programa salud infantil 2014 · programa salud infantil 2014

Gobierno de Chile

Ministerio de Salud

Norma Tcnica para la supervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en

la Atencin Primaria de SaludPrograma Nacional de Salud de la Infancia

EditoraDra. Heather Strain Henkes.-

CoeditoresDr. Carlos Becerra Flores.-.Ps. Carolina Castillo Ibarra.- EU. Brbara Leyton Crdenas.- Dra. Sylvia Santander Rigollet.-

EdicinJose Luis Moncada Campos

Diseo y Diagramacin gora Diseo Valparaso

ISBN: 978-956-348-058-8Nmero de Propiedad Intelectual: 242298Norma Tcnica N1 66, Resolucin Exenta N 336, 22 de mayo de 2014.
carolinaTextoFotografas Crokis carolinaTextoIlustraciones Bernardita Jarpa

Alejandra Cortzar Psicloga, Unicef.Alex Mellado Bilogo Marino, Ministerio de Salud.Alfonso Cox Psiclogo, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.Ana Mara Cabezas Mdico Cirujano, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Andreina Cattani Endocrinologa Infantil, Universidad Catlica de Chile.Anglica Ibaez Traumatlogo, Universidad Catlica de Chile.Camila Lucchini Enfermera, Universidad Catlica de Chile.Carlos Gonzlez Psiclogo Infantojuvenil, Universidad de Chile.Carlos Saavedra Traumatlogo Infantil, Hospital San Borja Arriarn.Carlos Sahie Nefrlogo Infantil, SOCHIPE, Clnica Las CondesCarmen Cano Pediatra, Universidad Catlica de Chile.Carmen Navarrete Mdico, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Carolina Mendoza Odontloga, Ministerio de Salud.Carolina Sanhueza Pediatra, Hospital Padre Hurtado.Cecilia Moraga Psicloga, Ministerio de Salud.Cecilia Moya Enfermera, Ministerio de Salud.Cecilia Reyes Enfermera, Ministerio de Salud.Cecilia Zuleta Psicloga, Ministerio de Salud.Claudia Arancibia Enfermera, Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda.Claudia Arellano Mdico Familiar, Servicio de Salud Metropolitano Oriente.Claudia Carvajal Odontloga, Ministerio de Salud.Claudia Zamora Psicloga, Ministerio de Desarrollo Social.Cristian Cofr Nutricionista, Ministerio de Salud.Cristian Garca Radilogo, Universidad Catlica de Chile.Daniela Vergara Nutricionista, Servicio de Salud Biobo.Diego Ossandn Oftalmlogo, Hospital Roberto del Ro.Enrica Pittaluga Neonatloga, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Erika Quiroz Mdico, Servicio de Salud Metropolitano Central.Felipe Arriet Psiclogo, Ministerio de Salud.Francisca Mansilla Fonoaudiolga, Hospital Barros Luco.Francisca Marquez Enfermera, Universidad Catlica de Chile.Francisca Morales Psicloga, Unicef.Gisela Zillmann Cirujano Dentista, Universidad de Chile.Hernn Soto Fonoaudilogo, Ministerio de Salud.Ivn Armijo Psiclogo, Universidad Catlica de Chile.Ivonne Dapremont Neonatloga, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Jaime Silva Nutricionista, Ministerio de Salud.Jan Paul Wilhelm Infectlogo, Clnica Alemana.Javier Briones Periodista, Direccin General de Movilizacin Nacional.Javiera Corvaln Mdico Familiar, Ministerio de Salud.Javiera Martnez Mdico Salubrista, Universidad Catlica de Chile.Javiera Vivanco Fonoaudiloga, Ministerio de Salud.Jorge Orellana Pediatra, Hospital Clnico San Borja Arriarn.Jos Novoa Neonatlogo, Hospital Padre Hurtado.Juan Carlos Bahamondes Traumatlogo Infantil, Hospital San Borja Arriarn.Juan Carlos Flores Pediatra, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Juan Ilabaca Nutricionista, Servicio de Salud Metropolitano Sur.Laura Caballero Mdico, Servicio de Salud Metropolitano Norte.Leandro Carbullanca Profesor de Educacin Fsica, SEREMI de la Regin Metropolitana.Lidya Tellera Endocrinologa y pediatra, Hospital San Juan de Dios.Lorena Rodrguez Pediatra, Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN), Lorena Soto Psiclogo Infantojuvenil, Universidad de Chile.Luca Vergara Enfermera, Ministerio de Salud.Luisa Shonhaut Neurloga infantil, Clnica Alemana.Luz Durango Mdico, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.Macarena Lizama Pediatra, Universidad Catlica de Chile.

Macarena Silva Psicloga, Ministerio de Desarrollo Social.Marcela Contreras Ingeniero Comercial, Ministerio de Salud.Marcia Guzmn Educadora de Prvulos, Servicio de Salud Metropolitano Central.Marco Reyes Pediatra, Servicio de Salud Metropolitano Sur.Mara Eugenia valos Pediatra, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Mara Ignacia Eugenin Mdico Cirujano, Universidad Catlica de Chile.Mara Ins Brugal Pediatra, Universidad Catlica de Chile.Mara Paz Araya Psicloga, Ministerio de Salud.Mara Paz Lavn Enfermera, Servicio de Salud Metropolitano Oriente.Mario Zanolli Oftalmlogo, Clnica Alemana.Maritza Rahal Otorrinolaringloga, Hospital Barros Luco.Marlene Vogel Oftalmloga, Universidad de Chile.Mauricio Field Cirujano Infantil, Hospital Militar.Michel Royer Otorrinolaringlogo, Calvo Mackenna.Minal Belani Mdico Cirujano, Universidad de los Andes.Miriam Gonzlez Matrona, Ministerio de Salud.Mnica Galanti de la Paz Nefrloga Infantil, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Natalia Dembowski Psicloga, Ministerio de Salud.Natalia Dinamarca Nutricionista, Ministerio de Salud.Natalia Tamblay Otorrinolaringloga, Hospital San Borja Arriarn.Natalie Rodrguez Pediatra, Complejo Asistencial Roberto del Ro.Nelson Vargas Pediatra, Universidad de Chile.Pamela Burdiles Matrona, Ministerio de Salud.Pamela Burgos Enfermera, Ministerio de Salud.Pamela Correa Profesora de Educacin Fsica, Instituto Nacional del Deportes.Pamela Rojas Mdico Familiar, Universidad Catlica de Chile.Paola Pontoni Enfermera, Ministerio de Salud.Pascal Pagola Matrona, Clnica Alemana.Patricia Llanquitur Enfermera, Servicio de Salud Metropolitano Sur.Patricia Mena Neonatloga, Complejo Asistencial Doctor Stero del Ro.Patricia Valenzuela Pediatra, Universidad Catlica de Chile.Paula Andrs Mdico Familiar, CESFAM Salvador Bustos.Paula Bedregal Mdico Salubrista, Universidad Catlica de Chile.Paula Silva Odontloga, Ministerio de Salud.Pa Vallejos Otorrinolaringloga, Hospital Militar y del Hospital FACH.Pilar Monsalve Mdico Familiar del Nio, Ministerio de Salud.Pilar Pinto Enfermera, Servicio de Salud Metropolitano Norte.Ral Valenzuela Kinesilogo, Ministerio de Salud.Roberto Raimann Traumatlogo Infantil, Hospital San Borja Arriarn.Rolf Raimann Oftalmlogo, Fundacin Oftalmolgica los Andes.Rosa Antilef Enfermera, Hospital Clnico San Borja Arriarn.Rosa Silva Enfermera, Servicio de Salud Metropolitano Occidente.

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carolinaTextoSandra NavarrocarolinaTextoEnfermera Matrona, Pontificia Universidad Catlica de Chile

Nuestros agradecimientos a todas las personas que hicieron posible este documento y tambin a aquellas que trabajan da a da para mejorar la salud y calidad de vida de los nios las nias y sus familias.

NDICECARTA DE BIENVENIDA 12INTRODUCCIN 14

CAPTULO I: GENERALIDADES DEL CONTROL DE SALUD DEL NIO O NIA 171. Componentes del Control de Salud Infantil 19Historia clnica o anamnesis 19Examen fsico 21Diagnsticos 21Plan de trabajo con la familia 22

CAPTULO II: REAS ESPECFICAS DE EVALUACIN DURANTE LA SUPERVISIN DE SALUD 251. Evaluacin psicosocial de nios y nias 27Factores protectores en la infancia 27Factores de riesgo en la infancia 28Evaluacin e intervencin de factores de riesgo psicosociales y familiares. 29

2. Evaluacin nutricional 33Antropometra 33Interpretacin de los valores de talla, peso, circunferencia craneana y de cintura 37Consideraciones en la evaluacin nutricional de nios y nias con necesidades especiales 41

3. Evaluacin del desarrollo puberal 44Secuencia del desarrollo puberal 44Grados Tanner 47

4. Toma de presin arterial 49Interpretacin de la presin arterial peditrica y conductas a seguir 49

5. Evaluacin oftalmolgica 51Procedimiento para la realizacin del examen visual 51Antecedentes de importancia que requieren evaluacin por especialista 57

6. Evaluacin auditiva 58Evaluacin de hipoacusia 58

7. Evaluacin ortopdica 64Displasia del desarrollo de cadera 64Escoliosis 67Genu valgo 67Genu varo 68Pie plano 68Marcha 69 Caractersticas de un zapato adecuado 72

8. Evaluacin de genitales 73En los nios 73En las nias 75

9.Salud bucal 76Examen fsico de boca y faringe 76Erupcin de los dientes segn edad 78Recambio dentario 79Criterios de derivacin 80Pauta de evaluacin bucodentaria para nios y nias de 0 a 6 aos 81

CAPTULO III: CONTROLES DE SALUD INFANTIL POR EDAD 83Recin nacidos y nacidas 85Control de la Diada 86Control de Salud Infantil al primer mes de vida 94Lactante Menor 104Controles de Salud Infantil de los 2, 3, 4 meses 106Consulta Nutricional de los 5 meses de vida 115Lactante Medio 120Controles de Salud Infantil de los 6 y 8 meses 122Lactante Mayor 133Controles de Salud Infantil de los 12 y 18 meses 135Preescolar 145Controles de Salud Infantil de los 2, 3 y 4 aos 147Consulta de Salud Bucal de los 2 y 4 aos 158Consulta Nutricional de los 3 aos 6 meses 163Escolar (5 a 9 Aos) 168Control de Salud Infantil de los 5, 6, 7, 8 y 9 aos 171Consulta de Salud Bucal de los 6 aos 186

CAPTULO IV: CONTROL DE SALUD EN SITUACIONES ESPECFICAS 1911. NANEAS de baja complejidad en la Atencin primaria de salud 197Objetivos y esquema de atencin en APS 198Ingresos de NANEAS 199Actividades de Seguimiento de NANEAS 213

