Procedimientos en OyT

DIEGO PIAZZA26 junio 2007

YesosTracción, partes blandasOsteosíntesisOsteotomíasArtrodesisArtroplastiasCementación – conceptoResecciónCuretaje y rellenoReducción de fracturas, cruenta e incruentaInjertos (Auto y aloinjertos)

Procedimientos en OyT

Fracturas

• Interrupcion de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de funcion del mismo

• Pueden ser cerradas o abiertas

• El hueso cura formando mas hueso (“callo”)

•De que depende el tipo de tratamiento: Condiciones grales del paciente, lesiones asociadas, tipo y localizacion de Fx

Reducción de fracturas

Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de colocarlos lo mas parecido posible a su posición anatómica normal. Tolerancia según ubicación de la fractura

Puede ser:• abierta o cruenta• cerrada o incruenta (extemporánea o lenta)

Luego se realiza la estabilización (fijación o inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización. Cerrada o abierta

Reducción de fracturas

Reducción cerrada:No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. a)Extemporánea (en el momento)b)Lenta (tracción continua varios días)

Luego de la reducción, se pueden tomar varios caminos en base a tipo de fractura, ubicación, edad del pacte, tiempos, partes blandas, lesiones asociadas, etc.

Reduccion abierta:Implica correccion de la fractura mediante incision y exposicion del foco de fractura

Reducción de fracturas

Una vez reducida la fractura la estabilizacion puede ser mediante:

a)Fijacion externa (tutores)

b)Fijacion interna (osteosintesis)

•Sin reduccion de Fx (no desplazada)

•Reduccion sin abrir el foco Fx (EEM distal o proximal)

•Con reduccion abierta del foco de Fx

Reducción de fracturas

Osteosíntesis

• Se usa como metodo de fijacion interna en diversos

procedimientos ortopedicos.

• Principalmente luego de la reduccion abierta de una

fractura, se realiza la fijacion interna de la misma mediante

diferentes materiales de Osteosintesis (RAFI) u (ORIF)

• El mayor enemigo es la infeccion

• Fijacion interna: Osteosintesis

Osteosíntesis

Algunas de las principales indicaciones

son:

• Fx intraarticulaes casi todas (2mm)

• Cuello femur en ancianos

• Fx diastasadas rotula u olecranon

(cerclaje)

• Fx diafisarias desplazadas de antebrazo

Osteosíntesis

•Fx condilo externo codo en niños (supracondileas despl.)

•Fx suprasindesmales de tobillo

•Fx cuneanas (mediopie)

Fx LisfrancFx intraarticular radio distal

Osteosíntesis

Materiales de Osteosintesis

-Tornillos solos

- Placas con tornillos

- Clavos endomedulares acerrojados

- Clavijas (percutanea)

Osteosíntesis

Materiales de Osteosintesis

-Tornillos solos

- Placas con tornillos

- Clavos endomedulares acerrojados

- Clavijas (percutanea)

RAFI fractura tobillo RAFI fractura muñeca

RAFI fractura tobillo (maleolo medial)

Inmovilizaciones en OrtopediaHISTORIA • Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.

• En 936 después de Cristo, Albucasis elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales. • Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas. • Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. • 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado.  

Inmovilizadores en Ortopedia

• Yeso circular

• Férula de yeso (valva)

• Vendaje sintético (fibra de vidrio)

• Tracción esquelética

• Tracción cutánea (partes blandas)

• Tutores externos

• Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc.)

• Collares, corsés, fajas

•Estabilizar fracturasEstabilizar fracturas

•Esguinces, lesiones tendinosas Esguinces, lesiones tendinosas

•Analgesia, edema, daño partes blandasAnalgesia, edema, daño partes blandas

•Lesiones nerviosas – deterioro sensorioLesiones nerviosas – deterioro sensorio

•Infecciones - artritis séptica- UlcerasInfecciones - artritis séptica- Ulceras

•Suturas nervios, tendones, vasos Suturas nervios, tendones, vasos

• Prevenir o tratar contracturasPrevenir o tratar contracturas

Objetivos

YesosMateriales - Malla tubular

- Ovata (algodón laminado)- Venda enyesada

Yeso parís

Pautas:

