programa de intervención para mejorar la estabilidad ...lo atribucional (rotter, 1966), auto-estima...

Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 3 - Págs. 367-390

CLÍNICA Y SALUD 367

ARTÍCULOS

Programa de Intervención para mejorar laEstabilidad Emocional

Intervention program to improve emotional stability

SOLEDAD SANTIAGO LÓPEZÓ 1

RESUMEN

Se propone un modelo de intervención terapéutica para aquellas personasque muestran cierta inestabilidad emocional, y que suelen reaccionar antesituaciones de frustración bien de forma violenta, bien con evitación , o bienautobloqueándose y en cualquier caso, mostrando conductas inadecuadasque lejos de ser resolutivas, les pueden acarrear consecuencias indeseables.

En esta terapia se trabaja el autoconocimiento, esquemas cognitivos para laa u t o rregulación de conducta, y estrategias de afrontamiento. Con ello se capa -cita al sujeto para emitir conductas más resolutivas y adecuadas ante situacio -nes de frustración, y a recuperarse de dicha frustración en lugar de dejarse lle -var por las emociones negativas que ésta pueda despert a r. En definitiva estep rograma fomenta la “resilience” (capacidad para recuperarse de la fru s t r a c i ó n )y la aplicación de estrategias de afrontamiento que permitan su autodire c c i ó n .

ABSTRACT

A model of therapeutic intervention is suggested for people with emotionalinstability who normally reacts in a violent manner, escaping, self-blocking or byand large showing inappropriate behaviours, when they face frustrating events.

The therapy proposed focused on self-knowledge, cognitive schemata forbehaviour self-regulation and coping strategies. The patient will therefore beable to show more determinative and appropriate behaviours, recovering fromf rustration instead of persisting in negative emotions. In short, this pro g r a menhances patient’s resilience and implementation of coping strategies leadinghim/her to self-control.

1Centro Asistencial San Juan de Dios. Málaga. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Aptado. de Correos 108. 29080 Málaga.

Programa de intervención para mejorar la estabilidad emocional

368 CLÍNICA Y SALUD

PALABRAS CLAVE

Estabilidad Emocional, Tolerancia a la Frustración, Afrontamiento, Autodi -rección

KEY WORDS

Emotional stability, Frustration tolerance, Coping, Self-direction

INTRODUCCIÓN

La idea de elaborar este progra-ma específico para la tolerancia a laf rustración surgió de la grandemanda observada en el CentroAsistencial “San Juan de Dios” enlos últimos años. Concretamente seha producido un incremento de lasolicitud de ingresos en la Unidadde Corta Estancia, para jóvenes oadolescentes con problemas deimpulsividad manifestada por con-ductas violentas, autolesivas o de“escape”. Se ha podido observ a rque estos sujetos habían sufridof rustraciones desencadenadas pordistintos acontecimientos que habíanpasado desapercibidos para susfamiliares más cercanos, o que aúnhabiendo sido percibidos, conside-raban que las respuestas emitidasresultaban despro p o rcionadas alhecho o acontecimiento fru s t r a n t e .También se ha observado queestos jóvenes presentaban unabaja autoestima y un estilo de vidarestringido, un pobre desarro l l opersonal y un pensamiento dicotó-mico. Este último aspecto les indu-cía a la frustración, ya que solíanp e rcibir los acontecimientos como“magníficos” o “terribles”. Cuandolos percibían como magníficos yc o m p robaban que dicho aconteci-miento tenía también inconvenien-tes, sentían frustración, y eran cali-ficados de “terribles”, dando lugara pensamientos catastrofistas y lle-nos de descalificaciones con atri-

buciones internas dicotómicascomo :“soy yo el culpable, no sirvopara nada” o con atribución exter-na, como “la culpa de lo que mepasa es de mi padre”, “pare c etonto”. Ante esta percepción resul-ta fácil bloquear cualquier estrate-gia de resolución, ya que si la c reencia es que “no sirvo paranada”, la conclusión será “mejorque no haga nada porque todo loharé mal”; y si la creencia es “laculpa es de mi padre”, la conclu-sión será la reacción emocional deresentimiento contra él o la discu-sión con él, pero tampoco se bus-carán alternativas o soluciones.

Otra de las respuestas que fre-cuentemente se encontró en estosjóvenes era la de eludir el problemamediante conductas que se handenominado de “escape” o evasiónde alto riesgo, es decir, conductasa l t e rnativas realizadas de modocompulsivo o abusivo. Estas con-ductas venían precedidas de pen-samientos como “me olvido detodo”, “no quiero pensar más” y lasconductas para conseguir esteobjetivo podían ser algunas como:compras compulsivas, cleptoma-nía, episodios bulímicos, conduc-ción temeraria o consumo de tóxi-cos, entre otras.

El análisis funcional de las con-ductas de estos jóvenes nos hizopensar en la necesidad de elaborarun programa de intervención espe-cífico para mejorar la tolerancia a la

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frustración, fomentar el pensamien-to moderado, potenciar la autoesti-ma, aprender estrategias re s o l u t i-vas de afrontamiento y fomentar laautodirección. En definitiva, mejorarla estabilidad emocional. Por estemotivo, y dado que durante el tra-tamiento empleamos un sistema deiconos que facilitó la intro y e c c i ó nde la misma, se ha denominado aesta terapia “Iconos para la Estabi-lidad Emocional” (I-Est-Emo).

