principios y fundamentos de la medicina basada en evidencias

7/29/2019 Principios y Fundamentos de La Medicina Basada en Evidencias

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Principios y fundamentos de la medicina basada en evidencias

José Luis Arceo Díaz

La investigación médica debe de ser fuente

importante en el proceso de actualización constante

de los conocimientos médicos

Archibald Cochrane (1979)

Historia de la medicina basada en evidencias

La medicina basada en evidencias (MBE) se inicia en 1992, en la McMaster

University de Ontario, Canadá, aunque desde a mediados del siglo XIX, Bichat

y Magendi expresaron los primeros fundamentos filosóficos de la MBE. En el

mismo siglo, en París, Pierre Louis demostró que las sangrías por flebotomía

no tenían algún efecto favorable contra el cólera. Sin embargo, ninguno de los

médicos de su tiempo le dio importancia a sus aportaciones a la ciencia.

Concepto

La MBE es una corriente metodológica de razonamiento que pretende unir la

experiencia clínica al método científico, incluyendo en la toma de decisiones los

valores del paciente. Una definición es: "ante un problema de salud de un

paciente (o grupo de pacientes con el mismo problema), aplicar la mejor

evidencia actual, metodológicamente aprobada y criticada de manera formal

antes de decidir su uso". Sackett (2001), quien ha sido un ferviente difusor de la

MBE, la define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor

evidencia disponible en la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes

considerados en su individualidad.

Propósito y objetivos de la MBE

La metodología de la MBE busca con su ejercicio que todo el personal, que

interviene en las ciencias de la salud, reflexione en forma sistemática todas las

decisiones a tomar ante una misma o diferente problemática de salud que pre-

sente un paciente o un grupo de pacientes, buscando dar soluciones con ex-

periencia y bases científicas.



Dentro de los objetivos de la MBE se mencionan los siguientes:

Alimentar un diagnóstico.

Ayudar a establecer la mejor terapéutica actual.

Establecer un pronóstico para la vida y la función.

Acceder a las bases electrónicas de datos científicos relacionados con las

ciencias de la salud.

Instruir al cuerpo médico y grupos afines en la revisión crítica de la

información obtenida.

Capacitar a todos los individuos relacionados con las áreas de ciencias de

la salud (medicina, enfermería, entre otras) en la aplicación y seguimiento

de resultados.

Al iniciarse en la MBE deben tomarse en cuenta las siguientes acciones:

1. Definir con precisión el problema clínico que habrá de identificarse, con

base en un buen fundamento clínico y un enfoque adecuado.

2. Actualizar los conceptos básicos de bioestadística y metodología científica

de la investigación clínica.

3. Si hay resonancia cognitiva personal, aplicar las experiencias acumuladas

en la toma de decisiones.

4. Si existe disonancia cognitiva personal, aceptarla y transformarla en una

pregunta clínica contestable y proporcionar la información más coherente y

congruente con la problemática detectada, cuya resolución podría

encontrarse en un libro de texto actualizado o en un artículo médico im-

preso, o bien obtenerse mediante la asesoría de un experto, entre otros.

5. Si la duda persiste, acudir de inmediato a las bases de datos electrónicas

(Medline, Cochrane, EBM, entre otras), formulando previamente preguntas

contestables.

6. Hacer un análisis crítico de la información aplicando los conocimientos

requeridos de bioestadística y metodología de la investigación clínica.

7. Aplicar los resultados de la investigación científica obtenida en la pro-

blemática previamente detectada.



Ventajas de la MBE

Para el médico:

Actualiza sus conocimientos

Mejora su juicio crítico

Incrementa la confianza en las acciones médicas

Mejora la comprensión del método científico

Incrementa su capacidad en la búsqueda y análisis de la información

científica

Ante un problema, aumenta en general su reflexión

Facilita la precisión en el enfoque y el abordaje clínico y paraclínico

Limita las opiniones

Da base científica a los criterios

Motiva la investigación científica

Estimula la elaboración y aplicación de las guías de práctica clínica

Para el paciente:

Disminuye la variabilidad de opiniones

Mejora la comunicación médico-paciente

Participa en la toma de decisiones

Atención médica integral, actualizada y documentada

Democratización real del conocimiento

Desventajas de la MBE:

1. La medicina basada en evidencias sólo puede practicarse si se conocen

sus principios y fundamentos, su metodología y, desde luego, debe

haber plena concientización de la utilidad de su práctica.

2. Existe el riesgo de trivializar o minusvalorar el ejercicio clínico.

3. La necesidad de conocer informática general y médica.

4. La necesidad de conocer bases de bioestadística y metodología científica.



Evidence-Based Medicine Working Group: Evidence/based Medicine: a

new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;

268(17):2420-2425.

Greenhalgh T: Las bases de la Medicina Basada en Evidencias: cómo

leer un do-cumento, 2a ed. Madrid: Editorial Medical Trenes, SL, 2001.

Guyatt G, Drummond R: User's Guide tó the Medical Literature: a manual

for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical

Association, 2002: 706.

Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB:

Medicina Basada en Evidencia: cómo practicar y enseñar la MBE, 2a ed.

