programa de formaciÓn continuada - … · gases tóxicos introducción y generalidades sobre gases...

Atención sanitaria inicial en emergencias por

gases tóxicosIntroducción y generalidades sobre gases tóxicos

1PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA

Módulo

CoordinadorAntonio Dueñas-Laita

feotc

adalia

Con el aval científico de:

adaliaAvenida de Lazarejo, 10 P4 1A - 28232 Las Rozas, Madridwww.adaliafarma.net

DL: M-19358-2013

© 2013 Antonio Dueñas Laita y Adalia Farma S.L. Todos los derechos reservados. Este texto o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de los propietarios del copyright.

Pese al cuidado y esfuerzos realizados en la elaboración global de la obra; las peculiaridades de cada paciente, las nuevas investigaciones y la posibilidad de algún error que haya podido pasar desapercibido, hacen que la responsabilidad última de confirmar la indicación y posología corresponda al médico especialista. Una parte de la información que incluye esta publicación, está dirigida exclusivamente al profesional destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.

3

xxxx INTRODUCCIÓN 5

xxxx CONCEPTOS Y DEFINICIONES 6

xxxx CLASIFICACIÓN DE LOS GASES TÓXICOS 7

xxxx CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS GASES 9

xxxx INCIDENCIA Y PREVALENCIA 9

xxxx PREVENCIÓN DE LAS INTOXICACIONES POR GASES 12

xxxx BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 13

índice

intRodUcción Y geneRaLidades soBRe gases tóxicos

01.

www.adaliaformacion.comadalia

formación

intRodUcción Y geneRaLidades soBRe gases tóxicos

01.

Dueñas-Laíta A, Martín-Pérez B

5

xxxx INTRODUCCIÓN

La intoxicación por gases tóxicos es la principal causa de muerte provocada por tóxicos en el mundo.

Estas intoxicaciones se deben fundamentalmente al monóxido de carbono y al humo de los incendios. Sin embargo, aunque con menor morbimortalidad, las intoxicaciones por gases irritantes también representan un porcentaje importan-te de la patología urgente atendida a nivel extrahospitalario y hospitalario.

Se da la especial circunstancia de que en muchas ocasiones los primeros in-tervinientes que acceden al lugar o rescatan a las víctimas son policías, guardia civil, bomberos, miembros de protección civil, técnicos sanitarios y otro personal sanitario (Figura 1).

El principal objetivo de este Programa de Formación es la mejora de la asistencia sanitaria inicial en emergencias con gases tóxicos consecuencia de sucesos o catástrofes originadas en el entorno urbano o industrial. Este objetivo se alcanza mediante el aporte de un Programa de Formación con un enfoque uniforme y coordinado, que permite el abordaje adecuado de incidentes con gases tóxicos a lo largo de toda la cadena de respuesta, desde los primeros intervinientes (sistemas de emergencias extrahospitalarios) hasta la asistencia hospitalaria, si fuese el caso. Mediante un proyecto formativo modular, se incluyen a todos los miembros de la cadena de salvamento, rescate y atención sanitaria, remarcando

Figura 1. Bomberos de Madrid se preparan para acceder a un lugar en el que se ha producido fuego.


formación


formación

el papel de las competencias profesionales de los primeros intervinientes, inde-pendientemente de su cualificación.

xxxx CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Etimológicamente, el término “toxicología” viene del griego toxikon (veneno) y logos (tratado).

La toxicología se define como la ciencia que trata de los venenos o tóxicos.

En este Programa de Formación nos referiremos únicamente a la toxicología de algunos gases de gran importancia sanitaria y, dentro de ella, al manejo de las emergencias que pueden surgir por su inhalación.

Otras definiciones de interés en el campo de los gases tóxicos son:xx Xenobiótico: sustancia extraña o ajena al organismo. xx Gas tóxico: cualquier sustancia química en forma gaseosa o suspensión que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en un organismo vivo.

xx Intoxicación: signos y síntomas resultantes de la acción de un gas tóxico so-bre el organismo.

xx Toxicidad: capacidad de un gas de causar efectos adversos sobre un organis-mo vivo. Estos efectos pueden ser locales (irritación conjuntival, cutánea, etc.) o sistémicos (daño pulmonar, cerebral, metabólico, etc).

xx Relación dosis-respuesta: la toxicidad de un gas depende siempre de la con-centración en el ambiente (habitualmente expresada en ppm) y del tiempo de exposición. Continúa siendo cierto lo que decía Paracelso en siglo XVI: “todas las sustancias [sean gases o no] son tóxicas, no hay nada que no lo sea; es la cantidad lo que diferencia los remedios de los tóxicos”. Realmente no hay nada que sea atóxico; cualquier gas puede actuar como tóxico, en unas determinadas condiciones del sujeto y a una determinada dosis o en un determinado ambiente.

