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Diplomado en Salud Pública

VI. Planificación y programación en salud.

Promoción de la salud y prevención de la

enfermedad

08. Programa de vacunaciones sistemáticas 1 - 21

PROGRAMAS DE VACUNACIONES SISTEMÁTICAS

Manuel Méndez Díaz

1. INTRODUCCIÓN

1.1. INMUNIDAD

El Sistema Inmunitario (SI) de los mamíferos es uno de sus logros evolutivos, contribuye a la supervivencia del individuo al enfrentarse con éxito la mayoría de las veces a las infecciones (y a tumores). Hay una parte innata (inespecífica, no adaptativa) y otra adquirida (específica o adaptativa). Ambas respuestas están interrelacionadas. La respuesta innata es muy rápida -minutos- está formada por células (macrófagos, neutrófilos, linfocitos NK, células dentríticas...) y por moléculas (citoquinas, interleuquinas, complemento...).

La respuesta adquirida puede ser humoral (anticuerpos o Inmunoglobulinas) o celular.

La respuesta adquirida se caracteriza por ser más lenta -días- y sobre todo por ser específica -responde frente a determinados estímulos- y tener memoria –la respuesta es mayor, más rápida y más efectiva en sucesivas exposiciones al estímulo si lo comparamos con la primera exposición-. Se podría decir que “Muchas veces, tras la batalla, el S.I. aprende a luchar mejor frente a un determinado patógeno”.

Otra clasificación, conocida por todos, consiste en dividir la inmunidad en Natural y Artificial.

Tipos de inmunidad

Natural

– Ac. Maternos (pasiva)

– Superar la infección (activa)

Artificial

– Inmunoglobulinas (pasiva)

– Vacunación (activa)

La humanidad ha intentado estimular respuestas inmunitarias específicas sin tener que pasar la infección. Superar la infección (inmunidad activa natural) suele generar las mejores respuestas inmunes (aunque hay alguna excepción); pero hay que pagar un peaje (a veces en forma de enfermedad grave, secuelas o muerte). Las vacunas pretenden estimular de forma efectiva al S.I. “pagando un precio mucho menor”.




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Curiosidad:

Cuando hablamos de “vacunas” solemos pensar en prevenir o proteger frente a enfermedades infecciosas -vacunas profilácticas-. Vacuna actualmente es un concepto mucho más amplio. Hay vacunas en desarrollo frente a enfermedades no infecciosas (p.e. la adicción a la cocaína o el tabaco). Hay investigación en vacunas terapéuticas, se emplean para estimular al sistema inmune frente a una infección o enfermedad que el paciente ya padece; como vacuna terapéuticas para mejorar la respuesta en pacientes ya infectados por el VIH; o vacunas frente a carcinomas (se estimula la respuesta inmunitaria frente a las células cancerígenas).

1.2. HISTORIA

En determinados lugares del lejano oriente se empleaba la Variolización para intentar luchar contra la viruela -una enfermedad con una alta letalidad-. Consistía en desecar pústulas de enfermos de viruela e inoculárselas a personas susceptibles de enfermar -se conocía que las personas solo enfermaban una única vez por viruela-. No lo conocían, pero de alguna manera, con la desecación, estaban “atenuando” el virus o limitando la cantidad de agente infeccioso. El proceso tenía sus riesgos: a veces al sujeto se le provocaba la viruela -¿pústula demasiado “fresca”?- y un 2-3% de los sujetos moría; otras veces no se conseguía ningún tipo de respuesta protectora -¿pústula demasiado “seca”?-.

La vacunación comienza en Inglaterra, a finales del s. XVIII. En algunas zonas rurales se conocía que los ordeñadores, cuando se infectaban de la viruela vacuna -unas pústulas en las ubres de las vacas, que pasaban a la mano del ordeñador-, estaban protegidos de la viruela (humana). Basándose en alguna experiencia anterior y en el saber popular E. Jenner inoculó el virus de la viruela vacuna a un niño, en lo que se entiende que es el primer experimento en este campo. Tras alguna polémica Jenner repitió el experimento en más niños y en pocos años la vacunación (frente a la viruela) se extendió por Europa y América.




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Sin saberlo estaba empleando la primera inmunización con virus vivos, provocando una protección cruzada con la viruela humana, debido a la similitud antigénica entre el virus vacuno y el humano.

Curiosidad:

Los términos “vacuna, vacunar, vacunación” provienen de las vacas, dejamos a la imaginación del lector cómo se llamaría si en vez de la viruela de las vacas se hubiera tratado de otro animal.

