Valoración realizada a una mujer de 84 años viuda y sin hijos, convive con su sobrina y la familia de esta. Acudimos a su domicilio para seguimiento y control de su HTA y DM II.

No presenta alergias conocidas, es analfabeta.

La paciente presenta HTA, DM II e Hipotiroidismo, además de dolores en MMII y problemas circulatorios.

Tanto en la valoración, en la cumplimentación de varias escalas como en los controles de constantes se muestra colaboradora, con buen nivel cognitivo y comunicativa.

Es una paciente que toma mas de 5 fármacos diarios (polimedicada).

Presenta los siguientes signos vitales: TA= 150/90

FC= 84 lat./min

FR= 18 resp./min

Nivel de glucemia basal= 133 mg/dl

FARMACOS DOSIS

Mañana Medio-Día Noche

Valsartán e hidroclorotiazida 160/25mg (Co-Vals, TA)

1

Hidroaltesona (corticoides) 1 1 1

Levotiroxina 50mcg (Eutirox, Hormona tiroidea)

1

Metformina 850mg (DM II) 1 1 1

Insulina Humalina (NPH) 30 unids 10 unids

Omeprazol 1

Simvastatina 10mg (colesterol) 1

Daflon 500mg (circulación) 1

Paracetamol 1g Cada 8 h (no es diario)

ESCALA PUNTUACIÓN

Test de Pfeiffer (Deteriorocognitivo)

10 aciertos (No deterioro)

Índice de Barthel (ABVD) 60/100 (Dependencia moderada)

Escala Norton (Riesgo de HPP) 14/20 (Riesgo medio HPP)

Índice de Katz (ABVD) 3/6 (Incapacidad moderada)

Escala Lawton-Brody (AIVD) 3/8(No capacitada para realizar AIVD por incapacidad física)

Escala de riesgo de caídas múltiples

15/15 (Presenta riesgo total)

Datos del Proceso Patológico:María mujer de 84 años, vive en a residencia

de su sobrina. Incluida en el programa de visita domiciliaria para seguimiento y

control de su HTA y DM II. María paciente polimedicada ya que actualmente presenta

varias patologías como DM II, HTA, Hipotiroidismo, dolor en MMII, problemas de circulación e hipercolesterolemia, por lo que presenta un tratamiento farmacológico

amplio. No refiere alergias conocidas ni

hábitos tóxicos.

Datos de las 14 Necesidades:María debido a los problemas de salud que presenta necesita ser

suplida de forma parcial en algunas ABVD como moverse y mantener

posturas adecuadas, vestirse y desvestirse, evitar los peligros ambientales y de forma total

necesita ayuda en mantener la higiene corporal e integridad de la

piel y faneras, dichas ayudas suplidas por su cuidadora principal

(sobrina).

Datos que Indican M. Independencia:

La paciente presenta un habito higiénico adecuado con aspecto

limpio y aseado. Durante la entrevista se muestra consciente, orientada en espacio y tiempo,

colaboradora y preocupada por su salud. Conoce perfectamente su

tratamiento farmacológico prescrito, el cual cumple, e

identifica sus problemas de salud. Es creyente y dedica el día a ver la

TV, charlas con su familia y en ocasiones a pasear por el jardín.

Datos que Indican M. Dependencia:La paciente presenta perdidas de orina

involuntariamente sin tener un control de su micción, por lo que es portadora de

absorbentes. María presenta un habito alimentario

inadecuado ya que no cumple con la dieta prescrita, diabética - hiposódica, presentando

un IMC= 40,40kg/m2 (Peso=110kg, Talla=1,65m) cifra considerada como obesidad

mórbida, reconociendo la paciente que su habito alimentario y sedentario repercute

negativamente en su salud y en sus patologías. María refiere haber sufrido varias caídas

anteriores debido a su déficit visual y a un equilibrio inestable como consecuencia de los dolores en sus piernas, por lo que se ayuda de un andador (ayuda técnica) el cual no siempre

utiliza en sus desplazamientos cortos.