La inhalación de gases, tras la vía oral, es la causa más frecuente de intoxicación aguda. Desde un punto de vista epidemiológico, tiene la característica respecto a otras intoxicaciones de que puede afectar a varias personas a la vez.

xxxx CLASIFICACIÓN DE LOS GASES TÓXICOS

Desde un punto de vista médico y de una forma muy simplista, se pueden dividir las sustancias químicas en forma de gas en:

xx Gases no irritantes de la vía aérea:xw Monóxido de carbono.xw Cianuro.xw Nitrógeno.xw Otros.

xx Gases irritantes de la vía aérea:xw Cloro.xw Amoniaco.xw Formaldehido.xw Otros.

xx Gases mixtos, es decir mezclas de gases irritantes y no irritantes de la vía aé-rea, gases asfixiantes simples por disminuir la concentración de oxígeno que respiramos y partículas en suspensión. (Tabla 1)

6


gases tóxicos


formación

Los gases, desde un punto de vista médico, se pueden también clasificar en función de los síndromes clínicos que producen. Así el Grupo Español que ha elaborado el Manual de Procedimientos para la Atención Sanitaria Urgente en Incidentes Químicos del Ministerio de Sanidad ha definido los siguientes síndro-mes inducidos por gases:

Síndrome asfixianteEs un síndrome caracterizado por la hipoxia tisular, en el que clínicamente se ob-jetivan manifestaciones neurológicas (fundamentalmente pérdida de conscien-cia) y cardiovasculares (hipotensión, arritmias y otras).

Los posibles gases implicados son: xx Asfixiantes mitocondriales: cianuro en cualquiera de sus formas (CNH, ClCN, CN

2), monóxido de carbono (CO), ácido sulfhídrico o sulfuro de hidrógeno

(SH2).

xx Asfixiantes simples: metano, propano, butano, gas natural, nitrógeno, dióxido de carbono (CO

2), argón, helio y otros.

En relación al mecanismo de acción:Los asfixiantes mitocondriales interfieren en la respiración celular a nivel mito-condrial, generando así hipoxia tisular. Algunos pueden además reducir el trans-porte de oxígeno (el CO forma COHb). Por tanto, el paciente puede tener una pO

2 normal en la gasometría arterial y una saturación de O

2 (por pulsioximetría)

normal. El obligado aumento del metabolismo anaeróbico puede causar acidosis láctica. En el caso de los asfixiantes simples, estos ocuparían el aire ambiente del recinto donde se liberan; se va reduciendo así la concentración de oxígeno en el aire inspirado. Hay, por tanto, un déficit de oxigenación y una hipoxemia con descenso de la pO

2 y de la saturación. Realmente los gases asfixiantes simples

son biológicamente inertes (no intoxican stricto sensu).

7

01.

Tabla 1. Clasificación médica de los gases en función de su capacidad para irritar la vía aérea

Gases no irritantes de la vía aérea

xx Acetilenoxx Ácido cianhídrico (CNH)xx Argónxx Butanoxx Dióxido de carbono (CO

2)

xx Etanoxx Etilenoxx Gas naturalxx Helioxx Hidrógenoxx Metanoxx Monóxido de carbono (CO)xx Nitrógenoxx Propanoxx Propileno

Gases mixtos

xx Ácido sulfhídrico (SH2)

xx Humo de incendios

Gases irritantes de la vía aérea

xx Ácido nítricoxx Acroleínaxx Agente CN xx Agente CS xx Agente DM o adamsita,xx Agente OC o capsaicinaxx Amoníacoxx Cloroxx Cloropicrina xx Cloruro de hidrogenoxx Dióxido de nitrógenoxx Dióxido de sulfuroxx Flúorxx Fluoruro de hidrogenoxx Formaldehidoxx Óxido nítricoxx Ozono


formación

8


gases tóxicos

Síndrome irritativo de vías aéreasEs un síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas con predominio sobre el aparato respiratorio, ya sea en forma de irritación de las vías altas (nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios principales) o de afectación de las vías bajas (bronquiolos terminales, alveolos, espacio intersticial).

