procedimiento de entrega, recepciÓn

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PROCEDIMIENTO DE ENTREGA, RECEPCIÓN Y CONSERVACIÓN

DE FICHAS CLINICAS CESFAM DR. FEDERICO PUGA BORNE

Código: REG 1.4

Edición: Segunda

Fecha : Abril 2018

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Vigencia: Abril 2023

Índice

Portada …………………………………………………………………………………... Pág. 1

Índice …………………………………………………………………………………….. Pág. 2

Objetivo ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Alcance ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Responsable de Ejecución ……………………………………………………………. Pág. 3

Funciones y Responsabilidades ……………………………………………………… Pág. 3

Documentación de Referencia ……………………………………………………….. Pág. 3

Definiciones o Glosario ……………………………………………………………….. Pág. 4

Desarrollo ……………………………………………………………………………….. Pág. 4

Distribución ……………………………………………………………………………… Pág. 12

Registro ………………………………………………………………………………….. Pág. 13

Anexos …………………………………………………………………………………… Pág. 14

Correcciones ……………………………………………………………………………. Pág. 15

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DE FICHAS CLINICAS CESFAM DR. FEDERICO PUGA BORNE

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Edición: Segunda

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1. Objetivo

- Establecer un procedimiento sistemático de entrega, recepción y conservación de Ficha

Clínica Única, tanto en soporte de papel como electrónico que permita garantizar la

continuidad, integralidad, autenticidad, confidencialidad, acceso y vinculación de los

registros clínicos de los usuarios del CESFAM Dr. Federico Puga Borne.

2. Alcance

- Este procedimiento será aplicado por los Funcionarios de la Sección de Orientación

Médico Estadístico, Profesionales que registran atenciones, Admisión y Archivo del

CESFAM Dr. Federico Puga Borne y de las Posta de Salud Rural Nebuco y

Rucapequén.

3. Responsable de Ejecución

- Jefe de la Sección de Orientación Médico Estadístico.

4. Funciones o Responsabilidades

- Personal clínico que registra atenciones: aplicar el procedimiento descrito en este

documento.

- Jefe SOME: Registrar en Libro de Registro de Suspensión de Sistema Informático

RAYEN cuando sea necesario. Realizar medición de indicador establecido, elaborar

informes y planes de mejora correspondiente.

- Técnico en Enfermería de Posta: Manejar y ejecutar el procedimiento descrito para la

recepción, entrega y conservación de fichas clínicas.

- Administrativo de Admisión: Cumplir con el procedimiento descrito para entrega o

recepción de Fichas Clínicas.

- Encargado de OIRS: Entregar en plazos correspondientes las Solicitudes Ciudadanas

que requieren entrega de Ficha Clínica, registrando su retiro.

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5. Documentación de Referencia

- Manual de Procedimientos SOME, aprobado por Resolución Exenta Nº 926 del 14 de

junio de 1989, del Ministro de Salud, que en su letra F, regula la extensión, archivo,

despacho, eliminación y confidencialidad de la Ficha Clínica.

- Ley 20.584. Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con acciones

vinculadas a su atención de salud.

- Reglamento de Fichas Clínicas. Decreto 41 del 24 de julio de 2012. Ministerio de Salud.

Subsecretaría de Redes Asistenciales.

6. Definiciones o Glosario

- SOME: Sección de Orientación Médico Estadístico. Resolución Exenta Nº 926 de 1989

(MINSAL).

- RUN: Rol Único Nacional.

- LUN: Licencia Única Nacional.

- Soporte electrónico: registro de las prestaciones clínicas otorgadas por los

profesionales con acceso según perfil entregado por sistema informático RAYEN.

- Soporte Papel: archivo de los documentos en papel generados en la consulta o

atenciones clínicas que no puedan ser ingresados a la ficha clínica electrónica.

7. Desarrollo

El Centro de Salud Familiar Dr. Federico Puga Borne inició su funcionamiento en junio del

año 2004 con sistema de Ficha Clínica en soporte papel. El Servicio de Salud Ñuble desde

el 2013 inició la implementación del sistema de registro electrónico en la Red Asistencial.

En el establecimiento, desde el año 2014 se implementó el uso de Ficha Clínica Soporte

Electrónico, mediante sistema RAYEN. El proceso fue gradual por estamentos de

profesionales, unidades de atención y cartera de servicios. Logrando determinar desde

enero del año 2017 el uso exclusivo del registro Electrónico por el total de profesionales,

que cuentan con el acceso y perfil para registro de datos clínicos en las dependencias del

CESFAM.

