DEL CONTINGUT:

En este protocolo se describen las indicaciones de profilaxis frente al virus de la

hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y tétanos en niños que han sufrido

una exposición accidental con riesgo de transmisión de estas infecciones (pinchazo

accidental con aguja u objeto punzante o cortante contaminado o con riesgo de

contaminación). Se incluye un algoritmo de actuación para valorar la indicación de

profilaxis postexposición con antiretrovirales, los fármacos de elección y las dosis

recomendadas, así como el seguimiento serológico a realizar en cada caso.


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1. JUSTIFICACIÓN

Los pinchazos accidentales son un motivo frecuente de consulta en los servicios de

urgencias de los centros hospitalarios. Esta exposición se asocia a un potencial riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sanguínea, como los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como el tétanos. La evidencia científica sobre el riesgo de transmisión de este tipo de exposiciones en la población pediátrica es escasa, por lo que en general se utilizan como referencia los datos y recomendaciones aportadas por los estudios realizados en adultos, en especial en exposiciones ocupacionales en personal sanitario.

El inicio precoz de la profilaxis postexposición es fundamental para reducir el riesgo de transmisión, por lo que es importante que los profesionales que trabajan en este ámbito tengan la información y los conocimientos adecuados sobre las recomendaciones terapéuticas y el seguimiento a seguir en estos pacientes. Respecto al VIH, se debe tener en cuenta que no hay estudios que demuestren la eficacia de la PPE no ocupacional.

En este protocolo se resumen las recomendaciones a seguir para la atención de los pacientes pediátricos que han sufrido una exposición accidental no ocupacional.

2. OBJETIVO

El objetivo del presente protocolo es mostrar las indicaciones a seguir en pacientes

pediátricos que consultan por exposición accidental no ocupacional a sangre o pinchazo en el Urgencias Pediátricas tras un pinchazo accidental.

3. ÀMBITO DE ACTUACIÓN

El ámbito de actuación son la Unidad de Urgencias de Pediatría y los diferentes actores

implicados en el seguimiento de estos pacientes (Medicina Preventiva y Epidemiología, Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Servicio de Microbiología y Servicio de Farmacia).

4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

1. En primer lugar se procederá a la limpieza de la herida con agua y jabón, y a la aplicación de un antiséptico (clorhexidina al 2% o povidona yodada al 10%). Se informará al responsable legal del menor (excepto en caso que el menor esté capacitado para tomar las decisiones necesarias y no desee que se informe al adulto responsable) de los riesgos de la exposición y los potenciales beneficios de la profilaxis postexposición (PPE). En caso de estar indicada la PPE frente al VIH se prescribirá la quimioprofilaxis, se informará de las indicaciones para tomarla correctamente, además de la importancia de una correcta adherencia, sus posibles efectos adversos y la periodicidad de los controles a seguir.


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2. Comprobar si se conoce el estado serológico del individuo fuente:

Fuente conocida: adecuar las vacunas y el seguimiento serológico a los resultados. Fuente desconocida: actuación según el protocolo.

3. Extracción de sangre de la persona expuesta (siempre antes de administrar la immunoprofilaxis si está indicada) para conocer el estado serológico basal. Se hará la determinación de los siguientes marcadores:

Virus de la hepatitis B (VHB) HBsAg y IgG anti-HBc

Virus de la hepatitis C (VHC) Ac. Anti-VHC

Virus de la immunodeficiència humana (VIH) Ac. Anti-VIH +Ag p24 (Técnica combinada)

4. Revisar el estado vacunal de la persona expuesta: tétanos y hepatitis B.

• Tétanos. Actuar según estado vacunal y tipo de lesión o herida:

Estado vacunal

Tipo de herida

Limpia Contaminada

Última dosis de primovacunación (3

dosis) o dosis de recuerdo hace <10 años en herida limpia o <5 años en

contaminada

Nada

Nada

Última dosis de primovacunación (3

dosis) o dosis de recuerdo hace >10 años en herida limpia o > 5 años en

contaminada

1 dosis de recuerdo

1 dosis de recuerdo

No vacunación o estado vacunal

desconocido

Iniciar vacunación

(3 dosis)

Iniciar vacunación (3 dosis )

+ Ig antitetànica (250 U, IM)

• Hepatitis B. En Catalunya se inició la vacunación sistemática de los niños de 12 años en 1992 y a los 2 meses de vida en el 2002.

Niños vacunados: Nada

Niños no vacunados: 1ª dosis de vacuna HB + Gammaglobulina hiperinmune (0,06 ml/kg) (dosis máxima 5 ml) [IM en glúteo]. Es recomendable iniciar la profilaxis lo antes posible y preferentemente dentro de las primeras 48 horas postexposición.