El siguiente gran paso se da en 1885, cuando Pasteur desarrolla la vacuna antirrábica, también a finales del S. XIX se desarrollan vacunas frente al cólera, la peste, y las fiebres tifoideas. A partir de 1925 aparecen las vacunas frente a difteria, tétanos, tos ferina, tuberculosis (BCG) y fiebre amarilla. El gran salto de la vacunología se produce después de la segunda guerra mundial con el desarrollo de cultivos de virus. Durante varias décadas la industria farmacéutica no está especialmente interesada en el desarrollo de nuevas vacunas. A finales del s. XX este panorama vuelve a cambiar, produciéndose nuevos avances. Actualmente hay decenas de vacunas en desarrollo.

1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS

Las vacunas se clasifican en función del tipo de inmunógeno que se emplea.

Tipos de vacunas

No replicativas

– Gérmenes muertos enteros

– Antígenos purificados de gérmenes muertos

– Antígenos obtenidos por ingeniería genética

Requieren varias dosis, pérdida de inmunidad




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Vivas o Replicativas

– Gérmenes vivos atenuados

Requieren replicación efectiva del germen

Una única dosis / Inmunidad duradera

Mayor riesgo efectos adversos (inmunocomprometidos)

1.3.1. Vacunas Vivas o Replicativas

Ya hemos señalado que la vacunación antivariólica desarrollada por Jenner emplea (ba) un virus vivo, el virus vaccinia.

Es fundamental conocer que la dosis de antígeno que se suministra con este tipo de vacunas no es suficiente para estimular al sistema inmune de forma adecuada. El germen vacunal (virus o bacteria) tiene que multiplicarse en el organismo del sujeto, tras esa multiplicación sí que se produce un estímulo antigénico suficiente para provocar una potente respuesta inmune. Si el germen no se multiplica –por presencia de Anticuerpos maternos circulantes, por ejemplo- el sujeto no se inmunizará. Se trata de gérmenes que por diferentes técnicas (normalmente por pases sucesivos en medios de cultivo) se han atenuado en sus características de patogenicidad. Determinadas vacunas vivas, en determinados sujetos podrían ser peligrosas, como es el caso de los sujetos inmunodeprimidos y la vacuna oral frente a la poliomielitis por el excesivo riesgo de desarrollar una enfermedad grave en estos sujetos causada por el virus vacunal.

Normalmente una única dosis de vacuna viva confiere al sujeto una buena respuesta inmune por muchos años -quizá de por vida-.

Vacunas vivas de amplio uso son la vacuna triple vírica (Sarampión, Rubéola, Parotiditis), la vacuna antivaricela, la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas frente a rotavirus o la vacuna oral frente a la poliomielitis.

Tipos de vacunas

No replicativas– Gérmenes muertos enteros

– Antígenos purificados de gérmenes muertos

– Antígenos obtenidos por ingeniería genética

Requieren varias dosis, pérdida de inmunidad

Vivas o Replicativas

Requieren replicación efectiva del germen

Un única dosis / Inmunidad duradera

Mayor riesgo efectos adversos (inmunocomprometidos)




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1.3.2. Vacunas No replicativas

Se trata de vacunas compuestas por gérmenes enteros inactivados (muertos) -algunas de ellas en desuso en los países desarrollados, por dar mayor reactogenicidad-, por antígenos purificados de gérmenes (se selecciona determinadas partes del germen, con lo que se mantiene la capacidad inmunogénica de la vacuna y se disminuye la reactogenicidad) o por antígenos obtenidos mediante ingeniería genética (por ejemplo la actual vacuna antihepatitis B: se le hace expresar a una levadura el Antígeno de superficie del virus).

Se suelen necesitar varias dosis para alcanzar una respuesta inmune adecuada. Puede existir pérdida de inmunidad con el paso del tiempo -waning-. Los problemas de reactogenicidad son de tipo local -dolor e inflamación en el punto de inoculación.

La mayoría de las vacunas empleadas de forma general en la población son vacunas no replicativas.

En función de su empleo las vacunas se clasifican en sistemáticas y en no sistemáticas.

Clasificación de vacunas

Vacunaciones sistemáticas

Vacunaciones no sistemáticas

Alto riesgo

Viajeros

Salud laboral

Otras recomendaciones (Sdades. Científicas… padres)

1.3.3. Vacunaciones sistemáticas

Son las vacunas que se emplean en todo la población, habitualmente en edad infantil, pero también en edad adulto, son las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones, la vacunación frente al tétanos y difteria en el adulto, o la gripe en mayores.

1.3.4. Vacunaciones no sistemáticas

Se trata de vacunas que por diferentes motivos (habitualmente porque los gérmenes no suponen un problema de salud pública para el conjunto de una determinada población) no se emplean en todos los individuos, o al menos, no existe una recomendación oficial para ello. Por supuesto, exceden el contenido de esta sesión.