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Por lo anterior, actualmente la Ficha Clínica Única, se encuentra en dos tipos de soportes

Papel y Electrónica, que permiten dar cumplimiento a las condiciones de conservación,

integralidad, autenticidad y confidencialidad de los datos Clínicos de nuestros usuarios

según Reglamento de Fichas Clínicas (Decreto 41 - MINSAL, 24 de julio de 2012).

La Ficha Clínica en Soporte Papel se utiliza actualmente en las Postas de Salud Rural de

Rucapequén y Nebuco.

7.1. Entrega de Fichas Clínicas

7.1.1. Ficha Clínica Soporte Electrónico (FCSE)

Las fichas clínicas en soporte electrónico serán entregadas según la solicitud

mediante “Formulario de Solicitud Ciudadana” que será referida por Encargado de

OIRS a la Jefatura de SOME, respetando los plazos establecidos, o según lo

dispuesto en el Artículo 13 de la ley 20.584 del Ministerio de Salud:

a) Al titular de la ficha clínica, a su representante legal o, en caso de

fallecimiento del titular, a sus herederos.

b) A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple

otorgado ante notario.

c) A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha

clínica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.

d) A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados, previa autorización del

juez competente, cuando la información se vincule directamente con las

investigaciones o defensas que tengan a su cargo.

e) Al Instituto de Salud Pública, en el ejercicio de sus facultades.

Para hacer efectiva la entrega es la Jefatura de SOME quien debe realizar la

impresión de las atenciones registradas en la Ficha Clínica para posteriormente

hacer entrega a quien lo solicita registrando su retiro en OIRS y firmando el reverso

de la solicitud ciudadana, o hacer envío de la documentación en sobre cerrado a

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través del Departamento de Salud Municipal y dejando respaldo de su envío en

libro de correspondencia.

Si desde Posta de Salud Rural, se solicita una copia de la FCSE cuando un usuario

se inscribe, ésta se envía internamente en sobre cerrado a través de conductor.

Responsable de Aplicación:

- Encargado OIRS

- Jefatura de SOME

7.1.2. Ficha Clínica Soporte Papel (FCSP)

Las fichas clínicas en Soporte Papel tienen salida restringida y serán

desarchivadas según lo indicado el artículo 13 de la Ley 20.584 del Ministerio de

Salud y mencionados en las letras a, b, c, d, e del punto 7.1.1. de este documento.

Además, dentro del CESFAM y Postas de Salud Rural dependientes, las fichas de

soporte papel serán desarchivadas en los siguientes casos:

o Consulta del profesional, revisión de historial previo al registro clínico, estudios

de familia o para investigación científica.

o Se hará entrega mediante solicitud del profesional a administrativo de Unidad de

Archivo o TENS de posta, el cual registrará en “Libro de Registro de Fichas

Clínicas” los datos de la ficha solicitada y su devolución, para así volver a

archivar.

El Registro de desarchivo solo se hará efectivo cuando la salida de FCSP

sea fuera del recinto.

o Cuando el usuario solicita antecedentes de su ficha clínica a través de solicitud

ciudadana en Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias.

o Cuando un establecimiento solicita mediante ordinario la ficha clínica de un

usuario que se trasladó desde CESFAM Dr. Federico Puga Borne hacia sus

dependencias.

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Responsables de Aplicación:

- Administrativo Unidad Archivo

- TENS de Posta de Salud Rural

- Funcionarios que registran en Ficha Clínica

7.2. Recepción de Fichas Clínicas

7.2.1. Ficha Clínica Soporte Electrónico (FCSE)

- Correo electrónico que llega a Jefe de SOME en caso de sistema de ficha clínica de

establecimiento no es compatible con RAYEN.

- Cuando un establecimiento utiliza RAYEN, al realizar inscripción por Administrativo

de Admisión se activa la ficha con todas las atenciones anteriores.

Responsables de Aplicación:

- Jefatura de SOME

- Administrativo de Admisión

7.2.2. Ficha Clínica Soporte Papel (FCSP)

- Al inscribir un nuevo usuario, es el administrativo/a de Admisión quién solicita a

través de ordinario la Ficha Clínica de Papel al establecimiento de origen.

- La recepción de las Fichas Clínicas de Papel, son registradas en “Planilla con

formato digital de Recepción de Fichas” por Administrativo de Admisión, para su

posterior resguardo en unidad de archivo.

- En las postas de salud rural, la recepción de fichas es registrada por técnico de

posta, en “Libro de Registro de Fichas Clínicas”, para su posterior resguardo en

unidad de archivo.