Técnica, entrenamiento y experienciaRealizar la reducción antes del enyesadoInmovilizar articulaciones vecinasNo compresivo (circular)Agua tibiaNunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación

Tipos de yesos

• Antebraquipalmar

• Braquipalmar

Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso:• Velpeau - Dessault

Tipos de yesos

•Bota corta

•Calza (inguinomaleolar)

•Bota larga (cruropedio)

Tipos de yesos

Minerva - CorsetPelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)

YesosCuidados

Elevar extremidad

Mover dedos

Hielo local

Mantenerlo seco – limpio

No apoyar sobre bordes agudos

Yesos

Pautas de alarma y complicaciones

Aumento del dolor

Entumecimiento – hormigueos

Perdida de movilidad

Palidez, cianosis

Ausencia de pulsoAbrirlo completamente!!

Tracción

Historia

Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización

1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas

1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas

Tracción de partes blandas (cutánea)

Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal

continua, en los miembros

• Reduccion cerrada de fracturas (ligamentotaxis)

• Manejo del dolor, control de partes blandas

• Evita desplazamientos

• Mejor confort hasta la cirugía

• Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica)

• Evita contracturas musculares

Tracción de partes blandas (cutánea)

Tracción de partes blandas

Se necesita:- Férula de Braun- Vendaje algodonado- Tela adhesiva y tablita- Vendaje terminado y cordel para tracción- Pesas (No superar los 2 ½ kilos)

Tracción esquelética

Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a traves de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel

Puede ser: a)Craneana, Fx cervicales inestablesb)Transolecraneana, Fx escapula, humero, supracondilea en niñosc)Rodilla (trans TAT o supracondilea) Fx pelvis o femurd)Transcalcanea, Fx inestable de tibia, Fx pilon tibial conminuta, Fx retropie

Se usa como tto definitivo de la fractura (si fracasa osteosintesis) o hasta el momento de la cirugia

Tracción esquelética

Se realiza en quirofano

Tecnica de colocacion cuidando estructuras nobles

Peso de la traccion, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%)

Correcta limpieza de los clavos, fijar la ferula correctamente

Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte

Tracción esquelética

Tracción esquelética supracondilea

Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc.)

HaloEs un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneoConsta de 3 elementos:

- Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos)- Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior)- Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema)

Minerva

Halo

Dispositivo circular que ejerce tracción rodeando la cabeza del Pacte.

Realiza tracción craneal en casos de escoliosis graves, fracturas cervicales, tortícolis

Se puede instalar en una silla de ruedas para retirar al pacte de la cama

Puede usarse por semanas o meses

Halo

Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda)

Tracción esquelética cefálica:

• Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales• Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) • Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.)• Controla el dolor

Halo

Osteotomías

Significa corte en el hueso , seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijacion (placas, grapas, tornillos)

Osteotomia tibial valguizante

- Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomatica, pactes jovenes.- Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineacion y redistribuye las presiones en la articulacion.

Osteotomías

Se realiza la osteotomia en cuña aditiva sobre la region medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc

Osteotomías

Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías

Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías

Osteotomías

Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomia humeral varizante

Osteotomia radio distal, corregir secuela fx muñeca

Osteotomías

Juanetes (hallux valgus): Osteotomias correctoras, a nivel del MTT y de la falange

Osteotomías

Chevron (Osteotomia) Akin

Artrodesis

Es una operación que tiene por objetivo fijar (anquilosar) una

articulación enferma

Indicaciones:

- Infecciones

- Tumores

- Traumatismos

- Parálisis

- Artrosis

- Artritis reumatoidea Artrodesis radiocarpiana

Artrodesis

Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambularSe las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)

ArtrodesisPuede ser : • Intraarticular • Extraarticular (niños)• Ambas

Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos)

Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa

Atrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc

Artrodesis

Artrodesis tobilloLa mas frecuente (malos resultados con la prótesis)Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!)

Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastiasPosición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa80-90% éxitos

Principios a seguir:Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planasEstabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa)Lograr pie plantígrado (correcta alineación de pierna, retro y antepie)Dificil caminar en terreno desparejo

ArtrodesisArtrodesis rodillaRara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla

Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignasDificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc.

