proteinuria

PROTEINURIA

Expone: Rafael Roberto Cruz RamírezResidente de 1er año de NefrologíaUnidad Médica de Alta Especialidad Manuel Avila Camacho PUEBLA24 abril 2016

INTRODUCCIÓN

En ocasiones benigna. Inicio silente. Marcador de enfermedad

sistémica. Relacionado con eventos

cardiovasculares. Tratable.

UN POCO DE HISTORIA…

Harry Keen en 1964 se refiere a pequeñas cantidades de albumina en la orina de diabéticos tipo 1

Mogensen, Vitighus y Viberi a finales de los 1970 relación la microalbuminuria con el ejercicio y el control glucemico

En los 1980 la relacionan con daño a organo blanco factor de riesgo para nefropaia diabeica en las ultimas dos

decadas sobre si realmente lo es. ADA 2011 “high albuminuria” KDIGO 2012 “ albuminuria moderadamente aumentada.

CONCEPTO

La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina. Clínicamente, en adultos, una excreción urinaria de proteínas superior a 150 mg en 24 horas, define la proteinuria.

Valor que depende• Espécimen utilizado para su medida. • La forma de expresión de los resultados• Población en la que se valora• Guía Consultada• Tipo de Proteína

VALORES UTILIZADOS PARA LA DEFINICIÓN DE PROTEINURIA/ALBUMINURIA SEGÚN DISTINTAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS

R. Montañés Bermúdez1, S. Gràcia García, et al Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease Nefrología vol.31 no.3 Madrid 2011 SSN 0211-6995

DEFINICIONES

La ADA cambia en el 2011 el termino “high albuminuria”

KDIGO en el 2012 “albuminuria moderadamente aumentada”

Se considera cuando existe por lo menos en 2 de 3 muestras en un periodo de 3 a seis meses.

R. Montañés Bermúdez1, S. Gràcia García, et al Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease Nefrología vol.31 no.3 Madrid 2011 SSN 0211-6995

La concentración normal de proteínas es de 6.6 a 8.7 g/dl

albumina representa del 50-60% de las proteínas totales( 4g/dl)

Pocock, Gillian; Richards, Christopher D (2005). «El riñón y la regulación del medio interno». Fisiología humana: La base de la Medicina. Elsevier España. ISBN 844581479

ALBUMINA.

Funciones de la álbumina Molécula de transporte Como antioxidante (grupo Tiol)Modulación de la filtración capilarModula la coagulación como antitrombóticoActúa como sistema buffer.

Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487

BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.

Carlos Escalante-Gómez, Fernando Zeledón-Sánchez, Guido Ulate-Montero.Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada.Mayo 2006 pp 83-89

BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.

Fg = Kf x PeF

PRESION EFECTIVA DE FILTRACION ( P.E.F.)

PeF = Δ PH - Δ Po

PeF = Kf (PHCG (60) – PHCB (15) – ΠCG (21) )PeF= 24

Kidney Int 70:1694-1705, 2006

EXCRECION DE PROTEINAS.• Prot Totales<200mg/24h (30-

130)• Albumina <30mg/24h (8-15)• Filtración

Alto Peso Molecular Bajo Peso Molecular

<20,000Da

• Selectividad por tamaño: 5 nm (50 A)

• Selectividad por Carga


TIPOS DE PROTEINURIA

Clasificación de la proteinuria Entorno clínico nivel típico de la

proteinuria

proteinuria transitoriaLa fiebre, el ejercicio intenso, la infusión de vasopresores, la infusión de albúmina

<1 g / día

Proteinuria persistente - proteinuria ortostática

Poco frecuentes sobre la edad de 30 años, puede ocurrir en 2 a 5 por ciento de los adolescentes

<1-2 g / día

Proteinuria persistente - proteinuria desbordamiento

Mieloma (cadenas ligeras monoclonales), hemólisis (hemoglobinuria), rabdomiolisis (mioglobinuria)

Variable, podría ser de rango nefrótico

Proteinuria persistente - proteinuria glomerular

enfermedades primarias glomerulares, las enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva

Variable de rango, a menudo nefrótico

Proteinuria persistente - proteinuria tubulointersticial

intoxicaciones de metales pesados, inflamación intersticial alérgica o autoinmune, lesión intersticial inducida por la medicación

<3 g / día

Post-renal proteinuriainfecciones del tracto urinario, litiasis renal, tumor genitourinario

<1 g / día

Clasificación y caracterización de los tipos de proteinuriaGlomerular. Tubular. Por sobreflujo

TIPOS DE PROTEINURIA . Glomerular.