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Se pueden tratar de varios tipos de vacunas:

A. Vacunas para pacientes de alto riesgo

Hay patologías que suponen un mayor riesgo de infectarse o de sufrir complicaciones tras la infección por determinados gérmenes. Por ejemplo, pacientes esplenectomizados y gérmenes encapsulados (neumococos, meningococos y Haemophilus inf.), o pacientes con hepatopatías crónicas con riesgo de sufrir una hepatitis fulminante si se infectan por el virus de la hepatitis A.

B. Vacunas para viajeros

En función del tipo y duración del viaje, de las características del viajero, y del punto de destino (sobre todo de las características epidemiológicas, hay que tener en cuenta que puede existir riesgo de infectarse por determinados gérmenes que no circulan en nuestro medio, bien por nuestro nivel higiénico -agua potable, alimentos seguros-, sanitario -población vacunada- o por la inexistencia o control de los vectores que transmiten estas enfermedades) pueden estar indicadas determinadas vacunas. Puede tratase de un tema complejo, que requiere consejo experto, al menos mes y medio antes del inicio del viaje.

C. Vacunas y Prevención de Riesgos Laborales

Debido a la posibilidad de exposición a riesgos biológicos en el medio laboral puede estar indicada la vacunación frente a determinados patógenos. Por ejemplo un espeleólogo que puede tener contacto con murciélagos debe vacunarse frente a la rabia; o un sanitario tiene que ser inmune al sarampión o la varicela (o a la hepatitis B, o rubeola, o gripe...).

D. Otras recomendaciones

Hay sociedades científicas o grupos de opinión que hacen recomendaciones sobre las vacunas que hay que administrar a la población, por diferentes motivos, a veces, estas recomendaciones no coinciden con las recomendaciones oficiales (de la autoridad sanitaria). Esta situación puede provocar conflictos, dudas y dificultades a los sanitarios y a los usuarios, y en determinadas situaciones podrían llegar a provocar problemas de salud pública.

2. IMPORTANCIA DE LAS VACUNAS

Las vacunas son una de las actuaciones más visibles de la Salud Pública. Todo el mundo ha recibido alguna vacuna a lo largo de su vida, muchos de nosotros hemos “llevado a vacunar” a nuestros hijos. Y casi todos hemos participado en conversaciones sobre vacunas, bien lo sabe quien tenga hijos pequeños (¿vacuna de varicela sí? ¿no? ¿vacuna Prevenar sí? ¿no?); por no hablar de las polémicas con la vacuna frente al Virus del Papiloma Humano o las vacunas pandémicas frente a la gripe.

2.1. IMPACTO DE LAS VACUNAS EN LA SALUD

La mayor parte de las enfermedades sujetas desde hace años a vacunación sistemática han disminuido de forma brutal su incidencia y su mortalidad.

Con el cambio de milenio, los CDC´s, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU, dedicaron una serie de artículos a los grandes hitos de la Salud Pública en el S. XX, uno de ellos estaba dedicado a las vacunaciones sistemáticas, en él se muestra cómo para la mayor parte de las enfermedades vacunables la incidencia había disminuido de forma espectacular –tras tomar año de referencia, en la época anterior a la vacuna, diferente para cada enfermedad, que es considerado como “basal”.




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Disminución de la enfermedadEnfermedad

Incidencia

anual basal

Incidencia

1998% Reducción

Viruela 48.164 0 100%

Diphtheria 175.885 1 100%

Pertussis 147.271 6.279 95,70%

Tétanos 1.314 34 97,40%

Poliomielitis paralítica 16.316 0 100%

Sarampión 503.282 89 100%

Parotiditis 152.209 606 99,60%

Rubeola 47.745 345 99,30%

Sínd. rubeola congénita 823 5 99,40%

Hib 20.000 54 99,70%

Achievements in Public Health, 1900-1999 Impact of Vaccines Universally

Recommended for Children - United States, 1990-1998

MMWR 1999 / 48(12);243-8.

2.2. ELIMINACIÓN Y ERRADICACIÓN

El mayor éxito de una vacuna es conseguir la erradicación de una enfermedad (desaparición de casos en todo el mundo). La viruela es la única enfermedad que se ha conseguido erradicar, gracias a ello los niños no tienen que ser vacunados frente a ella (el éxito de la vacuna fue su muerte). Actualmente se está intentando erradicar la poliomielitis. El término eliminación se refiere a la desaparición de casos de enfermedad en una determinada área geográfica; la poliomielitis se considera eliminada de Europa -entre otras regiones-, y actualmente, en España se lucha por eliminar el sarampión y la rubéola.




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No todas las enfermedades son susceptibles de poderse eliminar o erradicar, depende de ciertas características de la propia enfermedad y de las características de la vacuna. Por ejemplo, el tétanos no es erradicable, dado que tiene además del reservorio humano, reservorio animal y telúrico. En otros casos las vacunas disponibles no son suficientemente efectivas.