Después de dos años de aplica-ción del programa y por las carac-terísticas del contexto terapéuticoen el que se aplicó (terapias grupa-les), se ha podido observar que lossujetos con trastorno de inestabili-dad (trastorno límite de la persona-lidad, con manifestaciones talescomo: autolesiones, de violenciafísica, o conductas de alto riesgo)conseguían mejorar su sintomatolo-gía. Los sujetos que manifestabandificultades de afrontamiento anted e t e rminadas situaciones (ansie-dad, agresividad verbal y conduc-tas de riesgo) conseguían unamejoría absoluta, llegando a desa-parecer sus síntomas por completoen la mayoría de los casos. Actual-mente se está llevando a cabo unestudio Pre-Post en el que se estánadministrando una serie de pruebaspara valorar la eficacia del pro g r a-ma en población con TLP (Trastor-no Límite de Personalidad) y enpersonas con dificultades de afron-tamiento. Los resultados que se

obtengan serán motivo de una pró-xima publicación.

JUSTIFICACIÓN

Los estudios más re l e v a n t e ss o b re frustración se remontan a losaños 50. El tipo de respuesta auto oh e t e ro a g resiva ante la frustración yafue descrita por Dollard (Dollard ,Doob, Miller, Mowre r, y Sears, 1939).Por otra parte, la autora Karen Hor-n e y, en 1945, planteó que las perso-nas establecen 3 modos principalesde relación al enfrentarse a la incert i-d u m b re y la frustración: moverse”hacia” sería propio de personascon marcada necesidad de afecto,que subordinan sus deseos y tien-den a culpabilizarse. Moverse “con-tra” sería propio de personas quemuestran una negación rígida decualquier debilidad o deficiencia yentienden la vida como lucha por las u p e rvivencia. Moverse para “alejar-se” sería propio de personas quemanifiestan una evitación activa delos demás por temor a los conflictoso frustraciones que pro v o c a r í a nestas relaciones. Basándose en esteestudio descriptivo, Horney llevó acabo una clasificación de los estilosde respuestas que los sujetos pue-den emitir ante la frustración. A par-tir de ahí habló de tipologías difere n-tes de personalidad.

En el modelo presentado en estep rograma se incluyen estos tre stipos de respuesta ante la fru s t r a-ción aunque con distintas denomi-



naciones. La gran diferencia con elmodelo de Karen Horney se resumeen dos aspectos; en primer lugar,se defiende que un mismo sujetopuede manifestar los tres tipos derespuesta, pudiendo pasar de unaa otra en cuestión de minutos; ensegundo lugar, este modelo incluyela respuesta de refugio en una con-ducta potencialmente adictiva yperniciosa para el sujeto (3ª colum-na del cuadro1), además de la res-puesta de evitación propuesta porKaren Horney.

Por otra parte, se facilita unaexpl icación sobre el funciona-miento del sujeto a través del aná-lisis funcional de dichas conduc-tas. También aporta una serie deestrategias de frontamiento que elsujeto debe apre n d e r. Esto últimose fundamenta en que “la saludmental deriva en mayor medida delas estrategias de afro n t a m i e n t oque se utilizan, más que de losacontecimientos estresantes a losque se enfrenta el sujeto” (Fierro yJiménez, 1999).

Las estrategias recogidas para laterapia aglutinan distintas técnicas:resolución de problemas (D´Zurilla yGolfried, 1971; Wasik, 1984), com-petencia social (Goldstein, Sprafkin,Gershaw y Klein, 1989), frase llave(Gendlin, 1969), relajación física(Jacobson, 1938), relajación psíqui-ca con distanciamiento emocionaldel problema (Calkins, Gill, John-son, y Smith,1999; Meichembaum,

1987; McKay, Davis y Fanning,1985), y autoverbalizaciones (Ellis,1962; Ellis y Grieger, 1981).

Como aspectos indispensablespara facilitar al sujeto una actitudde aplicación de las estrategiasa n t e r i o rmente mencionadas, tam-bién se incluyen los siguientesaspectos: confianza en sí mismo(Dies, 2000), cogniciones (Beck yFeeman, 1995; Azoulay, 2000), esti-lo atribucional (Rotter, 1966), auto-estima y pensamiento moderado.

A lo largo de todo el pro g r a m a ,se fomenta la reflexión sobre elanálisis funcional de las conductasadecuadas e inadecuadas (Haynes,1978), re e s t ructuración cognitiva(Beck, 1976; Ellis, 1962, Ellis y Grie-g e r,1981). Al mismo t iempo sefomenta la sensación de controlabi-lidad (Meichembaum, 1987; Maho-ney y Thorensen, 1974, Mahoney,1987) y la autoeficacia (Bandura,1977). Muchas de estas técnicas yahan sido recogidas y agrupadas enp rogramas específicos como:ansiedad e ira en pacientes hiper-tensos (Camuñas, Perez Nieto yIrurrizaga, 2000), ansiedad generali-zada (Gil Andino y Cano Vi n d e l ,2001).

LIMITACIONES Y NECESIDAD DEUN MODELO EXPLICATIVO

Las técnicas mencionadas seemplean en psicología unas vecesde forma aislada y otras agru p a d a s

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en paquetes terapéuticos sin unaexplicación del criterio a seguir en suaplicación. En el modelo aquí pro-puesto, se presenta una hipótesisfuncional a partir de la cual se expli-ca la causa de la conducta pro b l e m ay el orden en que deben ser aplica-das cada una de las técnicas pararesolver y afrontar dicho problema.