(Ver anexo I para ver las formas de presentación de Gammaglobulina hiperinmune)


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5. Profilaxis post-exposición del VIH (PPE)

Valorar la necesidad de realizar PPE en función de:

Fuente Tipo de pinchazo Necesidad de PPE Antirretrovirales

Conocida VIH negativo

Cualquier tipo de exposición

No PPE

-

Conocida VIH positivo

Erosión o pinchazo, independientemente del

grado de contaminación del objeto

PPE

Adecuar según el patrón de resistencias del caso fuente

si se conoce (*)

Desconocida

Pinchazo con objeto contaminado con sangre seca o sin contaminación

visible

No PPE

-

Pinchazo con objeto contaminado con sangre

fresca

PPE

Ver más abajo

(*) Siempre que exista experiencia de los antirretrovirales indicados en niños y/o adolescentes. En caso contrario, seguir propuesta correspondiente a pinchazo con sangre fresca y fuentes desconocida.

Antiretrovirales de elección:

- Edad menor o igual de 6 años y/o < 25 kg:

• Zidovudina (AZT) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + lopinavir/ritonavir

(LPV/r):

Por la disponibilidad de formulaciones pediátricas (suspensión, cápsulas y comprimidos), experiencia de utilización y potencia, se prefiere el empleo de FTC en vez de 3TC. Con ello, se optimiza el cumplimiento del paciente, dado que se administra siempre cada 24 horas y la suspensión presenta mejor palatabilidad, siempre que no existan contraindicaciones al uso de FTC, por ejemplo, en niños con enfermedad renal.

- Entre 7 y 11 años si >25 kg:

Zidovudina (AZT) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + raltegravir (RAL).

Por la buena tolerancia y escasas interacciones farmacológicas, se recomienda el uso de RAL como tercer fármaco en la profilaxis postexposición.

- En mayores de 12 años y adolescentes:

• Tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + raltegravir (RAL) o dolutegravir (DGV) como alternativa.


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En caso de insuficiencia renal, la pauta recomendada es zidovudina/lamivudina

(ZDV/3TC) + raltegravir (RAL).

(Ver anexo II para la dosificación de los antirretrovirales)

Si está indicada la PPE:

Deberemos realizar hemograma y pruebas de función renal/hepática basales.

Se iniciará preferiblemente en las 2 primeras horas y siempre dentro de las primeras

72 horas postexposición. La indicación de PPE si han transcurrido más de 72 horas de la exposición sólo se realizará en situaciones especiales y tras la evaluación individualizada del caso.

La duración de la PPE será de 28 días.

Se tendrán presentes los principales efectos secundarios de estas pautas de PPE:

mal estado general, náuseas y vómitos y diarrea. Deberemos informar al menor y a su responsable legal del riesgo que se presenten y de la actitud a tomar. El resto de efectos adversos descritos para estos fármacos son excepcionales en esta situación.

6. Seguimiento: se derivará al paciente al Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología (de lunes a viernes, de 8.00 a 15.00 horas) y, en caso de estar indicado el inicio de PPE con antirretrovirales, a las consultas externas de la Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría (de lunes a viernes de 8.00 a 15.00 horas). Se realizarán los siguientes controles:

A las 72 horas tras inicio de la PPE: control clínico, para obtener nuevos datos de la exposición, aclarar riesgos y beneficios, modificar o ajustar la pauta de PPE v asegurar una adecuada adherencia, y manejar síntomas asociados a efectos secundarios.

A los 15 días: hemograma, pruebas de función renal y hepática si se ha administrado

PPE para el VIH.

A los 45 días, 3 y 4 meses: HBsAg y IgG anti-HBc VHB, Ac anti-VIH (*) y transaminasas séricas. (*) Si no se utiliza una prueba combinada de antígeno/anticuerpo para VIH de cuarta generación (incluye la detección del antígeno p24) el seguimiento para el VIH deberá prolongarse hasta los 6 meses después de la exposición. En nuestro sí se dispone de esta técnica.

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Algoritmo de actuación en caso de posible exposición al VIH:

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7. BIBLIOGRAFIA

1. Babl FE, Cooper ER, Damon B, et al. HIV postexposure prophylaxis children and

adolescents. Am J Emerg Med. 2000;18:282-7.

2. CDC. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or

Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from

the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR. 2005;54 (RR-2):1-20.

3. Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento

antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el VIH. Panel de expertos del

Colaborativo Español para la Infeción VIH Pediatrica (CEVIHP), Sociedad Española de

Infectologia Pediatrica (SEIP) de la Asociación Española de Pediatria (AEP) y

Secretaria del Plan nacional del Sida (Actualización Febrero de 2012). Disponible en:

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/p

rofSanit arios/DocTARNsAdolescentes26Jun12.pdf. Último acceso: septiembre de

2013.

