- 1 -

INTERVENCIÓN INTEGRAL EN GESTIÓN Y ARMONIZACIÓN DE

PROGRAMAS ALIMENTARIOS PARA MEJORAR EL ESTADO

NUTRICIONAL DE LA POBLACIÓN

1. RELEVANCIA DEL PROBLEMA

El estado nutricional es un indicador clave de pobreza y de riesgo de mala salud, incluyendo el hambre evidente y el oculto, constituyendo un componente importante en la primera etapa de reconocimiento de la salud y del potencial de desarrollo poblacional (1). Por consiguiente, el diagnóstico y la vigilancia nutricional deben ser esenciales en el conocimiento de los procesos y en el desarrollo de programas destinados a la prevención, al mejoramiento integral y a la resolución de los problemas que afectan a las poblaciones socio-económicamente más vulnerables.

El mejoramiento del estado nutricional resulta esencial para que las poblaciones alcancen su desarrollo potencial. Los programas de suplementación alimentaria han tenido un rol fundamental en las declinaciones significativas del peso bajo y la emaciación (2). Al mismo tiempo, la talla baja sigue presente en gran parte de los países en desarrollo (3). En muchos de estos países, los programas nutricionales abordaron la prevención de la malnutrición y construyeron, al mismo tiempo, mecanismos que promueven el exceso de ingesta energética, incrementando así la obesidad (4). Algunos planificadores consideran este efecto como una consecuencia no deseable, mientras otros sugieren que este resultado evidencia una intervención exitosa. Ejemplos en Chile y Argentina dan cuenta de la paradoja de la implementación de programas alimentarios y aumento de la obesidad (5,6). En particular, la situación nutricional de Argentina exhibe un perfil caleidoscópico de salud, donde la malnutrición -expresada como déficit de nutrientes- convive con una excesiva producción de alimentos (7). Resultados de distintos estudios muestran la persistencia de las deficiencias de micronutrientes y anemia (8,9). Los programas de asistencia alimentaria vigentes no se adecuan a la demanda nutricional de la población caracterizada por déficit (desnutrición) y excesos (sobrepeso y obesidad) que muestran una tendencia creciente (10). La eficacia de los programas alimentarios depende de su planificación/gestión, y de la perspectiva y la participación de los beneficiarios. Se ha sugerido que los problemas operativos de los programas son inherentes al sistema donde se desarrollan, afectando en mayor o menor medida los resultados esperados (11).

Existe evidencia que muestra inconsistencia en la planificación y gestión de programas a través de la superposición de los mismos: distintos programas que ofrecen alimentos de las mismas características (planificación), o familias y beneficiarios que reciben mas de un programa cuando otros con la misma problemática no reciben ninguno (gestión) (12).

Algunos autores observan que los países con mayor reducción de los índices de pobreza presentan las mayores reducciones de déficit de crecimiento, independientemente de estar acompañados de programas específicos (13). Igualmente, aquellos que impulsan políticas nacionales para

- 2 -

disminuir el analfabetismo, proveer agua segura y mejorar los servicios de salud, disminuyen la prevalencia de retardo en el crecimiento (14). Del mismo modo Rivera y cols. demuestran que a través de un programa de incentivos para el desarrollo con intervención nutricional se pueden obtener resultados similares (15).

En general, la intervención nutricional se reduce a un hecho biológico, sin contemplar la dimensión cultural como un factor determinante (16). La consideración de dicho factor resulta indispensable para comprender la complejidad del comportamiento alimentario, si el objetivo es obtener resultados positivos en la ejecución de los programas alimentarios (17, 18).

La educación es un arma fundamental para el fortalecimiento

(empowerment) de las poblaciones vulnerables. En condiciones de desigualdad de género, las mujeres y las niñas presentan peores resultados nutricionales a través de todo el ciclo vital, mayor tasa de mortalidad, menor acceso a servicios de salud y mayor inseguridad alimentaria familiar (1, 19, 20). La modalidad de intervención con dinero efectivo o tarjetas a la población muestran ser eficientes si son apoyadas con fuertes programas de educación alimentaria (15). La educación para la salud y en particular la educación alimentaria en el marco de programas de promoción para la salud demuestran ser efectivas al mejorar los indicadores nutricionales (21 a 36).

Las herramientas de gestión son consideradas instrumentos válidos para la evaluación y el seguimiento de los programas sociales. Atalah y Ramos (2005) han señalado la carencia de un enfoque común y un esfuerzo coordinado en aspectos relacionados a la institucionalidad y la articulación interna entre programas, con lo cual se pierden posibles sinergias entre ellos. Sumado a esto, el seguimiento y la evaluación requieren de la planificación y de la asignación de recursos para su mejor utilización. Para mejorar su efectividad, deben estar integradas en el diseño de los programas, incluyendo estimaciones fidedignas del impacto durante la fase de diseño. Debe también existir apoyo político para lograr la aplicación consistente de estas herramientas y para que tengan valor en el esfuerzo por promover la rendición de cuentas y la formulación de políticas basadas en evidencias (37).

Los impactos esperados de los programas dependen en gran medida de su buena gestión. Desafortunadamente, son limitadas las evaluaciones que incluyan procedimientos que midan resultados, procesos e impactos en América Latina. Se ha informado que sólo el 10% de los proyectos cuenta con procesos adecuados de evaluación (38). La evaluación de todo programa implementado con fondos públicos debería ser la regla para establecer correcciones y redireccionamientos, en pos de la satisfacción de una necesidad tan básica como es la alimentaria y para garantizar la transparencia en la gestión de los mismos.

En este proyecto se propone la implementación de una propuesta integral local que tienda a la coordinación, armonización y/o complementación de los programas de asistencia nutricional vigentes, incluyendo la promoción de un estilo de vida y una dieta saludables, con el fin de mejorar del estado nutricional de la población.

- 3 -

2. OBJETIVOS GENERALES

El objetivo general de esta investigación es mejorar el estado nutricional y el conocimiento sobre alimentación saludable de la población de bajos recursos, de dos barrios del municipio de Berisso, Provincia de Buenos Aires.

