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Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

Patología MédicaFacultad de Medicina de Granada.

Prof. Juan Jiménez AlonsoCurso académico 2007-2008


SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6


INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR

Cuadros clínicos

Mononucleosis infecciosa

Linfoma de Burkitt africano Linfomas en inmunodeprimidos

Granuloma de la línea media Carcinoma nasofaríngeo


MONONUCLEOSIS INFECCIOSAEs la enfermedad más frecuentemente causada

por el virus de E-B

VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta células epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio; latencia,

receptor para el virus CD21, se multiplican indefinidamente...)

fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia


Epidemiología

Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos

• INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas• Desde adultos asintomáticos a niños


Patogenia Incubación: 30-60 días El virus se replica en las células epiteliales

faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8)

Humoral:– ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral, frente a

plaquetas, ampicilina, etc.

Celular:– Los linfocitos T citotóxicos y NK inhiben esa

proliferación de los B (son los que explican la linfocitosis), pero si hay déficit (VIH, trasplantes) se pueden producir linfomas de células B


Anatomía patológica

Es un trastorno linfoproliferativo autolimitado y benigno

•Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)

• infiltración portal - focos de necrosis hepática• bazo congestionado y con hemorragias


Cuadro clínico Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)

- odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo


M.INFE.

SÍNTOMAS


Faringoamigdalitis


adenopatías


Diagnóstico

Historia clínica y examen físico Leucocitosis leve - neutropenia relativa:

linfocito-monocitosis (30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos) Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma

rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a

antígeno de la cápside o del núcleo viral


Linfomonocitosis


Diagnóstico Acs. IgM indican infección actual Acs. IgG persisten mucho tiempo-no indican infección activa No útil cultivar virus en c. epiteliales o linfocitos B; ni PCR para detectar genoma vírico (se detectan en sanos portadores) Plaquetopenia leve-moderada Elevación de transaminasas (2-3 semanas) Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ


Diagnóstico diferencial

1. La causa más común de síndrome mononucleósico con Paul-Bunnell - es la infección por citomegalovirus

(astenia y fiebre y menos faringitis y menos linfocitosis atípica)

2. Amigdalitis estreptocócica (adenopatías submandibulares y no esplenomegalia

3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola

4. Síndrome fatiga crónica


ComplicacionesNo son frecuentes y el curso suele ser benigno Anemia hemolítica autoinmune

(Acs. crioaglutinina clase IgM) Plaquetopenia severa; anemia aplásica Infecciones oportunistas por la neutropenia Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio, dolor

abdominal intenso, neutrofilia) Meningoencefalitis; síndrome Guillain-Barré,

síndrome Reye, parálisis facial periférica, neuritis óptica, mielitis transversa

Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma

X– h. recesiva; curso fatal


rotura bazo


Tratamiento

SINTOMÁTICO- AAS o paracetamol- Antibiótico (no ampi-amoxi) si

estreptococia asociada- No corticoides (efectos 2 largo plazo...?) salvo si

anemia o trombopenia grave, miocarditis o crompomiso vías altas

- No útil aciclovir

- Prevenir contagio inmunodeprimidos-trasplantados

Prof. J. Jiménez Alonso

Futuro

infusión linfocitos T citotóxicos específicos para prevenir s-

linfoproliferativo en personas riesgo

Vacunas: efectivas en animales


INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

- Pertenece a la familia herpes- Citopatología: células grandes- Muy largos períodos de latencia

- Reactivación si inmunosupresión (Tx)

- No evidencia relación con Cáncer- 80% españoles contacto


Epidemiología

Se produce el contagio tras contacto con sangre, orina, saliva, semen, leche materna, secrec. cervix

- Infección congénita - perinatal - En niños- Asintomática - Subclínica- Adultos sanos: M.Inf. similar - Trasplantados- Inmunodeprimidos – SIDA


Cuadro clínico en adultos

INMUNOCOMPETENTE * asintomático o * s. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD. Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)


Retinitis Neumonía

Úlcera digestiva


neumonía intersticial- CMV


Diagnóstico

- Primoinfección:* Dx: Acs. tipo IgM (tras 4 s. primoinfección)

* Acs. IgG (persisten muchos años)

- Reinfección: muchas limitaciones:- en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM- en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.

