procedimientos en vmni: respiradores, vÍas de acceso y … · 2018-11-23 · to de crear un...

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RESUMEN

Las ex t ra o rdinarias evolución y desarro-llo de los equipos necesarios para la aplicaciónde la VMNI en los últimos años ha favorecidoenormemente la aplicación de esta modalidadt e rapéutica en los enfermos con insuficien-cia respiratoria aguda y crónica.

La comprobación de que es posible pro-p o rcionar un soporte ve n t i l a torio eficaz y biento l e rado por el paciente a través de una mas-carilla con re s p i ra d o res portátiles que se adap-tan a las necesidades del enfermo y son re l a-t i vamente fáciles de manejar ha permitido suuso, no sólo en el ámbito de cuidados inten-s i vo s, sino también en salas de hospita l i za-ción convencional y en el propio domicilio delp a c i e n t e.

En este capítulo se describen las principa-les características y modos de funcionamien-to de los re s p i ra d o res diseñados para la apli-cación de ventilación no inva s i va, las vías deacceso, interfases y equipamiento necesarioasí como las técnicas básicas para el inicio dela ventilación.

INTRODUCCIÓNLa función primordial del aparato respira-

torio es la de suministrar oxígeno a la sangrep a ra satisfacer las necesidades metabólicas delo rganismo y eliminar el dióxido de carbono,p ro d u c to de desecho del metabolismo celular,p a ra ello es necesario un aporte continuo yre n ovado de aire a los pulmones. El pro c e s opor el que se lleva el aire inspirado al alveoloes lo que se denomina como ventilación. Estaacción es posible gracias a la actividad mus-

cula, quer al modificar las presiones pleural e s,cambia los volúmenes pulmonare s. Cuando estep roceso fisiológico se encuentra compro m e t i-do, debemos ayudar o suplir la ventilación poralgún medio ex t e r n o .

Podemos definir la ventilación mecánicacomo todo aquel pro c e d i m i e n to que utiliza una p a ra to mecánico para suplir o ayudar a la fun-ción ve n t i l a toria del paciente. Esta ve n t i l a c i ó nmecánica puede ser administrada de forma inva-s i va si se re a l i za a través de un tubo endotra-queal o de forma no inva s i va, si se hace median-te una mascarilla, sin que sea preciso aislar lavía aérea mediante tubo endotraqueal y dejan-do, por ta n to, indemnes los mecanismos natu-rales de defensa de la vía aérea superior( 1 , 2 ).

RESEÑA HISTÓRICAE s tas técnicas de ventilación, aunque están

teniendo un gran auge en los últimos años, noson nueva s. El uso de re s p i ra d o res de ve n t i-lación no inva s i va con presión negativa see n c u e n t ran en la litera t u ra médica ya en elsiglo XIX(3). Los primeros respiradores para laaplicación de ventilación no invasiva eran losllamados “re s p i ra d o res corporales”, ya queayudaban a la ventilación aplicando pre s i o n e snegativas o positivas en diferentes partes delcuerpo. La primera descripción de uno de esto sre s p i ra d o res se la debemos al médico escocésJohn Dalziel en 1838( 4 ). El paciente se intro-ducía en una especie de cajón, sentado, delque sobresalía la cabeza y, gracias a unos fue-lles activados manualmente, se generaba unap resión negativa en el interior que fa c i l i taba laventilación. El uso más genera l i zado de los re s-

PROCEDIMIENTOS EN VMNI:RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESOY TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN

José Antonio Rodríguez Portal, José Luis López Campos, Emilia Barrot Cortés

Monografia NM VMNI 192p 9/7/13 10:43 Página 23

J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.

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p i ra d o res mecánicos no se produjo hastac o m i e n zos del siglo XX motivado por doshechos fundamenta l e s. Por una parte, el de-s a r rollo de la electricidad y su aplicación a losd i s p o s i t i vos mecánicos y, por otra, la gra ndemanda de asistencia ve n t i l a toria que se pro-dujo durante las epidemias de poliomielitis enla primera mitad del siglo. El primer re s p i ra-dor que empleó la energía eléctrica fue dise-ñado por Philip Drinker en 1928( 5 ). Consistíaen un cilindro metálico de una tonelada depeso en el que el paciente se introducía enposición de decúbito supino, manteniendo lac a b e za fuera. En los años 30 este pro to t i p osufrió algunas modificaciones, que lo hiciero nmás ligero, silencioso y sencillo, intro d u c i e n-do además un dispositivo de seguridad quepermitía su activación de forma manual si fa l-taba la corriente eléctrica. Eran los conocidoscomo “pulmones de acero”, convirtiéndoseen el soporte ve n t i l a torio más empleadod u rante las epidemias de poliomielitis, fa b r i-cándose miles entre 1930 y 1960( 6 ). Desdefinales del siglo XIX hasta la mitad del sigloXX se desarro l l a ron diferentes pro totipos parala asistencia ve n t i l a toria no inva s i va, máspequeños y manejables: poncho, cora za, pneu-mobelt o cama basculante. Aunque con impor-tantes limita c i o n e s, han sido utilizados hastafechas muy re c i e n t e s.

H a s ta muy ava n zado el siglo XX, el empleode la ventilación inva s i va con presión positivae ra excepcional fuera de los quirófanos parala administración de la anestesia. Durante laepidemia de poliomielitis de Copenhague en1952, los escasos re s p i ra d o res tipo “ta n q u e ”disponibles fueron desbordados por el núme-ro de afectados. Se realizó un enorme esfuer-zo para ventilar por presión positiva median-te bolsas de re s u c i tación de anestesia,comprimidas manualmente en turnos dem a n e ra ininterrumpida por estudiantes, enfer-m e ras y otros vo l u n ta r i o s. La mortalidad seredujo en un 30% y esto estimuló el desarro-llo de re s p i ra d o res de presión positiva accio-nados eléctricamente y favo reció una tra n s i-ción pro g re s i va hacia la ventilación inva s i va

por presión positiva, acelerada por el desarro l l ode las unidades de cuidados intensivos y lai n t roducción de re s p i ra d o res de presión mássencillos y bara to s. La ventilación no inva s i-va quedó relegada al tra ta m i e n to de casos ais-lados de insuficiencia re s p i ra toria crónica. Eln u evo impulso de la VNI se produjo a partir delos años 80, tras la introducción de la presiónp o s i t i va continúa en la vía aérea (CPAP) parael tra ta m i e n to de las apneas obstructivas delsueño. En los años sucesivos se han ido mejo-rando las pre s taciones de los re s p i ra d o res yampliando sus usos, abarcando a pacientescon insuficiencia re s p i ra toria crónica por enfer-medades neuro m u s c u l a res y deformidades dela caja torácica y posteriormente se comen-zó a evidenciar su utilidad en diferentes fo r-mas de insuficiencia re s p i ra toria aguda, cons-t i t u yendo en la actualidad técnicas de primeralínea en el tra ta m i e n to de la agudización de laEPOC(8) o en el edema agudo de pulmón car-diogénico(9), entre otras(10-12).

Una de las claves de la creciente difusiónde la VNI es la ausencia de tubo endotra q u e a lporque:a) E v i ta las complicaciones relacionadas con

la intubación y la retirada del mismo(13,14).b ) Permite que la vía aérea superior esté inta c-

ta, pre s e r vando los mecanismos de defen-sa naturales de ésta y, en consecuencia, dis-m i n u yendo las complicaciones infecciosas,principalmente la neumonía nosocomial yla sinusitis( 1 5 ).

c) Es más confo r ta b l e, el paciente puedec o m e r, beber, ex p e c to rar y comunicars e,haciendo que disminuya su aislamiento yansiedad y, en consecuencia, la necesidadde sedación profunda y todas las compli-caciones derivadas de ésta(16).

FORMAS DE VNILa asistencia ventilatoria no invasiva pue-

de realizarse de dos formas (Fig. 1):– Ventilación con presión negativa ex t e r n a ,

basada en la aplicación de una presión sub-atmosférica intermitentemente sobre lapared torácica o el abdomen, con el obje-


to de crear un gradiente de presión entrela boca y el alveolo que facilite el flujo dea i re al interior. Una vez que cesa la apli-cación de esta presión negativa, el va c i a-do pulmonar se produce de forma pasiva .