2.3. FALLOS VACUNALES

Lamentablemente las vacunas no funcionan siempre al 100%. Es básico conocer dos conceptos: Fallo Vacunal (F.V.) Primario y F.V. Secundario.

El F.V. Primario ocurre cuando tras recibir una vacuna, no se produce una adecuada respuesta inmune en el sujeto, es decir la vacuna falla en un primer momento.

El F.V. Secundario ocurre cuando tras recibir una vacuna, sí se produce una adecuada respuesta inmune en el sujeto, pero esta respuesta se pierde o decae con el paso del tiempo.

Los F.V. Primarios son típicos de las “vacunas vivas”, para evitarlos se ofrece una segunda dosis de vacuna, “una segunda oportunidad”, como es el caso de la vacuna triple vírica, en Aragón a los 15 meses y a los 6 años.

Los F.V. Secundarios son típicos de las “vacunas no vivas”, para evitarlos se dan recuerdos vacunales.

La existencia de estos fallos vacunales limita la eficacia y efectividad de las vacunas. Conocer su existencia es básico para poder explicar a un sujeto (o sus familiares) porqué a pesar de haberse vacunado ha podido enfermar de una determinada enfermedad. Afortunadamente, en la mayoría de las vacunas sistemáticas estos fallos son muy escasos (salvo en Tosferina y sobre todo en la Parotiditis, lo que es coherente con los datos ya mostrados de las EDO´s).

Fallos vacunales

Primarios

No se logra inmunidad

“2ª oportunidad”

Secundarios

Pérdida de inmunidad con el tiempo (waning)

Recuerdos vacunales

3. SEGURIDAD VACUNAL

Quizá la característica más importante de una vacuna para la población sea la seguridad, más aún en sociedades desarrolladas, ricas, postmodernas como la nuestra.

El buscador Google permite observar las tendencias en el número de búsquedas realizadas por los internautas. No resulta llamativo que el mayor pico de búsquedas en España para “papiloma” no se produjera ni con el anuncio de la comercialización de la vacuna, ni con los debates sobre la introducción en calendario de la vacuna, sino cuando a principios de 2009 dos adolescentes valencianas hospitalizaron con supuestas reacciones adversas a la vacuna.




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Tendencias en Google de “Papiloma”

Consultado el 04/05/2009

Si alguno está interesado, puede consultar la Nota informativa de la AEMPS sobre seguridad de las vacunas frente al virus del papiloma humano: conclusiones del comité de expertos. (Atentos a la primera conclusión).

www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_2009-06_segVacuPapilomaHumano.htm

Consultado el 21/02/14

3.1. BALANCE RIESGO / BENEFICIO

Insistimos, la característica más importante de una vacuna para la población es la seguridad.

Ninguna intervención sanitaria está exenta de un potencial riesgo iatrogénico, las vacunas tampoco.

Ahora bien, es fácil razonar que las vacunas con uso sistemático tienen que ser medicamentos extraordinariamente seguros, con un perfil de seguridad óptimo.

- Se administran a sujetos previamente sanos, para prevenir o evitar un potencial riesgo de enfermar. Un paciente con una enfermedad con pronóstico grave fácilmente aceptará un tratamiento agresivo; un sujeto sano difícilmente aceptará una reacción adversa grave para prevenir una enfermedad que no tiene (y puede que no adquiera nunca, aun sin vacunarse).

- Se administran a un alto número de personas, por pura probabilidad, pueden aparecer efectos adversos raros graves; con un fármaco de empleo infrecuente la aparición de este tipo de reacciones es más difícil.

- Se administran principalmente a niños, que actualmente gozan de “gran consideración social”.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_2009-06_segVacuPapilomaHumano.htm

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_2009-06_segVacuPapilomaHumano.htm




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- Se administran generalmente por vía parenteral: una vía agresiva, poco “apreciada” por la población -duele, da miedo-, y con mayor riesgo de reacción anafilácticas que otras vías.

- Aunque no son obligatorias, se trata de una recomendación oficial, lo que para ciertos sujetos supone una “injerencia en su libertad”.

El éxito de las vacunas, la disminución, o incluso la desaparición de los casos de enfermedad, contribuye a que la percepción del beneficio que aportan las vacunas sea menor -los médicos jóvenes no hemos visto ningún caso de sarampión, las madres no conocen casos de niños afectados por polio...-.