Actualmente la técnica dx. mejor es la detección del Ag del virus pp65, en

leucocitos de sangre; y PCR del DNA viral en sangre o LCR (si hay afectación del SNC )


Tratamiento

GANCICLOVIR oral – intravenoso – intravítreo: + inmunoglobulina en neumonías de trasplantados; intolerancia digestiva – neutropenias

VALGANCICLOVIR: retinitis (similar a ganciclovir:eficacia-efectos2º)

FOSCARNET: parecida eficacia, pero menor experiencia y más tóxico.

CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotóxico


Profilaxis

- Utlización de órganos y productos sanguíneos de donantes seronegativos en receptores seronegativos

- Inmunización pasiva con inumnoglobulinas en trasplantados

- Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de órganos sólidos ó médula ósea.

- Vacunas en estudio (no disponibles)


HERPESVIRUS HUMANO 6

Se ha vinculado al exantema súbito, que consiste en una elevación brusca de la temperatura,

hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1

ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.


TOXOPLASMOSIS

Infección producida por T. Gondii (protozoo intracelular)

“adquirida postnatal generalmente, suele ser subclínica Y SI aparecen

síntomas es muchos años después” Enfermedad en humanos y otros

animales (gato, ternera, cerdo...)


Ciclo


Quistes y Bradizoitos

bradizoitos en quiste y libres (flechas)


Transmisión a humanos

Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos. Transplacentaria Trasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitos Inoculación accidental laboratorio


Transmisión oral

se ingieren los ooquistes al comer carne no bien cocinada: cerdo (30% contaminados con quistes)- cordero (20%) se destruyen por las enzimas digestivas y se liberan taquizoitos, que se diseminandiseminan vía HEMATÓGENA o LINFÁTICA y llegan a SNC y músculos (incluido corazón)


Transplacentaria

Se produce cuando la madre sufre una diseminación hematógena durante el embarazo por primoinfección o reactivaciónLa transmisión es más frecuente en tercer trimestre pero menos grave; y mucho más grave en primer trimestre pero menos frecuente Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia, coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso psicomotor, infecciones tardías en edad adulta


Cuadros clínicos

1) Toxoplasmosis adquirida en

inmunocompetentes2) Coriorretinitis3) Toxoplasmosis congénita4) Toxoplasmosis en

inmunodeprimidos


Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes

Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a veces ADENOPATÍAS

SÍNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH


Adenopatías

Principalmentecervicales y

supraclaviculares 1-3 cm

Indolorasno supuran


Rash maculopapular

respeta palmas

yplantas


CoriorretinitisGeneralmente por

infección congénita,no tras inf. aguda

RN: bilateral

ADULTOS unilateral

Visión borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO


Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

Receptores de Tx de médula ósea Receptores de Tx de órganos sólidos

(donantes seropositivos y receptores -) Infección por VIH

Encefalitis focal, Coriorretinitis, Infección

diseminada


Diagnóstico

Historia clínica y examen físico Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que

se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.

Aislamiento por cultivo del microorganismo en sangre o fluidos (más complejo)

Identificación de taquizoitos o quistes Detección por PCR de material antigénico

en sangre, l. amniótico o tejidos


Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgMgeneralmente no se demuestran TAC y principalmente RNM para las lesiones de toxoplasmosis cerebral. En estudio SPECT F Ojo: retinitis características

Acs. IgG en toxoplasmosis oculares generalmente congénita!


Tratamiento

Inmunocompetentes: no se suele hacer tratamiento, salvo cuadros clínicos severos.

Coriorretinitis: tratar siempre al menos 1 mes; añadir corticoides en caso de lesiones cercanas a mácula o nervio óptico


Fármacos ELECCIÓN:

sulfadiazina + pirimetamina (ambos son antifólicos y se complementan)* se puede asociar ácido folínico para evitar su efecto sobre las células humanas

ALTERNATIVAS:

espiramicina en embarazadasClindamicina + pirimetamina cotrimoxazol en encefalitis


Prevención

cocción 60º alimentos: destruye quistes

congelación – 20º

evitar donantes seropositivos a

receptores seronegativos !


www.hospitalvirgendelasnieves.org/profesionales/servicios+medicos/medicina+interna.htm

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