– Ventilación no inva s i va con presión positi-va, el gas es fo r zado al interior del pulmónal aplicar una presión positiva a la vía aére ad u rante la inspiración. De esta forma sei n c re m e n tan las presiones en la vía aére a ,a l ve o l a re s, pleurales y, por ta n to, la pre s i ó nintratorácica. La espiración se produce deforma pasiva, terminando cuando se igua-la la presión intratorácica con la atmosfé-rica. Es la más utilizada actualmente, cono-cida con las siglas VNI o VMNI.Aunque no están to talmente en desuso e

incluso existen trabajos recientes que demues-t ran buenos re s u l tados aplicando VNI con pre-sión negativa como modo ve n t i l a torio enpacientes con patología re s p i ra toria, ta n to cró-

n i c a( 1 7 ) como aguda( 1 8 ), los ve n t i l a d o res de pre-sión negativa son más difíciles de manejar yson menos confo r tables para los pacientes( 1 9 ).Por otra parte, la presión negativa durante lai n s p i ración puede inducir apneas obstructiva sdel sueño que provocan caídas en la satura-ción de oxígeno, sobre todo en pacientes conp a tología torácica re s t r i c t i va( 2 0 ). Por todo ello,los más ampliamente usados y a los que nosvamos a referir es a los dispositivos de VNIcon presión positiva. Esta ventilación con pre-sión positiva puede obtenerse aplicando unvolumen de aire durante la inspiración (ve n-tilación controlada por volumen), o dire c ta-mente aplicando una presión positiva (ve n t i-lación controlada por presión). Esta últimapuede ser aplicada de varias formas: a) apli-cando una presión positiva durante la inspi-ración (IPAP); b) aplicando una presión posi-t i va durante la espiración (EPAP); c) aplicandouna IPAP y una EPAP al mismo nivel de pre-sión, re a l i zando una presión positiva continuaen la vía aérea (CPAP); d) y, por último, admi-n i s t rando una IPAP y EPAP a diferentes nive-l e s, siendo la IPAP > EPA P, es lo que deno-minamos una ventilación con presión positivaa dos niveles o BIPA P( 10 ).

DISPOSITIVOSAntes de introducirnos en los difere n t e s

tipos de re s p i ra d o re s, conviene que nos deten-gamos un momento en definir una serie dec o n c e p tos muy empleados en ve n t i l a c i ó nmecánica ta n to inva s i va como no inva s i va conp resión positiva y que es necesario conocerp a ra comprender mejor el funcionamiento deesta técnica.a) Trigger: podríamos definirlo como un “sen-

sor” que tiene el respirador por el cual escapaz de saber cuándo el paciente deseainiciar la inspiración, es decir, es capaz ded e t e c tar pequeños cambios en la pre s i ó no en el flujo (según sea trigger de presióno de flujo), re a l i zados por los esfuerzos ins-p i ra torios del paciente que señalan elm o m e n to en el que el re s p i rador debeenviarle la embolada de aire (Fig. 2). Cuan-

PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN

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FIGURA 1. Modos de ventilación. En la imagensuperior: ventilación a presión negativa; inferior:ventilación a presión positiva.

Presiónatmosférica

Presiónsub-atmosférica(negativa)

Presiónpositiva

Presiónatmosférica(+) (+)

(+) (+)


to mayor sea la presión o el flujo que el re s-p i rador tiene que detectar menor será lasensibilidad del t r i g g e r, y viceve rsa. Tr i g-g e r poco sensibles pueden causar gran difi-c u l tad para ser activados; por el contra r i o ,t r i g g e r muy sensibles pueden dar lugar afenómenos de auto d i s p a ro( 21 ). En la inmen-sa mayoría de los re s p i ra d o res de VNI, estetrigger es automático, de flujo entre 0,5-2L/min. Existen dispositivos en los que sepuede variar la sensibilidad del t r i g g e rex t e r n a m e n t e. En cuanto a la eficacia clí-nica, hay varios estudios que han compa-rado re s p i ra d o res con t r i g g e r a c t i vado porp resión o por flujo. Ambos han demostra-do tener igual eficacia en cuanto a los re s u l-tados de intercambio gaseoso, patrón ve n-t i l a torio y alivio de la disnea, pero elpaciente se adapta mejor y la ve n t i l a c i ó nes más cómoda con los trigger de flujo(21).

b) C i c l a d o : realmente es otro t r i g g e r q u edetermina el paso de la inspiración a lae s p i ración (Fig. 3), es decir, cuando el re s-p i rador debe cesar en la aplicación de la

I PAP e iniciar la espiración, o la EPA P. Estet r i g g e r puede ser activado por flujo o portiempo. En los modos limitados por pre-sión se cicla por flujo, es decir, detecta lacaída del flujo inspira torio (que es desace-l e rante: a medida que se va alcanzando lap resión pro g ramada, el flujo va disminu-yendo) a un punto que puede ser un por-c e n taje del pico de flujo máximo (12-25%)o a un valor absoluto previamente esta-blecido, iniciándose la espiración. Por elc o n t rario, en los modos limitados por vo l u-men, el ciclado se produce por tiempo, esdecir, al terminar el porcentaje de tiempop ro g ramado para la inspiración de cadaciclo respiratorio.

c) I PAP (I n s p i ra tory Po s i t i ve Airway Pre s s u re) .Es el nivel de presión positiva pro g ra m a-da que se va a alcanzar durante la fase ins-p i ra toria de la re s p i ración. Esta presión esla que realmente va a pro p o rcionar elsoporte ventilatorio(22).

d) E PA P (E s p i ra tory Po s i t i ve Airway Pre s s u re) .Es el nivel de presión positiva pro g ra m a-


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FIGURA 2. Tr i g g e r. En la parte superior, el paciente no alcanza la presión suficiente para iniciar la venti-lación. Si disminuimos la presión necesaria, aumentamos la sensibilidad y se inicia la ventilación con fa c i-lidad. (Tomado de M. Carranza. Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Edika Med 1997, conpermiso del autor).

Tiempo

Mayor sensibilidad

Paw B

APaw

Nivel de sensibilidad del trigger

*


da durante la fase espira toria de la re s p i-ración. Es de gran utilidad en los sistemasde tubuladura única para ev i tar la re i n h a-lación de CO2( 11 ). En pacientes con hiper-insuflación, existe un volumen al final dela espiración que genera una presión posi-t i va conocida como auto PEEP o PEEPintrínseca. Un nivel de EPAP adecuado fa c i-l i ta el inicio de la inspiración al compen-sar esta auto PEEP. Ad e m á s, aumenta lacapacidad residual funcional, favo re c i e n-do el intercambio gaseoso y, por ta n to ,mejorando la hipoxemia(23).

e) P E E P (Po s i t i ve End Expira tory Pre s s u re). Esel nivel de presión positiva pro g ramada alfinal de la espiración. En los dispositivo sde VNI este concepto suele ser equipara-ble a la EPAP.

f) Relación I/E. Hace re f e rencia al porc e n ta-je de tiempo que dura la inspiración enrelación a todo el ciclo respiratorio. No esaplicable en el modo espontáneo, ya quee n tonces esta relación la determina el pro-pio paciente. En condiciones normales es1/2. En pacientes con obstrucción al flujoa é reo el tiempo espira torio se alarga, sien-

do aconsejable aumentar esta relación a1/3. Sólo aplicable en modo controlado.

g ) Pendiente o rampa “rise time”. Es la pen-diente de la curva de presión. Po d r í a m o sdefinirlo como la rapidez con que se alcan-za la presión de IPAP pro g ramada. Cuantom ayor sea la pendiente, antes se alcanza eln i vel de IPA P. Esto puede ser aconsejablep a ra pacientes con insuficiencia re s p i ra to-ria aguda, que suelen estar más ta q u i p n e i-cos y con necesidad de flujos alto s, pero eno t ros puede ocasionar incomodidad ya u m e n tar las fugas.

h) P resión de soporte (PSV). La diferencia dep resión entre la IPAP y la EPAP se consi-d e ra la presión de soporte administra d a .Este concepto es importante ya que, simodificamos los niveles de EPAP o de IPA P(uno de ellos exc l u s i vamente), esta re m o smodificando la presión de soporte que re c i-be el paciente. Existen dispositivos en losque se pro g rama específicamente la PSVcomo soporte inspira torio y la PEEP comoespiratorio, de tal forma que los dos nive-les de presión no son IPA P / E PA P, sinoPSV/PEEP.