2. Prematuros en la atencin primaria de salud 215Prestaciones del nivel terciario a prematuros 216Prestaciones del nivel primario y secundario post alta 217Atencin en nivel primario de salud al prematuro 222Actividades y consideraciones complementarias al seguimiento de nios y nias prematuros 229

CAPTULO V: ASPECTOS TRANSVERSALES A CONSIDERAR DURANTE LA REALIZACIN DEL CONTROL DE SALUD 2371. Alimentacin y suplementacin 238Lactantes de cero a seis meses 238Alimentacin entre los seis a ocho meses 241Alimentacin entro los ocho meses a doce meses 243Alimentacin entro los doce a veinticuatro meses (de uno a dos aos) 243Alimentacin preescolar (dos a cinco aos) 243Alimentacin escolar (seis a nueve aos) 244Suplementacin: alimentacin complementaria, vitaminas y minerales 244

2. Actividad Fsica 247Lactantes de 0 a 2 meses 247Lactante menor 2 a 6 meses de edad 247Lactante de 7 a 12 meses 248Lactante de 12 a 24 meses 248Preescolar 2 a 5 aos de edad. 248Escolar de 6 a 9 aos de edad 249

3. Orientaciones de crianza 250Apego y estilos 250Manejo del llanto y consuelo efectivo 253Manejo de la frustracin (pataletas) 255

4. Inmunizaciones en la infancia 258Vacunas programticas 258Campaas de inmunizacin ministeriales 265Esquemas de vacunacin incompletos 267Administracin simultnea de mltiples vacunas 268Timerosal en vacunas 269 5. Prevencin de accidentes y seguridad 271Trasporte seguro de nios y nias en automviles 271Uso de casco seguro 273Prevencindeasfixiaporinmersin 273Prevencindeasfixiaporobstruccindelavaareayahorcamientos 274Prevencin de quemaduras 275Prevencin de intoxicacin por venenos y medicamentos 275Seguridad al dormir y prevencin de muerte sbita 276Prevencin de cadas 277Tenencia de armas en el hogar y entrega responsable 278Prevencin de abuso sexual (preescolares y escolares) 278Seguridad al usar internet 279Seguridad con animales 279Reanimacin cardiopulmonar (RCP) 279Pauta de seguridad en el Infantil 281

6. Problemas de salud mental frecuentes en la infancia 282Bullying o matonaje 282Maltrato infantil 284Abuso sexual infantil 286Trastorno hipercintico o Trastorno de la atencin (THA) 288Trastornodisocialdesafianteyoposicionista 290Trastorno de ansiedad de separacin en la infancia 291Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia 291

7. Garantas Explcitas en Salud (GES) 292Patologas del prematuro 292Enfermedades congnitas y malformaciones 293Patologas del recin nacido 294Salud oral 294Enfermedades agudas de la infancia 294Enfermedades crnicas 295Oncolgicas 297Oftalmolgicas 298Urgencias infantiles 298Traumatologa 299Salud mental 300

8.Salud ambiental infantil 301Prestadores de la salud 302Salud ambiental infantil en Chile 302

Bibliografa 307

ANEXOS 3171. Interpretacin de los valores antropomtricos de nios y nias de 0 a 5 aos 3182. Interpretacin de los valores antropomtricos de nios y nias de 6 a 10 aos 3283. Curvas OMS de peso, talla e ndice de masa corporal para nios, nias y adolescentes de 5 a 19 aos 3334. Curvas de crecimiento intrauterino nacionales (Prematuros) 336

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5. Presin arterial 3386. Pautas de evaluacin bucodentaria para nios y nias de 0 a 6 aos 3427.GuadeindicacindefototerapiaenRN35semanasdegestacin 3468. Componentes del programa vida sana 3479. Aplicacin de instrumentos de evaluacin en controles estndar de salud infantil 34810. Score de riesgo de morir por neumona 34911. Protocolo de evaluacin de neurodesarrollo 35012. Escala de depresin post-parto de Edimburgo 35513. Escala de Massie Campbell 35714. Pauta Breve de evaluacin del DSM 36015. Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutricin por exceso 36116. EEDP: Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor: 0 a 2 aos 36217. TEPSI: Test de desarrollo psicomotor 2 a 5 aos 36918. Pauta de seguridad infantil 37319. Cuestionario de Salud Infantil de 5 a 9 aos 37520. Test de conners abreviado 38121. HEADSSS 38422. Escala de sobrecarga del cuidador de ZARIT 386 23. Material de apoyo para prevencin y promocin de la salud para NANEAS 38824.Materialesaentregaroverificarsuentrega 38925. Red de servicios para el apoyo en la para la salud, crianza y desarrollo de nios y nias 390

ndice de Tablas

Tabla 1: Intervenciones en promocin del desarrollo 28Tabla 2: Tipologa de riesgos en la infancia que afectan el desarrollo integral de nios y nias 29Tabla 3: Interpretacin del ndice talla para la edad 37Tabla 4: Diagnstico nutricional integrado de nios y nias de 0 a 5 aos 11 meses y 29 das 38Tabla5:CalificacinNutricionalsegnIMC 39Tabla6:Criteriosparadiagnsticosndromemetablico(CookModificados) 40Tabla 7: Tablas de crecimiento segn peso al nacer de nios y nias prematuros 41Tabla8:Clasificacindelaadecuacinpeso/edadgestacionalsegnCurvadeCrecimientoIntrauterina 41Tabla 9: Medicin Longitud Brazo, Tibia y Taln 43Tabla 10: Conductas a seguir segn percentil de presin encontrado (luego de las tres tomas consecutivas en caso de sospecha de prehipertensin o hipertensin etapa 1). 50Tabla 11: Niveles de audicin segn umbral 59Tabla 12: Antecedentes conductuales ausentes asociados a hipoacusia 60Tabla 13: Rendimiento de test de tamizaje de hipoacusia 63Tabla 14: Edad media erupcin de piezas temporales 79Tabla 15: Edad media erupcin de piezas permanentes 80Tabla16:ClasificacindelasNecesidades 194Tabla 17: Criterios de inclusin al grupo de NANEAS de baja complejidad 196Tabla 18: Ingreso de nios y nias con necesidades especiales de salud de baja complejidad 199Tabla 19: Recomendacin de frecuencia mnima, profesional y tiempo de consulta destinado para la supervisin de salud de NANEAS de baja complejidad. 213Tabla 20: Correccin de edad segn prematurez 218Tabla 21: Atenciones a prematuros extremos, moderados y tardos segn edad corregida o cronolgica 219Tabla 22: Calendario de Controles, Consultas y Vistas Domiciliares a Prematuros Extremos. 221Tabla 23: Calendario de Controles, Consultas y Vistas Domiciliares a Prematuros Moderados y Tardos 222Tabla 24: Esquema de distribucin PNAC prematuros extremos segn condicin de lactancia 230Tabla 25: Velocidad de crecimiento de prematuros hasta los dos aos 232Tabla 26: Esquema de distribucin PNAC Bsico 245Tabla 27: Esquema de distribucin PNAC Refuerzo 246Tabla 28: Resumen con las concentraciones de vitamina D segn laboratorio y producto: 246Tabla29:Clasificacindevacunas 258Tabla 30: Aplicacin simultanea de vacunas, segn tipo. 268Tabla 31: Concentracin de Timerosal en Vacunas 270Tabla 32: Recomendaciones para padres sobre prevencin de muerte sbita, segn nivel de evidencia. 277

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ndice de Figuras

Figura 1: Evaluacin de la vulnerabilidad psicosocial 29Figura 2: Medicin de talla lactantes 33Figura 3: Medicin de talla escolares 34Figura 4: Variacin de medicin segn estatmetro 34Figura 5: Medicin de peso hasta 16 kg. 35Figura 6: Medicin de peso mayor a 16 kg. 35Figura 7: Medicin del permetro craneano 35Figura 8: Huesos, suturas y fontanelas del menor de 3 aos 36Figura 9: Medicin permetro de cintura 36Figura 10: Cambio de las proporciones corporales dese el feto de 2 meses hasta el individuo adulto (Robbins WJ y Cols) 38Figura 11: Estimacin de la talla a travs de la medicin de la tibia 42Figura 12: Otoscopio con (izquierda) y sin ventana (derecha) 52Figura 13: Oftalmoscopio 52Figura 14: Rojo pupilar normal. 52Figura 15: Rojo pupilar anomal. 53Figura 16: Test de Hirschberg 53Figura 17: Cover test 54Figura 18: Tabla de Tumbling E 56Figura 19: Posicin de la E con los dedos 56Figura 20: Tabla de Snellen 57 Figura 21: Posicin recomendada para realizar examen auditivo en lactantes mayores o preescolares 61Figura 22: Hipoacusia sensorioneural con mayor compromiso del odo izquierdo 62Figura 23: Hipoacusia de conduccin del odo izquierdo 62Figura 24: Curvas de Impedanciometra 63Figura 25: Radiografa de pelvis con luxacin. La cadera derecha anormal (

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BIENVENIDA

El compromiso de transformar a nuestro pas en una nacin desarrollada y socialmente integrada, implica mltiples desafos para toda la sociedad chilena. Uno de ellos, de carcter estratgico y por lo tanto crucial, es asegurar que todos los nios y nias, sin distincin, tengan condiciones que permitan el mximo desarrollo de sus potencialidades y capacidades, en un marco de respeto y garanta de sus derechos fundamentales.

La normativa para la supervisin de salud de nios y nias de cero a nueve aos busca contribuir al logro de este compromiso, fortaleciendo la calidad de la atencin brindada a nios, nias y sus familias, representando un pilar estratgico para el desarrollo de una atencin de salud enfocada en el curso de vida.

Confiamosque el documento que aqu se presenta, dirigido a todos los profesionales que realizan lasupervisin de salud de nios y nias, contribuya a generar una sociedad ms sana, desde los primeros aos de vida.

Dra. Helia Molina MilmanMinistra de Salud

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INTRODUCCIN

Este documento est dirigido a todos los profesionales y tcnicos de salud vinculados con el Programa Nacional de Salud de la Infancia, ya sea a travs de la gestin o atencin de nios y nias de 0 a 9 aos. Tiene como propsito contribuir a mantener los logros de salud alcanzados en las ltimas dcadas en infancia y seguir avanzando en mejorar la calidad de vida de nios y nias con un enfoque de equidad.

El objetivo general de este documento, es brindar a la SEREMI de Salud y la Red Asistencial de Salud el marco tcnico del Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0 a 9 aos, actualizado al ao 2012, centrado en los estndares tcnicos de supervisin de salud de nios y nias en atencin primaria de salud.

Losobjetivosespecficosdeestedocumentosonentregarherramientasprcticaspara:

Realizar controles de salud con un enfoque promocional y preventivo, priorizando acciones basadas en evidencia por edad.

Apoyar a padres, madres y cuidadores en el proceso de crianza para el fomento del desarrollo integral de sus hijos e hijas.

Identificar anomalas obanderas rojas quepuedangenerarseoestar presentesen lainfancia.