Balance Riesgo / Beneficio

Perfil de seguridad óptimo

Las vacunas sistemáticas se administran

• A personas previamente sanas -riesgo potencial-

• A toda la población (salvo contraindicaciones)

-posibilidad de aparición de eventos raros-

• A niños principalmente

• Por vía parenteral

• Recomendación oficial

Ninguna intervención sanitaria está exenta de un potencial riesgo yatrogénico

Beneficio percibido menor

En todo momento los beneficios que ofrece la vacuna -como cualquier otro medicamento autorizado- tienen que ser mayores que los potenciales riesgos a los que se somete por el hecho de vacunarse. Así se establece legalmente en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, en su Artículo 10. Garantías exigibles para la autorización de medicamentos.

http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-13554

Se puede asegurar que los medicamentos están “en libertad vigilada”, el análisis Riesgo / Beneficio es constante, previo a su comercialización y tras ella -estudios post-comercialización y farmacovigilancia-. Si el balance Riesgo / Beneficio de un medicamento no fuera favorable al fármaco la Agencia Reguladora cambiaría sus condiciones de uso o incluso lo retiraría del mercado.

Los beneficios que aportan las vacunas son muy superiores a los posibles riesgos. Como ejemplo ponemos en comparación los riesgos constatados de recibir la vacuna triple vírica -la única vacuna de virus vivos que reciben por calendario todos los niños de Aragón, en teoría las de mayor riesgo- con los riesgos derivados de infectarse por el virus salvaje.

http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-13554




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Balance Riesgo / Beneficio

Navarro, JA. Razones para seguir vacunando.

Aten Primaria 2004;34(Extraordin 1):17-71.

Enfermedad natural Efectos postvacunales

Sarampión Muerte: 2/1.000 Fiebre: 5-15/100 dosis

Encefalitis: 1/1.000

Sordera: 1/20.000

Parotiditis Sordera: 1/20.000 Fiebre: 5-15/100 dosis

Rubéola Trombopenia: 1/3.000 Artralgias temporales: 25/100 dosis

Encefalitis: 1/6.000

Consecuencias del padecimiento de enfermedad y efectos

adversos postvacunales conocidos

Si el balance Riesgo / Beneficio no fuera favorable al

medicamento, éste se retiraría su autorización

3.2. CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones son aquellas circunstancias o características del paciente que imposibilitan la administración de la vacuna al sujeto.

Algunas de ellas son temporales, es decir, pasado un tiempo se puede administrar la vacuna –por ejemplo, la presencia de fiebre contraindica la vacunación, simplemente hay que esperar y cuando el sujeto esté afebril se podrá vacunar-.

Hay muy pocas situaciones que contraindiquen de forma general las vacunas, y son las que debemos conocer.

3.3. ACONTECIMIENTOS Y REACCIONES ADVERSAS

Reacción adversa se define como la respuesta a un medicamento nociva y no intencionada a dosis habituales. En el caso de las vacunas puede estar causada por el producto vacunal o por el procedimiento de vacunación (el propio pinchazo, la aguja...).

Algunos son muy frecuentes (dolor o enrojecimiento en el punto de inyección, fiebre leve...), otros afortunadamente son raros y peligrosos, como la anafilaxia.




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Reacciones adversasRespuesta a un medicamento nociva y no intencionada a dosis habituales.Puede estar causada por el producto vacunal o por el procedimiento vacunación.

Por su localización

Locales

Sistémicos

Por su frecuencia

Raros (graves)

Frecuentes

Se conocen a través de

Ensayos clínicos

Farmacovigilancia

Buscar relación

Causal

Casual

Hay que recordar que a veces se producen errores en la administración de la vacuna o en la adecuada conservación de las mismas que conllevan una falta de respuesta inmune en el sujeto. Por ejemplo: administrar la vacuna de Hepatitis B en el glúteo, donde es menos inmunógena; falta de reconstitución de la vacuna -en algunos casos hay que mezclar el “polvito” con el disolvente y hay olvidos-; a veces no se revisa el estado de vacunación de los sujetos y no se les ofrece vacunarse –“perdida de oportunidad”; algunas vacunas son termolábiles -se estropean si se calientan demasiado, o si se congelan-, si se ha producido un incidente en la cadena de frío y nadie se ha percatado se pueden administrar vacunas inutilizadas.

Cuando tras la vacunación acontece un evento no deseado es técnica o científicamente complicado diferenciar si existe entre ambos una relación causal o una mera relación casual. Hay que tener en cuenta que muchas personas se vacunan y por la propia probabilidad cierto número de sujetos sufrirán determinadas patologías tras la vacunación -que hubieran sufrido de todas maneras se hubieran o no vacunado-. Aunque la relación temporal es evidente solo tras el pertinente estudio se puede establecer una relación causal -¿existe plausibilidad biológica? ¿Hay más casos descritos previamente en la literatura científica?...-. Es básico conocer si el número de casos observados de enfermedad aparecidos tras la vacunación son los esperables en un determinado periodo de tiempo en situación normal o basal para la población que recibió la vacuna, o bien superan esa estimación. Este análisis es complejo, y supera ampliamente los contenidos de esta sesión.