Este mejoramiento se verá reflejado tanto en los indicadores nutricionales (bioquímicos, antropométricos y alimentarios) como en el saber sobre alimentación y nutrición.

La aplicación de la propuesta integral permitirá, además, el mejoramiento de la gestión de programas y recursos nutricionales desde la unidad municipal; la transferencia de conocimiento a la comunidad acerca de alimentación saludable; el compromiso de líderes de la comunidad y agentes de salud en la transmisión de conocimiento.

Esta propuesta de gestión podría ser implementada en otros municipios, permitiendo identificar, sobre una base racional y científica, las necesidades locales para resolver progresivamente las deficiencias y mejorar la salud nutricional, a través de una alimentación adecuada en cantidad y calidad , que se corresponda con los recursos locales, tomando en cuenta las características culturales del lugar, la situación socioeconómica, y el acceso a la salud en general de la población.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer las necesidades nutricionales de la población objetivo del estudio: niños de 1 a 6 años, embarazadas y madres en período de lactancia (MPL).

• Conocer aspectos socioculturales relacionados con la alimentación de la población objetivo.

• Conocer la disponibilidad de recursos destinados a cubrir las necesidades nutricionales.

• Aplicar y monitorear una herramienta de gestión desarrollada para el nivel municipal.

• Elaborar e implementar una propuesta integral de intervención. • Evaluar el impacto de la propuesta integral de intervención

- 4 -

4. RESULTADOS PRELIMINARES Y APORTES DEL GRUPO AL ESTUDIO DEL PROBLEMA EN CUESTIÓN

El Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas “Prof. Dr. Fernando E. Viteri” (IDIP), a cargo del Dr. Horacio González, ha desarrollado desde su creación en el año 2001, varios protocolos de investigación focalizados en poblaciones de bajos recursos.

Algunos estudios permitieron evaluar el estado nutricional (antropométrico y de micronutrientes) de los grupos más vulnerables de la población: niños pequeños, embarazadas y madres en período de lactancia mientras que otros midieron el impacto de programas de asistencia alimentaria.

En el año 2002 el IDIP llevó a cabo una investigación en la que participaron 205 niños de 6 a 10 años de la localidad de Arturo Seguí, La Plata. Se halló que la prevalencia de anemia fue 9.7% mientras que el 6.8% de los niños tenían depósitos de hierro deplecionados. Las deficiencias de zinc y cobre fueron 11.3% y 5.1% respectivamente (12). En una submuestra de niños se evaluaron la adquisición de habilidades visuomotoras (VMI) y el coeficiente intelectual encontrándose que los niveles de cobre y ferritina eran significativamente más altos en los niños con VMI normales (39)

Durante los años 2003-2004, el IDIP estuvo a cargo de la Evaluación del Impacto del Plan Más Vida (Componente Nutricional). El Plan Más Vida es una herramienta en la estrategia de cuidado familiar, cuyo objetivo es fortalecer la participación activa de las familias en el cuidado nutricional. El propósito de esta etapa de evaluación del componente nutricional fue trazar la línea de base y la posterior evaluación del impacto temprano del Plan en municipios del Conurbano de la Provincia de Buenos Aires (8). La evaluación de más de 800 beneficiarios permitió concluir que casi el 70% de los niños se encontraron dentro de las escalas de normalidad para el indicador Peso/Talla; del 30% restante, aproximadamente la mitad presentó obesidad y/o sobrepeso, y la otra mitad correspondió a desnutrición grado 1. Más del 35 % de las madres en período de lactancia y de las embarazadas presentaron sobrepeso y obesidad.

El impacto de la intervención en el grupo de 1 a 2 años fue muy importante: la prevalencia de anemia cayó significativamente de 56% a 37,4%, sin que se observaran cambios significativos en los demás grupos estudiados. La prevalencia de deficiencia de hierro fue 34,5% en niños de 1-2 años; 31,7% en niños de 2-6 años; 40% en embarazadas y 28,7% en madres en período de lactancia. Luego de la intervención no se observaron diferencias significativas en los grupos estudiados, excepto en los niños de 2 a 6 años, donde la depleción de los depósitos de hierro disminuyó a 16,4%. (8,40 -45).

Durante los años 2007-2008 el Instituto desarrolló, con subsidios de la

Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires y del Consejo Federal de Inversiones, un protocolo de investigación cuyo objetivo fue elaborar una herramienta de gestión destinada a optimizar los recursos de los programas de asistencia nutricional vigentes (10). El estudio realizado en 8 municipios de la provincia de Buenos Aires evaluó 833 participantes (niños, menores de 6 años, embarazadas y madres en período de lactancia). Los problemas nutricionales más frecuentes que se hallaron en los niños fueron: retraso crónico del crecimiento que superó el 20 % (< percentilo 10) y

- 5 -

sobrepeso y obesidad que en los niños de 1 a 2 años fue de 20.3 % (normas OMS). La evaluación de anemia y deficiencia de micronutrientes demostró que los grupos más vulnerables son los niños de 1 a 2 años y las embarazadas. (24.6% y 35.8% de anémicos respectivamente). Más de la mitad de las embarazadas presentó deficiencia de zinc mientras que el riesgo de deficiencia de folatos superó el 20% en madres en período de lactancia y embarazadas (10,46).

A partir de estos resultados fue diseñada una herramienta de gestión que podrá ser utilizada por los responsables de los programas de asistencia alimentaria para adecuarlos a las necesidades nutricionales de los grupos beneficiarios (10). Con anterioridad fue realizado un estudio piloto en la localidad de Arturo Seguí, en el que se evaluaron niños menores de 2 años de bajos recursos (47).

Con respecto al diseño e implementación de campañas de comunicación, el IDIP ha desarrollado dos proyectos de investigación con subsidios de la Secretaria de Ciencia y Técnica de Nación (SECyT). El área temática de ambos proyectos fue el medio ambiente, la contaminación y el impacto en la salud infantil. Luego de una etapa diagnóstica, se diseñaron materiales en soporte gráfico y radial y se desarrolló una campaña educativa dirigida a la comunidad. Finalmente se midió el impacto, concluyendo que a pesar de contar con pocos recursos la campaña fue satisfactoria (48,49).