Conocerlosflujosdeatencindeniosyniasconproblemasdesaluddetectados,deacuerdo a las normativas vigentes.

Incorporar el control de salud entre los seis y hasta los 10 aos como parte de los controles habituales efectuados, con directrices tcnicas estandarizadas.

Integrar en forma progresiva a nios y nias con necesidades especiales en salud, de bajo riesgo, a la atencin primaria, brindando una atencin integrada con los niveles de mayor complejidad.

Acompaar y supervisar la trayectoria de desarrollo integral de nios y nias.

Este documento se enmarca bajo las directrices y normativas vigentes del Ministerio de Salud.

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CAPTULO IGENERALIDADES DEL CONTROL

DE SALUD DEL NIO O NIA

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El control de salud es una actividad dirigida a promover la salud del nio y la nia en forma integral y detectar precoz u oportunamente cualquier anomala o enfermedad que pudiera presentarse. A travs de la supervisin de salud integral, se espera adems acompaar el proceso de crecimiento y desarrollo integral de la poblacin infantil, y en el caso de las familias con vulnerabilidad psicosocial, vincularlas con la cadena de servicios existentes tanto en la red asistencial de salud como en las redes comunales.

Los principios orientadores de los controles de salud son los siguientes [1]:

El nio y la nia son sujetos de derechos: La Convencin de los Derechos del Nio [2] es el tratado internacional ms ampliamente suscrito a nivel mundial. Este tratado establece un conjunto derechos que todo nio y nia tiene, los que le permitirn vivir y desarrollarse plenamente paralograrlamayorexpresindesupotencialidad.Afindeespecificarenmayor medida los derechos de nios y nias durante la primera infancia (0 a 8 aos de edad), el ao 2005 se public la Observacin General 7 [3], en ella se enfatiza la importancia de que nios y nias pequeos sean respetados como personas por derecho propio. As tambin se establece que nios y nias de este tramo etario deben considerarse miembros activos de las familias, comunidades y sociedades, con sus propias inquietudes, intereses y puntos de vista. En el ejercicio de sus derechos,tienennecesidadesespecficasenmateriadecuidadosfsicos,atencinemocionalyorientacincuidadosa,ascomoenloqueserefierea tiempo y espacio para el juego, la exploracin y el aprendizaje social. Para que estos derechos sean realidad, los Estados que han suscrito esta Convencin, como hiciera Chile en 1990 [4], estn obligados a revisar sus leyes,polticasyprogramasafindequeellas favorezcanelplenocumplimiento de los derechos para cada nio y nia, sin discriminacin de ningn tipo.

La atencin es un proceso continuo: La atencin de nios y nias comienza desde la gestacin (controles y talleres prenatales: estilos de vida saludables, cuidados prenatales, lactancia materna, vista a lamaternidad,etc.),continaconelnacimiento(acompaamientodeunapersonasignificativaduranteelproceso de parto, apego precoz piel a piel, alojamiento conjunto, etc.) y prosigue con el control de salud infantil en APS. En la edad escolar, la escuela y el centro de salud asumen en conjunto el rol de velar por la salud integral del nio o nia. La continuidad del proceso de atencin permite desarrollar un vnculo entre la familia, el nio o la nia y el equipo de salud. El seguimiento continuo facilita el desarrollo de un plan detrabajodinmico,flexibleyacordeconlasnecesidadesdecadafamilia,enelqueesposiblepriorizar,ejecutaryevaluarenformaperidicalasdificultades,aprendizajesylogros.

Cada familia y persona es nica: Cada familia y persona que la compone tiene caractersticas que las hacen irrepetibles. Por esta razn, el control de salud debe considerar dichas particularidades para lograr unmejorimpacto.Eldesafoparaelequipodesaludesadaptarlosconocimientos,laevidenciacientficaylasnormativasacadapersonaysuentorno,conelfindelograrlosmejoresresultados.

El nio o nia es parte de una familia:las personas y las familias forman parte de un sistema complejo, con dimensiones biopsicosociales y emocionales indisolubles, que interactan determinando su salud. Lo que le ocurre a un miembro impacta en toda la familia (enfoque sistmico).

El nio o nia es parte de un contexto social: La evidencia actual muestra que la salud de una persona est estrechamente vinculada con los determinantes sociales de la salud. Dichos determinantes tienen que ver, por ejemplo, con el ingreso y nivel socioeconmico familiar; las redes de apoyo social; el nivel educacional de los padres; las condiciones medioambientales donde el nio o nia vive; las condiciones de empleo de los cuidadores principales, las condiciones de la escuela (o jardn infantil o sala cuna) donde el nio o nia asiste; la capacidad para el autocuidado en salud que el nio o nia y la familia poseen, la carga gentica, el acceso a servicios de salud, el gnero y factores culturales.

GENERALIDADES DEL CONTROL DE SALUD DEL NIO O NIA

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El desarrollo infantil temprano es determinante en el bienestar biopsicosocial futuro de cada persona: Los primeros aos de vida son crticos para el ptimo desarrollo y expresin de potencialidades de cada uno. En este perodo existen ventanas nicas para el desarrollo de habilidades emocionales, sociales, motoras, sensoriales, de desarrollo de lenguaje, entre otras. El equipo de salud debe invertir en acompaar y potenciar dichas habilidades desde la gestacin hasta los 10 aos. El Sistema de Proteccin Integral a la Infancia (Chile Crece Contigo) est orientado a potenciar dicho desarrollo y su correcta implementacin debe ser un requisito bsico en los equipos de salud, debiendo complementarse con todas aquellas acciones orientadas al desarrollo armnico, integral y en las mejores condiciones posibles para cada nio o nia [5, 6].

La mayor responsabilidad del cuidado es de cada persona y su familia: El equipo de salud es un acompaante en el proceso de crecimiento y desarrollo integral de nios y nias. Su rol es la escucha activaalospadres,madresy/ocuidadoresprincipales,elseguimientodelatrayectoriadecrecimiento,ladeteccin de problemas y anticipacin de ellos a nivel biopsicosocial y la oportuna intervencin de riesgos o daos. Las indicaciones y plan de trabajo deben ser consensuados con la familia y acordes al contexto cultural en el que estn insertos cuando esto no perjudique al nio o nia, ya que es la familia la nica capaz de mejorar su estado de salud.

La atencin debe ser diferenciada segn los problemas detectados: El equipo de salud se ver enfrentado a familias con distinto nivel de vulnerabilidad y tiene el deber de entregar atenciones diferenciadas segn los riesgos y factores protectores detectados en cada una. Esto puede condicionar que el rendimiento del control pueda ser mayor o menor a lo indicado en la normativa (aunque el centro de salud debe realizar su programacin con los rendimientos estipulados, esto solo es vlido a nivel individual).

Privilegiar un enfoque anticipatorio, promocional y preventivo: Los equipos de salud deben estar atentos a desarrollar acciones promocionales y preventivas, segn la realidad nacional, de la comunidad, la familia y la persona. Es deber del equipo anticiparse a los posibles problemas de salud y promover acciones dirigidas al desarrollo armnico de los nios y nias de su comunidad, empoderando al conjunto de la familia en el cuidado de su salud integral.

Cada control es una oportunidad: Las familias son unidades cambiantes y dinmicas y cada encuentro con el equipo de salud debe considerar el momento que la familia est viviendo y vincularlo a los encuentros anteriores y los avances en el plan de trabajo. Adems en la medida que los nios y nias crecen, asisten menos a los centros de salud, por lo que cada encuentro es una ocasin para identificar potencialesriesgos, fortalecer factores protectores y realizar las intervenciones que sean pertinentes a cada familia [7].

1. COMPONENTES DEL CONTROL DE SALUD INFANTIL

El control del nio y la nia tiene una estructura que es transversal durante el ciclo, que incluye anamnesis, examen fsico, diagnstico e indicaciones.

HISTORIA CLNICA O ANAMNESIS

La historia clnica debe estar siempre centrada en las inquietudes de la madre y el padre, as como en las caractersticasindividualesdecadanio,niaysufamilia.Esimportanteiniciarlaentrevistaidentificndosecomo profesional y saludar en forma agradable y apropiada a su edad. Al comenzar la historia clnica se debe establecer cul es el motivo de consulta y las inquietudes, tanto de los cuidadores principales como del propio nio o nia tan pronto como pueda contribuir a la anamnesis. Dichas inquietudes son medulares para orientar el examen fsico y realizar las indicaciones [8].

El o la profesional de la salud debe escuchar atentamente las inquietudes y preguntas de la madre, padre y/ocuidadorprincipaldelnioolania,luegodebecompletarlahistoriaclnicaconsuspropiaspreguntas.Durante toda la entrevista conviene privilegiar las preguntas abiertas que invitan a hablar a la familia, evitando dirigir la respuesta o emitir juicios de valor. Es importante que en todo momento el o la profesional


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identifiquelasemocionesqueelnio,laniaolafamiliadespiertanenloella,paramanejarlayutilizarlaen pro de la evaluacin [8].

El padre debe ser incluido en todo el proceso de atencin, tanto en la citacin previa como durante el control, hacindole preguntas o hablndole directamente. Si no va, preguntar por qu.

Los equipos de salud deben considerar que al abrir temas en la anamnesis, se generan expectativas en la familia, es por esto que todos los tpicos abiertos durante esta deben tener un cierre en el momento de las indicaciones [8].

a) Evaluacin del contexto familiar y psicosocial del nio y la nia

Dentro de la anamnesis se debe considerar que el contexto familiar en el que el nio o la nia vive es determinante de su salud. Existen numerosos estudios que demuestran que aunque exista indemnidad biolgica en la infancia, un ambiente desfavorable puede enlentecer el ritmo del desarrollo, restringiendo la capacidad de aprendizaje del sujeto [9]. Es por ello que el profesional de salud debe conocer la composicin de cada familia; cmo son las relaciones entre sus miembros; qu actividades desarrollan; cul es la disposicin emocional de los miembros hacia el nio o la nia; cules son sus creencias y tradiciones; si existen estresores recientes; si alguno de los miembros tienen alguna enfermedad crnica, etc. Todos estos factoresconstituirnelcontextofamiliarypsicosocialdelnioolania,elcualinfluenciarpotentementesus posibilidades de desarrollo y crecimiento.

El desarrollo infantil es un proceso de cambios continuos, sucesivos y progresivos que experimenta el individuodurantesucrecimiento,enelqueconfluyenyseinterrelacionanfactoresbiolgicos,ambientalesy sociales. Este proceso de caracteriza por la adquisicin de una identidad fsica, psicolgica y social que equilibre las necesidades del nio o la nia con las del contexto social y ambiental en que est inserto. El resultado de este proceso puede describirse en distintas reas de desarrollo fsico, cognitivo, emocional y social [10].