4. Harnisch B, Samples CL. Use of human immunodeficiency virus postexposure

prophylaxis in adolescent sexual assault victims. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:

674-80.

5. Havens PL, and Committee on Pediatric AIDS. Exposure to human immunodeficiency

virus postexposure prophylaxis in children and adolescents for

nonoccupational. Pediatrics.2003;111:1475-89

6. Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional

en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Grupo de expertos del

SPNS/GeSIDA/SEMST/SEMPSPH/AEEMT/SESLAP/ANMTAS/SEIP/SEMES/GEH/FED

EET. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):121.e1–121.e15

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanit

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8. DOCUMENTS RELACIONATS

GUIES, PROTOCOLS, RECOMANACIONS O ALTRES PROCEDIMENTS AMB ELS QUÈ ES RELACIONA

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Protocolo de actuación sanitaria de menores víctimas de

agresiones sexuales atendidos por el Servicio de Urgencias

del Hospital Universitario Vall d’Hebron

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9. ANNEXOS

ANEXO I: Formas de presentación de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B

Gammaglobulina hiperinmune antihepatitis : solución inyectable

-IMMUNOG ANTIHEPATITIS B 1.000 UI/5 ml amp (IM)

-IMMUNOG ANTIHEPATITIS B 600UI/3 ml amp (IM)

M)

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ANEXO II: Nombres comerciales, formas de presentación y dosis de

antirretrovirales recomendados.

Emtricitabina (Emtriva ®): solución oral (10 mg/ml), cápsulas de 200 mg

Lactantes <3 meses 3mg/kg/24h

Niños y adolescentes (desde 3 meses-18 años)

Solución oral: 6 mg/kg/24h (dosis máxima 240 mg cada 24 h).

Cápsulas (para niños de >33kg): 200 mg cada 24h

Adultos Si cápsulas 200 mg/24 horas. Si solución oral 240 mg/24 horas

Lamivudina (3TC) (Epivir ®): solución oral 10 mg/ml, comprimidos de 150, 300 mg

Neonatos <1 mes 2 mg/kg/12h

Niños 1 mes-12 años 4 mg/kg/12h (dosis màxima 150 mg)

Niños > 12 años y >30 kg 150 mg/12h

Adultos 150 mg/12h ó 300 mg/24 h

Zidovudina (AZT): solución oral 10 mg/ml, cápsulas de 100, 250 i 300 mg,

4 a 9 kg 24 mg/kg/día cada 8-12 h

≥ 9 a < 30 kg 18 mg/kg/día cada 8-12 h

Peso ≥ 30 kg 600 mg/día cada 8-12 h

Adultos 500-600 mg/día cada 12 h

Tenofovir (Viread ®): comprimidos ovalados de 245 mg. La recomendación de dosificación es en función de la sal de

tenofovir dipiroxil fumarato (TDF). La equivalencia es de 245 mg de tenofovir equivalen a 300mg de TDF.

Neonato No autorizado

Niños 2- 12 años 6,5 mg/kg de tenofovir/24 horas (equivale a 8 mg/kg de

TDF)

Niños>12 años y adultos 245mg de tenofovir/24 horas (equivale a 300 mg de TDF)

Lopinavir+Ritonavir (Kaletra ®): solución oral (80 mg de Lopinavir y 20 mg de Ritonavir por cada ml), comprimidos

pediátricos de 100 mg de Lopinavir y 25 mg de Ritonavir; comprimidos de 200 mg de Lopinavir y 50 mg de Ritonavir

Niños 4 -12 meses 300-75 mg/m2de LPV/RTV cada 12 h

Lactantes >12 meses -18 años 230-57,5 mg/m2 de LPV/RTV cada 12 h

Niños > =40 kg y adultos 400 mg/100 mg de LPV/RTV cada 12 h

Raltegravir (RAL) (Isentress ®) comprimidos 400 mg

Peso 11-<14 kg No indicación en el protocolo Peso 14-<20 kg No indicación en el protocolo

Peso >25 kg 400 mg cada12 h >12 años y adolescentes 400 mg cada 12 h

Dolutegravir (DTG) (Tivicay®): comprimidos de 50 mg Neonato No autorizado

Niños 2- 12 años No autorizado

Niños > 12 años y > 40 kg 50mg/24h

ESPECIALIDADES CO-FORMULADAS

Truvada ® Emtricitabina (FTC) 200mg+ tenofovir 245 mg

Puede administrarse en niños 12 años y >30 kg:

1 comprimido cada 24h

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Protocolo de actuación sanitaria en menores victimas de agresiones sexuales atendidos en el Servicio de Urgencias

del Hospital Universitario Vall d’Hebron

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