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FIGURA 3. Ciclado. a) Flujo desacelera n t e. A medida que la presión en el alvéolo va aumentando, igualándo-se a la presión pro g ramada, el flujo va disminuyendo. b) El ciclado a espiración depende del flujo en los re s-p i ra d o res de presión. Habitualmente ocurre cuando éste disminuye a un nivel pre e s tablecido. (Tomado deC a r ra n za M. Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Edika Med; 1997, con permiso del auto r ) .

Paw

Palv

V T

12,25% V

PS programada

V

PawT

*

A B


RESPIRADORES

Los re s p i ra d o res de VNI son apara tos queestán constituidos por una turbina interna queg e n e ra un flujo de aire que finalmente es admi-n i s t rado al paciente (Fig. 4). El dispositivo cap-ta el aire ambiental y, a través de un filtro y unat u b u l a d u ra, lo pre s u r i za para introducirlo en lavía aérea del paciente. El volumen de aire quee n t ra (o flujo, que no es más que el vo l u m e npor unidad de tiempo) dependerá de la pre s i ó np ro g ramada y de la mecánica pulmonar (re s i s-tencia y c o m p l i a n c e o distensibilidad). Este flu-jo puede cambiar en función de la presión quese haya pro g ramado. Una de las cara c t e r í s t i c a smás importantes de la VNI es la de que se tra-ta de una forma de ventilación en la que, pordefinición, existen “fugas” de aire, no es un sis-tema cerrado, como la ventilación inva s i va .

E s tas fugas, en función de su cuantía, puedenc o m p rometer la eficacia de la ventilación. Po rlo ta n to, los re s p i ra d o res de VNI deben esta rdiseñados para compensar estas pérdidas dea i re. Los re s p i ra d o res de VNI tienen dispositi-vos que detectan el nivel de fuga de forma auto-mática y aumentan o disminuyen el flujo sumi-n i s t rado en función de esta pérdida de aire,compensándola, con el objeto de mantener entodo momento la presión pro g ramada.

Podríamos resumir de forma esquemáticalas características de los re s p i ra d o res de VNIen las siguientes(24):1. C i rc u i to de flujo variable con generador de

t u r b i n a . El flujo puede cambiar en funciónde la presión máxima demandada. Se tra-ta de un flujo típicamente desacelera n t eya que, conforme los alveolos se llenan de


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FIGURA 4. Re p re s e n tación esquemática de un re s p i rador de presión positiva. Existe una turbina que gene-ra un flujo continuo y variable capaz de compensar las pérdidas por las fugas.

Válvula de control de presión

Sensor caudalSensor presión

Flujo fugas

Flujo paciente

Flujo orificio

Flujo total

Pulmón

Válvula de control de presión

Sensor caudalSensor presión

Flujo fugas

Flujo paciente

Flujo orificioFlujo total

Turbina

Turbina


a i re, va aumentando la presión en su inte-rior hasta igualarse con la programada enel respirador, con lo que el flujo irá dismi-nuyendo hasta llegar a cero.

2. E s ta b i l i zación de la pre s i ó n . Los sistemasde presión tra tan de mantener la pre s i ó nc o n s tante durante la ventilación mecáni-ca, para ello modifican el flujo en funciónde la demanda del paciente, de maneraque la presión permanezca constante entodo momento.

3. To l e ran y compensan fugas. Son sistemasdiseñados para circ u i tos abierto s, de ahí elflujo continuo a través del circ u i to. Com-pensan, hasta cierto punto, las fugas quese pueden producir en la interacción entreel enfermo y el re s p i ra d o r. Esta cualidades de suma importancia en esta modali-dad ve n t i l a toria que, como ya hemos dicho,es una ventilación con fugas.

4. Trigger accionado por flujo. Un cambio deflujo en el circ u i to es detectado a través deun medidor de flujo existente a la salidadel circ u i to inspira torio de estos sistemas.Por término medio, cambios de flujo de2 L/minuto son interpre tados como deman-das inspiratorias del paciente.

5. Sensibilidad re s p i ración a re s p i ra c i ó n . C a d are s p i ración es monito r i zada continua-m e n t e, de manera que cualquier cambioes compensado, más o menos rápida-mente, en función de las prestaciones delrespirador.

6. C i rc u i to abierto sin válvula espira to r i a . Ad i f e rencia de los sistemas de ve n t i l a c i ó nmecánica clásicos, en estos sistemas lae s p i ración se produce a través de un orifi-cio o rejilla calibrada en el circ u i to delp a c i e n t e. La salida de gas a través de laa b e r t u ra depende de la presión en el cir-c u i to. La calibración de esta salida de gasdebe ser conocida y monito r i zada por lamáquina para producir un flujo suficientecapaz de compensar también esta fuga. Enlos dispositivos de VNI, si es necesario sepueden adaptar válvulas espiratorias paraev i tar el fenómeno de reinhalación de CO2.

7. Permiten ventilación con mascarilla. En vir-tud de las características anteriores, estossistemas de ventilación permiten la ve n t i-lación con una mascarilla en lugar de untubo endotraqueal.

TIPOS DE RESPIRADORESLos re s p i ra d o res que se utilizan con mayo r

asiduidad podemos dividirlos en dos gruposen función de su tamaño y pre s ta c i o n e s, sibien, su funcionamiento es similar(25):

Respiradores “tipo UCI” – Permiten aplicar ta n to ventilación inva s i-

va como no inva s i va, ta n to en modos depresión como de volumen.

– Podemos controlar la fracción inspira to r i ade O2 administrada de forma precisa.

– Disponen de circuito doble, inspiratorio yespiratorio, con lo cual reducimos la posi-bilidad de reinhalación de CO2.

– Disponen de mayor nivel de monito r i za-ción y alarmas.

– Difícil control de fugas ya que, por su dise-ño, no lo permiten.

– Tr i g g e r de presión o de flujo regulable ex t e r-namente.

– Son más caros.

Respiradores portátilesA este tipo de re s p i ra d o res es al que nos

vamos a referir habitualmente, son más peque-ños y pueden ser limitados por presión o porvolumen.

Respiradores limitados por presión – Específicamente diseñados para aplicar

VMNI.– La variable independiente es la pre s i ó n

( p ro g ramada externamente), mientras queel volumen de aire que vaya a recibir elpaciente depende de dicha presión pro-g ramada (presión = flujo x resistencia) asícomo de la mecánica pulmonar (resisten-cia y distensibilidad).

– Pa ra administrar oxígeno, normalmentedebemos usar caudalímetro, por lo que n o


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s a b remos la FiO2 a d m i n i s t rada, aunque yaexisten nuevos dispositivos con mezcladorde oxígeno, lo que nos permite conocer deforma precisa la FiO2 administrada.

– Disponen de un único circuito espiratorioe inspiratorio, por lo que puede ocurrir elfenómeno de reinhalación de CO2.

– Disponen de menos sistemas de monito-rización y alarmas.

– Compensan pequeñas fugas (20-25 L/min).– La mayoría de modelos tienen un trigger-

de flujo automático y, por lo ta n to, no ajus-table externamente.

– Son ligeros (3-10 kg) y re l a t i vamente bara-tos.

Respiradores limitados por volumen – Diseñados para aplicar VMNI.– La variable independiente es el vo l u m e n ,

m i e n t ras que la presión alcanzada va adepender del volumen pro g ramado y lamecánica pulmonar.