PROPUESTA DE UN MODELOEXPLICATIVO PARA LA TERAPIA

Este modelo, propone de form ao rdenada, los pasos que el sujetodebe dar para mejorar su toleranciaa la frustración, el afrontamiento desituaciones y la evitación de r e s-

puestas impulsivas . Como puedea p reciarse en el cuadro 1, las re s-puestas pueden ir dirigidas contrasí mismo, contra otros, o contra lasituación.

• Contra sí mismo : pro g re s i v a-mente, el sujeto puede pasar deautoverbalizaciones negativas aconductas de desmotivación,paralización, autolesión o idea-ción autolítica (re p resentado enla 1ª columna del modelo, deno-minada autoagresión), (ver cua-d ro 1). En casos más graves( t r a s t o rno límite) puede llegar, def o rma súbita, a la autolesión o“acting out”.



CUADRO 1. Modelo explicativo de la terapia

• Contra otros o contra obje-t o s : reacciones cargadas deatribución externa, manifestán-dose como: culpabilizaciones,que pro g resivamente puedendesembocar en ira, hostilidad,discusiones o peleas (2ªcolumna del modelo, denomi-nada heteroagresión), (ver cua-dro 1). En casos graves puedellegar a agresiones físicas.

• Contra la situación : re s p u e s-tas de huida o “escape” quese manifiestan en conductasde abuso: episodios bulímicos,ingesta alcohólica, consumode tóxicos, compras excesi-vas, etc. En casos gravesestos consumos pueden sermás intensos (3ª columna delmodelo, denominada “esca-pe”), (ver cuadro 1). A diferen-cia de las respuestas anterio-res, en este caso, cada con-ducta es independiente y laf o rma pro g resiva de aumentoo intensidad se daría en lamisma conducta.. Por ejemplo,si un sujeto presenta un pro-blema de ingesta alcohólica,su manifestación de descon-trol estaría en la intensidad dedicha conducta pero no nece-sariamente en la cleptomanía,ludopatía u otros.

Sin embargo, es fácil encontrarsujetos que presentan simultánea-mente diferentes conductas en dis-tinto grado de intensidad, o que

pasen de unas a otras. Por ejem-plo, un sujeto puede autodescalifi-carse por haber hecho algo mal(“soy un desastre, no sirvo paranada”), y posteriormente hacer unaatribución externa culpando a otros(“en realidad mis problemas sonporque mi madre …”), y a continua-ción manifestar conductas de“escape” como la ingesta alcohóli-ca (“no soporto más, bebo y meolvido de todo”).

El programa se resume esque-máticamente de acuerdo con elmodelo explicativo (cuadro 1), y elanálisis funcional de las respuestasinadecuadas ante la fru s t r a c i ó n .Este anál isis destaca cómo segeneran nuevos problemas a partirde las consecuencias (las flechasque siguen a las tres columnasindican cómo las consecuenciasderivan en “nuevos problemas” ycómo, a su vez, se generan “nue-vas frustraciones”, de forma quequeda cerrado el círculo vicioso).

El modelo también aporta unanálisis funcional de las respuestasde afrontamiento alternativas que elsujeto debe aprender en la terapia(4ª columna del modelo): estrate-gias de “competencia social” pararesolver conflictos de interacción,estrategias de “resolución de pro-blemas” para la toma de decisionesy “aprendizaje de erro res” para laautomejora y la evitación de rumia-ciones de autoculpa tras una con-ducta inadecuada.

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P o s t e r i o rmente, en el pro g r a m ase trabajan una serie de aspectospersonales, denominados “facilita-dores”: confianza en sí mismo, sen-timiento de utilidad, autoestima,autoverbalizaciones positivas, y elpensamiento moderado para favo-recer atribuciones ajustadas, y unavaloración del entorno más realista.Los “facili tadores” se entre n a nmediante reestructuración cognitivay el empleo de iconos, que se des-cribirán más adelante, y se incluyencomo elementos imprescindibles afin de que el sujeto aprenda a apli-car las estrategias de forma autó -noma, y en los momentos en quese pueda sentir emocionalmentealterado.

Además se le propone una“frase llave ” como recurso paraminimizar las posibles dificultadesque pueda experimentar en el pasode las conductas inadecuadas antela frustración (tres primeras colum-nas del modelo) a las conductasadecuadas de afrontamiento (4ªcolumna). La “frase llave” ha deestar diseñada por el propio sujetopara que sea lo suficientementepersonal, significativa y motivante,como para que le ayude a abando-nar cuanto antes los pensamientosnegativos. Se utiliza el modelado afin de que el sujeto observe cómootras personas pueden re a c c i o n a rante una frustración con emocionesnegativas sin “dejarse llevar”,sabiendo “pararse y re f l e x i o n a r ”

con un estilo atribucional modera-do, buscando alternativas a lasituación a tiempo antes de avan-zar en conductas inadecuadas.Generalmente, el cambio de re s-puesta en el modelo está mediati-zado por una “frase llave” comopor ejemplo: “bueno, no toda laculpa es de...porque también…” o“bueno, me ha salido mal pero¿qué se puede hacer?”. Esta frase,p e rmite adoptar una actitud debúsqueda de alternativas paraa f rontar la situación frustrante yfacilitará un estado emocional noalterado, que en el programa sedenomina “enfriamiento” (ver cua-d ro 1). Este estado se acompañade relajación física y cognitiva loque permite al sujeto distanciarsedel problema, analizarlo, definir unobjetivo realista y buscar altern a t i-vas. En definitiva se trata de emplearlas estrategias de afrontamiento (4ª columna del modelo) en unascondiciones psíquicas que perm i-tan su eficacia.