Dentro de la anamnesis, se debe considerar si la familia pertenece a grupos de vulnerabilidad biospicosocial, detectados por el Sistema de Proteccin Social, tanto para la primera infancia Chile Crece Contigo (a travs de la EPsA u otro instrumento) como Chile Solidario (a travs de la Ficha de proteccin social) y si estrecibiendobeneficiosolasatencionescorrespondientes. Desde el primer control prenatal o en la etapa preconcepcional, ya se puede obtener una panormica de la familia, utilizando las herramientas de evaluacin de la dinmica familiar. Estas herramientas nos permitirn obtener los factores de proteccin y de riesgo de la familia para el crecimiento y desarrollo del nio o la nia (Ver subseccin; Evaluacin psicosocial de nios y nias, Captulo 2).


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EXAMEN FSICO

La observacin del nio o nia nos entrega importante informacin respecto de su estado de salud, crecimiento, nutricin, comportamiento y sociabilidad e interaccin con sus cuidadores principales. El examen fsico debe tener concordancia con la edad del nio o la nia que consulta, siempre debe ser respetuoso, utilizando el mtodo ms amigable posible.

Independientemente de la edad, se debe explicar cada procedimiento a realizar tanto al nio o la nia como a sus padres o cuidadores principales, con un lenguaje simple, cercano y veraz. En nios y nias pequeas se recomienda realizar al menos la primera parte del examen fsico en brazos o sentado en la falda

de la persona adulta acompaante. Tambin es aconsejable comenzar con la observacin y luego, si corresponde, proceder a la auscultacin de reas crticas (pulmonar y cardaco), dejando lo ms invasivo olomsatemorizante(examendeboca,pesarymedir),paraelfinal.Enniosyniasmsgrandessedebe ser muy respetuoso con el pudor que ellos y ellas puedan tener, facilitando que puedan vestirse en la medida que se completa el examen.

A pesar de que los puntos clave a examinar en cada control se encuentran descritos en forma detallada en esta norma segn la edad del menor a examinar, SIEMPRE el criterio del clnico y las necesidades de cada nio o nia y su familia son los que imperan a la hora de realizar un examen fsico, no pudiendo minimizarse solamente a lo que est escrito en esta normativa, dado que en esta solo se establece un estndar base de las actividades a realizar en la poblacin infantil.

DIAGNSTICOS

El diagnstico individual de cada nio y nia debe incluir los siguientes cinco ejes:

Nutricional: DefinireldiagnsticonutricionalintegradodeacuerdoalasnormativasvigentesdelMINSAL.En este apartado debe estipularse adems si el nio o la nia presenta una talla fuera de los parmetros normales para la edad, as como tambin permetro de cintura, craneano y desarrollo puberal, cuando corresponda.

Desarrollo integral (motriz, cognitivo, lenguaje y socioemocional): El diagnstico debe considerar el desarrollo psicomotor y emocional, de acuerdo a los instrumentos vigentes y a la evaluacin de la madre, padrey/ocuidadoresyprofesionales.

Problemas de salud detectados: Se detallan los problemas de salud detectados en orden de prioridad biomdica.

Diagnstico familiar: Incluye situacin de la familia, el momento del ciclo vital en el que est la familia y problemas de salud biopsicosocial de los miembros de esta que puedan afectar la salud de nios y nias.

Diagnstico social/determinantes sociales/otros (salud ambiental, vulnerabilidad psicosocial, otros): Incluir consideraciones sociales, ambientales y otros aspectos relevantes de considerar desde la evaluacin de la salud.

Enel control del recin nacido o nacida y sumadre (diada) los diagnsticos difieren de los descritosanteriormente, dada las particularidades y necesidades en este perodo.


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PLAN DE TRABAJO CON LA FAMILIA

De acuerdo con lo encontrado en la anamnesis, evaluacin psicosocial familiar y el examen fsico, se procede a generar un diagnstico integral de salud, el que debe ser compartido con la familia y con el nio o la nia. Luego se debe acordar un plan de trabajo y conductas a seguir las cuales se irn desarrollando a lo largo del documento.

Para las indicaciones es siempre necesario: Consensuar un plan de trabajo, respetuoso con la realidad de cada familia. Explicar cada indicacin o recomendacin a la familia y cuando sea posible al nio o la

nia. Hacer un resumen claro por escrito en el cuaderno de salud de nias y nios que debe

discutirse con la familia. Evaluar la necesidad de interconsulta con otros profesionales, dentro o fuera del centro.

Las interconsultas deben ir acompaadas siempre por un documento escrito que explique elmotivoesta.Tambines importante considerar lasdificultadesque lapropia familiapuedatenerparaaccederalespecialistaoalprofesional,afindeaumentarlaasistenciaa ella.

Cuando sean necesarias intervenciones con el equipo de salud, por ejemplo, anlisis del caso en reunin de sector, visitas domiciliarias integrales debe ser informado y consensuado con la familia.

Se debe informar a la familia en forma oral y escrita de la fecha del siguiente control de saludysedebeexplicarlaimportanciaquedichocontrolespecficoreviste.

Esimportanteexplicar,enformaprctica,cmoaccederalosbeneficiosyprestacionesasociadas al control realizado por ejemplo entrega de frmacos; entrega de productos de los programas alimentarios; vacunacin; entrega de material de estimulacin de ChCC).

Informaryvincularalasfamiliasconlosbeneficiosexistentesenlaredintersectorialdelacomuna (del sistema de Chile Crece Contigo, talleres municipales, etc).

Las indicaciones deben tener un enfoque anticipatorio, promocional y preventivo, considerando al nio o la nia y su familia.

Las recomendaciones para nios y nias siempre deben incluir: alimentacin saludable y apropiada, segn sus requerimientos nutricionales y realidad econmica; estimulacin del desarrollo psicomotor y socioemocional; formacin de hbitos saludables y prevencin de riesgos y accidentes (cada uno de ellos en cada control segn la edad del nio o la nia).

Las recomendaciones para la familia deben considerar la dinmica familiar, los cambios normativos, las crisis no normativas, la necesidad de autocuidado, las redes de apoyo, los sentimientos del padre y la madre en relacin a la crianza y otros factores que puedan ser determinantes para el bienestar familiar y el cuidado en la infancia.

A la familia, siempre debe ofrecrsele participar de actividades individuales o grupales existentes en el centro o en la comunidad que aumenten la percepcin de competencia y bienestar familiar, por ejemplo, taller Nadie es Perfecto de ChCC.


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Todas las acciones, diagnsticos, tratamientos e indicadores deben ser consignados en la ficha clnica del nio o la nia, parapermitir el seguimiento de los hallazgos o complementariedad en los tratamientos indicados por otros profesionales que estn en contacto con el nio o la nia. Esto incluye control de la diada, control sano, consulta nutricional y control de salud bucal.

Adems, se debe entregar a la familia el diagnstico, tratamientos e indicaciones por escrito, de modo que puedan tener un registro.


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CAPTULO II REAS ESPECFICAS DE EVALUACIN DURANTE LA SUPERVISIN DE SALUD

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Cada rea de evaluacin del control de salud infantil posee diferentes implicancias que deben ser consideradas al momento de realizar el control, como las variables psicosociales de la familia, la edad del nio o nia al momento del control, la oferta de intervencin ante la pesquisa oportuna, entre otros.

Dentro de las reas de evaluacin que se revisar a continuacin se encuentran:

1. Evaluacin psicosocial de nios y nias.2. Evaluacin nutricional.3. Evaluacin del desarrollo puberal.4. Toma de presin arterial.5. Evaluacin oftalmolgica.6. Evaluacin auditiva.7. Evaluacin ortopdica.8. Evaluacin de genitales.9. Evaluacin bucal.

REAS ESPECFICAS DE EVALUACIN DURANTE LA SUPERVISIN DE SALUD

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1. EVALUACIN PSICOSOCIAL DE NIOS Y NIAS

ElModelodeAtencin IntegralenSaludenChilehasidodefinidocomoel conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural.

Este modelo plantea el desafo de comprender al ser humano en su complejidad biopsicosocial, lo que implica no perder de vista la interdependencia existente entre la salud fsica, el bienestar mental y la influenciadefactoressocio-ambientales,inherentesalahistoriayvivenciapersonal,comolosonlacalidadde la vivienda y de los barrios, factores medioambientales, oportunidades y condiciones educativas, calidad de la alimentacin recibida, disponibilidad de medios de transporte, oportunidades de desarrollar actividades deportivas y recreativas, relaciones familiares y redes sociales, calidad de servicios de salud, entre otros [11].

Cada familia posee diferentes dinmicas y estilos de crianza que requieren una mirada integral para el despliegue de las actividades y prestaciones en salud. Al mismo tiempo, cada familia posee diferentes factores protectores y factores de riesgo, que pueden ser dados tanto por la dinmica propia de la familia como por el contexto social en el que se encuentra inserta, estos factores deben ser analizados por los equipos de cabecera en los diferentes Centros de salud al momento de disear planes de intervencin.

Cada control de salud infantil es una oportunidad tanto para la familia como para los equipos de salud, en elquesepresentarndiferentesinstanciasparaidentificarlosfactoresderiesgoquepudieranalterarelptimo crecimiento y desarrollo durante la infancia.

FACTORES PROTECTORES EN LA INFANCIA

Laidentificacindelosfactoresprotectoresestdesarrolladaenelmarcodelapromocindeldesarrollointegral del nio y la nia. La promocin de la salud consiste en proveer a las personas los medios necesarios para mejorar su salud y adoptar un estilo de vida sano. De esta manera, el foco de la promocin de la salud es la accin social y la educacin comunitaria en favor de la salud integral de nios y nias.

Existen factores protectores internos, que estn relacionados con su proceso evolutivo y le permiten desarrollar al nio o la nia herramientas para lograr un ptimo bienestar psicolgico y social. Dentro de estas se identifican: habilidades sociales; autoestima; capacidadpara resolver problemas; autocontrol;autonoma; creatividad; sentimiento de control u seguridad o empoderamiento; sentimiento positivo frente a la vida; respeto por s mismo y por los otros.


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Los factores protectores externospermitenoptimizarlasinfluenciasambientalesparaalcanzarelmejordesarrollo fsicoyemocionaldeniosynias, familiasycomunidades.Dentrodestosse identifican:espacios de participacin social; para el juego; relacin con la naturaleza; relaciones interpersonales positivas; responsabilidad y tolerancia social (no estigmatizar); respeto de los derechos; apoyo de familia y amigos; apoyo social; redes sociales comunitarias.

Las intervenciones destinadas a la familia, en esta categora estarn destinadas a actividades en el mbito comunitario o a grupos primarios de apoyo a los cuidadores o a la comunidad1.

Tabla 1: Intervenciones en promocin del desarrollo

Fuente: Manual de apoyo al desarrollo biopsicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos (MINSAL, 2008)

FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA

A lo largo de la atencin de salud tanto de la familia como del nio y la nia con enfoque de curso de vida, especialmenteenloscontrolesprenatalesycontrolesdesaludinfantil,sepodrnidentificarlosdiferentesfactoresderiesgoenlainfanciaquepudieraninfluirenelptimocrecimientoydesarrolloinfantil.

El factor de riesgo es la caracterstica o cualidad de un sujeto o comunidad, que se sabe va unida a una mayor probabilidad de dao a la salud.