Madrid: Edicio¬nes Harcourt SA, 2001.

Strauss SE et al: Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y

enseñar la MBE, 3a ed. Madrid: Elsevier, 2006.

Referencia

Formulación de preguntas clínicas contestables

Susana Domínguez Salado, ]osé Luis Arceo Díaz

Introducción

Todo médico, desde su formación, necesita adquirir nuevos conocimientos ya

sea a través de la necesidad de preparar un examen, una clase o una plática

de discusión entre colegas. Sin embargo, la necesidad más importante será

siempre la que lo lleve a buscar respuestas a sus cuestionamientos que surgen

en la práctica clínica frente al paciente.

"Nadie puede saberlo todo, ni ignorarlo todo", es una premisa filosófica que con

frecuencia se escucha; sin embargo, es real y en la medicina actual es im-

prescindible reconocer que hay una necesidad inherente de adquirir

conocimientos a través de elaborar preguntas que serán contestadas al acudir

a las fuentes de información disponibles (bases de datos electrónicas, libros,

revistas, entre otras).

En este capítulo se trata de introducir al lector al conocimiento de la forma más

adecuada y práctica para elaborar preguntas clínicas que sean factibles de ser

respondidas. Dichas interrogantes deberán de tener como fundamento principal



un conocimiento previo que permita establecer un juicio a priori que lo guíe

para encontrar respuestas claras y precisas, ya que si se elabora una mala

pregunta, también se tendrán respuestas equivocadas y fuera de contexto con

la realidad clínica que se pretende investigar.

Ventajas con la elaboración de preguntas clínicas:

1. Ayudan a enfocar el escaso tiempo de aprendizaje sobre evidencia que es

relevante para las necesidades clínicas de los pacientes.

2. Pueden sugerir estrategias de búsqueda de alto rendimiento.

3. Cuando se envía o se recibe un paciente de otro nivel de atención médica,

son útiles para establecer mejor comunicación con los colegas.

4. Cuando se contestan las preguntas, la curiosidad se refuerza, la resonancia

cognitiva se alimenta y se restaura.

5. Durante la enseñanza de la medicina basada en evidencias es posible

ayudar a los alumnos a comprender mejor el contenido de lo que se

enseña, induciéndolos a modelar algunos procesos adaptativos para un

aprendizaje permanentemente.

Nemotecnia PICO

Un aspecto importante a mencionar en las preguntas de "primera línea" o

"específica" es el uso de la nemotecnia PICO, la cual se formula a partir de una

secuencia de palabras que significan:

(P) Problema clínico: el cual es necesario resolver o investigar en el

paciente, y que podría ser una entidad nosológica, fisiopatológica o clínica.

(I) Intervención: definida como el área de interés para la solución de la

pregunta, pudiendo tratarse de un tratamiento, una prueba diagnóstica, un

pronóstico a largo plazo, entre otras.

(C) Comparación: de aquellas intervenciones, es decir, en caso de

considerarse una o más intervenciones y contra o qué habrá de

compararse: dos o más pruebas de diagnóstico, dos o más medicamentos,

un medicamento comparado con placebo, entre otros.

(O) Resultado (Outcome): se dice del descenlace u objetivo final que se

persigue, es decir: mejorar un efecto, ofrecer mayores posibilidades de

mejora, evitar un daño, considerar una asociación, entre otros.



Esta nemotecnia fue descrita y propuesta desde sus inicios por el Working

Group Of Evidence Based Medicine en la McMaster University y, hasta

nuestros días, se sigue usando como una herramienta útil en la formulación de

preguntas clínicas contestables.

Integración de la nemotecnia PICO a la búsqueda

Dar a conocer la metodología de búsqueda como si fuera una receta de cocina

no es posible, debido a las complejidades que esto representa en la práctica.

Sin embargo, puede sugerirse la siguiente secuencia de pasos que serán de

gran utilidad para cualquier iniciado en la búsqueda de información:

Paso 1. Definir el tipo de pregunta a elaborar. ¿La pregunta es básica o de pri-

mera línea? Una pregunta básica es aquella que intenta explorar los

conocimientos generales de un proceso fisiopatológico, y se compone de un

pronombre de interrogación -quién, cómo, cuándo, dónde, entre otras- (A), y

algún aspecto relacionado al padecimiento o proceso de estudio (B), por lo

tanto, su construcción será:

(A) + (B) = Pregunta básica

Por otra parte, se encuentran las preguntas de primera línea; éstas se integran

a partir de un problema de interés (A), una intervención principal que deberá de

definirse con mayor amplitud y orientada a una metodología definida -prueba

diagnóstica, transversal, casos y controles, cohorte, otras- (B); y una

comparación de la intervención en base a un intervalo de tiempo

determinado (C).

(A) + (B) + (C) = Pregunta de primera línea

Paso 2. Localizar los términos de búsqueda incluidos en la pregunta (el

problema o "P"). Estos términos son las palabras clave (key words) que

frecuentemente se observan en los artículos médicos y se pueden encontrar en

la página electrónica de PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?

CMD= search&DB=mesh.