En todo caso, la percepción de la seguridad puede ser más importante que la propia seguridad -demostrada- de la vacuna.

A las vacunas se les ha atribuido prácticamente cualquier patología de etiología idiopática, sin que ningún estudio epidemiológico serio haya encontrado relación, son las Falsas reacciones adversas.




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Falsas reacciones adversas

• Alt neurodesarrollo (Tiomersal, Triple vírica)

• Diabetes I

• Enfermedad inflamatoria intestinal (TV)

• Esclerosis múltiple (Hep B)

• …

Cualquier patología de etiología desconocida...

Fuertes grupos “antivacunas” en otros países

Curiosidad:

En 1998 se publicó en The Lancet un artículo en el que se atribuía a la vacunación triple vírica la causa del autismo. Esto provocó que las coberturas de vacunación -porcentaje de vacunados- en el Reino Unido cayeran a menos del 80%. Aquel estudio fue ampliamente criticado metodológicamente y rebatido por numerosos otros estudios que no hallaron ninguna relación. En 2004 la mayor parte de los firmantes del artículo se retractaron de él. El primer autor fue expulsado de su plaza del hospital. Wakefield, el investigador principal, era asesor “científico” de un colectivo de padres de niños con autismo que habían presentado una demanda contra el gobierno británico -pretendían una indemnización porque según ellos la vacunación triple vírica había provocado la enfermedad-. Según figura (ba) en la metodología del artículo se seleccionó de manera correlativa –es decir, según fueron llegando- en la consulta a un grupo de casos y se les pasó una encuesta. “Curiosamente”, los casos que “supuestamente” llegaron aquellos días a la consulta de Wakefield fueron los hijos de los padres del colectivo que había iniciado la demanda. Ante la pregunta de la encuesta: ¿Con qué acontecimiento relaciona usted el inicio de síntomas de su hijo? ¿Alguien duda de la respuesta de estos padres fuera “con la administración de la vacuna triple vírica?

A finales de enero de 2010, tras una larga investigación se ha concluido que el estudio era fraudulento y The Lancet lo ha retirado de su publicación. Pero casi doce años después sigue sin recuperarse la confianza en la vacuna y las coberturas en algunas áreas de Londres son del 50%.




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4. CALENDARIOS Y PROGRAMAS VACUNALES

4.1. CONCEPTOS

Calendario

Secuencia cronológica de vacunas administrada sistemáticamente en un país o área para obtener una inmunización adecuada en la población. El niño debe recibir las vacunas a unas determinadas edades, el sistema sanitario establece las medidas para facilitar el acceso a esas vacunas en todo momento.

Campañas

Por cuestiones organizativas o por las características de la enfermedad se establece unas fechas determinadas en las que se va a proceder a la vacunación. En los países desarrollados se emplea ante situaciones epidémicas, ante intervención en brotes o en el caso de la gripe -que requiere vacunaciones anuales en una época concreta del año-. También se desarrollan, a veces, ante la llegada de nuevas vacunas que se considera importante que reciban amplios sectores de población. Por ejemplo, la vacuna antimeningocócica C conjugada llega a España a finales de 2000, las autoridades sanitarias de Aragón consideraron en un primer momento, además de incluirla en el calendario de los lactantes, vacunar a los niños pequeños -nacidos después de 1994- y unos años después ampliarlo a los niños mayores y adolescentes -nacidos después de 1985-.

Otras actuaciones

En situaciones especiales, o en países con menores recursos se establecen Jornadas Nacionales de Vacunación (en una semana se vacunan a todos los niños del país, si se organizan varia jornadas en un año se puede ir consiguiendo administrar toda la pauta de vacunas que necesitan los niños para estar inmunizados), requiere de menores recursos y solo en momentos puntuales.

Programa

Conjunto permanente de recursos y actividades para la aplicación de las vacunas sistemáticas, en este caso en Aragón. Como se trata de una actividad de Salud Pública se considera de ámbito poblacional universal -se ofrece la posibilidad de vacunarse a cualquier sujeto, independientemente de su tipo de aseguramiento o prestación sanitaria, p.e.-.

El objetivo principal es disminuir la morbi-mortalidad provocada por las enfermedades inmunoprevenibles, o más bien, por determinadas enfermedades inmunoprevenibles (dado que hay algunas enfermedades para las que se dispone vacuna y que no se incluyen en el programa). Si las características de la enfermedad y de la vacuna lo permiten se persigue el control y eliminación de la enfermedad.