Los factores de riesgo son sujeto de intervencin en el rea de la prevencin de problemas del crecimiento y desarrollo psicosocial infantil. Uno de los objetivos de la prevencin es reducir la incidencia de problemas en el desarrollo, y su poblacin objetivo son los subgrupos de la poblacin general expuestos a factores de riesgo o a condiciones ambientales adversas, presentan una patologa o sufren discriminacin.

Los factoresde riesgopuedenser clasificadoscomo: riesgosbiolgicos, riesgosdelmedioambiente yriesgos establecidos, a saber:

1 Existen adems diferentes estrategias efectivas para la promocin del desarrollo, Ver: Manual de apoyo al desarrollo biopsicosocial de nios(as) de 0 a 6 aos (Minsal, 2008) & Orientaciones tcnicas para las modalidades de apoyo al desarrollo infantil (ChCC, 2012).


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Tabla 2: Tipologa de riesgos que afectan el desarrollo integral de nios y nias

Fuente : Manual de apoyo al desarrollo biosicosocial de nios y nias de cero a seis aos, MINSAL, 2008.

EVALUACIN E INTERVENCIN DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y FAMILIARES.

La evaluacin e intervencin de los factores de riesgos biopsicosociales favorecern el cuidado que se le otorgar a la familia y al nio o nia.

A continuacin se ahondar en la evaluacin de caractersticas estructurales de la familia y evaluacin de riesgos psicosociales, los riesgos biolgicos son tratados en extenso en las siguientes subsecciones de este captulo.

EVALUACIN


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a) Evaluacin de las caractersticas estructurales de la familia

La evaluacin de las caractersticas de la familia debe considerar los principios orientadores de los controles de salud, las particularidades del desarrollo infantil y las caractersticas propias de la familia como un sistema social complejo, nico y dinmico. Los equipos de salud de la atencin primaria de salud se encuentran en una situacin privilegiada para evaluar a la familiar y su entorno, durante su curso de vida [12].

Existen distintos instrumentos que permiten evaluar las caractersticas de la familia, pero el genograma es el instrumento clnico prctico ms utilizado por los equipos de atencin primaria de salud. Este instrumentopermitegraficarlaestructuraydinmicafamiliary,asuvez,identificaelciclovital,componentespsicosociales, biomdicos y patrones familiares de repeticin [12].

Otros instrumentos que permiten evaluar a las familias son los siguientes: Apgar familiar, ecomapa de la familia, lnea de vida familiar, mapa de la familia y PRACTICE y FIRO2.

Dentrodelosfactoresderiesgoconevidencia,queinfluyeneneldesarrolloycrecimientosedestacanlossiguientes [13]:

1. Madre sin control de salud gestacional. 2.Gestantemenorde18aosy/omayorde40aos. 3. Presencia de ITS en gestante. 4. Consumo de frmacos sin prescripcin mdica durante la gestacin. 5.Discapacidadfsicaengestante,madre,padrey/ocuidadorprincipal. 6.Alteracindesaludmentalengestante,madre,padrey/ocuidadorprincipal. 7. Consumo de drogas, legales e ilegales en la gestante. 8. Consumo de drogas, legales e ilegales, en alguno de los cuidadores principales. 9. Consumo de drogas, legales e ilegales en algn integrante de la familia. 10. Violencia intrafamiliar. 11.Madre,padrey/ocuidadorprincipal,privadodelibertad.12. Integrantedelafamiliaconantecedentesdevictimarioencausademaltratoinfantily/o

abuso sexual. 13. Cuidadorocuidadoraprincipalconmenosde8aosdeeducaciny/oanalfabeto.14. Ningn integrante familiar con educacin media completa. 15. Cesanta del jefe o jefa del hogar. 16. Vivienda precaria. 17. Hacinamiento del grupo familiar.18. Cambios frecuentes de domicilio.19. Familia sin acceso a centro de salud por ruralidad extrema. 20.Familiadesvinculadadebeneficiosy/oprogramassociales.21. Familia sin acceso a espacios de recreacin y cultura en su localidad. 22. Discriminacin por pertenencia a comunidad indgena.

b) Evaluacin del riesgo psicosocial y ambientales

La primera evaluacin que se realizar al nio o nia comienza en el primer control prenatal de la madre, conlaaplicacindelaEscaladeEvaluacinPsicosocial(EPsA),lacualposeelaidentificacindeaquellosriesgos presentes en la madre que pudieran impactar en el desarrollo infantil. La aplicacin de esta escala junto con la evaluacin de la estructura familiar servirn para realizar un plan integrado con la familia y favorecerlaidentificacindelosfactoresprotectoresyderiesgo[8][14].

Una vez nacido el nio o la nia se debe reevaluar la situacin de riesgo detectada en la gestacin y evaluar nuevas variables que afecten el crecimiento. Para ello, en los controles de salud infantil se integran evaluacionesespecficasendeterminadasedades,paradetectardepresinenlamadre,evaluacinde

2 Se recomienda revisar las Orientaciones para la Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar e Integral (Minsal, 2013)


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apego, test del desarrollo psicomotor, entre otras. Estas facilitarn la pesquisa de estos factores y oportuna intervencin. Adems de estas herramientas, es necesario que los equipos tengan en consideracin los factores de riesgo individuales, sociales y medio-ambientales que a la luz de la evidencia afectan el desarrollo infantil, a saber [13] [15]:

1. Nio o nia sin controles de salud. 2. Nio o nia institucionalizada (que haya estado o lo est en el presente). 3. Ausencia de cuidador estable. 4. Menor de 34 semanas de gestacin o peso de nacimiento menor de 2.500 gr. 5. Enfermedad congnita en el nio o nia. 6. Enfermedad crnica en el nio o nia. 7. Alteracin del desarrollo psicomotor (DSM). 8.Malnutricinpordficitennioonia. 9. Discapacidad fsica en el nio o nia. 10.Comportamientoalteradodelsueo,alimentaciny/osedentarismoenelnioonia.11 Alteracin de la salud mental en el nio o nia. 12. Nio o nia vctima de abuso sexual. 13. Nio o nia vctima de maltrato fsico. 14. Nio o nia vctima de maltrato emocional o psicolgico. 15. Nio o nia vctima de negligencia. 16.Antecedentedehermanaohermanovctimademaltratoinfantily/oabusosexual.17.Niooniasinaccesoaeducacinporruralidadextremay/osinvacante.18. Nio o nia fuera del sistema escolar formal. 19.Niooniaencondicioneshabitacionalesdeficientesy/ocarenciadevivienda.20. Nio o nia viviendo cerca de un vertedero, fbricas o lugares con alta contaminacin

atmosfrica (Ver subseccin Salud Ambiental infantil, Captulo 5). 21.Nio o nia viviendo en una poblacin donde existe trfico de drogas, prostitucin,

delincuencia, etc.

c) Manejo y derivacin de factores de riesgo biopsicosociales y familiares.

Para abordar los factores de riesgo psicosociales y familiares, se sugiere que los equipos de salud establezcan rutinariamente entrenamientos para el desarrollo de habilidades para el establecimiento de relaciones de ayuda efectiva, reuniones de equipo de salud de cabecera para el manejo de los casos con riesgo, formacin continua en temas vinculados al trabajo con familias altamente vulnerables, violencia de gnero, estrategias para el cambio de conductas, salud mental, etc, mantenerse continuamente conectados con la red de apoyo social intersectorial [16].

Para el manejo de casos de nios o nias con riesgo psicosocial los equipos deben conocer el Sistema de Proteccin a la Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, su funcionamiento a travs de las Redes Comunales y la oferta de servicios del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial que se entregan en el sistema pblico de salud3. Dicho programa se divide en cinco componentes, dos estn dirigidos exclusivamente a entregar apoyo y complementar las atenciones que se entregan en el control de salud, a saber4:

o Fortalecimiento del desarrollo integral del nio y nia: Conjunto de prestaciones dirigidas a todos los nios y nias y sus familias que se atienden en el sistema pblico de salud, principalmente dirigido a prevenir tempranamente riesgos biopsicosociales y promocionar estilos de crianza asertiva.

Primercontroldesaludde lamadre,padrey/ocuidadordelhijoohijade ingresoa laatencin primaria.

Ingreso al control de salud infantil. Control de salud con evaluacin y seguimiento del desarrollo integral del nio o la nia.

3 Ver: Memoria cuatro aos creciendo juntos (ChCC, 2010) & Catlogo de prestaciones 2013: Programa de Apoyo al desarrollo biopsicosocial y Programa de apoyo al recin nacido (MINSAL, 2013).4 Ver Catlogo de prestaciones 2013: Programa de Apoyo al desarrollo biopsicosocial y Programa de apoyo al recin nacido (MINSAL, 2013).


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Intervencin psicoeducativa grupal o individual para el desarrollo de competencias parentales para la crianza: taller Nadie es Perfecto.

o Atencin de nios y nias en situacin de vulnerabilidad: Conjunto de prestaciones dirigidas a niosyniasquefuerondetectadosensituacindevulnerabilidad,rezagoy/odficitensudesarrollointegral.

Atencindesaludalniooniaensituacindevulnerabilidady/orezagoensudesarrollointegral.

Atencindesaludalniooniacondficitensudesarrollointegral. Visita domiciliaria integral (VDI) para las familias de nios y nias menores de cuatro aos

en situacin de vulnerabilidad para su desarrollo biopsicosocial. Modalidad de apoyo al desarrollo infantil en centros de salud (estimulacin).

Ante nios y nias con vulnerabilidad psicosocial o riesgo en el desarrollo psicomotor, se debe gatillar la oferta Chile Crece Contigo generando la derivacin o la alerta segn lo indicado en el catlogo de prestaciones, adems se debe completar el formulario Riesgo Biopsicosocial del Sistema de Monitoreo y Seguimiento de Chile Crece Contigo5, ante la aparicin, variacin o extincin de un riesgo detectado anteriormente.

Dentro de los riesgos ambientales que estn afectando la salud de nios y nias, es necesario que se alerte a la SEREMI de Salud, responsable de ejecutar acciones para la proteccin de la salud de la poblacin de los riesgos producidos por el medio ambiente.

5 Ver plataforma Sistema de Monitoreo y Seguimiento Chile Crece Contigo:http://gestion.crececontigo.gob.cl/index.php


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2. EVALUACIN NUTRICIONAL

El estado nutricional es el resultando de diferentes variables y del balance que se produce entre la ingestayrequerimientodenutrientes.Durantelosprimerosaoseldiagnsticoyclasificacindelestadonutricional es muy importante, dado que en esta etapa es donde se produce el mayor crecimiento, para lo cual es esencial una adecuada nutricin. Adems en este momento se adquieren y consolidan los hbitosalimentarios,queaunquesonmodificablesenetapasposterioresesenestaendondesonmsmoldeables.

Dentro de la evaluacin nutricional se incluye la namnesis, antropometra y exmenes de laboratorio si as se requiere. En el control de salud infantil se realiza la recoleccin de antecedentes y antropometra.