La experiencia de la Dra. Alicia B. Orden, investigadora recientemente incorporada al IDIP es altamente afín al proyecto propuesto. Entre sus aportes más significativos en relación al tema cabe citar los estudios sobre malnutrición, parasitosis, obesidad y composición corporal en poblaciones Guaraní de Misiones (50 - 52).

Junto al Dr. Barry Bogin (UMD, USA) desarrolló estudios en migrantes Maya residentes en EE.UU. en torno al concepto de plasticidad humana en relación al crecimiento lineal y alométrico (53).

También ha realizado estudios sobre estado nutricional y composición corporal en poblaciones pobres residentes en las periferias de las ciudades (54, 55) así como la complejidad urbana (56) y lo urbano-rural en relación al estado nutricional (57, 58).

Finalmente pueden citarse los estudios en relación al dimorfismo sexual y su modificación por el estado nutricional (59), y los aspectos teórico-metodológicos vinculados al uso de estándares de crecimiento locales e internacionales en poblaciones de Argentina (60, 61).

Por otro lado, es significativo el aporte del Lic. Facundo Crosta,

integrante del CEDLAS (Centro de estudios distributivos, laborales y sociales), centro perteneciente a la Universidad Nacional de La Plata que ha trabajado sobre varios aspectos afines al proyecto. Se destacan un estudio relacionado con educación y mercado de trabajo, estudiando 929 casos en Gran La Plata (62) y un estudio sobre Salud Materno Infantil en las Provincias Argentinas, Proyecto PNUD (2006-2007) para el Ministerio de Salud, cuyos directores fueron Leonardo Gasparini y Natalia Porto.

Entre otros antecedentes del licenciado Crosta se menciona su participación durante el 2007, en el proyecto "Quality of Life in Urban Neighborhoods in Latin America and the Caribbean: The Buenos Aires

- 6 -

Metropolitan Area”, realizando 1000 casos en 4 barrios de AMBA. Este proyecto fue realizado por el CEDLAS en coautoría con Guillermo Cruces y Andres Ham (IADB). En el mismo año han realizado, para la Universidad Torcuato Di Tella, la “Evaluación de un programa de conexión de gas en un barrio de Moreno”, estudiando 500 casos en el Municipio de Moreno.

En el año 2008, el CEDLAS ha participado del estudio: “Quality of Life in Latin America & the Caribbean: A Multidimensional Approach”, coordinado por el Research Network of the Inter-American Development Bank (IDB). También en el mismo año, ha resultado ganador de un Concurso organizado por la Fundación Carolina (España) que financiará el proyecto: “Percepciones subjetivas de la distribución del ingreso y preferencias por las políticas redistributivas", por medio del cual se analizarán 1000 casos en AMBA en marzo de 2009.

Además de manera permanente el CEDLAS realiza: Socio-Economic Database for Latin America and the Caribbean (SEDLAC). CEDLAS-The World Bank (Director: Leonardo Gasparini) y Monitoring the Socio-Economic Conditions in Argentina, Chile, Paraguay and Uruguay (Convenio World Bank-CEDLAS).

Las autoridades del municipio de Berisso avalan el desarrollo del

presente proyecto de estudio poniendo a disposición los profesionales de los centros de salud involucrados (Se adjunta nota de la Dirección de Salud).

Para el desarrollo e implementación de la campaña comunicacional se

trabajará con el equipo de profesionales de “Comunicar en Salud” a cargo de la licenciada Ana Roche que a participado en otros proyectos del IDIP y del Hospital de Niños de La Plata (48,49).

- 7 -

5. CONSTRUCCIÓN DE LA HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN GENERAL DE LA METODOLOGÍA DE TRABAJO

La demanda nutricional evaluada por un diagnóstico de situación, a

través de indicadores nutricionales (bioquímico, antropométrico y alimentario), socioeconómicos y aspectos socioculturales, permite conocer cuáles son las necesidades que deben cubrirse en la población estudiada.

La propuesta integral de intervención incluye la implementación de la herramienta de gestión desarrollada por el IDIP (10), que permitirá optimizar los recursos destinados a cubrir la demanda poblacional y adaptar la canasta de nutrientes según los requerimientos de cada grupo etáreo. A esto se sumará la campaña comunicacional que surgirá del trabajo conjunto del equipo de investigadores y de integrantes de la comunidad que participarán activamente para decidir cuales son las estrategias más adecuadas.

La aplicación de la propuesta de intervención resultará en un mejoramiento de la salud de la población reflejado en los indicadores nutricionales (bioquímicos, antropométricos y alimentarios) y de conocimiento sobre alimentación y nutrición.

Necesidad

poblacional

(Diagnóstico de

estado nutricional)

Propuesta

Integral de

Intervención

(herramienta de

gestión +

Educación

Alimentaria

Nutricional)

- 8 -

6. TIPO DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS

Se propone un estudio de intervención, que se realizará en el municipio de Berisso, en dos barrios: El Carmen y Barrio Obrero.

El estudio se realizará en etapas organizadas en tres años de desarrollo: En el primer año se realizará un diagnóstico de situación del estado

nutricional de la población participante y de los recursos disponibles destinados a la ayuda alimentaria a nivel local. Además en la segunda parte del año con los resultados de la etapa diagnóstica se trabajará en la elaboración de una propuesta integral destinada a optimizar los recursos con una fuerte participación de la comunidad.

En el segundo año se implementarán la herramienta de gestión en el municipio de Berisso, y la propuesta de intervención a través de campañas educativas que tendrán como eje la educación alimentaria considerando los aspectos culturales involucrados en la alimentación de comunidad en estudio

En el tercer año se medirá el impacto de la intervención a través de los cambios en el estado nutricional y en los saberes y prácticas de la población en relación a la alimentación, nutrición y salud. PRIMER AÑO a) DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN:

Para la conformación de la línea de base se evaluarán: • el estado nutricional antropométrico y bioquímico (Componente

Nutricional). • el consumo y hábitos alimentarios (Componente Alimentario). • la situación socioeconómica y demográfica, la disponibilidad de planes y

programas de asistencia alimentaria vigentes de la población en estudio (Componente Social).