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Programa

Objetivo

Reducir la mortalidad y la morbilidad (secuelas)

causada por enfermedades inmunoprevenibles

Evaluación

Resultado: Incidencia (EDOs, sistema específicos de

algunas enfermedades)

Intermedio: COBERTURA VACUNAL (% de vacunados)

Programa

Recursos

DG Salud Pública y Subdirecciones Provinciales

Centros de Salud y Hospitales (maternidades)

Centros de vacunación privados acreditados

Evaluación

Resultado: Incidencia (EDOs, sistema específicos de

algunas enfermedades)

Intermedio: COBERTURA VACUNAL (% de vacunados)

La Evaluación de los objetivos de programa tiene dos patas, una de proceso o intermedia: cobertura vacunal –porcentaje de la población diana que recibió la vacuna- y otra de resultado o impacto en salud: la evolución de las incidencias de estas enfermedades a través de los diferentes sistemas de vigilancia.




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Las coberturas de vacunación en España son excelentes en las primeras edades de la vida -envidiables incluso para los países de nuestro entorno-, al llegar a la adolescencia son mejorables, en adultos la situación es bastante peor -si es que si quiera se miden-.

Estas excelentes coberturas se deben por un lado, como ya señalamos, al elevado valor que la población atribuye a vacunar a los niños y a su gratuidad -lo que no ocurre en todos los países desarrollados-.

Hay un calendario "de consenso" entre todas las CCAA, en determinados casos se trata de un calendario de “franjas”, es decir, para algunas vacunas en vez de fijar una edad concreta se plantea un intervalo o franja en el que se considera adecuada esa vacuna; cada CCAA, por cuestiones técnicas o logísticas adapta a su realidad ese calendario común. Hay tener en cuenta que las competencias en Salud Pública están transferidas a las CCAA desde los primeros Estatutos de Autonomía.

Los calendarios no son estáticos, más bien al contrario, se van adaptando y modificando. En los últimos años se observa un aumento en la frecuencia de los cambios, que entre otras cosas ha conllevado un aumento del número de enfermedades sobre las que se protege.




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Es importante conocer la cronología de introducción de las vacunas en el calendario. Cuando un adulto joven indaga por su estado inmunitario, por sus antecedentes vacunales, ante la pregunta a sus padres “¿de qué estoy vacunado?”, la respuesta habitual es “hijo, de todo, te pusimos de todo”... Conviene conocer que muchas de las vacunas llevan relativamente poco tiempo incorporadas al calendario, con lo que habría que matizar la respuesta “Sí, de todo… de todo lo que se ponía en ese momento, que podía ser bastante poco”.

4.2. MODIFICACIÓN DEL CALENDARIO

Los criterios para Fundamentar la Modificación de los Programas de Vacunas son básicamente cuatro:

1. ¿La enfermedad es un problema de salud pública?

2. ¿La vacuna disponible es segura y eficaz?

3. ¿Cómo puede repercutir añadir una nueva vacuna al calendario actual?

4. ¿Cuál será el coste efectividad de la vacuna?

El primero es el más difícil de determinar, a pesar de poder parecer el más clásico y sobre el que se puede disponer de más datos (incidencia, hospitalización, secuelas, mortalidad, costes…).

¿Quién y cómo decide que una determinada carga de enfermedad no es asumible por una determinada sociedad en un determinado momento? ¿Cuántas muertes -potencialmente evitables por la vacunación- aceptamos en un determinado colectivo? ¿Cuántos ingresos hospitalarios? ¿Cuántos días perdidos de trabajo o de estudio? ¿Tienen que soportar una enfermedad evitable algunos sujetos por no disponer del recurso? o por el contrario, ¿Qué otras medidas no se adoptan -coste de oportunidad- por dedicar ese recurso a la vacunación? Hay evidentemente consideraciones técnicas, sociales, políticas, éticas... El debate puede ser interesante… Se puede ver a través de los números “solo mueren dos niños en Aragón al año por esta enfermedad”, o con otros ojos “pero ¿y si uno de esos dos es justo mi hijo?”. Afortunadamente, en la actualidad, en nuestro medio, las enfermedades vacunables no son las principales causas de muerte, pero ¿debemos seguir mejorando? ¿Cuánto? La solución a problemas complejos no suelen ser sencillas… El lector puede reflexionar todo lo que quiera en este punto, por cuestiones de tiempo no planteamos debates concretos que actual están o recientemente han estado sobre la mesa.




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El proceso de toma de decisiones parte de un órgano técnico, la Ponencia del Programa y Registro de Vacunaciones, en su caso se eleva a la Comisión de Salud Pública (formada por los Directores Generales) y la decisión final corresponde al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (formado por los Consejeros).