Técnicas: 1) Compresión con fijador externo 2) Fijación con clavo endomedular 3) Fijación con placas

ArtrodesisArtrodesis cadera

Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate

Contraindicada en casos de infección activa (12 meses)

Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo)

Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa

Varias técnicas

Artrodesis

Artrodesis de tobillo, pasos

Artrodesis

Artodesis MTF (hallux rigidus) Artrodesis de cadera

Artroplastia

Es una operación para devolver la movilidad a una

articulación, y la función a los músculos, ligamentos y

demás estructuras que controlan la articulación

Se comenzo con artroplastias

de resección simple, intentando crear

una Pseudoartrosis. (poca movilidad)

Artroplastia

Luego artroplastias

interposicionales utilizando

diferentes elementos

autologos(capsula, musculo, grasa,

piel) o sintéticos.

Esto funciono en casos de

articulaciones anquilosadas pero no

funciono en casos de articulaciones

artrosicas

Artroplastia

Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias.

Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada.

Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por:

• Desgaste excesivo• Aflojamiento doloroso

• InfecciónThompson

Artroplastia

La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley.

Creó y diseño su prótesis que consistía en:

- Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento

Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca

Artroplastia

- Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y

muñeca, se dejaron de usar rápidamente.

- Moderado suceso con las prótesis de hombro

Artroplastia

OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTALOBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL

• Aliviar el dolorAliviar el dolor

• Dar movilidad con estabilidadDar movilidad con estabilidad

• Corregir deformidadesCorregir deformidades

Artroplastia

Indicación de artroplastia totalArticulación artrosica, dolorosa e incapacitante (que no responde a tto conservador)

Contraindicación absolutaInfección reciente o actual en la articulación

Artroplastia

Fallas de las protesis Aflojamiento (dolor)

Aflojamiento que puede ser• Aseptico: mala alineacion de los componentes (mecanico) o evolucion esperada por el tiempo

• Septico: Infeccion protesica

REVISION

Artroplastia

Protesis de hombro

Artroplastia

Protesis tobillo

Cementación. Concepto.Tecnicas

Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso

Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento

Del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado.

Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas

Cementación. Concepto.Tecnicas

Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la protesis

Resección. Curetaje. Relleno

Son procedimiento usados en patologias tumorales

(quistes óseos simples x ej.), se realiza la resección

del quiste, se hace un prolijo curetaje del interior de

la cavidad, retiro de membranas y restos de

material, finalmente se rellena la cavidad residual

con injerto óseo molido, hidroxiapatita, etc.

Resección. Curetaje. Relleno

Fibroma condromixoide

Resección. Curetaje. Relleno

Fibroma no osificante

Injertos oseos

¿Cuando se utilizan?

1.Pseudoartrosis, dificil consolidacion, fx conminutas

2.Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor

3.Artrodesis, para asegurar su consolidacion

Tipos

• Autoinjerto o injerto autologo (del mismo pacte)

•Aloinjerto u homoinjerto (cadaverico gralmente)

•Xenoinjerto: Distinta especie ( animal)

Injertos oseos

Zonas “dadoras” de injerto

-Tibia- Cresta y ala Iliaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm)

- Costillas - Peroné- Radio distal- Cabeza femoral

Injertos oseos

Puede ser de hueso:

• Estructural (cortical)

•Molido (esponjoso)

Aloinjertos Muy usados en Ortopedia OncologicaReconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares)Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas

Injertos oseos

Injertos oseos

Aloinjerto osteoarticulado Aloinjerto estructural

Pseudoartrosis

Ausencia de signos de consolidacion de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, se habla de 8 meses como fecha.Atrofica e Hipertrofica

Causas:Movilidad en el focoInfeccionDiastasis de los fragmentosInterposicion de partes blandasPobre aporte vasculasFx patologicas

PseudoartrosisCausas:- Falla de tecnica (artrodesis fallidas)- Congenita

Tratamiento de pseudoartrosis

Síndrome compartimental

• Urgencia traumatologica• Fracturas cerradas• Traumatismos importantes• Yesos compresivos• Hacer diagnostico rapido: Dolor a la movilizacion pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal• No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular• Pierna , muslo , antebrazo, pie

Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados

fin