• las estrategias domésticas de consumo, representaciones socioculturales y factores que inciden en la alimentación (Componente Etnográfico)

METODOLOGÍA A UTILIZAR

Se propone un estudio prospectivo de corte transversal, con abordaje metodológico triangular. La metodología a implementar consistirá en la combinación y uso alternativo de diversas técnicas cuantitativas y cualitativas, lo cual permitirá intertestear, ajustar y/o complementar la información (triangulación de fuentes).

A continuación se presentará la metodología para los distintos tipos de abordajes (cuantitativo y cualitativo) y sus respectivos componentes.

1. ABORDAJE CUANTITATIVO:

• Tipo de estudio: prospectivo de corte transversal

- 9 -

• Población a estudiar: niños de 1 a 6 años, embarazadas y madres en período de lactancia.

• Tamaño muestral: para evaluar el impacto de la intervención se considerará la prevalencia de anemia antes y la estimada después de la intervención. Se utilizará un nivel de significación α=0.05. El número de individuos a evaluar según el grupo etáreo considerado aplicando la fórmula correspondiente1, es el siguiente:

-Niños de 1 a 2 años: Suponiendo una prevalencia de anemia basal de aproximadamente 50%, para detectar una disminución del 10% en la segunda evaluación con una potencia de 0.80, se necesita encuestar en cada evaluación 73 niños.

-Niños de 2 a 6 años: Suponiendo una prevalencia de anemia basal de aproximadamente 15%, para detectar una disminución del 5% en la segunda evaluación con una potencia de 0.80, se necesita encuestar en cada evaluación 83 niños.

-Embarazadas y MPL: siguiendo el mismo procedimiento y suponiendo una disminución del 10% en la segunda evaluación con una potencia de 0.80, se necesita encuestar en cada evaluación 183 mujeres.

Componente Nutricional

a) Estado nutricional antropométrico Se evaluará el estado nutricional por antropometría a través de la

medición del peso y la talla según técnicas estandarizadas para cada grupo etáreo (63).

Las variables a considerar en los niños son retraso crónico de crecimiento, insuficiente progresión de peso, emaciación, sobrepeso y obesidad, presencia de bajo peso al nacer, presencia de peso de nacimiento insuficiente. Se utilizarán como puntos de corte referencias nacionales (63) e internacionales (64, 65, 66).

Para evaluar las embarazadas se utilizará el indicador índice de masa corporal (IMC) / edad gestacional y se categorizarán en: Presencia de bajo peso (enflaquecidas), Normal y Presencia de sobrepeso u obesidad (67).

Las madres en período de lactancia (MPL) serán evaluadas según el IMC y categorizadas en: presencia de bajo peso y presencia de sobrepeso u obesidad. (68).

- 10 -

b) Estado nutricional bioquímico:

Se realizarán extracciones sanguíneas para la determinación de los parámetros bioquímicos.

Teniendo en cuenta las características de los grupos poblacionales y los conocimientos acerca de las principales deficiencias plausibles de ser observadas, así como los datos provistos por otros estudios previos realizados en el país, sólo se valorarán anemia, deficiencia de hierro, deficiencia de zinc y deficiencia de folatos (8, 9, 10, 12, 46, 47).

Los resultados serán interpretados según los puntos de corte utilizados habitualmente (69 - 73).

Componente alimentario

La valoración del estado nutricional a partir del consumo alimentario

permite identificar situaciones de inadecuación, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. El instrumento de medición del componente alimentario será el recordatorio de 24 hs. que registra el consumo de lo ingerido por los individuos el día anterior a la encuesta.

Para analizar la composición de los alimentos se utilizaran las tablas correspondientes a USDA (74), que proveen datos de 5635 comidas integradas por más de 125 nutrientes y componentes, a las que se agregaron datos de CENEXA para 95 alimentos más (75).

Se evaluará la adecuación a las recomendaciones de ingesta de calorías, proteínas, hierro, zinc, calcio, folatos, vitamina A, vitamina C; según las Dietary Reference Intakes (DRI) 1997- 2001 (76). Para la adecuación de energía se considerará una actividad liviana.

Componente Social

Se realizará una encuesta estructurada con preguntas cerradas a las madres de los niños, embarazadas y MPL, en el mismo lugar en donde se realice la medición de los componentes anteriores. Con los resultados de la encuesta se evaluarán la situación socioceconómica y nutricional de la población en estudio. Para ello se utilizarán cuadros descriptivos y el uso de técnicas econométricas a los fines de evaluar determinantes de dichas situaciones.

Por un lado, la situación de vulnerabilidad económica, se medirá a partir de identificar aquellos hogares cuyo ingreso sea inferior a cierto umbral. La metodología de definición del umbral y de los ingresos del hogar será la utilizada usualmente por las estadísticas oficiales de pobreza e indigencia. Este indicador será ajustado por la infraestructura disponible en la vivienda con relación a la posibilidad de seguir pautas alimentarias saludables: disponibilidad de heladera, modos de cocción, etc.

De esta manera el procedimiento implica, primero, identificar y mensurar el ingreso de los hogares, el cual se ajustará por las necesidades calóricas

- 11 -

siguiendo la metodología usual de “adultos equivalentes” que utiliza el INDEC1. Este ingreso ajustado por adultos equivalentes se comparará con la linea de pobreza y de indigencia que el gobierno establezca en el momento de relevar la información. Con esta medida se construirá el indicador más básico de pobreza e indigencia, la tasa de incidencia el cual se define como:

HC=individuos con ingresos menores o iguales a la línea de pobreza (indigencia)/ total de población.

Este indicador luego será ajustado de manera de incluir variables como: disponibilidad de heladera, cocción con garrafa, etc.

Un segundo aspecto será la vulnerabilidad nutricional debida a las

condiciones laborales. Para ello se evaluará la condición laboral de los jefes de hogar y como ella impediría que las madres, que se presupone con mayor preocupación por la situación nutricional de los niños, puedan estar presentes al momento de la comida. También se evaluará si los niños realizan actividades de acompañamiento en el trabajo de sus padres, lo cual también implicaría posibles malas rutinas alimenticias.