Para profundizar más se puede consultar el documento del Sistema Nacional de Salud, Criterios para Fundamentar la Modificación de los Programas de Vacunas.

www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/criteriosVacunas.pdf

En 2011 se han actualizado y ampliado estos criterios.

www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Criterios_ProgramaVacunas.pdf

Consultadas el 21/02/14

Toma de decisiones modificación programa vacunal

CCAA (Técnicos/Comités Asesores)

Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones

Comisión de Salud Pública

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

En este proceso, o alrededor de él, intervienen numerosos agentes, desde los sanitarios, las sociedades científicas, los técnicos, los políticos, los padres, la industria, los medios de comunicación… cada uno con sus intereses, legítimos, que en determinadas situaciones pueden confluir, y en otras colisionar.

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/criteriosVacunas.pdf

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Criterios_ProgramaVacunas.pdf

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Criterios_ProgramaVacunas.pdf




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Actores en la toma de decisiones

Técnicos

Políticos

Sanitarios Asistenciales

Padres y niños

Sdades científicas

Medios de comunicación

INDUSTRIA

Cada uno con su visión, su intereses ¿colisionan?

4.3. PROTECCIÓN DE GRUPO (O DE REBAÑO)

Para cerrar la sesión planteamos uno de los conceptos clave en la vacunación, la Protección de Grupo, sin entrar en grandes consideraciones científicas.

En determinadas circunstancias, cuando en un colectivo un alto porcentaje de sus miembros son inmunes -por estar vacunado o por haber padecido la enfermedad- el agente infeccioso tiene dificultad para trasmitirse o “circular” entre los miembros del sujeto -porque son inmunes-. Al dificultarse mucho la transmisión del germen en la población se consigue proteger, evitar que se infecten, incluso a los sujetos no inmunes.

Este fenómeno se puede modelizar matemáticamente (según la transmisibilidad del germen se puede conocer qué porcentaje de población tiene que ser inmune para que se produzca).

La protección de grupo supone una gran ventaja, porque permite eliminar o erradicar las enfermedades a pesar de no vacunar al 100% de la población, puede quedar un porcentaje pequeño de sujetos sin inmunizar, por contraindicaciones de la vacuna, errores en la administración, fallos vacunales, negativas a recibirla, despistes...

Los sujetos no vacunados se benefician de la protección del grupo, en términos económicos se puede considerar una externalidad positiva -beneficio a terceros-. Y curiosamente, por este beneficio a no vacunados, para algunas vacunas se obtiene una efectividad mayor que la eficacia.

Es importante conocer que la inmunidad de grupo no garantiza que no haya ningún caso de enfermedad (los “cero casos” de enfermedad). Lo que garantiza es que el germen va a dejar de circular, que la epidemia se va a auto limitar. Tras la llegada de un sujeto infectado puede que se infecte(n) a alguno(s) de los sujetos no inmunes; pero tras un número limitado de casos el germen dejará de circular.




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Rebaño

Si las ovejas grandes están inmunes y la pequeñas no...

Aprovechado un descuido del perro, la cabra podría infectar a

una ovejita; pero la epidemia no proseguiría...

Hay que tener en cuenta que las poblaciones humanas no son cerradas (incluso podemos decir que cada vez somos menos cerrados), por lo que pueden llegar a un colectivo -por un tiempo más o menos largo- nuevos sujetos, quizá no inmunes a determinadas enfermedades.

La aparición esporádica de casos de enfermedad (de un sarampión, por ejemplo) implica que de alguna manera -hasta la completa erradicación de la enfermedad- los virus del sarampión circulan en nuestro medio, o bien los aragoneses “circulan” hasta lugares donde los virus circulan… Similar reflexión puede hacerse con los casos de enfermedad meningocócica por serogrupo C.

Aquella tentación en la que se podría caer “pues a pesar de todo, no vacuno a mi hijo, como no circula el virus del sarampión…”, cuando se conoce los fundamentos de “la protección de grupo” queda bastante conjurada. La mejor garantía, no ya de contribuir al bien común, si no de proteger a un determinado sujeto frente a las enfermedades infeccionas es cumplir con el calendario de vacunación.

Hay muchos ejemplos en la realidad de lo que sucede cuando dejamos de vacunar, ponemos dos casos, de países sanitaria y socialmente avanzados, el Reino Unido y Suecia.




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Crisis confianza = bajas coberturasEj. Triple vírica en el Reino Unido Polémica con Autismo, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…

Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, Rhodes CJ.

Measles outbreaks in a population with declining vaccine uptake.

Science. 2003 Aug 8;301(5634):804.

Incidencia de tosferina en Suecia, en cuatro etapas diferenciadas:

A) Era prevacunación, de 1910 a 1952.

B) Etapa de vacunación con células enteras, termina en 1979.

C) Etapa sin vacunación.

D) Reinicio de la vacunación, con vacuna acelular, desde enero de 1996

(coberturas del 98%)

B C D

Rohani P, Zhong X, King AA. Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis.

Science 2010; 330: 982-985

programas de vacunaciones sistemÁticas - … · que los ordeñadores, cuando se infectaban de la...

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