02/11/15

IA-X

XLI

BA

L-01

-ED

IN -

A4

CH

ME

- S

DG

ITE

AJUNTAMENT O ENTITAT LOCAL MENOR DE AYUNTAMIENTO O ENTIDAD LOCAL MENOR DE

PROGRAMA XARXA DE LLIBRES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE L'ALUMNAT SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DEL ALUMNADO

A DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ALUMNE/A / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/ANIA(*) 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO NOM / NOMBRE

SEXE / SEXO DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI EMPADRONAMENT / MUNICIPIO EMPADRONAMIENTO

(*) NIA: Número d'identificació de l'alumnat que li va ser entregat en el moment de formalitzar la matrícula Si no ho coneix, pot sol·licitar-ho en el centre educatiu de l'alumne NIA: Número de identificación del alumnado que le fue entregado en el momento de formalizar la matrícula. Si no lo conoce, puede solicitarlo en el centro educativo del alumno

DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTROCODI DE CENTRE / CÓDIGO DE CENTRO DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN

PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI / MUNICIPIO

ID SOL·LICITUD / ID SOLICITUD

B DADES DEL SOL·LICITANT (PARE, MARE, TUTOR/A LEGAL, ALUMNE/A EMANCIPAT/DA O CENTRE) DATOS DEL SOLICITANTE (PADRE, MADRE, TUTOR/A LEGAL, ALUMNO/A EMANCIPADO O CENTRO)

PARENTIU / PARENTESCO NIF/NIE 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO

NOM / NOMBRE ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI / MUNICIPIO TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

C SO·LICITUD I RELACIÓ DE FACTURES / SOLICITUD Y RELACIÓN DE FACTURAS

Que siga admesa esta sol·licitud als efectes de participació en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana per al present curs escolar. Que sea admitida esta solicitud a los efectos de participación en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana para el presente curso escolar.

IMPORT TOTAL DE FACTURES/JUSTIFICANTS / IMPORTE TOTAL FACTURAS/JUSTIFICANTES (*) IBAN DEL COMPTE DEL SOL·LICITANT / IBAN DE LA CUENTA DEL SOLICITANTE

EMISSOR EMISOR

CIF EMISSOR CIF EMISOR

NUM. FACTURA/JUSTIF Nº FACTURA/JUSTIF

DATA FAC/JUST FECHA FAC/JUST

IMPORT (IVA INCLÒS) IMPORTE (IVA INCLUIDO)

1

2

3

4

5

6

7

8

(*) Només associat als llibres o materials curriculars / Sólo asociado a los libros y materiales curriculares.

(1/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

'AD

MIN

ISTR

AC

IÓ /

EJE

MP

LAR

PA

RA

LA

AD

MIN

ISTR

AC

IÓN

02/11/15

IA-X

XLI

BA

L-01

-ED

IN -

A4

CH

ME

- S

DG

ITE

AJUNTAMENT O ENTITAT LOCAL MENOR DE AYUNTAMIENTO O ENTIDAD LOCAL MENOR DE

PROGRAMA XARXA DE LLIBRES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE L'ALUMNAT SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DEL ALUMNADO

A DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ALUMNE/A / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/ANIA(*) 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO NOM / NOMBRE

SEXE / SEXO DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI EMPADRONAMENT / MUNICIPIO EMPADRONAMIENTO

(*) NIA: Número d'identificació de l'alumnat que li va ser entregat en el moment de formalitzar la matrícula Si no ho coneix, pot sol·licitar-ho en el centre educatiu de l'alumne NIA: Número de identificación del alumnado que le fue entregado en el momento de formalizar la matrícula. Si no lo conoce, puede solicitarlo en el centro educativo del alumno

DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTROCODI DE CENTRE / CÓDIGO DE CENTRO DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN

PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI / MUNICIPIO

ID SOL·LICITUD / ID SOLICITUD

B DADES DEL SOL·LICITANT (PARE, MARE, TUTOR/A LEGAL, ALUMNE/A EMANCIPAT/DA O CENTRE) DATOS DEL SOLICITANTE (PADRE, MADRE, TUTOR/A LEGAL, ALUMNO/A EMANCIPADO O CENTRO)

PARENTIU / PARENTESCO NIF/NIE 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO

NOM / NOMBRE ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI / MUNICIPIO TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

C SO·LICITUD I RELACIÓ DE FACTURES / SOLICITUD Y RELACIÓN DE FACTURAS

Que siga admesa esta sol·licitud als efectes de participació en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana per al present curs escolar. Que sea admitida esta solicitud a los efectos de participación en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana para el presente curso escolar.