Para esta dimensión los indicadores utilizados son de la misma forma que la tasa de incidencia de la pobreza, ya que se trata de capturar el porcentaje de niños cuya madre trabaja al momento de la comida, el porcentaje de niños que son atendidos por personas que no son los jefes del hogar (tías, abuelas, hermanas), etc.

Finalmente, el último aspecto a considerar es cómo son las decisiones de los hogares con respecto a los aspectos nutricionales: quienes reciben planes, qué proporción del ingreso destinan a alimentos, cuál es la estructura del consumo de alimentos, etc.

2. ABORDAJE CUALITATIVO: Componente Etnográfico

Se propone un estudio de tipo exploratorio y descriptivo. Se utilizará una

muestra intencional de familias con niños de edades entre 1 y 6 años, embarazadas o madres en periodo de lactancia pertenecientes a las zonas de estudio.

El relevamiento de información en el terreno se realizará por medio de entrevistas semiestructuradas y observaciones; a partir de diario de campo; registro audio-visual (grabaciones, fotografías y video); confección de fichas de informantes.

Se indagará sobre: contexto familiar y socioeconómico, estrategias domesticas involucradas en la obtención de alimentos, el contexto social de la cocina y de la comida, la selección de los alimentos, los usos simbólicos de los alimentos, entre otros aspectos.

1 Para un detalle de esta metodología véase “Acerca del método utilizado para la medición de la pobreza

en la Argentina” http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/74/pobreza2.pdf

- 12 -

Simultáneamente, durante las salidas a terreno se aplicará un cuestionario estandarizado destinado a evaluar los conocimientos que tiene la población sobre nutrición y alimentación saludable que permitirá medir el impacto de estrategias comunicacionales de promoción de la salud y hábitos nutricionales saludables.

b) ELABORACIÓN DE UNA PROPUESTA INTEGRAL

En la segunda parte del año se trabajará en la elaboración de una

propuesta integral destinada a optimizar los recursos con una fuerte participación de la comunidad.

Se realizarán talleres comunitarios para recabar información sobre comportamientos, creencias y hábitos de alimentación en la población objetivo y se conformarán grupos multidisciplinarios para el análisis y creación de las estrategias comunicacionales de promoción de la salud y hábitos nutricionales saludables

Luego, se elaborarán los elementos necesarios para el desarrollo de la campaña comunicacional, la cual deberá ser efectiva para asegurar efectos deseables sobre el comportamiento de la población, por ejemplo: búsqueda y aceptación de alimentos fortificados, consumo de alimentos ricos en micronutrientes, cumplir con las instrucciones de consumo de alimentos fortificados y suplementos en el hogar, etc. Considerando además los aspectos de comportamiento y conducta de los “beneficiarios” a la par de las consideraciones epidemiológicas, clínicas y económicas.

SEGUNDO AÑO

a) IMPLEMENTACIÓN DE LA HERRAMIENTA DE GESTIÓN

Realizada la evaluación de las necesidades nutricionales de la población

en estudio se procederá a implementar una herramienta de gestión que permitirá determinar las necesidades nutricionales de la población en evaluación. Esta herramienta fue desarrollada por el IDIP en el año 2008 (10).

La misma permite al nivel local identificar, en forma sencilla y práctica, el desvío existente entre los alimentos en variedad y cantidad que necesita la población de su área con necesidades de asistencia alimentaria y la provisión de los mismos por parte de los programas nutricionales de diferentes jurisdicciones.

Para ello la herramienta primero evalúa los requerimientos poblacionales de alimentos a partir de definir la composición demográfica de la población y la situación social de la misma. A partir de ella, con un objetivo de política (atender a la población infantil pobre) se definen los requerimientos nutricionales de la población objetivo. El segundo paso es evaluar la oferta de canastas nutricionales por cada uno de los programas, de cada jurisdicción, que actúan en la población bajo estudio.

- 13 -

Con estos elementos resulta posible construir distintos indicadores sobre la relación entre la oferta de “nutrientes” por los programas públicos y las necesidades de ellos por la población bajo estudio.

Este proceso incluye dos productos: uno, es la aplicación de esta herramienta al caso concreto de Berisso y su uso a los fines de mejorar la gestión de los programas nutricionales; el segundo, es capacitar a los funcionarios del municipio para continuar utilizando esa herramienta y poder realizar este ejercicio de forma permanente. b) IMPLEMENTACIÓN DE LA CAMPAÑA COMUNICACIONAL

La campaña estará basada en las necesidades nutricionales que

surgieron de los resultados hallados en la etapa diagnóstica y tendrá como objeto fomentar la demanda y el consumo de alimentos de alto contenido nutricional, adecuados a las prácticas y comportamientos culturales relacionados con la alimentación de la población.

Tendrá como eje la alimentación en niños menores de 6 años, embarazadas, MPL y los déficits hallados en la etapa diagnóstica. Además se divulgarán recomendaciones generales sobre alimentación para toda la población.

Las estrategias utilizadas serán: - Capacitación especial a los promotores de salud del

municipio para garantizar la continuidad en el tiempo del mensaje de la campaña.

- Difusión en medios de comunicación locales - Talleres de promoción comunitaria La campaña comunicacional utilizará una combinación de medios de

comunicación masivos (radio, TV, posters, gacetillas, etc) y comunicación interpersonal (trabajadores de salud, líderes de influencia, etc).

Durante el transcurso del proyecto se realizarán monitoreos tanto de la

implementación de la herramienta como de las estrategias comunicacionales de promoción de la salud y hábitos nutricionales saludables para corregir o modificar, si fuese necesario, los aspectos particulares, ya sea por no quedar suficientemente claros o porque sea necesario hacer un mayor hincapié. TERCER AÑO

MEDICIÓN DE IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN

Se prevé la medición a través de los mismos componentes del primer año: nutricional (bioquímico y antropométrico), alimentario, social y etnográfico.

También se medirá el impacto de la campaña de comunicación,

inmediatamente después de la finalización de la misma, utilizando el cuestionario estandarizado aplicado durante el primer año. Mediante este procedimiento, se busca conocer si la proporción de la población bajo estudio

- 14 -

que tiene conocimiento sobre nutrición y alimentación saludable cambia significativamente después de la realización de la Campaña.