– Pueden tener circuito único o doble.– Disponen de alarmas.– Tienen batería interna, que permite su fun-

c i o n a m i e n to durante un tiempo desco-nectados de la red.

– Tienen un t r i g g e r de presión que es ajus-table externamente.

– Difícil control de fugas.– Son pesados (15-20 kg).– Se usan para pacientes con enfermedades

n e u ro m u s c u l a re s, to racógenos y tra q u e o s-to m i za d o s, fundamenta l m e n t e.Algunas de estas características genera-

les pueden diferir según los modelos de losre s p i ra d o re s, aunque los fundamentos de suf u n c i o n a m i e n to son los mismos. La eleccióndel modelo de re s p i rador que vamos a emple-ar va a estar muy condicionada por la ex p e-riencia que tengamos con un determinado dis-p o s i t i vo. Los re s p i ra d o res “tipo UCI” ofre c e nla posibilidad de administrar mayo res nive-les de presión y disponen de mayor sofistica-ción en alarmas y monito r i zación. Sin embar-go, en VNI es excepcional aplicar niveles dep resión mayo res de 20 cm de H2O. Este tipo

de ventiladores está diseñado para no permi-tir la presencia de pérdidas de presión en elsistema y, dado que en la VNI por definiciónh ay fugas de aire, se pueden activar las alar-mas con más frecuencia. Los re s p i ra d o res por-tátiles que usan una tubuladura única puedenocasionar fenómenos de re b re a t h i n g de CO2.E s to puede ev i ta rse con niveles de EPAP de almenos 4 cm de H2O y, en ocasiones, es nece-sario colocar una válvula espiratoria. Cuandose han comparado los re s p i ra d o res de UCI ylos Bilevel portátiles en pacientes sometidos aventilación inva s i va, se ha demostrado quecuando se coloca una EPAP de 5 cm de H2O,ambos apara tos tienen la misma eficacia clí-nica en la mejora del intercambio gaseoso yen la reducción del trabajo de la musculaturarespiratoria.

Varios estudios han comparado la eficaciaclínica de los re s p i ra d o res de volumen con losde presión. Desde los primeros trabajos sedemostró que, aplicados a pacientes con insu-ficiencia re s p i ra toria aguda, son igual de efi-caces en la mejoría de la disnea y en la corre c-ción de las alteraciones del interc a m b i og a s e o s o ; sin embargo, los re s p i ra d o res de pre-sión son más confortables y mejor aceptadospor los pacientes( 2 7 ). Algo similar ocurre cuan-do se comparan los respiradores de volumencon los de presión en enfermos con insufi-ciencia re s p i ra toria crónica( 2 8 ). Sin embarg o ,en los pacientes en los que hay una gran debi-lidad neuromuscular o en los que tienen muyl i m i tada la capacidad para hacer re s p i ra c i o n e sde forma espontánea, son preferibles los res-p i ra d o res vo l u m é t r i c o s. Tras un adecuadoa d i e s t ra m i e n to, en aquellos enfermos con debi-lidad muscular y dificultad para to s e r, esto sd i s p o s i t i vos permiten que el paciente acumu-le varias emboladas de aire de tal forma quea u m e n tan el volumen pulmonar y permiteni n c re m e n tar el flujo espira torio para fa c i l i tar laeliminación de secreciones. De todas formas,los más ampliamente utilizados son los re s p i-radores de presión.

Aunque todos los modelos comparten unasc a racterísticas similare s, existen nuevos re s-


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p i ra d o re s, cada vez con más pre s ta c i o n e s, espe-cíficamente diseñados para la administra c i ó nde VNI que permiten con un solo apara to admi-n i s t rar ventilación por presión o por vo l u m e n ,a j u s tar la sensibilidad del t r i g g e r y el ciclado,la pendiente de la rampa de flujo ( r i s e - t i m e )y el ajuste del tiempo inspiratorio para mejo-rar el confort del paciente. Además, disponende mezcladores de oxígeno, por lo que pode-mos saber en todo momento la FIO2 a d m i-nistrada.

MODOS VENTILATORIOS

Limitados por presiónEn la VNI limitada por presión, la va r i a-

ble independiente es la presión, mientras queel volumen depende de la presión programa-da y de la mecánica pulmonar (resistencia dela vía aérea y distensibilidad o c o m p l i a n c e). Enventilación no inva s i va con presión positivae s tos modos se dividen básicamente en dosgrupos: modo BiPAP y modo CPAP.

BiPAPSe aplica una presión en la vía aérea a dos

n i ve l e s, uno inspira torio y otro espira torio, sien-do la diferencia entre ambos la presión desoporte ve n t i l a torio. Se divide, a su vez, en tre smodos (Fig. 5):1. Modo S ( s p o n ta n e o u s ): la unidad cicla entre

I PAP y EPAP siguiendo el ritmo re s p i ra to-rio del paciente. Dicho de otra forma, elre s p i rador le envía la embolada de aire sólosi el paciente es capaz de activar el t r i g g e r,de tal forma que es siempre el pacienteel que marca la frecuencia respiratoria. Siel paciente no activa el t r i g g e r, el re s p i ra-dor no asegurará una frecuencia re s p i ra-toria mínima. Por tanto, la frecuencia res-piratoria será siempre la del paciente. Losp a r á m e t ros ajustables son la IPAP y la EPA P.Es un modo disparado por flujo, limita d opor presión y ciclado por flujo.

2. Modo S/T ( s p o n ta n e o u s / t i m e d ): la unidadcicla como el modo S pero, si el pacientees incapaz de iniciar una re s p i ración en un

tiempo predeterminado, la máquina cicla-rá a IPAP (iniciará una re s p i ración). Por ta n-to, la frecuencia será la del paciente o ladel re s p i rador (si el paciente no llega a laf recuencia mínima de seguridad). Es el másusado por presentar la posibilidad de ase-g u rar una frecuencia re s p i ra toria mínimade seguridad. Los parámetros ajusta b l e sson la IPA P, la EPAP y la frecuencia re s p i-ra toria (que no será la real sino la mínimade seguridad). Es un modo disparado porflujo o por tiempo, limitado por presión yciclado por flujo.

3. Modo T ( t i m e d ): la unidad cicla entre IPA Py EPAP en base a la frecuencia re s p i ra to-ria programada por el respirador y la pro-p o rción de tiempo inspira torio seleccio-nado. Los parámetros ajustables son laI PA P, la EPA P, la frecuencia re s p i ra toria (queserá la real en este caso) y el porc e n taje detiempo inspiratorio y espiratorio (relaciónI/E). Es un modo disparado por tiempo,l i m i tado por presión y ciclado por tiempo.En este caso el volumen de aire que entraen la vía aérea también depende del tiem-po inspira torio pro g ramado, de tal fo r m aq u e, si éste es corto, puede no dar lugara que se igualen las presiones pro g ra m a-da en el re s p i rador y la alcanzada a nive la l veolar y, por ta n to, el volumen de airea d m i n i s t rado será menor, re c o rdemos queel ciclado aquí se produce por tiempo y nopor flujo.

PAV (presión asistida proporcional)Es un nuevo modo de ventilación en el

cual no se pro g rama una presión determi-nada, sino que el ventilador administra unap resión y un volumen de aire pro p o rc i o n a-les al esfuerzo que re a l i za el paciente, fa c i-l i tando un patrón ve n t i l a torio que se adaptaa las necesidades meta b ó l i c a s, ajustándosere s p i ración a re s p i ración. Vamos a pro g ra-mar qué porc e n taje de esfuerzo va a re a l i za rel paciente y cuál el re s p i ra d o r. Este modode ventilación ha demostrado mejorar la dis-nea, la frecuencia re s p i ra toria y el inter-


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cambio gaseoso en pacientes con insufi-ciencia re s p i ra toria aguda de forma rápida ycon muy buena to l e ra n c i a( 2 9 , 3 0 ). Puede opti-m i zar la interacción paciente-ve n t i l a d o r,m e j o rando el c o n fo r t . Sin embargo, no hayd a tos concluyentes que hagan re c o m e n d a respecíficamente este modo ve n t i l a torio sobreo t ros en VMNI( 31 ).