Ambos casos pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria, ya sea por obstrucción de las vías respiratorias o por edema pulmonar y, en función de la concentración del gas y del tiempo de exposición, la intoxicación podría llegar a ser mortal.

En cuanto al mecanismo de acción y su toxicocinetica, la mayoría de estos gases no llegan a absorberse. Ejercen una acción irritante directa sobre las mu-cosas con las que contactan y, en cuanto cesa la exposición, se eliminan con rapidez por vía respiratoria, aunque los efectos deletéreos sobre el aparato res-piratorio pueden persistir.

Posibles gases implicados podrían ser:

xx Gases muy hidrosolubles, que se caracterizan por producir una respuesta muy rápida predominantemente en las vías respiratorias altas:xw Amoniaco.xw Dióxido de azufre.xw Ácido fluorhídrico.xw Formaldehído.xw Cloramina.xw Ácido clorhídrico.

xx Gases lacrimógenos, que en realidad no son gases, sino partículas líquidas o sólidas en suspensión:xw Cloropicrina.xw Agentes CA.xw Agentes CN.xw Agentes CS.xw Agentes CR.xw Agentes DA.xw Agentes DC y DM.

xx Gases más liposolubles, que inducen una respuesta más lenta y en la que predomina la afectación del parénquima pulmonar, pero a elevadas concen-traciones pueden generar también una respuesta rápida e incluir las vías res-piratorias altas. xw Fosgeno.xw Difosgeno (perclorometil formato).xw Vapores nitrosos (óxido nítrico, dióxido, peróxido y protóxido de nitrógeno).xw Isocianatos (metil-isocianato, diisocianato de tolueno y otros).xw Cloruro de zinc.xw Arsina.xw Perfluoro.xw Octafluoroisobutileno.xw Óxido de etileno.


formación

9

01.

Síndrome por depresores del Sistema Nervioso Central (SNC)Este síndrome se caracteriza por la disminución del nivel de consciencia, acom-pañada en ocasiones de depresión respiratoria de origen central y, en general, con pocas manifestaciones multiorgánicas.

Pueden producirlo los gases anestésicos generales utilizados en intervenciones quirúrgicas o los hidrocarburos.

El mecanismo de acción es en muchos casos inespecífico.

xxxx CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS GASES

Los efectos nocivos de las sustancias en forma de gas sobre el organismo hu-mano van a depender de las características físico-químicas de estos agentes, así como de su mecanismo de acción. Se describen a continuación algunas de estas características.

xx VolatilidadLa volatilidad es la tendencia de un agente químico a generar vapor o gas. A temperatura y presión ambiente, muchas sustancias son líquidas, pero tras la detonación, deflagración o vertido, pueden dispersarse como suspensiones de gotas. Los vapores generados, con excepción del ácido cianhídrico, son más pesados que el aire y, por tanto, las zonas altas serían teóricamente más seguras que las inferiores.

xx PersistenciaLa persistencia es la capacidad de una sustancia en forma de gas para perma-necer en el lugar donde se ha esparcido y, en general, es inversamente propor-cional a su volatilidad. La mayor o menor persistencia va a depender, en parte, de las condiciones climáticas (temperatura y viento). Esta característica es de gran importancia clínica. Desde un punto de vista médico, una elevada persis-tencia equivale a un mayor contacto y, por tanto, a un mayor riesgo de lesiones graves. Por otro lado, una elevada persistencia supone una mayor amenaza de contaminación secundaria para los primeros intervinientes que acuden al lugar del incidente.

xx ToxicidadLa toxicidad es la capacidad intrínseca que tiene un gas para generar daño en un ser vivo. Esta toxicidad va a depender también de la concentración que haya en el aire ambiente y del tiempo que una potencial víctima esté expuesta. Otra característica a tener en cuenta es el potencial incapacitante, es decir, el poder de un gas para producir un elevado número de víctimas, ocupando un gran nú-mero de recursos sanitarios, pero sin apenas producir muertes.

xx LatenciaEs el tiempo que transcurre entre la inhalación del gas tóxico y el inicio de los síntomas o signos clínicos en el paciente. En la mayoría de los casos, la latencia es mínima (segundos o minutos), mientras que en otros puede ser de horas.

xxxx INCIDENCIA Y PREVALENCIA

No hay muchos estudios que detallen la incidencia y prevalencia de las intoxica-ciones por gases atendidas por los servicios de emergencias extrahospitalarias y urgencias hospitalarias. Del total de intoxicaciones atendidas en un hospital


formación

10


gases tóxicos

(incluyendo la intoxicación etílica), los gases representan aproximadamente el 10% de los casos, destacando los siguientes:xx Monóxido de carbono.xx Humo de incendios.xx Gases irritantes.