Para controlar aquellas variables ajenas a la realización de la Campaña, se tomarán los recaudos necesarios de manera tal de garantizar la comparabilidad de ambas muestras coincidentales.

7. CRONOGRAMA DE TRABAJO

1°AÑO: Diagnóstico y elaboración de la propuesta de intervención

1- Relevamiento de información (diagnóstico de situación) 2- Análisis y Evaluación de la información obtenida en el terreno 3- Confección del programa de educación alimentaria

2°AÑO: Implementación de la propuesta integral de intervención:

4- Utilización de la herramienta de gestión 5- Ejecución de la campaña comunicacional

3°AÑO: Evaluación de impacto

6- Trabajo de campo. 7- Evaluación de los resultados. 8- Confección del informe final.

1º AÑO

Sub etapa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 X X X X X X

2 X X X X

3 X X X X X X

2º AÑO

Subetapa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 4 X X X X X X X X X X X X

5 X X X X X X X X X X X X

3°AÑO

Subetapa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6 X X X X X X

7 X X X X X

8 X X X

- 15 -

BIBLIOGRAFÍA 1. ACC/SCN, United Nations. Fifth report on the World Nutrition Situations. Geneva, Switzerland. United Nations, 2004. 2. De Onís M, Blössner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1032-1039. 3. Popkin BM, Richards MK, Monteiro CA. Stunting is associated with overweight in children of four nations that are undergoing the nutrition transition. J Nutr 1996; 126: 3009-3016. 4. Uauy R, Kain J. The epidemiological transition: need to incorporate obesity prevention into nutrition programmes. Public Health Nutrition 2002; 5(1A): 223-229. 5. Uauy R, Albala C, Kain J. Obesity trends in Latin America: transiting from under to overweight. J Nutr 2001; 131: 893S–99S. 6. Orden AB, Torres MF, Luis MA, Cesani MF, Quintero AF, Oyhenart EE. Evaluación del estado nutricional en escolares de bajos recursos socioeconómicos en el contexto de la transición nutricional. Arch argent pediatr 2005; 103: 205-211. 7. Mercer R. The Argentinean paradox: the case of contradictory child malnutrition epidemics. J Epidemiol and Community Health 2003; 57: 83. 8. González H, Varea A, Malpeli A y cols: Evaluación de Impacto del Programa Plan Más Vida. Componente Nutricional. Ministerio de Desarrollo Humano. Comisión de Investigaciones Científicas, Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. La Plata, 2006. 9. ENNyS. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Plan Federal de Salud. Documento de Resultados 2007. 10. Gonzalez H, Malpeli A, Varea A, Disalvo L, Pasarin L, Apezteguia M. ARMONIZAR: Propuesta de intervención integral en gestión municipal y armonización de programas alimentarios. Exp Nº 9067 00 01. Buenos Aires: Consejo Federal de Inversiones (CFI); 2008. Informe final. 11. Habicht J. Evaluation Designs for Adequacy, Plausibility and Probability of Public Health Programme Performance and Impact. Int J Epidemiol 1999; 28: 10-18. 12. Malpeli A, Sala M, Bettiol M, Pattín J, Lazarte P, Tortarolo A, Silberman M, Etchegoyen G, González H. Diagnóstico del estado nutricional de micronutrientes y evaluación antropométrica en una población infantil suburbana de la provincia de Buenos Aires. Ludovica Pediátrica, 2006; 8 (2): 45-52. 13. Martínez R. Hambre y desnutrición en los países miembros de la Asociación de Estados del Caribe. En: Serie Políticas Sociales. CEPAL. 2005; 111: 23-26. 14. Milman A, Frongillo E, de Onis M, Hwang J. Differential improvement among countries in child stunting is associated with long-term development and specific interventions. J Nutr. 2005; 135: 415-422. 15. Rivera J, Sotres D, Habitch J, Shamah T, Villalpando S. Impact of the Mexican Program for Education, Health, and Nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children. JAMA. 2004; 291: 2563-2570. 16. Contreras, J. Alimentación y Cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Barcelona. Ed. Universidad de Barcelona; 1995.

- 16 -

17. Griffiths M. Undersanding infant feeding practices: Qualitative resarch methodologies used in the wearning proyect. In: Rapid assessment procedures, qualitative methodologies for planning and evaluation of health related Programs. [citado Junio 2005]. Disponible en: http://www.micronutrient.org/idpas/pdf/309-07Understanding.pdf 18. Rizvi N. The use of ethnography in development and communication of messages for modifying food behavior. [citado Junio 2005]. Disponible en: http://www.unu.edu/unupress/unupbooks/80634e/80634E05.htm 19. Osmani S, Sen A. The hidden penalties of gender inequality: Fetal origins of ill-health. Economics and human biology. 2003; 1: 105-121. 20. Kurz KM, Johnson- Welch C. Gender Bias in Health Care Among Children 0-5 years: Opportunities for Child Survival Programs. A Review Paper Prepared for the BASIC project. Basic Support for Institutionalizing Child Survival. Arlington; 1997. 21. Wagemakers A, Corstjens R, Koelen M, Vaandrager L, Van't Riet H, Dijkshoorn H. Participatory approaches to promote healthy lifestyles among Turkish and Moroccan women in Amsterdam. Promot Educ. 2008;15(4):17-23. 22. Dunet DO, Sparling PB, Hersey J, Williams-Piehota P, Hill MD, Hanssen C, Lawrenz F, Reyes M. A new evaluation tool to obtain practice-based evidence of worksite health promotion programs. Prev Chronic Dis. 2008 Oct;5(4):A118. 23. Yajima S, Takano T, Nakamura K, Watanabe M.Effectiveness of a community leaders' programme to promote healthy lifestyles in Tokyo, Japan. Health Promot Int. 2001 Sep;16(3):235-43. 24. Joosse L, Stearns M, Anderson H, Hartlaub P, Euclide J. Fit Kids/Fit Families: a report on a countywide effort to promote healthy behaviors. WMJ. 2008 Aug;107(5):231-6. 25. Bergsma LJ, Carney ME. Effectiveness of health-promoting media literacy education: a systematic review. Health Educ Res. 2008 Jun;23(3):522-42. 26. Wolf AM, Siadaty M, Yaeger B, Conaway MR, Crowther JQ, Nadler JL, Bovbjerg VE Effects of lifestyle intervention on health care costs: Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN). J Am Diet Assoc. 2007 Aug;107(8):1365-73. 27. Garrett JL. Improving results for nutrition: a commentary on an agenda and the need for implementation research. J Nutr. 2008 Mar;138(3):646-50. 28. Leroy JL, Menon P.From efficacy to public health impact: a call for research on program delivery and utilization in nutrition. J Nutr. 2008 Mar;138(3):628-9. 29. Bryce J, Coitinho D, Darnton-Hill I, Pelletier D, Pinstrup-Andersen P; Maternal and Child Undernutrition Study Group.Maternal and child undernutrition: effective action at national level. Lancet 2008 Feb 9;371(9611):510-26. 30. Langevin DD, Kwiatkowski C, McKay MG, Maillet JO, Touger-Decker R, Smith JK, Perlman A. Evaluation of diet quality and weight status of children from a low socioeconomic urban environment supports "at risk" classification.J Am Diet Assoc. 2007 Nov;107(11):1973-7 31. Pawloski LR, Moore JB.Impact of a nutrition intervention program on the growth and nutritional status of Nicaraguan adolescent girls. Coll Antropol. 2007 Jun;31(2):403-11. 32. Keller HH; Hedley MR; Wong SS; Vanderkooy P; Tindale J; Norris J. Community organized food and nutrition education: participation, attitudes and nutritional risk in seniors. J Nutr Health Aging; 10(1): 15-20, 2006 Jan-Feb.