Tubular. Por sobre flujo

PROTEINURIA AISLADA.Proteinuria sin alteraciones en el sedimento urinario.Asintomático.iDx. Incidental mediante tira reactiva.Examen general de orina.“Benigna”

• FUNCIONAL• TRANSITORIA IDIOPATICA• INTERMITENTE IDIOPATICA • ORTOSTATICA:

PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE.


Albuminuria.Variable de rango, a menudo nefrótico

EJEMPLOS:Proteinuria persistente , Enfermedades primarias glomerulares, las enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva

PROTEINURIA GLOMERULAR

Disrupción de la Barrera de Filtración


PROTEINURIA TUBULAR

Disfunción Tubular

Reabsorción incompleta de Bajo Peso Molecular filtradasProducción de Proteinas Tubulares por daño a Epitelio


Proteinas de peso molecular bajo.Ejemplo: α2-microglobulina, apoproteinas,Proteina de union al retinolPeptídicas• Selectividad por tamaño:

5 nm (25kDa)• Selectividad por Carga

Incluso en afectaciones glomerularesProteinas no detectables en tira reactiva.

PROTEINURIA POR SOBREFLUJO /SOBREPRODUCCION


Plasmaticas: Bajo Peso molecular – Cadenas liviana de IgAlbuminuria baja con Proteinuria Alta

Sobreproducción de Proteinas Plasmaticas

Ab MonoclonalesCondiciones proteinuria tubular.

CONSECUENCIAS

Glomerulares

• Daño Podocitariovacuolization, fusion of foot processes, and focal detachment of epithelial cells from the underlying basement membrane

• MesangioProliferación y deposición de matriz mesangial

• Celulas EndotelialesApoptosis Hipoxia Post Glomerular.

CONSECUENCIAS DE PROTEINURIA

PROTEINA POST RENAL.

Post-renal proteinuria

Por inflamación

Ejemplos: infecciones del tracto urinario, litiasis renal, tumor genitourinario, contaminacion de la muestra

<1 g / día


OTROS TIPOS DE PROTEINURIA

Burton D Rose, Suzanne W Fletcher, .Evaluation of isolated proteinuria in adults. Uptodate Julio 2012

Proteinuria Ortostática En posición supina y desaparece en ortostatismo. En niños y adolescentes, y tiende a desaparecer adultez Inferior a 1 g/m2/día Se debe a alteraciones hemodinámicas en el glomérulo

renal No se ha asociado a incremento de riesgo ni mal pronostico Dx: toma de orina dividida.

Proteinuria transitoria• Jóvenes Prevalencia de 10% en menores de 18 años• Asociada al ejercicio.• Es Transitoria• Sin sedimento• Inferior a 1.5 g/m2/día

OTROS TIPOS DE PROTEINURIA

Functional Proteinuria Ocurre con Fiebre, ejercicio, estados hiperadrenérgicos, Se considera benigna; resolucion espontanea. Origen hemodinámico, por aumento de Flujo plasmático de nefrona

Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed.

MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS EN ORINA

Cualitativas:•Tira reactiva para el cribado de proteínas. •Tira reactiva para el cribado de albumina.

Cuantitativas :

•AUCR: inmunoturbidimetria o nafelometria•PUCR: turbidimetreo / fijacion de colorantes.


TIRAS REACTIVAS

EstándarDetecta albúmina primariamente vía colorimetría por la reacción entre la albumina y el azul tetrabromofenol

Negativo Trazas — entre 15 y 30 mg/dL 1+ — entre 30 y100 mg/dL 2+ — entre 100 y 300 mg/dL 3+ — entre 300 y 1000 mg/dL 4+ — >1000 mg/dL


Mas sensible a albumina + Variables segun casa comercial Faso Positivo: pH≥9, Infecciones Falso Negativo: cadenas Ligeras

TEST DEL ACIDO SULFOSALICILICO

Este test detecta todas las proteínas.