ANTROPOMETRA

La antropometra es una tcnica que consiste en evaluar el tamao y proporcin del cuerpo humano. En el perodo infantil para supervisar el crecimiento y estado nutricional se mide la talla, peso, permetro craneano y permetro de cintura, segn corresponda para la edad.

Para realizar antropometra en el control de salud infantil es necesario que el box de atencin cuente con los siguientes insumos bsicos:

Podmetro o infantmetro para medir la talla en menores de 3 aos, cuando la talla sea < 100 cm.

Estatmetro para medir la talla en mayores de 2 aos. Balanza para lactantes hasta 16 kilos. Pesa de pie para infantes mayores. Huincha de medir inextensible para medir permetro craneano y permetro de cintura.

a) Medicin de talla

Lactantes (cero a tres aos)

La talla debe ser medida con infantmetro (podmetro) de madera, hasta los tres aos aproximadamente o cuando la talla sea < a 100 cm.

El nio o nia debe estar en posicin decbito supino (acostado) y quedar totalmente paralelo al infantmetro, con el vrtice de su cabeza tocando un extremo, las extremidades extendidas y ambos pies en flexin de90,apoyadoseneltopeinferior(Verfigura2).

Figura 2: Medicin de la talla de lactantes


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Preescolares y escolares (3 a 10 aos)

La talla debe ser medida de pie, con el torso recto y la cabeza erguida, de espaldas a un estatmetro, idealmente de ms de 23 cm de ancho.

Es importante medir descalzo y sin pinches en el pelo o gorros que puedan alterar la estatura.

Los pies deben estar paralelos con talones, nalgas, hombros en contacto posterior con el estatmetro(Verfigura3).

Es importante tener presente que la lnea de medicin puede variar segn el estatmetro. En el estatmetro del ejemplo, si el escolar mide ms de 130 cm, la forma correcta de interpretar la talla es consignar el nmero que queda inmediatamente por encima de la lnea roja, 148 cm.

En este ejemplo, en cambio, el nio o nia mide menos de 130. En este caso el valor de estatura es el que estpordebajodelalnearoja,esdecir124cm(Verfigura4).

b) Medicin de peso

El nio o nia siempre debe pesarse sin ropa, ni zapatos. Puede tener su ropa interior despus de los dos aos.

En menores de dos aos o hasta los 16 kilos debe pesarse en una pesa para lactantes (Verfigura5).

Figura 3: Medicin de talla de escolares

Figura 4: Variacin de medicin segn estatmetro


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Se recomiendan pesas anlogas ms que digitales, pues suelen ser ms exactas y fluctuar menos antelos movimientos. Sin embargo, en caso de visitas domiciliarias puede ser recomendable contar con una balanza digital, por su menor peso, portabilidad y menor riesgo de descalibracin asociada al traslado.

En mayores de dos aos, debe pesarse en una balanza vertical, con los pies en el centro de la plataforma (Ver figura6).

En el caso de infantes con excesivo temor a la pesa, una estrategia puede ser pesarlos en brazos de la madre o cuidador y luego descontar su peso.

Las pesas deben ser calibradas peridicamente y llevar un registro de su calibracin.

Cuando el nio o la nia no pueda mantenerse de pie, sea muy grande como para medir en balanza o no pueda sentarse en una balanza de silla, debe ser pesado en brazos de su cuidador o cuidadora, descontando luego el peso de este o esta.

c) Medicin de permetro craneano

La medicin del permetro craneano es parte del examen fsico, y debe realizarse al menos hasta los tres aos de edad.

Debe usarse una huincha inextensible o metlica, para evitar errores derivados de la elongacin de ella.

La huincha debe pasar por encima de las cejas del nio (reborde ciliar) y por la zona ms pronunciada occipital (protuberancia occipital).

Suturas, fontanelas y edad de cierre Al evaluar la circunferencia craneana tambin es importante evaluar el crneo del menor de 2 aos para evaluar el proceso de cierre de las fontanelas, especialmente en aquellos casos en el que el permetro craneano no es concordante con la talla.

El crneo de un beb est conformado por seis huesos craneales separados: el hueso frontal, hueso occipital,doshuesosparietalesydoshuesos temporales (Verfigura8).Lasseparacionesentreestoshuesos son las fontanelas y suturas, las cuales permiten que la cabeza del beb se adapte al canal del parto durante el expulsivo as como tambin permiten que el cerebro crezca y el crneo se expanda durante su desarrollo [17].

Figura 5: Medicin de peso hasta 16 kg.

Figura 6:Medicin peso mayor a 16 Kg.

Figura 7: Medicin del permetro craneano


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La fontanela anterior (bregma) se encuentra entre los huesos parietales y el frontal, es blanda y pulstil de tamao de 1 a 4 cm, permanece blanda hasta alrededor de los dos aos de edad [17] [18].

La fontanela posterior (lambda) se encuentra entre los huesos parietales y el occipital, es pequea de forma triangular, habitualmente de menos de 1 cm, se cierra antes que la anterior, durante el primer y segundo mes de vida [17] [18].

Las suturas deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento y deben ser mviles hasta los 2 o 3 aos [12] [18].

Las fontanelas y suturas deben ser evaluadas para descartar craneosinostosis, condicin que se caracteriza por el cierre precoz de una o ms suturas craneales, lo que produce un crecimiento y desarrollo anormal del crneo [19]. Ocasionalmente la sutura sagital puede tener algunos milmetros de separacin. La sutura escamosa (sutura del crneo entre el hueso parietal y el hueso temporal) nunca debe presentar separacin, si la hay, debe descartarse hidrocefalia [18].

d) Medicin de permetro de cintura

Solicitar al nio o nia que se saque la ropa, quedando en ropa interior.

Estando de pie, colocar la cinta mtrica alrededor de la cintura y ubicarla a continuacin por sobre la cresta ilaca, pasando por encima del ombligo.

Solicitar que la persona tome aire y luego exhale. Tomar lamedida al final de la exhalacin con el abdomenrelajado y registrar la medicin.

Es ideal realizar una segunda medicin con las mismas indicaciones anteriormente descritas y registrarla.

Promediar ambas medidas [20] [21].

Figura 8: Huesos, suturas y fontanelas del menor de 3 aos

Figura 9: Medicin permetro de cintura.


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INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE TALLA, PESO, CIRCUNFERENCIA CRANEANA Y DE CINTURA

Para la evaluacin del peso, talla y permetro craneano se utilizan los siguientes patrones de referencia: Talla, peso y circunferencia craneana en menores de hasta 6 aos, se utilizan las curvas de la

(Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Peso y talla en nios de 6 aos y ms, curvas del (Centers for Disease Control and Prevention -

NationalCenterforHealthStatistics(CDC/NCHS).

Los indicadores que se obtienen a partir de la medicin del peso, talla y circunferencia craneana son los siguientes:

Nios y nias de 0 a 5 aos (Ver anexo 1): Curvapesoparalaedad(P/E) Curvalongitudoestaturaparalaedad(L/EoE/E). Curvarelacinpesoparalalongitud(P/L)opesoparalaestatura(P/E)-

endicePorcentualPeso/TallaIPT%6. Circunferencia craneana para la edad.

Nios y nias de 6 a 10 aos (Ver anexo 2): Tabla ndice de masa corporal (IMC). Tabla Talla por edad. Tablapermetrodecintura/edad.

a) Evaluacin de talla

Paraevaluarlatalladeunniooniadebeutilizarseelindicadortallaparalaedad(T/E).Latallaparala edadesunbuen reflejo deunadieta adecuada y deestadonutricional a largoplazo (sealtera enforma ms tarda que el peso). Puede mostrar un problema de salud crnico cuando est alterado, o ser secundario a una baja talla al nacer o determinado por la carga gentica (talla baja familiar). Este ndice es til a toda edad, hasta completar el crecimiento.

Tabla 3: Interpretacin del ndice talla para la edad

DS: Desviaciones estndar

Para interpretar la talla es siempre importante considerar la carga gentica individual. La frmula para determinarlatallafinalaproximadadeniosyniassegnsucargagenticaeslasiguiente:

Tallania:[(tallapaterna-13)+tallamaterna]/2 Tallanio:[(tallamaterna+13)+tallapaterna]/2

Elresultadodeestasfrmulassellevaalacurvadetalla/edadalniveldelos18aosysevesielcanaldecrecimiento del nio o la nia corresponde al que se ha calculado con los datos de ambos padres.

Cuandounnioounaniatengatallaaltaobajaynosejustifiqueportallafamiliar,sedebederivaramdico para una eventual derivacin a endocrinologa, dando prioridad a aquellos que han cado de carril7.

6 %IPT:(pesoactual)*100/(p50depesoparalatallaobservada)7 Para la evaluacin y manejo de un nio con talla baja, se sugiere consultar el Anexo 2: Manejo ambulatorio del nio(a) menor de 6 aos con compromiso de talla. DisponibleenlaNormademanejodemalnutricinpordficityexcesoenelmenorde6aos.


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Al examinar la talla tambin es importante evaluar las proporciones corporales. La progresin del crecimiento encfalo caudal. Eso quiere decir que al comienzo de la vida la cabeza tiene una gran proporcin y que recinalfinaldelaadolescenciaselograunaproporcincorporalydeextremidadessimilaraladelavidaadulta. Una alteracin de ellas puede hablar de una genopata o alguna alteracin del tipo displasia sea. Ante alteracin de las proporciones corporales es fundamental la evaluacin mdica.

b) Evaluacin de peso

La evaluacin de peso vara segn la edad del nio o la nia, a saber:

Evaluacin nutricional en menores de 6 aos

ParaestegruposedebenutilizarlascurvasOMS(menoresde5aos)yCDC/NCHSentre5y6aosparala evaluacin nutricional, segn lo detallado en la normativa vigente [17] [18]8.

Tabla 4: Diagnstico nutricional de nios y nias de 0 a 5 aos 11 meses y 29 das

DS: Desviaciones estndar*Entrelos5y6aosseusanlascurvasCDC/NCHS,sinembargoseutilizanlosmismoscriteriosdedesviacionesestndarsegnla normativa vigente MINSAL para facilitar la interpretacin y derivacin.

Es importante recalcar que para el diagnstico nutricional integrado es imprescindible analizar la evolucin delacurvadecrecimientodecadanioyniaparaelloesnecesariograficarlaevolucintantoenlafichaclnica como en el cuaderno de salud y no solamente considerar los rangos en los cuales el nio o la nia se encuentra, complementando con criterios clnicos y cuando sea necesario de laboratorio. Existen casos que por causas genticas o constitucionales un nio o una nia puedan estar por encima o por debajo de lacurvanormal,sinconstituirunproblemadesaludnecesariamente.Uncambiodecarrildepeso/tallaessiempre una seal de alerta, debiendo evaluar las causas, ya sea de un incremento o descenso. En nios y nias entre los 6 meses y el ao existen adecuaciones al canal de crecimiento debido a su carga gentica adquiriendo su propio canal.