- 17 -

33. Oldewage-Theron WH; Dicks EG; Napier CE; Rutengwe R. A community-based integrated nutrition research programme to alleviate poverty: baseline survey. Public Health; 119(4): 312-20, 2005 Apr. 34. Martinez-Salgado H; Martinez-Andrade GO; Contreras-Perez J; Saucedo-Arteaga G; Huerta-Perez L; Ramos RI; Ramirez-Centeno J; Meneses-Diaz LM; Chavez-Villasana A. Experiences in community participation to promote nutritional education. Salud Publica Mex 1993; 35(6): 673-81. 35. Jaime, Patricia Constante; Machado, Flavia Mori Sarti; Westphal, Márcia Faria; Monteiro, Carlos Augusto. Impacto de una intervención basada en la comunidad, en el mayor consumo de frutas y vegetales en familias de bajos ingresos, Sao Paulo, Brasil. Rev Chil Nutr; 2006; 33(supl.1): 266-271. 36. Placeres de Martínez, Omaira; Alarcón Luengo. Nutrition program within a peripheral community: a surmountable challenge. An venez nutr 2005; 18(1): 121-131. 37. Atalah ES, Ramos RO. Evaluación de programas sociales con componentes alimentarios y/o de nutrición en Panamá. UNICEF; 2005. Informe final de consultoría. 38. Repetto F, Sanguinetti J. Inventario de programas de protección social y de combate a la pobreza en América Latina y el Caribe: una primera aproximación. Washington D.C: Banco Interamericano de Desarrollo; 2001. 39. Gonzalez H, Malpeli A, Etchegoyen G, Lucero L, Romero F, Lagunas C, Lailacar G, Olivares M, Uauy R. Biol Acquisition of visuomotor habilitéis and intellectual quotient in children aged 4-10 y and relationship with micronutrient nutricional status. Trace Elem Res. 2007 ;120(1-3):92-101. 40. Varea A, Disalvo L, Vojkovic M, Etchegoyen G, Jorge S, Gonzalez H. Prevalencia de la deficiencia de zinc en una muestra niños de 1 a 6 años de la Provincia de Buenos Aires. En: IV Jornadas de Actualización en Clínica Pediátrica. La Plata. Argentina. 15-18 de setiembre de 2005. 41. Varea A, Disalvo L, Perez N, Vojkovic M, Etchegoyen G, Gonzalez H. El valor de la antropometría en la sospecha de deficiencia de Hierro y Zinc. En: IV Jornadas de Actualización en Clínica Pediátrica. La Plata. Argentina. 15- 18 de setiembre de 2005. 42. Varea A, Perez N, Vojkovic M, Etchegoyen G, Malpeli A, Russiti P, Gonzalez H. Impacto de un programa alimentario sobre los niveles séricos de vitamina A. En: XLIV Reunión Anual Sociedad Latinoamericana de Investigación pediátrica (SLAIP). Brasil, noviembre de 2005. 43. Gonzalez H, Varea A, Disalvo L, Malpeli A, Vojkovic M, Jorge S, Etchegoyen G. Estado nutricional de micronutrientes de niños con sobrepeso y obesidad beneficiarios de un programa alimentario. En: XLIVI Reunión Anual Sociedad Latinoamericana de Investigación pediátrica (SLAIP). Bariloche, Argentina, noviembre de 2006. 44. Varea A, Malpeli A, Disalvo L, Etchegoyen G, Pattin J, Gonzalez H. Correlación entre el indicador talla/edad y el estado nutricional de micronutrientes. En: XLIVI Reunión Anual Sociedad Latinoamericana de Investigación pediátrica (SLAIP). Bariloche, Argentina, noviembre de 2006. 45. Varea A, Disalvo L, Gonzalez. H. Las deficiencias de micronutrientes y su repercusión en Salud Pública. Ludovica Pediátrica. 2006; 8 (1). 46. Apezteguía MC, Varea A, Disalvo L, Pasarín L, Malpeli A, Gonzalez H. Deficiencia de micronutrientes en niños de 1 a 3 años de familias de bajos ingresos en dos regiones de la provincia de Buenos Aires (Argentina).