Problemas de Colaboración:

- C.P. crisis de hipo/hipertensión arterial secundario a tratamiento con antihipertensivos

- C.P. Hipo/hiperglucemia secundaria a DM II

- C.P. heridas en piel y zona perineal secundaria a incontinencia urinaria total (IUT)

- C.P. Reacción adversa a medicamentos (RAM) secundaria a Polimedicación

Diagnósticos de Autonomía:

- Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia Parcial)

- Vestirse y desvestirse (Suplencia Parcial)

- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras (Suplencia Total)

- Evitar peligros ambientales (Suplencia Parcial)

Diagnósticos de Independencia:

- 00001 Desequilibrio Nutricional por exceso r/c hábitos alimentarios inadecuados m/p obesidad mórbida IMC=40,40kg/m2. (Falta de voluntad)

- 00155 Riesgo de Caídas r/c deterioro de la visión, dolor en MMII, obesidad e incumplimiento régimen terapéutico (andador) (Falta de voluntad, Fuerza)

• Objetivo: Disminuir el riesgo de RAM.

• Actividades:

• Vigilar toma de medicamentos en dosis correctas y horario correcto.

• Vigilar signos y síntomas

• Objetivo: Controlar heridas en dichas zonas y cuidados de la piel.

• Actividades:

•Cuidado e hidratación de la piel y zona perineal.

•Vigilar signos de enrojecimiento y demás.

• Objetivo: Disminuir el riesgo de hipo/hiperglucemia

• Actividades:

• Vigilar el azúcar en diferentes horarios en el día.

• Vigilar signos y síntomas

• Objetivo: Disminuir el riesgo de hipo/hipertensión

• Actividades:

• Vigilar regularmente la T.A.

• Vigilar signos y síntomas.C.P. crisis de

hipo/hipertensión arterial

secundario a tratamiento con antihipertensiv

os

C.P. Hipo/hiperglucemia secundaria

a DM II

C.P. Reacción adversa a

medicamentos (RAM)

secundaria a Polimedicación

C.P. heridas en piel y zona

perineal secundaria a incontinencia urinaria total

(IUT)

1.Moverse y mantener posturas

adecuadas (suplencia parcial):

Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada a su edad, fuerza y tono muscular.

Intervención: Utilizar medidas de apoyo para la movilización. Ayuda para los desplazamientos largos. (Andador)

2.Vestirse y desvestirse (suplencia

parcial):

Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y los objetos de arreglo personal.

Intervención: ayuda para vestirse y desvestirse (zapatos, medias, etc.)

3.Higiene y cuidados de la piel, mucosas y faneras (suplencia total):

Objetivo: mantener en todo momento la piel, las mucosas y las faneras limpias y cuidadas.

Intervención: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

4.Evitar peligros ambientales

(suplencia parcial):

Objetivo: Adoptar medidas preventivas para evitar peligros ambientales (uso de andador en trayectos cortos y largos).

Intervención: ayuda para evitar

los peligros

NANDA NOC NIC

00001 Desequilibrio Nutricional por

exceso r/c hábitos alimentarios

inadecuados m/p obesidad mórbida

IMC=40,40kg/m2. (Falta de

voluntad)

- (1612) Control de peso

Indicadores:

• 161201. Supervisa el peso

corporal.

• 161202. Mantiene una ingesta

calórica diaria óptima.

• 161207. Mantiene un patrón

alimentario recomendado.

- (1280) Ayuda para disminuir el peso

Actividades:

• 128001. Ayudar a ajustar las dietas

al estilo de vida y nivel de

actividad.

• 128007. Determinar con el

paciente la cantidad de pérdida de

peso deseada

• 128008. Determinar el deseo y la

motivación del paciente para

reducir el peso o la grasa corporal.

00155 Riesgo de Caídas r/c deterioro

de la visión, dolor en MMII e

incumplimiento régimen terapéutico

(andador) (Falta de voluntad,

Fuerza)

- (1909) Conducta de prevención de

caídas.

Indicadores:

• 190901. Uso correcto de

dispositivos de ayuda.

• 190902. Provisión de ayuda

personal.

• 190906. Eliminación de objetos,

derramamientos y abrillantadores

en el suelo.

- (6486) Manejo Ambiental. Seguridad

- (6490) Prevención de caídas

Actividades:

• 648601. Ayudar al paciente a

construir un ambiente mas seguro.

• 648603. Disponer dispositivos de

adaptación para aumentar la

seguridad.

• 649001. Asegurar que el paciente

lleve zapatos que se ajusten

correctamente.

• 649029. Disponer de una iluminación

adecuada para aumentar la

visibilidad.

00001 Desequilibrio Nutricional por exceso

R.I. R.E. R.F. (15 Días)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5161201. Supervisa el peso corporal.

X X X

161202. Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.

X X X

161207. Mantiene un patrón alimentario recomendado.

X X X

00155 Riesgo de Caídas