8 Actualmente en MINSAL se est evaluando el cambio de patrones de referencia a curvas OMS en mayores de 5 aos y existe una alta probabilidad de incorporar dichas curvas, las cuales se encuentran en el Anexo 3 Curvas OMS de peso, talla e ndice de masa corporal para nios, nias y adolescentes de 5 a 19 aos

Figura 10: Cambio de las proporciones corporales dese el feto de 2 meses hasta el individuo adulto (Robbins WJ y Cols)


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Evaluacin nutricional en nios y nias entre 6 a 9 aos

ParaestegruposedebenutilizarlascurvasdelaCDC/NCHScorregidaspormadurezbiolgica[23]ylossiguientes indicadores3:

ndicedeMasaCorporal para la edad (IMC/E) (Ver anexo2), corregidopor gradodemaduracin puberal Estado de tanner.

Talla para la edad (Ver anexo 2). Permetro de cintura (PC) (Ver anexo 2).

ndice de masa corporal (IMC)Es el indicador que mejor se correlaciona con la cantidad de adiposidad y es consistente con los valores de IMC de la vida adulta. La normativa ministerial vigente recomienda su uso desde los 6 aos. La frmula de clculo es la razn entre el peso (expresado en kilogramos) y el cuadrado de la estatura (expresada en metros):

IMC = peso (en kilos) /talla2 (en metros)

La tabla de referencia se presenta cada seis meses. Las edades intermedias debern aproximarse a la edad ms cercana, segn el siguiente ejemplo:

De seis aos a seis aos dos meses: Usar la referencia de seis aos. De seis aos tres meses a seis aos ocho meses: Usar la referencia de seis aos y medio. De seis aos nueve meses a siete aos dos meses: Usar la referencia de siete aos.

Cuando los nios son mayores de 10 aos y nias mayores de 8 aos, el IMC es ms preciso cuando se corrige y se interpreta el valor segn la edad biolgica (qu tan desarrollado est puberalmente un nio o nia) ms que por la edad cronolgica. La forma de corregir por edad biolgica se basa en evaluar el desarrollo puberal y comparar su equivalencia con los diferentes estadios de Tanner segn los datos de Burrows R. y Muzzo S. [24] [23]. La evaluacin de los grados de Tanner puede ser consultada en la Seccin Desarrollo Puberal, dentro de este mismo captulo [23].

ElcriteriodecalificacinsegnelIMCserelsiguiente:

Tabla5:CalificacinnutricionalsegnIMC.

Adems, debern considerarse frente a un caso individual las siguientes seales de alarma: Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo, cambio del IMC

desde el rango percentil 50-75 a percentil 75-85). Aumento del IMC > 1,5 puntos en seis meses.

Permetro de cinturaDesde los 6 aos la medicin del permetro de cintura es un indicador que permite diferenciar a aquellos nios y nias con malnutricin por exceso con mayor riesgo, ya que existe una fuerte asociacin entre el permetro de cintura mayor al percentil 90 y eventos cardiovasculares en poblacin adulta.


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Ante el hallazgo de un permetro de cintura mayor al p90, se pueden solicitar los siguientes exmenes para descartar sndrome metablico:

Colesterol total y triglicridos (idealmenteperfillipdico). Glicemia en ayunas (idealmente con insulinemia basal).

Tabla6:Criteriosparadiagnsticosndromemetablico(CookModificados)

Fuente: R. Mercado y V. Valds, Sndrome metablico en la infancia y adolescencia [25]

Ante un nio o nia con permetro de cintura mayor a un percentil de 90, se recomienda derivacin a Programa Vida Sana, de lo contrario se recomienda control mdico, por enfermera, nutricionista o psiclogo, orientado a generar un estilo de vida saludable de alimentacin y actividad fsica. Los tres pilares de la intervencin son la actividad fsica, educacin alimentaria nutricional y terapia de apoyo psicolgico individual y familiar [26].

c) Evaluacin del permetro craneano

La medicin del permetro de crneo o circunferencia craneana (CC) debe realizarse en todos los controles de salud infantil hasta los 3 aos de vida, para interpretar los valores obtenidos se utilizan las tablas OMS de permetro craneano para la edad (Ver anexo 1) corregido por talla, para no sobre o subestimar el tamao de la cabeza y establecer la edad estatural y evaluar la CC para esa edad.9 10 se consideran normales las CC que se encuentran entre el percentil 5 y 95 corregidos por la talla.

Por ejemplo, imaginemos un nio de 12 meses de vida de 80 cm de estatura. A pesar de su edad, su talla corresponde a la de un nio de 16 meses (p 50 para 16 meses en tablas OMS). Al evaluar entonces el tamao de su cabeza, tenemos que buscar en la tabla de circunferencia craneana para un nio de 16 meses.

El crecimiento ceflico anormal puede ser signo de patologas que requieren intervencin, como hidrocefalia o craneosinostosis [27] [28]. Por lo tanto si se encuentra una micro o macrocefalia al corregir por talla, es fundamental la evaluacin por un especialista neurlogo.

9 VerNormademalnutricindemanejoambulatoriopordficityexcesoenelmenorde6aos,Minsal200710 Ver Manual de apoyo al desarrollo biopsicosocial de nios(as) de 0 a 6 aos, protocolo neurosensorial, Minsal 2008


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CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIN NUTRICIONAL DE NIOS Y NIAS CON NECESIDADES ESPECIALES

a) Evaluacin nutricional en nios y nias prematuros

La evaluacin nutricional en prematuro debe hacerse con Curvas Intrauterinas Nacionales (Ver anexo 4) hasta las 40 semanas y posteriormente se usan las curvas OMS para poblacin general el ao de vida corregido, segn la siguiente tabla:

Tabla 7: Tablas de crecimiento segn peso al nacer de nios y nias prematuros

Fuente: Elaboracin conjunta Comit de Seguimiento Recin Nacido Alto Riesgo de la SOCHIPE y Programa Nacional de Salud de la Infancia MINSAL (2013).

Adicionalmente,segnelpesoyedadgestacionalalnacerdeberealizarselaclasificacindelaadecuacinpeso/edadgestacionalsegnCurvadeCrecimientoIntrauterina:

Tabla8:Clasificacindelaadecuacinpeso/edadgestacionalsegnCurvadeCrecimientoIntrauterina

Fuente: Elaboracin conjunta Comit de Seguimiento Recin Nacido Alto Riesgo de la SOCHIPE y Programa Nacional de Salud de al Infancia MINSAL (2013).


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Debe recordarse que algunos de estos nios y nias han estado crticamente enfermos o han sido pequeos para la edad gestacional, deteriorando su estado nutricional significativamente. Esto puededeterminar un cambio epigentico generando un metabolismo ahorrativo y riesgo de enfermedades no trasmisibles en la adultez [24]. La evolucin nutricional debe ser seguida cuidadosamente, evitando el sobrepeso y obesidad, vigilando su velocidad de crecimiento sin pretender acelerarla.

Respecto a la velocidad de crecimiento, se debe tener en especial consideracin que algunos prematuros y prematuras pueden demorar ms de 24 meses en alcanzar los promedios estndares de nios y nias noprematuros.Enaquellosquenoestneutrficosdespusdelos24meses,peroquellevanunabuenavelocidad de crecimiento, las intervenciones deben estar focalizadas en evitar la alimentacin excesiva, dado el riesgo de malnutricin por exceso.

b)Evaluacin nutricional en nios y nias con necesidades especiales (NANEAS)

La evaluacin nutricional en nios y nias con necesidades especiales debe basarse en los parmetros habituales, salvo que este sea portador de una condicin de salud que haga que su curva de crecimiento difiera de los parmetros establecidos para la poblacin general, por ejemplo, parlisis cerebral, ygenopatas11 . En estos casos el parmetro que permite una mejor evaluacin nutricional es el peso para la talla(P/T),dadoquelaestaturadeestosniosyniasmuchasvecesnotieneuncomportamientonormal.

Medicin de peso NANEAS

Cuando no sea posible estimar el peso de los nios y nias de la manera tradicional, pueden pesarse en brazos del cuidador en una balanza vertical, y luego descontar el peso del cuidador.

Medicin de talla NANEAS

Cuando el nio o la nia sea muy grande como para medir en podmetro y no pueda mantenerse de pie, medir en posicin decbito dorsal (acostado en la camilla con una huincha) si se logra la extensin completa.

En los casos que no pueda lograr la extensin completa de su cuerpo en posicin decbito, se recomienda utilizar la estimacin de la talla o longitud a partir de la medicin de la tibia desde el lmite superior de esta por medial hasta el malolo interno (Ver Figura 11). La estimacin de la talla se obtiene realizando el siguiente clculo:

Talla = (3,26 x longitud segmento tibio-maleolar en cm) + 30,8

Cuando no sea posible realizar una estimacin a travs de la medicin de la tibia, puede estimarse a travs de la medicin de la longitud del brazo o distancia rodilla taln.

11 Paraalgunascondicionesespecialesdesaludexistendisponiblescurvasdecrecimientoespecficas,elaboradassobrepoblacinextranjera,peroquepodran servir de complemento para el diagnstico nutricional. Para mayor informacin visitar la pgina web de la Sociedad Chilena de Pediatra, seccin Tablas/Grficos.Disponibleen:http://www.nutricion.sochipe.cl/aporta.php/biblioteca/categoria/tablas--graficos/.

Figura 11: Estimacin de la talla aa travs de la medicin de la tibia


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Tabla 9: Medicin Longitud brazo, tibia y taln

Permetro craneano en NANEAS

Aunque normalmente se mide el permetro craneano hasta los 3 aos, en nios y nias con necesidades especiales se aconseja realizar este procedimiento hasta los 5 aos, ya que permite la deteccin de patologas que implican alteraciones del crecimiento del cerebro. Por ejemplo una microcefalia podra ser signodeatrofiacerebralodealgnsndromegentico.Porotrolado,lamacrocefaliapuedeserelprimerindicador de hidrocefalia, tumor o masa cerebral de lento crecimiento.


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3. EVALUACIN DEL DESARROLLO PUBERAL

Durante el control de salud, se debe evaluar si existe desarrollo puberal y cul es su grado. Esta evaluacin permite determinar si el desarrollo biolgico va en forma adecuada con el desarrollo cronolgico, as como realizar una evaluacin nutricional correcta.

El mayor determinante del inicio de la pubertad es la carga gentica. Es importante preguntar por la edad de menarquia en la madre y sobre el desarrollo puberal en los padres, por ejemplo, cambio de la voz en relacin a los compaeros de curso. Sin embargo, el ambiente tambin cumple un rol importante, especialmente cuando es desfavorable, siendo la obesidad moderada una causa muy frecuente de adelanto de eventos puberales en el sexo femenino, mientras que en nios con enfermedades crnicas, desnutricin, obesidad extrema, privacin psicosocial, entre otras, se puede ver un inicio ms tardo. Se ha visto tambin que vivir en lugares de mayor altitud retrasa el inicio de la pubertad y hace que su desarrollo sea ms lento [30].

