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PROBLEMAS GINECOLÓGICOS DERIVADOS
DE ALTERACIONES EN EL SOPORTE PÉLVICO
Fac. Medicina. Instituto de Enfermería Materna
Asignatura ENFM 142
“Liderando el cuidado de la salud Sexual y Reproductiva”
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Diafragma pélvico
• Soporte Soporte estructuralestructural
• Piso pélvicoPiso pélvico
Músculo elevador del ano
Músculo del obturador
Arco tendinoso
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Músculo coccígeo
MúsculoIleococcígeo
Músculo Puboccígeo
Elevador del ano
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CONDICIONANTES ANATÓMICOS
• Placa de los elevadores = plataforma de soporte del aparato genital superior (parte superior de vagina y órganos pélvicos),actúa como Válvula por su tonicidad, inervación y ángulo adecuado ( horizontal)
• Vagina el segmento inferior y superior está separada por un ángulo de 130º.
• Fascia endopélvica red de tejido conectivo ubicada bajo el peritoneo, recubre el piso pélvico, la fascia o aponeurosis del elevador
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CONDICIONANTES ANATÓMICOS
• El tejido tiene fibroblastos, ante estrés forman colágeno resistente para compensar la tensión.
• Ligamentos uterosacros: colágeno, elastina, músculo liso, fibroblastos y vasos sanguíneos.
• En el núcleo de las células musculares hay receptores de estrógenos y progesterona
• Contracción del puborectal = regula la continencia fecal y urinaria
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NIVELES DE SUSPENSIÓN DE LA VAGINA
• Nivel 1: Superior por los ligamentos cardinales y úterosacro , mide 2 a 3 cm, horizontal = falla= Prolapso de la cúpula vaginal
• Nivel 2: Unión lateral al elevador del ano y fascia pubovesical. Posterior: fascia rectovaginal ( al elevador, arco tendíneo y pared)= falla = Cistocele( anterior) y Rectocele (posterior).
• Nivel 3: Cerca del introito hacia atrás el cuerpo perineal y hacia delante con la uretra y parte anterior del elevador del ano = falla = Uretrocele
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ANOMALÍAS DE POSICIÓN UTERINA.
DESPLAZAMIENTOS • ANTEFLEXIÓN HIPOPLASIA • RETROVERSIÓN:
CAUSAS: - CONGÉNITAS
ADQUIRIDAS
PUERPERALES: Tensión de ligamentos LesionesTRASTORNOS ANEXIALES * Inflamaciones * Endometriosis
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RETROVERSIÓN: CAUSAS
• NEOPLASMAS: Miomas
Tu. Ováricos.
• TRAUMATISMOS
• ATROFIA GENITAL: Déficit de
Estrógenos.
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RETROVERSIÓN:
• FORMAS
• - FIJA INFLAMACIONES
- MÓVILES CONGESTIÓN PELVIANA ALT. VASCULARES
MECÁNICAS PSICOSOMÁTICA
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TIPOS Y GRADOSretroversión
• 1er GRADO: Fondo uterino no sobrepasa el promontorio• 2º GRADO: Fondo dentro de la concavidad del sacro.• 3er GRADO: Fondo bajo el nivel del cuello.
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VALORACIÓN/ SÍNTOMAS
• TACTO VAGINAL: Cuello anterior. Fondo en pared posterior• SÍNTOMAS:
• FORMA LEVE: Asintomático o dismenorrea leve. Dorsalgia .
• FORMA MODERADA/ SEVERA:• Dolor lumbar.• Trastorno Menstrual: “ sangre alquitranada”• Infertilidad • INCARCERACIÓN “FETAL” 12 a 14 semanas: ABORTO
• S. GENERALES: cefalea, insomnio, anorexia, astenia.
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• TRATAMIENTO RETROVERSIÓN: Postural
• Operaciones de suspensión
• OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA:
- Mejorar los síntomas. - Restaurar las relaciones anatómicas. - Preservar y mejorar la función de los órganos
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PROLAPSO
• PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO:
ANTERIOR = VEJIGA Y URETRA
CISTOCELE URETROCELE MEDIO = ÚTERO O CÚPULA
POSTERIOR = RECTO ( RECTOCELE)
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ETIOPATOGENIA
• DEBILIDAD ESTRUCTURAL CONGÉNITA DEL ELEVADOR: enfermedad neuromuscular, malnutrición, constitucional, alteración de las fibras elásticas, colágenas
( dan resistencia tensil al estiramiento)
• TRAUMA OBSTÉTRICO: lesión o tracción de puborectales.
• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL Y TONO DEL MUSC.PUBORECTAL: sobreestiramiento
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ETIOPATOGENIA
• DENERVACIÓN == Atrofia muscular, anestésico accidente
• Episiotomía no es un factor protector para el prolapso= disminuye la resistencia del piso pelviano
• Obesidad mórbida• Tumores pélvicos.• Neuropatía diabética.• Ascitis
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CLASIFICACIÓN
• GRADO 0: no hay prolapso( cuello y vagina están a -3
cm sobre el himen).• GRADO 1 : La porción + distal prolapsada está a > o = 1cm sobre el himen• GRADO 2: La pared más prolapsada está entre -1 cm y + 1 cm sobre o bajo el himen.• GRADO 3: A más de 1 cm del himen y < 2cm de la vagina• GRADO 4: Completa eversión de los genitales, sobre la distancia equivalente al largo total de la vagina ( < a 2cm)
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Cistocele
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SÍNTOMAS DE DISTOPIAS
Incontinencia urinaria de esfuerzoSensación de cuerpo extraño en la vulvaSensación de vagina abierta Incontinencia fecalLeucorreaHemorragia
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SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL
• Continencia alterada Incontinencia de esfuerzo
Urgencia urinariaIncontinencia mixtaPolaquiuriaNicturiaEnuresis
• Sensación anormal en la micción Urgencia
DisuriaDolorPresiónPérdida del deseo de orinar
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Control neurológico
• Corteza cerebralCorteza cerebral• Núcleo pontinoNúcleo pontino
– Coordinación Coordinación
• Núcleo sacro S2-S4Núcleo sacro S2-S4 Parasimpático Parasimpático
– AlmacenamientoAlmacenamiento
• Simpático T10-L2Simpático T10-L2– VaciamientoVaciamiento
• S2-S4 somáticoS2-S4 somático– Control voluntario Control voluntario
esfínter externo esfínter externo (guardián)(guardián)
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SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL
• Vaciamiento vesical anormal
PolaquiuriaEsfuerzo para orinarChorro delgadoChorro intermitenteMicción incompletaGoteo postmiccionalRetención aguda de orina
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SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL
• Aspecto anormal de la orina Color
OlorTransparenciaHematuriaCálculosCuerpos extrañosNeumaturia
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Clasificación IU
De Esfuerzo– Anatómica
• Relajación piso pélvico (obstétrica)
• Mal posición unión uretro-vesical
– Esfinteriana• Daño intrínseco del
esfínter
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Incontinencia de urgencia
• Contracciones involuntarias no inhibidas
• Urgencia incontinencia
• Vejiga hiperactiva– Infección– Obstrucción– Inflamación
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EJERCICIOS DE KEGEL
• OBJETIVO: Fortalecer el músculo pubococcigeo
• Al orinar, poner los músculos en tensión y detener el flujo durante 3 a 5 segundos, en la mitad de la micción.
• Repetirla operación de detención y reanudación del flujo urinario varias veces durante la micción
• Para mayor eficacia repetir 4 veces al día a lo menos.
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Tratamiento (anatómica)
• Ejercicios de Kegel– Contracción
voluntaria de los músculos del piso pélvico
– 3 meses
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BASES DEL TRATAMIENTO
• EDAD DE LA PACIENTE• ESTADO MARITAL( expectativas reproductivas)• ESTADO GENERAL• GRADO DE PROLAPSO Y /O RETROVERSIÓN• COMPROMISO DE ORGANOS VECINOS
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• RECONSTRUIR SUELO PERINEAL.• CORREGIR EL DESCENSO O POSICIÓN• MEDIOS: Colporrafia anterior y/ o posterior. Pesarios de Smith-Hodge Estrógenos sistémicos o cremas vaginales Histerectomía vaginal.* SLING SUBURETRAL TRANSOBTURADOR( con
malla de Prolene): TVT ( tensión free vaginal tape)
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Burch
MMK
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Malla
• Diámetro 1.5-2.0 cms– Distribuye tensión
adecuada– Limita migración
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Ubicación de la malla
• LIBRE DE TENSIÓN– Tensión=obstrucción=migración=erosión
• Sin fijación suprapúbica
• Corte a ras de la malla
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RECOMENDACIONES:
• Completar la familia previo al tratamiento quirúrgico.
• MEDIR ORINA RESIDUAL.(pre y post operatoria)• REINSTALAR SONDA FOLEY si el residuo es Mayor de 100 c c.(post operatorio) • Ejercicios de Kegel
• Urocultivo pre y post operatorio.
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PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN
• Adecuar peso corporal.
• Descartar patologías que contraindiquen.
• Explicar riesgos y procedimiento
• Exámen físico y ginecológico exhaustivo
• Hidrourodinamia. Q-tip ( evaluación motilidad uretral).
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PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN
• Ecografía transabdominal.
• PAP.
• Vendas elásticas en extremidades inferiores ( antitrombóticas)
• Desinfección vaginal.
• Profilaxis antibiótica: Cefazolina 1 gr. E.V.,una hora antes y post: Ciprofloxacino 500mgrs. c/12 horas por 4 días.
• 1 gr de Metronidazol vía rectal
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Urodinamia
• Diferencia esfuerzo de urgencia
• Presión de fuga abdominal– Único método para
detectar déficit intrínseco del esfínter
• > 90 cms H20 competente
• <60 cms de H20 lesión del esfínter
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Q-tip test (menor de 30°)Maniobra de Marshall
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Cirugía
• Hipermotilidad uretral– Suspensión cuello vesical (cistouretropexia)– Eleva unión uretro-vesical a una posición intra
abdominal– Suspensión fascia endopélvica al cooper
(Burch) o al pubis (MMK)
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PLAN DE INTERVENCIÓN
• Cuidados post-operatorios: * Sonda vesical * Promover micción espontánea y vaciamiento completo * Zona operatoria.• Informar.• Abstinencia Sexual• Seguimiento y controles
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Alteración del patrón reproductivo y sexual.• Alteración del patrón de eliminación vesical y/o
intestinal• Potencial cirugía.• Potencial infección post-operatoria.• Dolor• Potencial alteración del autoconcepto• Potencial disfunción sexual.• Potencial recidiva.• Alteración de la integridad cutáneo-mucosa