IMPORT TOTAL DE FACTURES/JUSTIFICANTS / IMPORTE TOTAL FACTURAS/JUSTIFICANTES (*) IBAN DEL COMPTE DEL SOL·LICITANT / IBAN DE LA CUENTA DEL SOLICITANTE

EMISSOR EMISOR

CIF EMISSOR CIF EMISOR

NUM. FACTURA/JUSTIF Nº FACTURA/JUSTIF

DATA FAC/JUST FECHA FAC/JUST

IMPORT (IVA INCLÒS) IMPORTE (IVA INCLUIDO)

1

2

3

4

5

6

7

8

(*) Només associat als llibres o materials curriculars / Sólo asociado a los libros y materiales curriculares.

(1/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

A P

ER

SO

NA

INTE

RE

SS

AD

A /

EJE

MP

LAR

PA

RA

LA

PE

RS

ON

A IN

TER

ES

AD

A

02/11/15

IA-X

XLI

BA

L-01

-ED

IN -

A4

CH

ME

- S

DG

ITE

AJUNTAMENT O ENTITAT LOCAL MENOR DE AYUNTAMIENTO O ENTIDAD LOCAL MENOR DE

PROGRAMA XARXA DE LLIBRES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE L'ALUMNAT SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DEL ALUMNADO

D DOCUMENTACIÓ APORTADA (Consultar a l'ajuntament o a l'entitat local menor) DOCUMENTACIÓN APORTADA (Consultar al ayuntamiento o a la entidad local menor)

INDICAR DOCUMENTACIÓ APORTADA / INDICAR DOCUMENTACIÓN APORTADA

E DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLEEl sol·licitant declara davall la seua responsabilitat: - Que queda assabentat/da que la inexactitud de les circumstàncies declarades donarà lloc a la denegació o revocació de la seua participació en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana per al present curs. - Que es compromet a conservar els llibres de text i material curricular i tornar-los al centre al finalitzar el curs escolar. - Que són certes les dades bancàries de l'apartat C que identifiquen el compte corrent del qual és titular/cotitular. Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer perquè siguen tractades per la Conselleria d’Educació, Investigació,Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l'àmbit de les seues seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999). Així mateix el firmante consent expressament que les dades personals continguts en este imprés i en la matrícula de l'alumne/a siguen cedits a les administracions cofinanciadoras del programa, amb la finalitat de complir amb el que establix l'Orde de 17/2015, de 26 d'octubre, de la Conselleria d'Educació, Investigació, Cultura i Esport, per la qual es regulen les bases de les ajudes destinades als ajuntaments per a fer efectiu el programa de gratuïtat dels llibres de text dirigit a l'alumnat que curse ensenyances obligatòries i formació professional bàsica en els centres públics i privats concertats de la Comunitat Valenciana, i es convoquen les ajudes per al present curs. El solicitante declara bajo su responsabilidad: - Que queda enterado/a de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de su participación en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana para el presente curso. - Que se compromete a conservar los libros de texto y material curricular y devolverlos al centro al finalizar el curso escolar. - Que son ciertos los datos bancarios del apartado C que identifican la cuenta corriente de la cual es titular/cotitular. Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999). Asimismo el firmante consiente expresamente que los datos personales contenidos en este impreso y en la matrícula del alumno/a sean cedidos a las administraciones cofinanciadoras del programa, con la finalidad de cumplir con lo establecido en la Orden de 17/2015, de 26 de octubre, de la Conselleria de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, por la cual se regulan las bases de las ayudas destinadas a los ayuntamientos para hacer efectivo el programa de gratuidad de los libros de texto dirigido al alumnado que curse enseñanzas obligatorias y formación profesional básica en los centros públicos y privados concertados de la Comunitat Valenciana, y se convocan las ayudas para el presente curso