Responsables de Aplicación:

- Administrativo de Admisión

- TENS de Posta de Salud Rural

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7.3. Conservación de Fichas Clínicas

7.3.1. Ficha Clínica Soporte Electrónico (FCSE)

- El resguardo de la Conservación de la información será realizado en soporte

electrónico por medio de un perfil asignado, limitado a permisos de usabilidad acorde

a la función que realiza el funcionario.

- Las FCSE serán guardadas y administradas digitalmente a través de la Red

Asistencial y Enlace Nacional RAYEN, software de Gestión Clínico Administrativo

diseñado por SAYDEX, empresa informática en el rubro de la salud. Este concepto

involucra el desarrollo e implementación de un sistema computacional que recolecte,

almacene, mantenga, custodie y realice gestión estadística con los datos clínicos de

los pacientes y permita el acceso seguro de los funcionarios prestadores.

- El Informático del Departamento de Salud de la Comuna de Chillán Viejo, es el

responsable de mantener la adecuada comunicación con la empresa para

resguardar los datos y la confidencialidad de ellos.

- Para la conservación de la información ingresada a la FCSE, será respaldada en

cada proceso de incorporación de los documentos por los Servidores de Empresa

SAYDEX, proveedores del Sistema de Ficha Electrónica.

- Las medidas de seguridad y barreras de protección frente a accesos no autorizados

es la existencia de licencia LUN solicitada por el Centro de Salud y asignada por

SAYDEX, que permite el acceso a la FCSE por medio de usuario y contraseña.

- Los equipos computacionales del Centro de Salud serán conservados y mantenidos

por Informático del Departamento de Salud. Al no ser posible su reparación, éstos

serán reemplazados o enviados al correspondiente servicio técnico autorizado.

Responsable de aplicación:

- Todos los funcionarios con acceso a FCSE.

- Referente SIDRA

- Informático del Departamento de Salud Chillán Viejo.

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7.3.2. Ficha Clínica Soporte Papel (FCSP)

- Las FCSP serán resguardadas, conservadas y preservadas por la Unidad de

Archivo. Serán almacenadas en los estantes destinados para tal efecto que se

ubican detrás de SOME Central, y de esta forma mantener la conservación por el

periodo legal establecido (mínimo de 15 años a contar del último ingreso de

información). Su acceso es restringido y son custodiadas por administrativo de

SOME en el caso del CESFAM y por Técnico en Enfermería en el caso de las Postas

de Salud Rural.

- Desde enero del año 2017, la FCSP no es utilizada para el registro de prestaciones

clínicas del CESFAM.

- El uso de FCSP se mantiene vigente exclusivamente en las Postas de Salud Rural

dependientes del establecimiento, en las cuales se registran las atenciones clínicas.

Y son conservadas en Unidad de Archivo en cada Posta, donde su acceso es

restringido y además tienen las siguientes características:

o Archivo único y centralizado con fichas ordenadas con características que

permitan su ubicación expedita mediante el código único (RUN).

o Mantención, conservación y reposición de carátulas en casos de deterioros.

7.4. Confidencialidad de Fichas Clínicas

- La información y confidencialidad de la ficha clínica se regirá según ley número

20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con

acciones vinculadas a su atención en salud.

- Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de los estudios y demás

documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron

sometidas las personas, será considerada como dato sensible, de conformidad con

lo dispuesto en la letra g) del artículo 2º de la ley Nº 19.628.

- La información contenida en la ficha, copia de la misma o parte de ella, será

entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas y organismos

que se indican a continuación, en los casos, forma y condiciones que se señalan

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en el artículo 13 de la ley N°20.584 y se hace referencia en los puntos 7.1.1. y

7.1.2. de este documento.

- Las instituciones y personas indicadas precedentemente adoptarán las

providencias necesarias para asegurar la reserva de la identidad del titular las

fichas clínicas a las que accedan, de los datos médicos, genéticos u otros de

carácter sensible contenidos en ellas y para que toda esta información sea utilizada

exclusivamente para los fines para los cuales fue requerida.

- El anexo de Confidencialidad desde SAYDEX queda explicitado en Protocolo REG

1.1 de este establecimiento.

7.5. Acceso a Fichas Clínicas

- Ficha Clínica Soporte Electrónico (FCSE)

Tendrá acceso a la Ficha Clínica Soporte Electrónico cada profesional que realice

atenciones clínicas, siendo el referente SIDRA quien solicitará al Servicio de Salud

Ñuble habilitar licencia de usuario (LUN) a través del RUN del solicitante,

posteriormente el referente SIDRA entregará los datos de acceso.