CPAP “presión positiva continua en la víaaérea”

En este caso se aplica una presión positi-va en la vía aérea a un único nivel, es decir,presión continua que será la misma en inspi-ración y en espiración. La unidad mantiene unn i vel de presión constante durante todo el ciclorespiratorio. Se caracteriza por:– No es un modo de apoyo ventilatorio, por

tanto no mejora la ventilación alveolar.– Las respiraciones son espontáneas pero a

un nivel de presión supraatmosférica. Porta n to, la frecuencia re s p i ra toria será siem-

p re la del paciente. Los parámetros ajus-tables son la IPAP y la EPA P, que en estecaso serán iguales.

– Tiene la ve n taja de la EPAP o PEEP ex t r í n-seca (aumenta la oxigenación en la IRh i p oxémica y disminuye el trabajo re s p i-ra torio para activar el t r i g g e r en la IRh i p e rcápnica al contrabalancear la PEEPintrínseca), pero no tiene las ve n tajas dela IPAP (apoyo ve n t i l a torio) ni sus des-ve n tajas (d i s c o m fo r t y riesgo de neumo-t ó ra x ) .

Limitados por volumenEn la VNI limitada por volumen, la va r i a-

ble independiente será el volumen (o flujo, queno es más que el volumen por unidad de tiem-po), mientras que la presión dependerá delvolumen pro g ramado y de la mecánica pul-monar (resistencia de la vía aérea y distensi-bilidad). Podemos dividirlo en modos contro-lado y asistido/controlado.


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FIGURA 5. Modos ventilatorios con BIPAP.

IPAP

EPAP

TiempoT. insp./T. esp. (I:E 1:2) Frecuencia respiratoria (p. ej.: FR 20 rpm)

Modo T. IPAP, EPAP, FR y T. ins.Presión

Tiempo

Modo S. IPAP y EPAPIPAP

EPAP

Presión

Trigger

PresiónIPAP

EPAP

Tiempo

FR (p. ej.: FR 12 rpm)

5 seg

Modo S/T. IPAP, EPAP y FR


Modo controladoEn este caso lo hace todo el re s p i ra d o r, es

d e c i r, vamos a pro g ramar un volumen tidaldeterminado que debe ser el adecuado para ve n-tilar al paciente y compensar las fugas, por loque habitualmente es algo superior (normal-mente 10-12 mL/kg). También pro g ramamos laf recuencia re s p i ra toria y el porc e n taje I/E.

Es un modo disparado por tiempo, limita-do por volumen (o por flujo) y ciclado por tiem-po. El trigger debemos desactivarlo o ajustar-lo a un nivel de manera que el paciente no seacapaz de activarlo, ya que entonces sería unmodo asistido/controlado.

Modo asistido/controladoEn este caso el paciente marca su pro p i a

f recuencia re s p i ra toria activando el t r i g g e r, yp ro g ramamos una frecuencia re s p i ra toria deseguridad. Los parámetros que vamos a pro-g ramar serán el volumen tidal, la fre c u e n c i are s p i ra toria (que no será la real, sino una fre-cuencia mínima de seguridad, de tal forma que,si el paciente no es capaz de mantener la fre-cuencia re s p i ra toria por encima de la pro g ra-mada, el re s p i rador le manda una emboladade aire según el volumen tidal pro g ramado), elp o rc e n taje de tiempo inspira to r i o / e s p i ra torio yel t r i g g e r (en este caso de presión, normalmentee n t re -0,5 y -1 cmH2O). Por ta n to este modo,que es el más usado por permitir al pacientem a rcar su frecuencia re s p i ra toria, será dispa-rado por presión o por tiempo, limitado porvolumen y ciclado por tiempo.

VÍAS DE ACCESO EN VMNILa elección de la vía de acceso a la vía

a é rea es de gran importancia para conseguiruna buena to l e rancia del paciente a la VNI.Seleccionar la interfa s e, parte del circ u i to queestá en conta c to con la cara del paciente, ade-cuada, que se adapte al enfermo de la formamás confo r table posible, ev i tando las fugas ym i n i m i zando los efectos secundarios, es unfactor clave para el éxito del tratamiento(32,33).

Las interfases más utilizadas son las mas-carillas nasal u oronasal y, con menor fre-

cuencia, otras interfases nasales, las pieza sbucales y las que cubren toda la cara o la cabe-za, como las faciales y el casco tipo Helmet.

MascarillasLas mascarillas para la aplicación de la VNI

c o n s tan de un cuerpo rígido tra n s p a rente conun conector estándar para la tubuladura y losmecanismos de fijación al arnés. En algunasmascarillas nasales el orificio que actúa de vál-vula espira toria se encuentra en la propia mas-carilla, en otras hay que añadir la válvula espi-ratoria.

La parte de esta estructura que está en con-tacto con la cara del paciente se compone deuna silicona blanda que hace un efecto de sella-do para ev i tar las fugas. En los últimos añoslas mascarillas comerciales han añadido unacapa llena de gel que ev i ta en gran parte lasmolestias derivadas de la presión sobre la piel.

Las características deseables que debe cum-plir una mascarilla son:– Debe ser lo más hermética posible para

ev i tar las fugas aéreas y asegurar una ve n-tilación adecuada.

– C o n fo r table y esta b l e, su uso durante 8 ó9 horas seguidas no debe provocar moles-tias o efectos secundarios.

– Lo más pequeña posible para minimizar elespacio muerto y optimizar la ve n t i l a c i ó n .

– Fácil de colocar y re t i rar para que el pacien-te pueda manejarla sin ayuda. Fácil de lim-piar.

– L i g e ra y tra n s p a rente para ev i tar la sensa-ción de claustrofobia. No es alergénica.

– Variedad de tamaños y compatible con dis-tintos respiradores.

– Bajo coste.

Mascarillas nasalesSon de elección en los pacientes que va n

a precisar ventilación domiciliaria a largo pla-zo. Se apoyan en el dorso de la nariz, en lasmejillas y sobre el labio superior (Fig. 6). Elc o n e c tor a la tubuladura puede ser ro ta to r i op a ra fa c i l i tar la movilidad del paciente; algu-nas mascarillas disponen de dos orificios don-


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de puede conecta rse el oxígeno; sin embarg o ,es recomendable que, caso de precisarlo, seconecte mediante el conector adecuado a lasalida del respirador. Sus principales ventajase inconvenientes se resumen en la tabla 1.

Un punto importante a considerar es lac o r re c ta alineación con la frente mediante eluso de un separador en los casos en que novenga incorporado (muchas de ellas ya lleva nun separador de gel que reduce la presión end o rso de la nariz y ev i ta fugas y lesiones porexceso de presión).

Un error frecuente es elegir una mascari-lla grande que, en general, aumenta las fugas,lo que puede llevar a apre tar en exceso elarnés con el consiguiente d i s c o m fo r t y efec-tos secundarios para el enfermo; la posibili-dad de utilizar dive rsos tipos y tamaños favo-rece enormemente la adaptación del pacientea la VNI.

Las mascarillas nasales pueden fa b r i c a r-se a medida en silicona o con un material ter-m o - s e n s i b l e, creando la impresión sobre lacara del paciente. Requiere práctica y sólo sere a l i zan en centros especializados; consumentiempo y, dado que en la actualidad dispone-mos de una considerable variedad de masca-rillas nasales comerc i a l e s, su papel se limita aaquellos pacientes que no pueden to l e rar lasmascarillas comerciales(34,35).

El principal problema de la mascarilla nasales la fuga aérea por la boca( 3 6 - 3 8 ), inconve n i e n t eque se pone de manifiesto principalmente enel paciente en insuficiencia re s p i ra toria agudaen la ventilación no inva s i va a largo plazo estei n c o n veniente puede minimiza rse disminu-yendo la presión inspira toria, tra tando la obs-trucción nasal o colocando un sujeta m e n t ó np a ra ev i tar la apertura pasiva de la mandíbu-la durante el sueño(39,40).