Intoxicación por monóxido de carbono (CO)El monóxido de carbono (CO) es el principal ejemplo de la importancia social y sanitaria del devastador poder que puede tener un gas (Figura 2).

Cabe recordar como hace unos años, la sociedad española se conmovió ante la muerte de 18 personas que habían ido a pasar el fin de semana a un albergue de Todolella (Castellón), y que fueron víctimas de una intoxicación aguda por mo-nóxido de carbono. Esta tragedia, por un enemigo invisible como el monóxido, fue una de las peores que han ocurrido en el mundo por CO no proveniente de un incendio, pero no es ni será la única.

Los servicios de urgencias extrahospitalarios y hospitalarios, los centros de Aten-ción Primaria, bomberos y técnicos en emergencias de nuestro país son cono-cedores de esta realidad casi cotidiana.

El número de intoxicaciones por CO que se producen cada año en España puede ser de más de 2.500 por año, de las cuales un centenar serían mortales, constituyendo el CO, junto a las sobredosis por drogas de abuso, la principal causa de muerte de origen tóxico.

Durante 18 meses, los dos grandes hospitales de Valladolid diagnosticaron 158 intoxicados por CO.

En los Estados Unidos de Norteamérica, la cifra anual de intoxicados es de 15.000 personas, con un 3% de mortalidad.

Figura 2. El monóxido de carbono (CO) es el principal ejemplo de la importancia social y sanitaria del devastador poder que puede tener un gas.


formación

11

01.

Intoxicación por humo de incendioPor otro lado la intoxicación por humo es la principal causa de morbimortalidad en los incendios: el 80% de las muertes son debidas al humo y a quemaduras en la vía aérea y no a quemaduras corporales o politrauma (Figura 3).

A la vez, la inhalación de humo de incendios representa la principal causa de intoxicación por cianuro en los países desarrollados y causa varios miles de muertos cada año.

En España, como en otros países del mundo, los incendios en lugares públi-cos o en domicilios privados, constituyen un hecho habitual que, en ocasiones, adquiere características de drama; comportan una importante morbimortalidad y un gran consumo de recursos económicos, personales y sanitarios.

Recuérdese el caso del camping Los Alfaques (julio 1978, con 215 muertos), los incendios del Hotel Corona de Aragón (julio 1979) y de la discoteca Flying (enero 1990) de Zaragoza (con 63 y 43 muertos respectivamente), el de la discoteca Al-calá-20 en Madrid (diciembre 1983, con 82 muertos) o el atentado terrorista del Hypercor en Barcelona (junio 1987) que costó la vida a 23 personas, la mayoría de ellas asfixiadas por el humo.

Es difícil obtener datos epidemiológicos sobre la intoxicación por humo de in-cendios en España, pero algunos se pueden apuntar:xx En una gran ciudad, como Madrid, el Servicio de Emergencias SAMUR- Pro-tección Civil, en el bienio 2008-2009, atendió 900 pacientes por inhalación de humo, de los cuales 256 fueron trasladados a hospitales.

xx Un estudio reciente muestra que el 84% de los hospitales españoles recibie-ron algún paciente intoxicado por humo en el año previo. Dichos hospitales estaban en todas las Comunidades Autónomas e incluían desde hospitales comarcales hasta hospitales de referencia, por lo que puede afirmarse que prácticamente cualquier hospital con servicio de urgencias puede recibir, para su tratamiento inicial, víctimas de incendios.

Figura 3. Sanitarios del SAMUR- Protección atienden a una víctima de un incendio en un simulacro en Madrid.


formación

12


gases tóxicos

xx Por otro lado, el estudio muestra una prevalencia de 5,7 intoxicados por humo por cada 100.000 urgencias y año, siendo el número de pacientes graves tributarios de terapéutica antidótica de 0,9 por 100.000 urgencias y año.

xx Se puede estimar que un mínimo de 2000 intoxicados por humo son aten-didos en los Servicios de Urgencias hospitalarios españoles.

xx Se producen entre 50 y 100 muertes (la mayoría en el lugar del incendio) por intoxicación por humo. En concreto se ha señalado que 3 de cada 4 muertes se producen en el lugar del incendio, siendo por tanto extrahos-pitalarias.

xxxx PREVENCIÓN DE LAS INTOXICACIONES POR GASES

La formación sobre de la intoxicación por gases tóxicos y, en especial por mo-nóxido de carbono, ha de ser multidisciplinar:xx Población general.xx Primeros intervinientes (cuerpos y fuerzas de seguridad, bomberos, protección civil, técnicos de transporte sanitario).

xx Hospitales de tercer nivel.