- Cabe destacar que la clave es única, personal, confidencial e intransferible. Los

profesionales deberán resguardar el buen uso de su clave para el acceso a la FCSE.

- El acceso a la FCSE será acorde al perfil del usuario, deberá registrar su RUN y

clave de acceso.

- Todas las atenciones quedaran registradas en sistema informático.

- El RUN del paciente es el código único vinculante y que permite el acceso al historial

médico.

- En caso de realizar una prestación en Posta de Salud Rural y solicitar antecedentes

de FCSE estos serán solicitados a Jefatura de SOME por profesional solicitante,

serán impresos y enviados a través de conductor en sobre cerrado a Posta en un

plazo no mayor a 48 horas desde la solicitud, para que sean archivados en su

respectiva ficha.

Responsables de aplicación:

- Funcionarios que realizan atención a pacientes.

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7.5.1. Ficha Clínica Soporte Papel (FCSP)

- Previo a la atención en Box de Postas de Salud Rural, es el Técnico en Enfermería

el responsable de desarchivar las fichas de acuerdo a la agenda de cada profesional

y disponer de ellas en el box, para ser entregadas a cada profesional.

- Al finalizar las atenciones, es el Técnico de Posta quien debe retirar las fichas de

los Box de Atención para posteriormente volver a archivar en la unidad

correspondiente, resguardando su acceso y confidencialidad de información.

- En caso de realizar una prestación en CESFAM y solicitar la FCSP de Posta de

Salud Rural, ésta será solicitada a TENS de Posta y enviada a través de conductor

en sobre cerrado en un plazo no superior a 48 horas, para que posteriormente sea

devuelta y registrada en libro correspondiente.

Responsables de aplicación:

- Técnico de Posta en Salud Rural

7.6. Registro en Fichas Clínicas

7.6.1. Ficha Clínica Soporte Electrónico (FCSE)

- Tendrá acceso a la FCSE cada profesional que atienda usuarios externos, el cual,

con su RUN y Clave asignada, podrá ingresar al sistema informático RAYEN donde

de acuerdo a su perfil podrá acceder al registro clínico y revisar e incorporar los

datos de la evolución de los usuarios que recibieron su atención, completando

campos obligatorios.

- Una vez dentro del Sistema RAYEN, si cuenta con los perfiles correspondientes

podrá acceder al menú del Subsistema y registrar su atención, una vez terminado el

registro de atención deberá guardar la actividad con el objetivo de resguardar la

autenticidad del registro.

- En caso de falla de red o sistema RAYEN o corte de suministro eléctrico, el

profesional deberá registrar la atención con los datos solicitados en hoja de registro

de papel en forma manual con el uso de una Hoja de Registro en Casos de

Contingencia (Anexo N°1)

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- Al retomar el funcionamiento del Sistema RAYEN o del suministro eléctrico la

información de las atenciones realizadas debe ser traspasado a la FCSE y eliminar

la hoja de registro en caso de contingencia.

- Jefe de SOME debe registrar en cuaderno debidamente asignado para tal efecto, el

día, la hora y el motivo del corte o falla del Sistema RAYEN.

Responsables de aplicación:

- Funcionarios que realizan atención a pacientes.

7.6.2. Ficha Clínica Soporte Papel (FCSP)

- Para el registro de la Ficha Clínica Soporte Papel, sólo estarán habilitados los

profesionales que realizan atenciones en Postas de Salud Rural, previo al

desarchivo realizado por Técnico en Enfermería.

- Terminada la atención debe registrar la atención realizada de acuerdo a las

prestaciones otorgadas, resguardando la autenticidad de la información y la

legibilidad de los contenidos.

- Finalizado el registro de las prestaciones, debe quedar la ficha en el box de atención

hasta el retiro del Técnico en Enfermería para archivar en la unidad.

Responsables de aplicación:

- Funcionarios que realizan atención a pacientes en Postas de Salud Rural.

- Técnico en Enfermería de Posta de Salud Rural.

8. Distribución

- Dirección

- Sección de Orientación Médico Estadístico

- Mini SOME

- Unidad de Archivo

- Postas de Salud Rural

- Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

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9. Registros

- Sistema Informático RAYEN

- Libro de Registro de Fichas Clínicas

- Planilla con formato digital de Recepción de Fichas

- Libro de correspondencia

- Libro de Registro Suspensión de Sistema Informático RAYEN

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10. Anexos

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11. Correcciones

Corrección Fecha Descripción de modificación

Publicado en Nº documento

Primera Abril 2018 Modificación documento,

formato y contenido.

Segunda Edición

Procedimiento de entrega, recepción y

conservación de fichas clínicas

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