Luego de este hito el desarrollo es diferente para ambos sexos [30].

SECUENCIA DEL DESARROLLO PUBERAL

La adrenarqua (el aumento de produccin de hormonas sexuales) en ambos sexos ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad. Se caracteriza por una maduracin de la corteza suprarrenal que lleva a un aumentoenlaformacindeandrgenos.Suelepreocuparalospadres,pues,clnicamente,semanifiestacomoaparicindeoloraxilarapocrino(similaraldeladulto).Debeinstruirseapadresy/ocuidadoresquenios y nias pueden usar un desodorante sin alcohol, con el objeto de que este evento no altere su vida social. Generalmente la adrenarqua precede en unos dos aos al inicio de la gonadarqua. Si aparece antes de los 6 aos debe ser derivado a un especialista en caso de existir aceleracin de la curva de crecimiento, aceleracin de la edad sea (>2 DS) o evidentes signos de hiperandrogenismo tales como: acn; comedones; vello axilar o pbico; crecimiento muscular; cambio de voz; crecimiento de mamas; etc., dado que podra ser un indicio de hiperplasia suprarrenal congnita, trastornos de los testculos, los ovariosolasglndulassuprarrenales,hamartomahipotalmico,tumoresespecficos,etc.[30].

Luego de este hito el desarrollo es diferente para ambos sexos [30].

a) Secuencia del desarrollo puberal en mujeres

Enel85%delasniaselprimereventodeldesarrolloeslatelarquia(aparicindebotnmamario), lacualpuedeserunilateralobilateraly/odolorosa.Esteeventoesseguidocercanamente por la aparicin de vello pbico, que puede ser el primer signo de desarrollo en un porcentaje menor. La telarquia puede aparecer entre los 8 y los 14 aos. En los ltimos aos se ha descrito una tendencia secular a que la telarquia est ocurriendo en forma ms temprana. En Santiago de Chile, en promedio ocurre a los 8,9 aos


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aproximadamente.Laedaddelaprimerareglanosehaadelantadoenformasignificativaen las ltimas dcadas.

El estirn puberal precede a la menarquia en las nias. La aparicin del botn mamario precede a la menstruacin en aproximadamente dos

aos, ocurre en el grado Tanner II. La menstruacin ocurre entre los grados Tanner IV y V del desarrollo mamario.

La suma de las etapas de maduracin puberal demora en promedio cuatro aos. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. El estirn puberal ocurre

entreTannerIIaIIIconunavelocidadaproximadade9cm/ao. La ganancia de peso es posterior al incremento en talla, siendo la mxima ganancia de

peso en promedio a los 12 aos. El ndice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16,8 a 20.

GrficoN1Inicioysecuenciadeeventossuberalesenlamujer

b) Secuencia del desarrollo puberal en hombres

El primer signo de desarrollo es el aumento testicular (sobre 2,5 cm en su eje de polo a polo, esto equivale a 4 cc. en el orquidmetro de Prader). En promedio ocurre a los 11 aos y medio.

Poco despus ocurre el crecimiento peneano (primero el pene crece en longitud, luego aumento el tamao del glande) y de vello pbico.

El desarrollo testicular y peneano se completa en 3,5 aos promedio. La aparicin de vello facial es posterior al cambio de la voz y aparicin de acn. El perodo de mayor crecimiento es ms tardo (entre Tanner III y IV con una velocidad de

12cm/ao)ydemayormagnitudenniosqueennias,incrementandoenpromedio28a30 cm en cuatro a seis aos posterior al inicio de madurez puberal. El incremento de peso es concomitante al de la talla.

La ginecomastia es el crecimiento de tejido mamario uni o bilatera, fisiolgico en elperododerecinnacidohombreyenlapubertad,ocurriendoenel75%delapoblacinmasculina. Habitualmente se presenta 1 a 1,5 aos despus del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Es en muchos casos es incmodo para los jvenes, especialmente desde un punto de vista social, por lo que se debe acompaar al adolescente y educar sobre normalidad y evolucin. Si el adolescente presenta mucho dolor asociado, pueden usarseantinflamatoriosnoesteroideos(AINES)enformaocasional.Sipersistemsallde 18 meses es necesario considerar otras causas de ginecomastia y los adolescentes deben ser derivados a endocrinologa peditrica.


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GrficoN2Inicioysecuenciadeeventospuberalesenelhombre.

Fuente: Catanni, A, Cuerpo y salud del adolescente PUC.


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GRADOS TANNER

Para evaluar objetivamente el estado de desarrollo puberal se utilizan las Tablas Tanner, en las cuales se establecen 5 grados de desarrollo mamario, vello pbico y genital (ambos sexos), a saber:

a) Grados tanner de desarrollo mamario en mujeres

Acontinuacinsepresentanlasetapasnormalesdeldesarrollomamario.Laclasificacindeldesarrollomamario no considera el tamao ni forma de ella, puesto que estas caractersticas estn determinadas por factores genticos y nutricionales.


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b) Grados tanner de desarrollo del vello pbico para ambos sexos

A continuacin se presentan las etapas del desarrollo del vello pbico que son comunes para ambos sexos.

c) Grados tanner del desarrollo genital en hombres


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4. TOMA DE PRESIN ARTERIAL

La presin arterial es la fuerza ejercida a las paredes de las arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo, su medicin en nios y nias es una parte necesaria del control de salud.

La deteccin temprana de prehipertensin e hipertensin puede contribuir a disminuir los riesgos presentes y futuros en la salud, incluyendo el dao multiorgnico secundario y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Este examen cobra ms importancia si se considera que, en nuestro pas existe una alta prevalencia de obesidad, la que se asocia con presin arterial elevada.

A partir de los tres aos de edad todos los nios y nias, independiente de su estado nutricional deben contar con un chequeo de presin arterial en forma anual. Aquellos nios y nias con necesidades especiales o que toman medicamentos que pueden elevar la presin arterial, deben ser controlados cada vez que asistan al Centro de Salud a controles o por morbilidad.

INTERPRETACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PEDITRICA Y CONDUCTAS A SEGUIR

La toma de presin arterial arroja dos cifras, la sistlica (cuando el corazn late y bombea la sangre a travs de las arterias) que es el primer nmero en la lectura y la diastlica (cuando el corazn no est bombeando) que es el segundo nmero en la lectura [31].

Para tomar la presin arterial de nios y nias, se deben seguir los siguientes pasos [31]:

El nio o nia debe estar sentado en ropa interior, con las piernas descruzadas y con el manguito de presin arterial a la altura del corazn (esta puede estar falsamente elevada cuando la presin se toma con el nio o nia acostado).

Antes de tomar la presin, el nio o nia debe haber estado sentado en reposo al menos, cinco minutos.

El manguito de presin arterial debe ser del tamao correcto para el nio o nia, que cubrade80%a100%lacircunferenciadelbrazoydosterciosdellargo.Sielmanguitoes muy pequeo, debe pasarse al siguiente tamao.

Deben efectuarse dos tomas, separadas por al menos 30 segundos y sacar un promedio entre ambas.

Una vez obtenida la presin arterial, se deben consultar sus valores en las tablas de la Rama de Nefrologa de la Sociedad Chilena de Pediatra, adaptadas de las tablas del National Heart, Lung and Blood Institute (Ver anexo 5) de presin arterial por sexo, edad y talla [32]. Si la presin arterial se encuentra alterada hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:


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Siempre que se encuentre una presin mayor al p90 y menor al p99 es aconsejable citar al nio o la nia en semanas consecutivas para confirmar la prehipertensin ohipertensin (al menos tres tomas en semanas consecutivas). Muchas veces puede haber una hipertensin o prehipertensin inducida por el temor de la consulta (hipertensin de delantal blanco), cuyo efecto suele aminorar en las evaluaciones consecutivas. Para la interpretacin de las tres tomas, debe hacerse un promedio de la presin diastlica de las tres visitas y de la sistlica de igual manera.

Si la presin es mayor al p99 + 5mmHg, debe ser evaluado en la urgencia para ser estabilizado y generar una interconsulta con especialista dentro de la semana, aunque sea en el primer control.

Tabla 10: Conductas a seguir segn percentil de presin encontrado (luego de las tres tomas consecutivas en caso de sospecha de prehipertensin o hipertensin etapa 1).

En caso de que el nio o nia presente prehipertensin o hipertensin, luego de precisar el diagnstico etiolgico por indicacin mdica se puede sugerir, segn caractersticas del caso:

Dieta hiposdica. Actividad fsica de al menos una hora diaria (Ver recomendaciones por edad en seccin

Actividad fsica, Captulo 5). Alimentacin saludable (Ver recomendaciones por edad en seccin Alimentacin y

suplementos, Captulo 5).


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5. EVALUACIN OFTALMOLGICA

El examen oftalmolgico es parte fundamental de los controles de salud en la infancia. La evaluacin clnica y peridica permite detectar precozmente situaciones que sin diagnstico podran llegar a desarrollar una ambliopa o incluso poner en riesgo al nio o la nia. En cada control de salud el profesional debe, a travs de un sencillo y rpido examen visual, buscar indicios que requieran efectivamente la evaluacin de un oftalmlogo.

El sistema visual antes de los 9 aos de edad es inmaduro y vulnerable, pero tambin posee la plasticidad necesaria para corregir anomalas en caso que se vayan presentando. Adems en la infancia se pueden detectar graves anomalas que pueden comprometer la vida o la visin del paciente como el retinoblastoma o retinopata.

PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN VISUAL

Para realizar el examen visual se requieren los siguientes insumos en el box:

Oftalmoscopio directo, otoscopio sin ventana o una linterna de bolsillo. Cartilla de optotipos de Snellen y de Tumbling E (bien iluminada, ubicada a 5 metros). Juguetes llamativos para nios y nias. Idealmente: anteojos con el lente izquierdo tapado y descubierto el derecho y otro al revs

u otro implemento que permita cubrir un ojo y luego el contralateral para mayores de 4 aos.

Para hacer una evaluacin del sistema visual, el profesional que realiza el control de salud debe seguir los siguientes pasos:

a) Inspeccin general

Inspeccin externa, observar el tamao y forma de la cabeza y cara, anomalas craneofaciales u orbitarias, excrecencias en los ojos, posiciones anmalas de cabeza, especialmente al observar objetos pequeos de lejos (torsin de cuello)

Comportamiento al desplazarse y al comunicarse con sus padres y entorno: los nios y nias con baja visin se mueven menos, tienden a permanecer quietos en espacios abiertos, tienen cadas frecuentes y torpeza en los movimientos.

Antecedentes familiares de problemas oftalmolgicos: preguntar a la familia si algn integrante presenta estrabismo, anisometropas (requiere lentes), ambliopata (ceguera secundaria de un ojo), cataratas, glaucomas infantil o enfermedades oculares genticas.

Examendepup

programa salud infantil 2014 · programa salud infantil 2014

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