En resumen, el modelo explicati-vo incluye una serie de teorías yaspectos que se consideran origi-nales de este programa. Considera-mos que aporta como original:

• Facilita pautas al terapeutapara la evaluación y toma dedecisiones s o b re la nece-sidad o no de apl icar este ya que en caso de re c o n o c e ren el paciente, como form ade respuesta habitual, alguna



de las conductas inadecuadas( t res primeras columnas delmodelo), se justificaría la apli-cación de esta terapia. Sine m b a rgo no debe entenderseque siempre que se produzcanestas conductas tengan queser derivadas de la frustración.Por ejemplo, pueden existirconductas de ingesta alcohóli-ca debidas a adicciones, perono como respuesta a la fru s-tración. Por tanto, no todos lossujetos que presenten estasconductas serán candidatos aeste tipo de terapia.

• Ayuda al paciente mediante elanálisis funcional a la com-prensión de las consecuenciasde su conducta habitual (3 pri-meras columnas del modelo,c u a d ro 1), lo que le llevaría a“nuevos problemas” y la nece -sidad de utilizar técnicas deafrontamiento (4ª columna).

• El uso de recursos terapéuti-cos de reconocida eficacia,integrados de forma ordena -d a para una utilización másfuncional.

• La aplicación de un sistema deiconos que facilita la asimila-ción de conceptos a través dela imagen.

• El uso de metáforas y r e f r a -nes seleccionados para lare e s t ructuración y re c o n c e p-

tualización de las cognicionestípicas de los usuarios conbaja tolerancia a la fru s t r a-c i ó n .

• La técnica de “ a p r ender delos err o re s ” , en la que sehace especial hincapié en eldiseño de una conductaa l t e rn a t i v a . En un principioesta técnica está basada en lalógica del lenguaje popular, sinembargo, se ha observado quelos pacientes que conocen suserrores y hacen firme propósitode no repetirlos, acaban re p i-tiéndolos una y otra vez por-que no saben improvisar otromodo de conducta distinto(ver esta técnica en la4ªcolumna del modelo delcuadro 1).

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

El programa pretende, comoobjetivo principal, que el sujetoreconozca su problema (insight) yque una vez que haya tomadoconciencia de las causas que conmás frecuencia le arrastran a estetipo de respuesta, pueda detec-tarlas precozmente en próximasocasiones para preveni r las yreemplazarlas por respuestas dea f rontam iento, tanto de t ipoc o p i n g como cognitivas y/o deautoaceptación. Los objet ivosc o n c retos se describen en lossiguientes apart a d o s :

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1. Que el sujeto analice y conoz-ca sus conductas habitualesde respuesta a la fru s t r a c i ó n(análisis funcional de las 3 pri -meras columnas del modelo.cuadro 1).

2. Que el sujeto aprenda estrate-gias de afrontamiento ypotencie los recursos perso-nales ya existentes. (4 ªcolumna del modelo. cuadro1).

3. Que el sujeto aprenda a con-t rolar aquellos estados emo-cionales que le impiden apli-car las técnicas de afro n t a-miento que ha apre n d i d o .(Enfriamiento , cuadro 1).

4. Fomentar la coherencia inter-na entre esquemas cogniti-vos, principios o valores y lasconductas, como modo defacilitar la autodirección (Faci -litadores, cuadro 1).

5. Detectar y re c o n c e p t u a l i z a raquellas cogniciones erróneasque puedan resultar contrate-r a p é u t i c a s . (F a c i l i t a d o re s ,cuadro 1).

BREVE DESCRIPCIÓN DE LATERAPIA

A continuación se relata bre v e-mente el procedimiento utilizadodurante la terapia para conseguircada uno de los objetivos .

1. Reflexión sobre las conductashabituales ante la frustración(análisis funcional)

Se hace reflexionar a los clien-tes, mediante razonamiento socrá-tico, sobre las respuestas queellos mismos emiten ante situacio-nes de frustración haciendo hinca-pié en los distintos pensamientoso conductas que presentan. Elterapeuta va anotando en unap i z a rra, para que el los puedano b s e rv a r, estos comentarios sobresus respuestas en forma decolumna dependiendo de lastemáticas (autoagresión, hetero a-g resión y escape), con el fin dec o n s t ruir las 3 primeras columnasdel modelo explicativo (cuadro 1).

A continuación se les hace refle-xionar sobre las consecuencias dedichos pensamientos y conductasque dicen pre s e n t a r. Por ejemplo:¿dónde nos llevarían las conductasde estas 3 columnas? ¿nos solu-cionarían la causa de la fru s t r a-ción?. Los clientes suelen re s p o n-der que lejos de solucionar, agra-van o crean nuevos pr o b l e m a s ;estas palabras emitidas por losclientes son recogidas de nuevopor el terapeuta y anotadas en lap i z a rra para completar el modelo(cuadro 1).