MEDICIÓN DE LAS ALBUMINA EN ORINA


• depende de la turbidez de una solución cuando la albúmina en una muestra de orina reacciona con un anticuerpo específico. La turbidez se mide utilizando un espectrofotómetro, y la absorbencia es proporcional a la albúmina concentration.

immunoturbidimetrico

ELISA

Nefelometricos

concentraciones de albúmina de la orina pueden ser cuantificados por un número de ensayos, incluyendo los siguientes:

1.El ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas competitivo (ELISA) también se ha utilizado para medir la albúmina en la orina.

Albumina-específicaCociente Alb/Creat

Electroforesis de Proteinas en Orina

• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mayor variabilidad inter-individuoOrina

Aleatoria

Primera Orina

Orina 24 h

• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mejor que orina Aleatoria• Elimina variación según grado de hidratación• Correlación con Proteinuria en 24 h

• Mide Proteinas totales• Promedia variaciones de excreción durante el día• Imprecisión en recolección/no practico

La eliminación variable de proteínas a lo largo del día, resultado de factores como el grado de hidratación, la actividad física o la ingesta proteica

ESPÉCIMEN DE LA MUESTRA

PRINCIPALES ESTUDIOS QUE COMPARAN PROTEINURIA DE 24 HORAS CON COCIENTE DE PROTEÍNAS/CREATININA EN ORINA ESPORÁDICA

24 HORAS - PR/CR

Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. N Engl J Med 1983; 309: 1543.

INDICE PR/CR – ALB/CR• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mejor que orina Aleatoria• Elimina variación según grado de hidratación• Correlación con Proteinuria en 24 h

Primera Orina

ALBUMINURIA Primera orina de la mañana

Orina de 24 horas

mg/ g mg/ gNormal o levemente aumentada

Menor a 30 Menor a 30

Moderadamente aumentada

30 – 300 30 – 300

Severamente aumentada

Mayor a 300 Mayor a 300

VARIABILIDAD: variaciones de hasta el 100%

FACTORES QUE AFECTAN ACR

ESTIMATED ALBUMIN EXCRETION RATE VERSUS URINE ALBUMIN-CREATININE RATIO FOR THE ASSESSMENT OF ALBUMINURIA:

• Mejor que Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Disminuy la variabilidad.

Am J Kidney Dis. 2014;63(3):405-414

eAER= (mg/d) ACR eCER

eCER Walser (mg/d) Male: (28.2 - 0.172 x age) x weight (kg) Female: (21.9 - 0.115 x age) x weight (kg)

RELACIÓN ENTRE CATEGORÍAS DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA

EVALUACIÓN DE PROTEINURIA

Survival curves for all-cause mortality by urinary protein concentration (U-Prot) in NIDDM and nondiabetic patients.

Heikki Miettinen et al. Stroke. 1996;27:2033-2039Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Survival curves for CVD mortality by urinary protein concentration (U-Prot) in NIDDM and nondiabetic patients.

Heikki Miettinen et al. Stroke. 1996;27:2033-2039Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

KDIGO 2012 RIESGO DE COMPLICACIONES

También para derivar a nefrología.

CONCLUSIONES

Progresión de ERC

Enf. Cardiovascula

r

Mas especifico y sensible ERC

Biomarcador AlbuminuriaRisk FactorDe daño

Renal

Marcador

TRATAMIENTO

Inhibidores de SRAA

Estatinas Pentoxifilina

Control de PA

VerapamilDiltiazem

Estudio VITAL

• Disminución del estres oxidative

• Impide perox Lipidica en Podocitos

• Estudio MRC/BHF

Supresión de Genes

Mitogénicos y Profibróticos

(rats)Monocyte

chemoattractant protein-1.

Dosis-dependienteHipotensor

independiente

Estudio ABCDAASK

No Hidropiridinicos Paricalcit

olAntiProteinurica

s

• Reduce Presión Intreglomerular• Antihipertrófico/Antifibrótico• ↑ Nefrina

GRACIAS.

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