- 18 -

Aplicación de Modelos de Regresión lineal múltiple y Regresión logística. En: XLVI Reunión Anual Sociedad Latinoamericana de Investigación pediátrica (SLAIP). Perú noviembre de 2008. 47. Disalvo L. Diseño de una propuesta de armonización de recursos y elaboración de un instrumento de gestión para evaluar la distribución de programas de asistencia nutricional a nivel local. Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” a nivel de Servicios de Salud, categoría perfeccionamiento. Ministerio de Salud de la Nación, Comisión Nacional Salud Investiga; 2007 Informe final. 48. Disalvo L, Varea A, Aab C, Beccia MG, Sotiru E, Cané E, Roche A, Girardeli A, Gonzalez H. Proyectos Federales de Innovación Productiva PFIP 2005. Toxicidad del plomo en niños y sus efectos adversos sobre desarrollo neurológico y función cognitiva. Promoción y prevención del riesgo de intoxicación en niños. PFIP BS AS 5 Nro de convenio 118; 2008. Informe final. 49. Hernández M, Garrido V y cols. Proyectos Federales de Innovación Productiva PFIP 2005. Concentración de Nitratos y Conductividad en agua de consumo en una zona del Partido de La Plata: manifestaciones clínicas producidas por nitratos no diagnosticadas en la niñez. Promoción y prevención sobre el riesgo de intoxicación en la edad pediátrica. PFIP BS AS 5 Nro de convenio 122; 2008. Informe final. 50. Oyhenart EE, Techensky MF, Orden AB. Nutritional status in two Mbyá-Guaraní communities from Misiones (Argentina). HOMO 2003, 54: 170-179. 51. Navone GT, Gamboa MI, Oyhenart EE, Orden AB. Parasitosis intestinales en poblaciones Mbyá-Guaraní de la Provincia de Misiones. Aspectos epidemiológicos y nutricionales. Cad Saúde Pública 2006; 22: 1089-1100. 52. Orden AB, Oyhenart EE. Prevalence of overweight and obesity among Guaraní-Mbyá from Misiones, Argentina. Am J Hum Biol 2006, 18: 590-599. 53. Bogin B, Kapell M, Varela Silva MI, Orden AB, Smith PK, Loucky J. How Genetic are human body proportions? En Dasgupta P & Hauspie R (Eds.): "Perspectives in Human Growth, Development and Maturation". Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, pp. 205-221. 2001. 54. Orden AB, Torres MF, Luis MA, Cesani MF, Quintero AF, Oyhenart EE. Evaluación del estado nutricional en escolares de bajos recursos socioeconómicos en el contexto de la transición nutricional. Arch argent pediatr 2005; 103: 205-211. 55. Oyhenart EE, Torres MF, Orden AB, Quintero FA, Luis MA, Cesani MF, Zucchi M. Estado nutricional y composición corporal de niños de familias pobres residentes en areas urbano marginales de La Plata (Buenos Aires). Rev Panam Salud Pública 2007; 22: 194–201.O 56. Oyhenart EE, Orden AB, Forte LM, Torres MF, Luis MA, Quintero FA, Cesani MF. Transición nutricional en tres ciudades con diferente complejidad urbano ambiental. Rev Arg Antrop Biol; 2005; 7: 35-46. 57. Oyhenart EE; Castro LE; Forte LM; Sicre ML; Quintero FA; Luis MA; Torres MF; Luna ME; Cesani MF; Orden AB. Socioenvironmental conditions and nutritional status in urban and rural schoolchildren. Am J Hum Biol 2008; 20: 399-405. 58. Cesani MF, Zonta ML, Castro L, Torres MF, Forte LM, Orden AB, Quintero FA, Luis MA, Sicre ML, Navone GT, Gamboa MI, Oyhenart EE. Estado nutricional y parasitosis intestinales en niños residentes en zonas urbana, periurbana y rural del Partido de Brandsen (Buenos Aires, Argentina). Rev Arg Antrop Biol. En prensa.

- 19 -

59. Oyhenart EE, Cesani MF, Quintero F, Torres MF, Luis MA, Orden AB. Sexual dimorphism in schoolchildren and its relation to nutritional status. Anthropologie 2006, 44: 263-268. 60. Oyhenart EE, Orden AB. Diferencias en las prevalencias de desnutrición al usarse referencias nacionales e internacionales. Rev Panam Salud Pública 2005; 18: 157-162. 61. Orden AB, Torres MF, Castro L, Cesani MF, Luis MA, Quintero FA, Oyhenart EE. Physical growth in schoolchildren from Argentina: comparison with Argentinean and CDC/NCHS growth references. Am J Hum Biol. En prensa. 62. CEDLAS. Educación y Mercado de trabajo. WP 2005 (28). 63. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guías para la Evaluación del Crecimiento. 2° Edición. Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires, 2001. 64. CDC–National Center for Health Statistics. 2000 CDC Growth Charts. United States. http://www.cdc.gov/growthcharts 65. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C, Yang H. Comparation of the World health organization (WHO) Child Growth Standars and the National Center for Health Statistics/ WHO international growth reference: Implications for child health programmes. Public Health Nutr. 2006; 9 (7): 942-7. 66. World Health Organization, Recommended definitions, terminology, and format for statistical tables related to the perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977; 56 :247. 67. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Proposal of a new standard for the nutritions assessment of pregnant women. Rev med Chil 1997; 125:1429-36 68. WHO. Obesity: preventing and managing de global epidemic. Report of de a WHO consultation. WHO technical report series 894. Geneva: World Health Organization; 2000. 69. UNICEF/UNU/WHO Iron Deficiency Anaemia Assessment. Prevention and Control. A Guide for programme managers. WHO 2001. Disponible en: http//www.who.int/nutrition/publications/ micronutrients/en/index.html 70. Centers for Disease and Prevention (CDC). Morbidity and Mortality Weekly report. 1998; 47: RR-3. 71. Wood J, Cannon D. Metabolic intermediates and inorganic ions. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 18 th edit. Phyladelphia Pennsylvania. Ed WB Saunders Company, 1991. 72. Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world. J Nutr 2003; 155:5 Suppl 1: 1485S-9S 73. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Rivoflavin, niacin, vitamin B12 Pantothenic Acid, Biotinand Choline, 1998. 74. USDA Food Search for Windows, Version 1.0, Database version SR17. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp 75. Mazzei ME, Puchulu MR, Rochaix A. Tabla de composición química de alimentos, 2nd ed. CENEXA, UNLP, CONICET; 1995. 76. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes - 1997-2001. National Academy of Sciences; 2002.