P o s t e r i o rmente, tomando comoapoyo este cuadro, se analizan lasconsecuencias -“nuevos pro b l e-mas”-, y el círculo vicioso estableci-



do fru s t r a c i ó n - re s p u e s t a - n u e v o sp roblemas y nueva frustración . Así,por ejemplo, un cliente reconoce quelas conductas de consumo, de hete-ro a g resión o de autoagresión les u m e rgen en nuevos problemas ynuevas frustraciones. Con esto loque se pretende es que el modeloexplicativo (cuadro 1) sea confeccio-nado con las palabras y tipos depensamientos o conductas con lasque se identifica cada cliente y elanálisis funcional que recoge elmodelo sea válido para la autocon-ciencia de problema de cada uno delos asistentes.

2. Afrontamiento

Como alternativa a las re s p u e s t a sque se acaban de mencionar, la tera-pia incluye un entrenamiento en re s-puestas de afrontamiento, que sepodrían emitir ante el mismo tipo def rustración y que permitirían unasolución, (4ª columna del modelo delc u a d ro 1), evitándose así la apariciónde “nuevos problemas” a los que lellevarían las respuestas inadecuadas.

Este aspecto se trabaja una vezque los clientes han tomado con-ciencia de las consecuencias negati-vas de su conducta, y para ello seles insta a reflexionar sobre el tipo derespuesta de afrontamiento quepodría ser más eficaz ante fru s t r a c i o-nes concretas que ellos mismoscomentan (vivencias personales queno supieron resolver y ante las cua-les re s p o n d i e ron con alguna de las

conductas incluidas en las tres pri-meras columnas del modelo explica-tivo). De este modo, son los mismossujetos los que buscan y aport a na l t e rnativas de afrontamiento, y sepotencian, por tanto, los re c u r s o spersonales y el sentimiento de auto-eficacia (Bandura, 1977). Cuandodichas aportaciones son insuficien-temente resolutivas será el terapeutaquien las complete hasta plasmar lasestrategias de afro n t a m i e n t o .Dependiendo del tipo de pro b l e m aplanteado, describirá las corre s p o n-dientes técnicas de “competenciasocial” (Rathus, 1973; Goldstein,Sprafkin, Gershaw y Klein, 1989)”,“ resolución de problemas” (D´Zurillay Goldfried, 1971; Wasik, 1984), o“ a p rendizaje de erro res”. Esta última,se utiliza cuando el sujeto sufre porhaber actuado inadecuadamente yesto le provoca una serie de a u t o v e r -balizaciones negativas, que llegan ap roducirle un grado de malestar yd e s m o t i v a c i ó n que le impide emitiruna conducta normalizada. Entende-mos que la técnica de “apre n d i z a j ede erro res” fomenta una “expectati-va de futuro” que le libera de suansiedad y le permite una mejor fun-cionalidad. Estos tres tipos de afro n-tamiento se re p resentan la cuart acolumna del modelo (cuadro 1).

3. Enfriamiento

Es importante tener muy encuenta la probabilidad de que elsujeto vuelva a aplicar el tipo derespuesta habitual, cuando en la

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vida real se encuentre emocional-mente alterado. Aunque el pacienteconozca la técnica, no será utiliza-da o no será bien empleada si suestado emocional le impide analizarlos pasos necesarios para la elec-ción y adaptación de la misma alp roblema concreto. Por tanto,habrá que insistir en que practiquedesde el principio y antes de elegirla técnica concreta, el uso de lafrase llave (por ejemplo: “tranquilo,¿qué puedo hacer?”, o “si este pro-blema le sucediese a otra persona¿cómo le diría yo de debería resol-verlo?”) para salir de pensamientosnegativos, distanciarse del pro b l e-ma y posicionarse en condicionesde elegir la estrategia o técnicaadecuada para el afro n t a m i e n t o .Esta frase llave ayuda al sujeto arelajarse y distanciarse del pro b l e-ma para analizarlo (lo denomina-mos en el modelo “enfriamiento” yquedan re p resentados justo antesde la 4ª columna).

Para favorecer el distanciamientonecesario antes de elegir y adaptarla técnica, y para evitar la impa-ciencia del “aquí y ahora” t í p i c odel pensamiento dicotómico, setrabaja con el icono (figura 1). En elicono se observa cómo un perso-naje pasa por diversas fases: en laprimera aparece tapado por unanube que representa la dificultad ala hora de analizar la situación, enla segunda, se puede ver cómotoma perspectiva para buscar alter-

nativas a su problema. Este iconop retende ofrecer un modelado delas conductas que facilitarán el dis-tanciamiento y la objetividad o rea-lismo antes de diseñar el desglosede metas que se verá a continua-ción.

4. Coherencia interna entreesquemas cognitivos,principios o valores yconductas, para fomentar laautodirección

Con demasiada frecuencia seo b s e rva que las personas coninestabilidad emocional emitenn u m e rosas quejas sobre los princi-pios o valores que le inculcaro ndesde la infancia, se sienten vícti-mas de determinado tipo de viven-cias o de la educación re c i b i d a .Sin embargo, repiten, sin que en lamayoría de los casos sean cons-cientes de ello, el mismo esquemao principio del cual se están que-jando. A través de una serie deiconos y preguntas inductoras sep retende fomentar unos esquemascognitivos que favorezcan el a u t o -conocimiento, la autoacepta-ción, autoestima y la coher e n c i ae n t r e conductas y principios.Entendemos que estos aspectosjunto a las estrategias de afro n t a-miento fomentan la estabil idademocional y la autodirección.