La población ha de ser informada, a través de campañas institucionales, de diversos puntos fundamentales como:xx El riesgo que comporta la combustión del gas de las estufas, calefacciones y calentadores domésticos, muy en particular en espacios pequeños y mal ventilados (Figura 4).

xx Se ha de conocer también que nunca deben cerrarse las rejillas de ventilación de cocinas y cuartos de baño, y que nadie debe permanecer en un espacio confinado (garaje) con el motor en marcha de un vehículo.

xx Otro aspecto preventivo hace referencia a la frecuencia con la que técnicos especializados revisan los equipos domésticos que utilizan el gas como fuen-te calorífica.

En algunas ciudades españolas, las unidades medicalizadas del sistema público de emergencias han incorporado una medida preventiva adicional para el personal sanitario que debe realizar su actuación en espacios confinados, al incorporar a sus equipos personales un detector digital de la concentración de CO en el ambiente, lo que permite no sólo evitar la intoxicación en acto de servicio, sino también aportar una información de gran interés para el diagnóstico y el pronóstico de las víctimas (Figura 5).

Finalmente, aunque éste no sea un aspecto preventivo, debe volver a recordarse que esta intoxicación es infradiagnósticada, a veces por falta de un equipamien-to analítico adecuado (pulsicooxímetros en las UVI móviles o cooxímetro en los laboratorios de urgencias hospitalarias) pero más frecuentemente por no pensar en esta opción; en este sentido, los sanitarios tienen también su responsabili-dad, y los programas de formación continuada deben incluir un recordatorio de los signos y síntomas más frecuentes en esta intoxicación, ya que se trata un tóxico que mata, que deja secuelas y que tiene un tratamiento eficaz.

Figura 4. Calentador de agua capaz de generar monóxido de carbono por mala combustión en un espacio cerrado.


formación

13

01.

xxxx BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Figura 5. Personal del SAMUR-Protección Civil utilizando un sistema de detección de gases en un simulacro en Madrid.

xx Dart RC et al. Medical toxicology, 3rd ed. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

xx Del Río S, Gutiérrez E. Traumatismos quími-cos. Disponible en: http://www.sepeap.org

xx Dueñas-Laita A. (2012) iTox Urgencias por intoxicación en el adulto y niño. (Versión 1.0.1). [Mobile application software]. Dispo-nible en http://itunes.apple.com/

xx Dueñas_Laita A. iTox Urgencias por intoxica-ción en el adulto y niño. Adalia, Madrid, 2012

xx Dueñas-Laita A et al. Manual de procedi-mientos y recomendaciones para la aten-ción sanitaria urgente en incidentes quími-cos accidentales o terroristas. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2009

xx Ellenhorn MJ et al. Ellenhorn’s Medical Toxi-cology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd ed. MD: Williams and Wil-kins, Baltimore, 1997.

xx Ford MD et al. Clinical toxicology. WB Saun-ders Company, Philadelphia, 2001.

xx Lauwerys R.R. Toxicologie industrielle et intoxications professionelles. Elsevier Mas-son, Issy-les-moulineux, 2007.

xx Marruecos L, Nogué S, Nolla J. Toxicología clínica. Springer Verlag Ibérica, Barcelona, 1993.

xx Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pe-diatría. 3. Ed Ergon; Madrid 2012.

xx Moran Chorro I et al. Toxicología Clínica. Di-fusión Jurídica y Temas de Actualidad S.A., Madrid, 2011

xx Nelson LS et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th ed. McGraw-Hill, New York, 2011.

xx Net A, Marruecos L. Intoxicaciones agudas graves. Ars Medica, Barcelona, 2006.

xx Nogue-Xarau S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Barcelona; Novoprint, 2010.

xx Olson KR el al. Poisoning & Drug Overdose. 5th ed. McGraw-Hill, New York, 2007.

xx POISINDEX, Micromedex, Medical Econo-mics, Inc. Se actualiza cuatrimestralmente.

xx Shannon MW et al. Haddad and Winchester´s Clinical management of poisoning and drug overdose. 4th ed. Saunders Elsevier, Philadel-phia, 2007.

programa de formaciÓn continuada - … · gases tóxicos introducción y generalidades sobre gases...

Documents