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TABLA 1. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales

Mascarilla Ventajas InconvenientesNasal Permite hablar, comer, expectorar Fugas aéreas por boca

Menor claustrofobia Mayor resistencia al aireMenor espacio muerto Presión dorso-narizFácil de colocar Rinorrea y obstrucción nasal

Oronasal Control fugas por boca Aumenta el espacio muertoMás efectivas en el paciente agudo Claustrofobia

Imposibilidad de comer o ex p e c to ra rRiesgo de aspiración

FIGURA 6. Ejemplos de máscaras nasales y oronasales.


Mascarillas oronasalesLas mascarillas oronasales se apoyan des-

de el dorso de la nariz y mejillas hasta la bar-billa por debajo del labio inferior. Los dise-ños actuales de estas mascarillas han re s u e l tog ran parte de los problemas de esta n q u e i d a d ,exceso de espacio muerto y reacciones dec l a u s t ro fobia. Disponen, además, de válvulaantiasfixia y anti-re b re a t h i n g que permiten alenfermo continuar re s p i rando espontánea-mente en caso de mal funcionamiento del re s-p i ra d o r, así como sujeciones de liberación rápi-da para tener acceso inmediato a la vía aére a ,si se requiere. A pesar de ello, se debe moni-to r i zar adecuadamente al paciente puesto quesigue siendo difícil controlar las fugas aére a sa l rededor de la máscara y no está bien defi-nida la importancia que el espacio muerto deeste tipo de interfase tiene sobre la eficacia dela ventilación(41,42).

El hecho de que cubran nariz y boca hafavo recido su uso en los enfermos agudos quetienden a re s p i rar por la boca. No hay, sine m b a rgo, trabajos que demuestren la supe-rioridad de este tipo de mascarilla frente a lasnasales en el paciente agudo(43).

Otras interfasesLas mascarillas de pequeño tamaño o m i n i-

masks consisten en una pieza de silicona quesella la parte inferior de la nariz mientras laso l i vas nasales o p i l l ow consisten en dos peque-ños tubos que se insertan en las fosas nasa-l e s. Ambas dejan libre el dorso de la nariz, loque permite la alternancia entre difere n t e smodelos de mascarilla con distintos punto sde apoyo, especialmente en pacientes conlesiones de decúbito. Permiten, además, uti-l i zar gafas sin que sea preciso interrumpirla ventilación mecánica( 4 4 ).

Otra alternativa es la utilización de piezasb u c a l e s( 4 5 ). Estas boquillas se utilizan funda-m e n talmente en pacientes neuro m u s c u l a re scon gran dependencia ve n t i l a toria. La alter-nancia entre mascarilla nasal y pieza bucal per-mite mantener la VNI 24 h al día en esto spacientes durante períodos pro l o n g a d o s,

obviando o, al menos, retrasando el momen-to de la traqueostomía(46). La pieza bucal pue-de ir incorporada a la silla de ruedas, lo quefa c i l i ta la compatibilidad de la ve n t i l a c i ó nmecánica con una vida de relación social.

Su principal inconveniente es la hipers a-l i va c i ó n( 4 7 ) y el que se mantenga estable dura n-te el sueño, lo que se consigue mediante unap i e za de plástico (l i p s e a l) que puede fijars emediante un arnés (Fig. 7).

Máscara facial total y sistema HelmetA mediados de los 90, el grupo de Criner( 4 8 )

d e s a r rolló la máscara facial to tal. Ésta utiliza unsistema que sella la mascarilla alrededor delp e r í m e t ro facial, lo que ev i ta la presión dire c-ta de la misma sobre las estructuras anatómi-cas de la cara. Los auto res han compro b a d oque la utilización de dicha máscara minimizalas fugas, consiguiendo una mejor ve n t i l a c i ó ny un mayor bienestar del paciente.

Re c i e n t e m e n t e, se ha pro p u e s to un sistemade casco tra n s p a re n t e, denominado sistema Hel-met, el cual podría aportar algunas ve n tajas re s-p e c to a la máscara fa c i a l( 4 9 ). La to l e rancia es acep-table y el sistema de fijación pre s e n ta escasoriesgo de lesiones cutáneas. En principio dise-ñado para la aplicación de presión positiva, seha desarrollado un Helmet específico para VNIcon el objetivo de reducir el re b re a t h i n g( 5 0 ). Estemodelo tiene un volumen interno bajo, una vál-vula antiasfixia y está equipado con un sistemade insuflación interna. Está fabricado con mate-rial de PVC libre de látex tra n s p a rente en su par-te fro n tal, lo cual permite al paciente leer y re l a-c i o n a rse con el medio; un dispositivo en anillomantiene la fijación del Helmet en su parte infe-rior y se adhiere al cuello mediante un tejidol a xo que permite el sellado con ausencia def u g a s, en ta n to que la conexión del circ u i to ins-p i ra torio y espira torio procedente del re s p i ra-dor se re a l i za por dos tomas latera l e s. El Hel-met permite la entrada de una sondanasogástrica que posibilita beber y la alimenta-ción mediante dieta líquida y es de un solo uso.

Ambos dispositivo s, la máscara facial to ta ly el tipo casco (Fig. 8), se utilizan en pacien-


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tes con insuficiencia re s p i ra toria aguda y enun entorno adecuado, como UCI o unidad decuidados intermedios respiratorios(51,52).

Accesorios

ArnésCon este accesorio conseguimos mante-

ner la interfase en su posición corre c ta. Pue-den ser sistemas muy simples de cintas conVe l c ro®, más complejos (genera l m e n t e, dise-ñados para un modelo de mascarilla determi-nado) y los gorros.

El número de fijaciones es variable (entredos y cinco), a mayor número, más estable esla interfase pero aumenta la complejidad parasu colocación. Algunas mascarillas actualesdisponen de un sistema de clips que facilitanla colocación y la re t i rada rápida. La tensióndel arnés debe ser la adecuada, pero no exc e-s i va, de forma que permita pasar 1-2 dedose n t re el arnés y la piel. Si fuese necesario ten-sar mucho el arnés para ev i tar las fugas es pro-

bable que deba cambiarse la mascarilla a otrade menor tamaño.

HumidificadorPuede consistir en una simple bandeja de

agua que se coloca debajo del re s p i rador o unc a l e n tador-humidificador que se intercala enel circ u i to. Se utiliza pre f e rentemente en ámbi-to domiciliario en aquellos pacientes que re f i e-ren sequedad de mucosas con mala re s p u e s-ta al tra ta m i e n to con antinflamatorios locales.

Elección de la interfaseLa elección de la mascarilla depende de

la disponibilidad, pre f e rencias del médico ydel paciente, características del enfermo y delcoste de ésta .

En los pacientes en insuficiencia re s p i ra-toria aguda las mascarillas comerciales dispo-nibles nasales u oronasales son las más usa-das, siendo lo fundamental la eficacia a cortop l a zo. Si el enfermo se encuentra disneico ycon re s p i ración bucal serían de elección las


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Figura 7. Pieza bucal, olivas nasales y minimask.


mascarillas oronasales para ev i tar la fuga ora l .También se usarían estas mascarillas en casode obstrucción nasal. En esta situación, lasmascarillas nasales se re s e r van para los enfer-mos que desean hablar, si pre s e n tan secre-ciones abundantes o aquellos que no to l e re nla oronasal por claustrofobia.

En los enfermos crónicos, lo fundamen-tal es el c o n fo r t y la to l e rancia a largo plazo porlo que las mascarillas de elección serían lasn a s a l e s. En los casos de dolor o ulceración enel dorso de la nariz es obligado intentar unamascarilla del tipo minimask u olivas nasales.

Por ta n to, la elección de la vía de acceso yla interfase más adecuada se basan en el cono-c i m i e n to de las ve n tajas y desve n tajas de cadauna además de los fa c to res referidos al pacien-te y su situación clínica. En cualquier caso,debemos dedicarle nuestra máxima atenciónpues es uno de los pilares en que se basa eléxito de la VNI.