En este programa se han selec-cionado aquellos “esquemas cogni-tivos” (Beck y Freeman, 1995) más



característicos que suelen pre s e n-tar con mayor frecuencia las perso-nas tratadas en el centro San Juande Dios. Como puede apre c i a r s een el cuadro 2, los sujetos utilizanestos esquemas para regular suvida, lo que re p e rcute negativa-mente en una serie de aspectoscomo la autoestima, autoconoci-miento y autodirección y que, conf recuencia, derivan en un tipo dec o m p o rtamiento inadecuado, amenudo causa de ingreso. Asimis-mo, repercuten en la capacidad deresolver situaciones o emitir con-ductas y estrategias de afro n t a-miento. Por tanto, el programa de

Iconos para la Estabilidad Emocio-nal (I-Est-Emo) incluye, a modo dep re rrequisito, estos aspectos, queanteriormente denominamos “facili-tadores”, que en el cuadro 1 figuranen el ángulo superior derecho delmodelo.

Para trabajar estos esquemascognitivos, se presentan, tal comopuede verse en el cuadro 3, tantolas conductas negativas como lasdeseables a las que subyacendichos esquemas.

Uno de los esquemas cognitivostípicos que se suele emplear es“tengo que demostrar mi valía

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FIGURA 1Búsqueda de nuevas alternativas

consiguiendo las metas en elmenor tiempo posible” . Es fre-cuente que el sujeto con un bajoautoconocimiento de sí mismo sefije metas poco realistas. Comoconsecuencia, se puede someter auna frustración innecesaria, lo queprobablemente le llevará a una con-

firmación de que “no es una perso-na valiosa”; o bien puede pasar alo t ro extremo, es decir, abandonarotras tareas que sí realizaba bien,p o rque su autoestima se vería tandañada que perderá la ilusión o elinterés (columna 1 de cuadro 1) y(figura 2 icono).



CUADRO 2Esquemas cognitivos no adaptativos y su repercusión

CUADRO 3Esquemas cognitivos adaptativos y su repercusión

Si este esquema lo sustituye poro t ro alternativo como “las metasno son más que la dir e c c i ó n ” e nla que uno puede moverse, pero “lavalía personal se demuestra conpequeñas metas realistas”, y parac o n s e g u i r l a s , “la constancia y lapaciencia son fundamentales” ;posiblemente esta persona podráganar cada día sentimientos deautoeficacia conforme los aplica.Todos ellos se re p resentan con elicono de la escalera (figura 3). Endefinitiva, se trata de sustituir el“todo o nada” (propio del pensa-miento dicotómico) por el “poco apoco” (del pensamiento moderado).

Esas pequeñas metas han de serprogramadas de una manera realis-ta y escalonada, con conocimiento

y aceptación de las limitaciones ycircunstancias personales. El sujetoha de aprender a admitir que l o slogros se consiguen en forma dez i g - z a g en el que cada re t ro c e s ono debe tomarse como una frustra-ción, con el subsiguiente nuevoabandono, sino como una oportuni-dad de reflexión y “aprendizaje dee rro res” (4ª columna del modelocuadro 1). Como puede verse en elicono (figura. 1), la escalera re p re-senta el desglose de metas y el“zig-zag”, los avances o retrocesosque el individuo obtiene, entendién-dolos como oportunidad de cono -cer las dificultades para evitarlas.

Ahora bien, para facilitar la acep-tación del fracaso y la paciencia decontinuar avanzando sin fru s t r a r s e

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FIGURA 2Cuando las metas son demasiado altas, se produce frustración

ni abandonar la tarea, es necesariomantener la autoconfianza hastarecuperar lo perdido. La autocon-fianza, al igual que el autoconoci-miento y la autoaceptación, sontrabajados con otros iconos que eneste artículo, por limitaciones deespacio, no vamos a presentar.

Otro de los esquemas cognitivosque los sujetos suelen verbalizar es“lo único que me interesa es... ” .El sobreestimar de forma absolutis-ta algún aspecto puede impedir eld e s a rrollo personal. Este tipo decreencias determina que las perso-nas limiten su vida hasta el puntode olvidar su propio desenvolvi-

miento en otros ámbitos persona-les, y, a veces, pueden llegar ah i p e rt rofiar tanto un solo aspectopersonal que esperan l lenar ocubrir todas sus necesidades ap a rtir de ese único aspecto. Estaf o rma de pensar les llevará lógica-mente a una frustración innecesariaya que si, por ejemplo, una personaque pretende conseguir todo sudesarrollo personal a través del tra-bajo o estudio y pasa el día junto asus libros, sin dedicar tiempo a susrelaciones personales, llegará unmomento en que encuentre care n-cias afectivas o de apoyo personal.Del mismo modo, si pretende cubrirtodas sus necesidades a partir del



FIGURA 3La valía está en el desglose de objetivos y el disfrute del camino, no en la meta última

afecto de su pareja, posiblementele pida más de lo que la pareja lepuede dar y por tanto se sentiráfrustrada; al mismo tiempo, la pare-ja puede llegar a sentirse agobiaday, a modo de círculo vicioso, seretirará. Para trabajar estos aspec-tos del desarrollo personal, se leplantean los iconos de la mesa(figura 4) y la bandera (figura 5).