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

dede ,

F IDENTIFICADOR TRANSACCIÓ / IDENTIFICADOR TRANSACCIÓNCODI / CÓDIGO

Firma:

El/La sol·liciant / El/La solicitante

(2/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

'AD

MIN

ISTR

AC

IÓ /

EJE

MP

LAR

PA

RA

LA

AD

MIN

ISTR

AC

IÓN

02/11/15

IA-X

XLI

BA

L-01

-ED

IN -

A4

CH

ME

- S

DG

ITE

AJUNTAMENT O ENTITAT LOCAL MENOR DE AYUNTAMIENTO O ENTIDAD LOCAL MENOR DE

PROGRAMA XARXA DE LLIBRES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE L'ALUMNAT SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DEL ALUMNADO

D DOCUMENTACIÓ APORTADA (Consultar a l'ajuntament o a l'entitat local menor) DOCUMENTACIÓN APORTADA (Consultar al ayuntamiento o a la entidad local menor)

INDICAR DOCUMENTACIÓ APORTADA / INDICAR DOCUMENTACIÓN APORTADA

E DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLEEl sol·licitant declara davall la seua responsabilitat: - Que queda assabentat/da que la inexactitud de les circumstàncies declarades donarà lloc a la denegació o revocació de la seua participació en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana per al present curs. - Que es compromet a conservar els llibres de text i material curricular i tornar-los al centre al finalitzar el curs escolar. - Que són certes les dades bancàries de l'apartat C que identifiquen el compte corrent del qual és titular/cotitular. Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer perquè siguen tractades per la Conselleria d’Educació, Investigació,Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l'àmbit de les seues seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999). Així mateix el firmante consent expressament que les dades personals continguts en este imprés i en la matrícula de l'alumne/a siguen cedits a les administracions cofinanciadoras del programa, amb la finalitat de complir amb el que establix l'Orde de 17/2015, de 26 d'octubre, de la Conselleria d'Educació, Investigació, Cultura i Esport, per la qual es regulen les bases de les ajudes destinades als ajuntaments per a fer efectiu el programa de gratuïtat dels llibres de text dirigit a l'alumnat que curse ensenyances obligatòries i formació professional bàsica en els centres públics i privats concertats de la Comunitat Valenciana, i es convoquen les ajudes per al present curs. El solicitante declara bajo su responsabilidad: - Que queda enterado/a de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de su participación en el programa Xarxa de Llibres de Text de la Comunitat Valenciana para el presente curso. - Que se compromete a conservar los libros de texto y material curricular y devolverlos al centro al finalizar el curso escolar. - Que son ciertos los datos bancarios del apartado C que identifican la cuenta corriente de la cual es titular/cotitular. Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999). Asimismo el firmante consiente expresamente que los datos personales contenidos en este impreso y en la matrícula del alumno/a sean cedidos a las administraciones cofinanciadoras del programa, con la finalidad de cumplir con lo establecido en la Orden de 17/2015, de 26 de octubre, de la Conselleria de Educación, Investigación, Cultura y Deporte, por la cual se regulan las bases de las ayudas destinadas a los ayuntamientos para hacer efectivo el programa de gratuidad de los libros de texto dirigido al alumnado que curse enseñanzas obligatorias y formación profesional básica en los centros públicos y privados concertados de la Comunitat Valenciana, y se convocan las ayudas para el presente curso

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

dede ,

F IDENTIFICADOR TRANSACCIÓ / IDENTIFICADOR TRANSACCIÓNCODI / CÓDIGO

Firma:

El/La sol·liciant / El/La solicitante

(2/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

A P

ER

SO

NA

INTE

RE

SS

AD

A /

EJE

MP

LAR

PA

RA

LA

PE

RS

ON

A IN

TER

ES

AD

A