TÉCNICA DE LA VENTILACIÓNEl inicio de la VMNI es un paso decisivo

p a ra gara n t i zar el éxito de la misma, espe-cialmente si es la primera vez que el pacientela utiliza ya que, de la buena o mala adapta-ción y aceptación inicial que consigamos, vaa depender en gran medida el éxito de la mis-ma y su aceptación futura, ya sea en próximosepisodios agudos o en aquellos casos en quese mantenga de manera domiciliaria(53).

En líneas genera l e s, la técnica de aplica-ción de la VMNI es muy similar para pacien-tes agudos o crónicos, siendo la paciencia y laa d a p tación pro g re s i va dos términos que debenguiar nuestra actuación. Sin embargo, debidoa las particularidades de la ventilación en agu-dos y en crónicos, vamos a considerar amboscasos por separado.

Técnica de la ventilación en pacientesagudos

Una vez que tengamos sentada la indica-ción de la VMNI en el paciente con insuficienciare s p i ra toria aguda o crónica agudizada, el ini-cio de la VMNI deber ser pro g re s i vo. Basán-

donos en nuestra experiencia, proponemos unm é todo para iniciar la VMNI en pacientes agu-d o s. Hoy en día existen numerosos pro c e d i-m i e n tos similares con pequeñas va r i a c i o n e sal que aquí pre s e n ta m o s(54, 55). En este apar-tado aplicaremos la técnica a la ventilación consoporte de presión por ser la más ex t e n d i d a ,aunque sus recomendaciones se pueden hacerex t e n s i vas a otras modalidades ve n t i l a to r i a s(Tabla 2).

Antes de iniciar la VMNI hemos de teneren cuenta tres importantes pre m i s a s. Prime-ro que, para gara n t i zar el éxito de la misma,es necesario que el paciente colabore. Segun-do, debemos re c o rdar que estamos ante unasituación de urgencia, pero no de emerg e n c i a .Es decir, aunque es importante no demorar laa d m i n i s t ración de la VMNI, tenemos tiempop a ra hacer algunas actuaciones que nos gara n-ticen la aceptación de la terapia por parte delpaciente. Tercero, es importante poder moni-to r i zar los efectos de la ventilación, por lo quese debe contar con, al menos, un pulsioxíme-t ro que deberá estar conectado al paciente demanera continuada durante la instauración ylas primeras horas de ventilación.

Por estos motivo s, las dos primeras actua-ciones que debemos hacer a la hora de iniciarla VMNI son monito r i zar al paciente y comu-nicar al paciente y a la familia la indicación deusar VMNI. Esta comunicación inicial es fun-d a m e n tal para gara n t i zar el éxito del tra ta-miento y entre sus objetivos figuran informaral paciente sobre su situación clínica actual,


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FIGURA 8. Sistema Helmet y máscara facial to ta l .


i n formar sobre el tra ta m i e n to con VMNI y susposibles alternativas y permitirle pre g u n ta rtodo lo que quiera. Esta información debeg u i a rse por la regla de las tres “C”: la info r-mación tiene que ser “c l a ra”, con un lenguajea d a p tado al nivel socio-cultural del paciente;“c o m p l e ta”, que abarque todos los aspecto sque el paciente desee conocer y “c a l m a d a ” ,en una doble ve r t i e n t e. Por un lado, es impor-tante transmitir la importancia del tratamien-to pero sin alarmar al paciente y, por otro lado,to m a rse el tiempo necesario para que elpaciente quede conforme y acepte el tra ta-m i e n to. Es preferible emplear unos minutos yque el paciente quede satisfecho con la infor-mación, que iniciar rápidamente la ve n t i l a c i ó ny comprometer su éxito por fa l ta de acepta-ción del paciente.

La información que demandan los pacien-tes suele ser muy práctica, por lo que es bue-no si se la pro p o rcionamos desde el principio.Cuestiones como en qué consiste el tra ta-m i e n to, qué sensaciones incómodas pueden o tar y cómo aliviarlas, cuánto tiempo debetenerlo puesto y qué hacer si quiere quita rs ela máscara, son importantes para que elpaciente esté cómodo con el tra ta m i e n to y

s i e n ta que es él quien controla la máquina yno al rev é s.

Posteriormente y si el paciente acepta elt ra ta m i e n to, pro g ra m a remos los parámetro siniciales en el re s p i rador e iniciaremos la ve n-tilación siguiendo los pasos que se describena continuación. En aras de la comodidad, esmejor poner al paciente en la cama a 45º deinclinación. Es importante el primer conta c tocon el dispositivo que suele ser con la más-c a ra. Una vez hayamos elegido el tipo de más-c a ra, se la enseñaremos al paciente y se la aco-p l a remos en su cara sujeta con nuestra mano,sin el arnés y con el re s p i rador apagado (inclu-so, si es preciso, sin la tubuladura) con obje-to de comprobar que el tamaño de la mismaes el apropiado y para que el paciente se adap-te a su conta c to. Durante esta prueba se debetener conectado el oxígeno a la máscara .

Como siguiente paso, mientras mantene-mos la máscara en la cara del paciente conla mano, pasamos a conectar el re s p i rador conlos parámetros iniciales durante unos minu-to s. Esto permite al paciente ajusta rse a la sen-sación de re s p i rar acompañado por el dispo-s i t i vo sin exc e s i va sensación de claustro fo b i ayaq u e, para quitar la máscara, sólo hay que re t i-rar la mano.

El tercer paso será colocar la máscara alpaciente sujeta con el arnés con el re s p i ra-dor apagado. Esto permite al paciente colo-c a rse la máscara él mismo de manera que estélo más cómodo posible. Una vez fija, vo l ve m o sa conectar el re s p i ra d o r, compro b a remos queno haya fugas y comenzamos el ajuste de pará-metros.

El ajuste de parámetros debe hacerse dem a n e ra igualmente pro g re s i va con objeto deconseguir una buena adaptación del pacien-te al re s p i ra d o r, ev i tar fugas y, por ta n to, haceruna ventilación efectiva( 5 6 ). Las particularida-des ventilatorias de cada tipo de patología severán en cada capítulo correspondiente pero,de manera resumida, actuaremos según lan a t u ra l e za de la insuficiencia re s p i ra toria hipo-xémica o hipercápnica y según la enfermedadsubyacente. En principio deberemos fijar una


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TABLA 2. P ro c e d i m i e n tos para iniciar laVMNI en pacientes agudos

1. Informar y monitorizar al paciente

2. P ro g ramar los va l o res iniciales del re s p i ra-d o r, situar al paciente en la cama a 45º ycolocar la máscara sin el arnés ni el re s p i-rador

3. Colocar la máscara sin el arnés pero con elre s p i rador conectado con los parámetros ini-ciales

4. Colocar la máscara con el arnés y con re s-p i rador apagado para que el paciente seadapte la máscara a su cara

5. Encender el re s p i rador e iniciar la ve n t i l a-ción comprobando las fugas y ajustando losparámetros progresivamente


E PAP de alrededor de 4 cm H2O para ev i tar lareinhalación de CO2 ( s a l vo si usamos válvulaa n t i -re b re a t h i n g). Si se tra ta de un paciente conEPOC agudizada o está diagnosticado previa-mente de un SAOS se puede aumentar la EPA Pp a ra compensar la PEEP intrínseca en el pri-mer caso y para ev i tar el colapso espira to r i ode la vía aérea en el segundo, en general sins u p e rar niveles de 6 ó 7 cmH2O. La IPAP la ire-mos incre m e n tando de forma pro g re s i va segúnto l e rancia del paciente hasta conseguir unaventilación adecuada con la menor fuga aére aposible.