El icono de la mesa pre t e n d efomentar el esquema cognitivo de“la estabilidad te la pr o p o rc i o n ael desarrollo de distintos aspec-tos vitales”. Al paciente se le expli-ca que para sentirse estable, el serhumano necesita cuatro puntos deapoyo: relaciones sociales, afectos,sentimiento de utilidad y fomentode aficiones. Esto se compara con

una mesa con cuatro patas, puestoque es fácil de entender que si auna mesa le faltan una o dos patasno tendrá estabilidad y se caerá(ver figura 4). Con este paralelismográfico pueden entender que sesentirán más insatisfechos o menosa u t o rreal izados si no fomentanestas cuatro áreas personales.

Además, de una de éstas áre a sse puede pasar a fomentar otras demodo que se anima a los sujetos areconocer en sí mismos cuál es ella que tienen más desarrollada ycómo pueden a partir de una desa-rrollar otras. Por ejemplo, si a unapersona le gusta mucho un deporte(afición), podrá conocer mientras lopractica a otras muchas personasque comparten esta misma afición

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FIGURA 4Áreas a fomentar para el desarrollo personal estable

Cuando el sujeto dispone de cuatro grandes áreas de apoyo, ganará estabilidad y si le falla una omás correrá el riesgo de tener caídas o recaídas.

(relación social) y entre esas perso-nas que conozca a partir del depor-te puede entablar amistad o re l a-ción con alguna de ellas (afectos),p e ro, a su vez, puede ayudarlascuando éstas lo necesiten (utilidad)o puede informarse a través deestas personas de un trabajo o cur-sillo que le resulte interesante (utili-dad).

Existen personas que puedenmantenerse estables con sólo tre spuntos de apoyo; generalmente,suelen ser aquellas personas quededican mucho tiempo al trabajo ypoco o ninguno a sus aficiones.También pueden ser aquellas perso-nas que no trabajan pero re a l i z a nuna serie de actividades por aficiónque resultan útiles. De todos modosy de forma gráfica, se plantea quees necesario un mínimo de tres pun-tos de apoyo (un trípode se mantie-ne por sí mismo), pero lo que no semantendrá será una mesa con dospatas. Se concluye que lo ideal parael auténtico desarrollo personalserá apoyarse sobre esas cuatroá re a s y se induce a los clientes aexplorar en su propia vida qué áre a shan llegado a desarrollar y cuálesnecesitarían fomentar. Con muchaf recuencia, los clientes pueden iden-tificar las dificultades que les lleva-ron a su situación de ingreso en laUnidad de Corta Estancia del CentroSan Juan de Dios debido al abando-no de dos o tres, o incluso de lasc u a t ro, de estas áre a s .

Del mismo modo, para evitar ladependencia excesiva y/o la a u t o-anulación personal a la que suelensubyacer cogniciones como: “si nomuestro mi acuerdo me rechaza -r á” “si me rechaza no seré nada”.Estas cogniciones se pre t e n d e nsustituir por alguna de estas otras:“debo mantener mi propia identi -dad y desarrollo personal; asípodré apoyar y ser apoyado poro t ro s ” , pero “si me hago eco deo t ros no podré aportar nadanuevo”, “si actúo en dependenciaabsoluta pasaré a ser la sombra derepetición” “nadie valora a unasombra, se valora a las personas”.

Para fomentar la autonomía delas personas muy dependientes,se utiliza el icono de una bandera(se ha elegido una bandera ya queésta es la que identifica a un país).Así, se plantea que si una personabusca su identidad apoyándoseexcesivamente en otra persona, enlugar de en sí misma (en su desa-rrollo personal con sus cuatroá reas anteriormente descritas en elicono de la mesa), estará actuandodel mismo modo que una banderaque se apoya sobre un másti l.Entonces se estará exponiendo auna situación similar a la de unabandera que mientras se sostienes o b re el mástil tendrá identidadp ropia, pero que si ese mástil lefalla quedará sin identidad, comoun trapo caído que no identificanada (ver figura 5).



Con el icono de la bandera (figu-ra 5) se pretende fomentar el inte-rés por el desarrollo personal y evi-tar las conductas muy dependien-tes.

5. Reconceptualización decognicionescontraterapéuticas:

Este aspecto se trabaja para evi-tar aquellas “creencias irr a c i o n a-les”, (Ellis, 1962) pensamientos, oprejuicios que dificultarían la asimi-lación de la terapia o podrían man-tener una baja tolerancia a la fru s-tración (cuadro 4).

Su reconceptua lización, pormedio de un “razonamiento socráti-co”, facilita una mayor interioriza-

ción y aplicación de las estrategiasaprendidas en la terapia.

