Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Soporte NutrometabólicoNutrometabólico en la Agresión Aguda

AGRESIÓN

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS

SIRS

MOD/MOF

Fase I

Fase II

Fase III

Higado GI MetabolicoMetabolico

Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal

Cerebro

RESPUESTA LOCALCitocinas

Macrofagos Cels. Endoteliales

Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía

Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros

DMO/FMO metabólico

• Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos

• Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético

• Muerte

FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN

EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN

MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN

Respuesta Hipermetabólica al Estrés—Manejo Médico y Nutricional

OBJETIVOS

No aumentar las alteraciones metabólicas Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Síndrome de realimentación

Minimizar las pérdidas de masa magra Mantener masa celular funcionante Mantener el sistema inmune

Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas

Incrementar la síntesis proteica Mantener la integridad de la barrera

intestinal

Soporte Nutricional Especializado

• Precoz

• Sistema-específico (Síndrome inflamatorio)– Farmaconutrición– Econutrición

• Órgano-específico (Disfunción orgánica)– Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio– Fracaso renal agudo– Otros fallos orgánicos

• Ajustado a necesidades

NOMENCLATOR

GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT)

GET (TEE) = GER + GEA (AEE)

CÁLCULO DEL GEposibilidades

Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso

FÓRMULASpreviamente publicadas

• Harris-Benedict• Ireton-Jones• Penn-State

• Long (sobreestimación)

HARRIS-BENEDICT

• Hombres:

66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E)

• Mujeres:

655 + 9,6 (P) + 1,8 (A) – 4,7 (E)

Factor de Agresión: 1,3-1,5

PENN STATE (ventilación

mecánica)

GER =

HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 - 6433

IRETON-JONES

• Respiración espontánea

GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O)

• Ventilación mecánica

GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)

CALORIMETRÍA INDIRECTA

circulatoria & ventilatoria

CI circulatoriaGER = GC x Hgb x (SaO2-SvO2) x 95,18

No valora el VO2 pulmonar Imprecisión en factor termodilución (8

%), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total 15 %

Escasa fiabilidad en pacientes inestables

CI ventilatoria Weir = 3,941 VO2 + 1,106 VCO2 - 2,17 Nu

FiO2 > 0,6–PEEP–Flujo

–Estabilidad de la FiO2

Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB)

GEm-Gec VO2 VCO2

SepsisSepsis 40 317 265

TraumaTrauma 30 310 240

Utilización de substratosen % del GEm por CIv

HdC Lípidos Proteinas

SepsisCR=0,83

39 35 26

TraumaCR=0,78

21 55 24

GRADO DE AGRESIÓN

Estrés metabólico

Grado de Estrés

11 22 33

N orina g/dN orina g/d 5-10 10-15 > 15

Glucemia mg/dlGlucemia mg/dl 125 25 150 50 200 50

Indice de VOIndice de VO22

ml/mn/mml/mn/m22

130 10 140 10 160 10

Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina No Si/No Si

¿RQ?¿RQ? 0,85 0,85 0,85-1

Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión

Cirugía1 1,1-1,3 140-130:1

Sepsis2 1,3-1,5 110-120:1

Trauma/TCE3 1,5-1,8 80-110:1

GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2

PESO

¿ Qué Peso ?

Ideal Actual Habitual Ajustado

25-35 kcal totales/kg/d

¿ Siempre Igual ?

Fase ebb Fase flow

INCIDENCIAS CLÍNICAS

Recomendaciones

Mayor aporte calóricokcal totales/kg/d = 20-30CIv; H-B x 1,3-1,5; Penn-State

• Evitar la sobrecarga de glucosa: 4 g/kg/d

• Evitar la sobrecarga de grasa: 0,8-1,2 g/kg/d

Aminoácidos (proteinas): 1,0-1,7 g/kg/d; patrón modificado

• Mantener niveles de proteínas viscerales: Albúmina > 2,8 g/dl; Transferrina > 160

mg/dl Prot C & Prealbúmina

• Evitar alteraciones metabólicas graves: Mantener QR entre 0,8-0,9 BUN < 80-100 mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < 400-500 mg/dl

AgresiónAgresión

Mediadores locales(Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos)

SRISSRIS

Activación InmunológicaMM/PMN

SupresiónInmunológicaCel T/ Cel B

Respuesta excesiva

LesiónSecundaria

DMO

Modulación

Nutricional

Glutamina

Arginina

w-3

Antioxidantes

1

2

Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP

Arginina SI ¿dañina? beneficiosa

no beneficios

nobeneficios

Glutamina

SI beneficiosa SI SI beneficiosa

w-3 …. beneficiosos+ GLA

beneficiosos

…. SI+ GLA

AOX(altas dosis)

considerar

considerar considerar SI considerar

Farmaconutrientes

indicaciones en relación con la situación clínica

Otros fármaconutrientes• Leucina (BHBMB)• Glicina

– Antioxidante (Glutatión)

• Taurina– Antioxidante– Antiinflamatorio (TNF, NO)– Nutriente para enterocitos

• Cisteína– Antioxidante (Glutatión)

• Creatina– Transferencia energética– Prevención de fatiga muscular

Antioxidantes• Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)• Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn

• Efectos: – Antioxidante– Inmunomodulador– Sobre la cicatrización

• Problemas:– propiedades “oxidantes”– efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias)– estudios experimentales contradictorios

Probioticos

Simbióticos

Prebioticos

¿ La vía de aporte (NP/NE)

condiciona los resultados ?

Hipernutrición1980s

Síndrome de Realimentaciónseguridad

Diagnóstico “de sospecha” (poco claro)

Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita

Screen: historia nutricional y electrolitos Cuidado con los malnutridos -de planta-

• Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !

Factores de riesgo

Dos o más de los siguientes:

IMC < 18,5 kg/m2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los

últimos 3-6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de

5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas

incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos

(Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)

Manejo del SR

aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza iniciar soporte nutricional con 5-10 kcal/kg/día y

aumentar, lentamente, la dosis restaurar el volumen circulante monitorizar el balance hídrico y la situación clínica remplazar PO4

2-, K+ y Mg2+

Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas

Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day

Vincent JL Crit Care Med  2005; 33:1225-9

FAST-HUGFAST-HUG

FF = feedingAA = analgesiaSS = sedationTT = thromboembolic prophylaxis

HH = head of bed elevationUU = ulcer prophylaxis (stress and otherwise)GG = glucose control