En el caso que el paciente se desadaptefácilmente y no consiga mejorar la pCO2( 5 8 ) obien no mejore su oxigenación, se debe plan-tear una subida de la EPAP como una de lasp o s i b i l i d a d e s( 5 9 ). Si ventilamos a volumen, elvolumen corriente inicial oscila entre 8-12mL/kg. Todos los cambios de los parámetro sve n t i l a torios se deben seguir de varios minu-tos de adaptación y de monito r i zación antesde pasar al siguiente cambio. En caso de lle-gar a los parámetros óptimos y que la ox i g e-nación no mejore, entonces habrá que añadiroxigenoterapia suplementaria necesaria paraobtener una saturación por encima del 88%en los pacientes hipercápnicos y por encimade 90-92% en los hipoxémicos. Es importan-te re c o rdar que los pacientes en situación deinsuficiencia re s p i ra toria hipercápnica y aci-dosis re s p i ra toria, la curva de disociación dela hemoglobina está desplazada a la derecha,por lo que la afinidad del oxígeno por la hemo-globina disminuye y va l o res más bajos de satu-ración se relacionan con mejores va l o res depresión parcial de oxígeno(59).

Por lo general, el tiempo de todo este pro-ceso está en torno a 20-40 minutos(60). Poste-r i o r m e n t e, habrá que mantener al pacienteo b s e r vado durante las primeras horas hasta elpróximo control clínico-gasométrico por si pro-cede hacer algún ajuste de parámetros pos-t e r i o r. Por ta n to, en el ajuste de parámetro shabrá que jugar entre la presión alcanzada, lasfugas que genera y la comodidad del pacien-t e. Aunque se deben alcanzar las máximas pre-

siones posibles, es preferible obtener meno-res presiones pero asegurar una buena to l e-rancia del paciente y una ventilación sin fugas,ya que éstas son una de las claves para el éxi-to del tratamiento.

En definitiva, el ajuste de los parámetro sp a ra la VMNI en pacientes agudos es un pro-ceso empírico en el que el tipo de pato l o g í a ,el tipo de re s p i ra d o r, la experiencia del equi-po médico y la to l e rancia del paciente son fa c-tores que influyen de manera importante.

Técnica de la ventilación en pacientescrónicos

La insta u ración de la ventilación mecáni-ca domiciliaria (VMD) está igualmente condi-cionada por la patología subya c e n t e( 61 ), ya quela estrategia varía considerablemente si es unaVMD que se va a re a l i zar principalmente porla noche o si es una VMD invasiva en pacien-tes ve n t i l a d o r - d e p e n d i e n t e s( 6 2 , 6 3 ). En el segun-do caso, generalmente el inicio de la ve n t i l a-ción se produce durante una exacerbación delpaciente y tiene lugar durante un ingreso hos-p i ta l a r i o( 6 4 ). Sin embargo, en el re s to de lospacientes existen dive rsas posibilidades parainiciar la VMD.

Las características del lugar donde se ini-cie la VMD deben incluir un entorno confo r-table con el equipamiento preciso, posibilidadde monito r i zación y con personal que dispongadel tiempo y la experiencia suficiente( 6 5 ). Segúnel grado de dependencia del hospital, las opcio-nes actuales incluyen re a l i zar la titulaciónd u rante un ingreso hospitalario reglado paraeste fin, emplear el labora torio del sueñod u rante un estudio o bien establecer la VMDen la consulta médica o en el domicilio delpaciente(66).

El inicio de la VMD durante un ingre s oreglado para este fin permite una observa c i ó nmás directa y continuada durante varios díasde manera que, ta n to la máscara como losp a r á m e t ros del re s p i ra d o r, pueden ser ajus-tados de manera continua y rápida( 6 7 ). Ad e m á s,d u rante el ingreso se puede tener le posibili-dad de hacer un estudio de sueño para titula-


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ción de los parámetro s. Sin embargo, la hos-p i ta l i zación es costosa y puede estar someti-da a la disponibilidad de camas.

O t ra posibilidad es usar el labora torio delsueño de manera ambulatoria durante un estu-dio de sueño. Para este fin se pueden emple-ar estudios breves de siesta o bien en un estu-dio nocturno de noche partida( 6 8 ). Esta manerapermite una observación en tiempo real de loseve n tos re s p i ra torios y una rápida optimiza-ción de los parámetros ve n t i l a to r i o s. Esto esuna ve n taja importa n t e, ya que estos pacien-tes usarán el respirador por la noche, cuandoel control de la respiración y la resistencia dela vía aérea superior es distinta con re s p e c toa la diurna(69). Sin embargo, no todos los cen-t ros disponen de un labora torio de sueño cuyalista de espera permita incluir a estos pacien-tes en un tiempo razonable.

Una opción cómoda para el médico y elpaciente puede ser la utilización de la con-s u l ta externa para iniciar la VMD con o sin unac o n s u l ta de enfermería asociada para este fin.Pa ra poder re a l i zar esta función, la consultadebe asegura rse de tener todo el equipo nece-sario, lo que re q u i e re un espacio y un tiem-po del que no todos los centros disponen.

P ro b a b l e m e n t e, desde el punto de vista delp a c i e n t e, su propio domicilio sea el sitio másadecuado, ya que las condiciones de la vivien-da pueden ser decisivas en el éxito de la ve n t i-lación y pueden hacer cambiar la estrategia ve n-t i l a toria. Pa ra esto es preciso que el prove e d o rde los equipos se persone en el domicilio juntocon el equipo sanitario el día que se inicia la ve n-tilación, que el equipo sanitario tenga ampliaexperiencia en el inicio de la VMD y que se dis-ponga de personal y de tiempo para llevarlo acabo de manera corre c ta. Por estos motivo s,habitualmente esta modalidad es poco fre c u e n t e.

Es importante re s a l tar que, en las dos últi-mas situaciones, la titulación no se re a l i za segúnp a r á m e t ros nocturnos del paciente, sino segúnla comodidad diurna del paciente con el re s-p i ra d o r, por lo que los parámetros pueden pre-cisar un ajuste posterior. Típicamente, cuandose titula según el c o n fo r t del paciente los pará-

m e t ros iniciales son más bajos que cuando setitula durante un estudio de sueño( 6 4 ).

En definitiva, los escenarios de titulaciónque dependen más del hospital nos permitenuna mejor titulación inicial al permitir la obser-vación dire c ta y poder contar con estudios desueño fácilmente. Por el contrario, cuanto másnos acerquemos al domicilio del paciente,mejor noción tendremos de las condicionesreales de utilización del dispositivo. Au n q u eexisten trabajos que pre s e n tan buenos re s u l-tados con alguna de las anteriores posibilida-d e s( 6 8 , 70 ), realmente no existen trabajos quec o m p a ren los cuatro escenarios entre sí. Po reste motivo, la mejor opción dependerá de laexperiencia del equipo médico y las cara c t e-rísticas de cada centro y de cada paciente( 71 ).

Al igual que ocurre con la ventilación ena g u d o s, el ajuste de parámetros en la VMDdebe hacerse de manera igualmente pro g re-s i va. Debido a la ausencia de estudios contro-lados que nos indiquen la selección de los pará-m e t ros para la VMD, el proceso es igualmenteempírico. Los parámetros iniciales se debenseleccionar según el tipo de re s p i ra d o r, la enfer-medad subya c e n t e, la experiencia previa delequipo médico, la re s p u e s ta del paciente alre s p i rador y las metas que se propongan encada caso y están recogidos en la tabla 3.

En definitiva, la insta u ración de la VMNIdebe establecerse sobre la base de hacer unaadecuada selección de los pacientes y unai n formación completa a los mismos sobre laventilación, cuya iniciación y proceso de adap-tación son cruciales para el éxito de la misma.

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TABLA 3. Valores iniciales y para largo uso en ventilación mecánica domiciliaria(modificado de ref. 64)

Parámetro Inicial Largo plazoPresión inspiratoria (cmH2O) 8-10 12-20Volumen corriente (mL/kg) 8-12 10-20Presión espiratoria (cm H2O) 3-4 3-4Presión espiratoria si hay apneas obstructivas (cm H2O) 4-8 5-12Frecuencia respiratoria (resp/min) 12-20Duración de la inspiración (seg) 1-2,5Tiempo de rampa (seg) 0,3-0,5Relación I:E 0,3-0,5


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