FORMA DE APLICAR LATERAPIA

La duración aproximada de laterapia es de 10 a 15 sesiones,aunque siempre dependerá delritmo de asimilación y la colabora-ción de cada persona. Se lleva acabo en un contexto hospitalariocon personas ingresadas por uncorto período de tiempo tras habersufrido una crisis o conflicto (ame-naza o intento autolítico, agre s i ó nverbal o física a sus familiare s ,etc.). Aunque el programa se puedeaplicar de forma individualizada,actualmente se está desarro l l a n d o

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FIGURA 5Identidad personal buscada a partir del desarrollo personal

Usar un mástil propio paramantener la identidad

Mástil propio creado a partirdel desarrollo personal

Mástil ajeno

en grupo y se complementa conuna sesión individual cada cuatrosesiones grupales. De este modo elterapeuta puede entrenar en habili-dades que, individualmente, tendríadificultades para hacerlo, debido alas “emergencias” emocionalesi m p revistas que el sujeto inestablepuede presentar en la sesión indivi-dual (Linehan, 1993).

También se lleva a cabo unseguimiento, cuyo número desesiones va disminuyendo paulati-

namente. Generalmente en loscasos más graves, pasados unos10-12 meses, se administran conc i e rta peridiocidad unas sesiones“de recuerdo” en las que se vuelvea repetir el programa completo obien aquellas sesiones en las quese observ a ron dificultades en suasimilación.

Los individuos “repetidores” pue-den tomar un papel de colaboradoren las sesiones de “re c u e rdo” quese hagan en la modalidad gru p a l .



CUADRO 4Cogniciones contraterapeúticas versus terapéuticas

Esto les puede ayudar a aumentarsu asimilación ya que ellos mismostienen que explicar algunos con-ceptos a los compañeros quenunca han asistido a este tipo deterapia. Esta función de colabora-dor tiene un triple objetivo:

— Que no le resulte tediosa larepetición.

— Que en su papel activo y ensu afán de explicar a otro ssus conocimientos, ponga enm a rcha sus recursos perso-nales llegando a “intro y e c t a ry autoaplicar” los conceptosexplicados por él mismo.

— Que el terapeuta puedao b s e rv a r, a través de losejemplos y aportaciones queel sujeto repetidor pro p o rc i o-na al resto de los usuarios, elgrado de asimilación o losdéficits que necesita trabajarél mismo. Esto último lo haráen la misma terapia.

La forma de aplicación del pro-grama es continua dividiéndose ensesiones los distintos contenidos.La final ización de cada sesióndependerá de los cl ientes; sinembargo, parece importante que, alfinalizar cada una de las sesiones,se recomiende una tarea para casa,que tenga relación con lo trabajadoen la sesión. En el programa seincluyen una serie de sugere n c i a spara tareas posibles que facilitan alterapeuta su aplicación.

CONCLUSIÓN

Con este programa estamos tra-bajando una serie de aspectos; enprimer lugar, concienciar a la perso-na de las posibles causas (fru s t r a-ciones debidas a expectativaspoco realistas, alto nivel de autoe-xigencia, pensamiento dicotómico,etc.) de determinadas conductasque le vienen acarreando nuevosp roblemas. Una vez concienciado,se le enseña a detectar precozmen-te dicho tipo de situaciones y, acontinuación, se le dota de estrate-gias para evitar las conductas ina-decuadas. Por último, y muy impor-tante, se le sugieren una serie deesquemas cognitivos que fomentenuna mayor autoestima, desarro l l ode cualidades personales, senti-mientos de autoeficacia y expecta-tivas de éxito.

Hasta el momento, se han obser-vado buenos resultados clínicosuna vez que los pacientes sondados de alta; concretamente, losfamiliares hablaban de las mejoríascon comentarios tales como:“antes cuando tenía problemas, see n c e rraba en su habitación y nosalía ni para comer, ahora noscomenta lo que le pasa y busca-mos soluciones juntos”; “antes, sinvenir a cuento, rompía objetos ynos culpabilizaba de su malestargritando, ahora nos dice que sesiente mal y espera al día siguientepara buscar soluciones. Sabe que

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al día siguiente puede ver las cosasde otra forma”.

Los usuarios comentan que losiconos les resultan muy útiles, yaque cuando se sienten especial-mente mal consiguen visualizarloen alguna de las 3 primeras colum-nas, y a continuación se puedenimaginar cómo salir por el “tubito”que lleva a la frase llave y al enfria-miento para cambiar la situación yelegir una técnica de afrontamiento.En otras ocasiones relatan comoante alguna experiencia determina-da han visualizado algún otro iconocomo la mesa o la bandera.

Actualmente estamos haciendoun estudio Pre-Post, evaluandoautoconcepto, ansiedad, cognicio-nes y conductas de afro n t a m i e n t o .El programa se está aplicando dosdías a la semana y los re s u l t a d o sdel estudio aún están en pro c e s o ,p e ro la observación de re s u l t a d o s

clínicos satisfactorios ha provocadola decisión de publicar este primeravance sobre el programa.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco la colaboración en laelaboración de este artículo a lassiguientes personas: Alfredo Fierro ,C a rmen Rodriguez-Naranjo y AliciaLópez de la Universidad de Málaga.

Del mismo modo, quiero expre-sar mi agradecimiento a SandraVa l v e rde, quien denominó por pri-mera vez con el nombre de “Est-Emo” a este programa. Y que consu entusiasmo y part i c i p a c i ó ncomo coterapeuta, al igual queManuel Morales, han hecho que lle-gue a consolidarse.

Finalmente, a todo el equipo dela Unidad UCE-UME del CentroAsistencial San Juan de Dios Mála-ga 1, que han apoyado y facilitadoque esta terapia se lleve a cabo.



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programa de intervención para mejorar la estabilidad ...lo atribucional (rotter, 1966), auto-estima...

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