El vocabulario MeSH se define como un grupo de términos utilizado por la

National Library of Medicine para la indización de los términos de búsqueda de

revistas en Medline.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?%20CMD=%20







Paso 3. Si se decide iniciar la búsqueda en Medline (que es lo más

recomendable) se debe integrar a los términos de búsqueda alguna de los

operadores booleanos, descritos en el capítulo anterior (AND, NOT, OR), que

permitirán hacer más específica la pregunta.

Paso 4. Siempre podrá disminuir la cantidad de artículos presentados mediante

la aplicación de límites a la búsqueda, ya sea con el tipo de estudio de interés,

un grupo de edad definido, estudios en seres humanos o animales, otros (inter-

vención "I" y comparación "C").

Paso 5. Obtener los resúmenes o artículos en texto completo para su lectura o

análisis que permitan tener acceso a evidencia científica, con lo que podrá

tomarse una decisión (resultado [outcome "O"]).

Problemas en la elaboración de preguntas clínicas

Los problemas que quizás se presenten en la redacción de preguntas se

pueden enumerar de la siguiente forma (recuadro 5-1):

1. Cuando un paciente confunde al médico y este último no sabe por dónde

iniciar la búsqueda.

2. Cuando hay problemas para articular la pregunta.

3. Cuando hay más preguntas que tiempo disponible

Recuadro 5-1: Ejercicio de búsqueda en Medline

En este caso, se debe de partir de una pregunta inicial de primera línea, para

responder la duda de la paciente; por lo tanto, es necesario, cuestionar lo que

se interesa conocer (diagnóstico, pronóstico o tratamiento). Aquí, lo importante

es conocer el pronóstico de desarrollar cáncer en un paciente con colitis

Para realizar una búsqueda se requiere primero de un escenario clínico y, por lo menos,

una pregunta clínica contestable.

La señora González tiene 55 años de edad y desde hace 10 años ha padecido de colitis

crónica ulcerosa. Ha recibido múltiples tratamientos que le han ocasionado afección

extensa del colon, y con frecuencia ha tenido molestias por su gravedad. Su médico le ha

sugerido someterse a una intervención quirúrgica para disminuir su problema; sin embargo,

ella no desea una cirugía. Recientemente, ha escuchado que este tipo de colitis predispone

al desarrollo de cáncer, por lo cual necesita una segunda opinión y tomar una decisión.



crónica ulcerosa, y se puede sugerir la siguiente pregunta: en una paciente de

50 años de edad con colitis crónica ulcerosa, ¿el riesgo de cáncer de colon es

mayor que en la población en general o es similar?, para lo cual es útil plantear

la pregunta cómo se muestra en el cuadro 5-1.

Cuadro 5-1. Modelo de pregunta para búsqueda en la web

Escenarioclínico

Problema Intervención ComparaciónResultad

o(outcome)

Tipo de estudiorecomendado a

revisar

Diagnóstico

Prueba diagnóstica Transversal simple

o comparativa Revisión

sistemática

Pronóstico

En unapaciente de 50años de edadcon colitisulcerosa

¿El riesgo decáncer decolon

es mayor queen la población engeneral

o essimilar?

Revisiónsistemática

Cohorte Casos y controles Serie de casos

TratamientoEstudio clínico Seriede casos Revisiónsistemática

Prevención

Casos y controles Estudio clínico Serie de casos Revisión

sistemática

El siguiente paso es iniciar la localización de los términos de búsqueda (MeSH)

contenidos en la pregunta, los cuales deberán ser, mínimo dos, del ejemplo

anterior: colitis ulcerosa, riesgo de cáncer (como se muestra en la siguiente

imagen).



Cuando se decide iniciar la búsqueda en Medline, estos términos deberán de

incluirse dentro de la caja de búsqueda de PubMed, combinándolos con los

operadores booleanos antes mencionados (AND, NOT, OR).

En este punto, puede haber dos problemas; el primero es no encontrar un

artículo adecuado para cubrir las necesidades de información solicitadas, y el

segundo, tener un número insólito de artículos por revisar, lo cual sería

imposible de llevar a cabo en corto tiempo. La solución a estos problemas escolocar los términos MeSH, con su operador booleano antes mencionado, y

limitar la búsqueda a lo requerido en la pestaña Limits.

Al aplicar límites se reduce el número de artículos de 20 759 a sólo 130 por

leer. Aún siguen siendo bastantes para una lectura rápida. Por lo tanto, el

siguiente paso será aplicar los operadores booleanos a ejercicio.



Por fin terminó la búsqueda y sólo se cuenta con dos artículos gratuitos que tie-

nen relación directa con la pregunta inicial y que probablemente serán de gran

utilidad para responder la duda de la señora González.

Tomando como referencia la estructura de preguntas, el médico tendrá un

mejor resultado y proporcionará más alternativas para exponer su diagnóstico.

Greenhalgh T: Las bases de la medicina basada en evidencias: como

leer un documento, 2a ed. Madrid: Editorial Medical Trenes, SL, 2001.

Guyatt G, Drummond R: User's guide to the medical literature: a manual

for evidence-based clinical practice. Chicago, II: American Medical

Association, 2002:706.

Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB:

Medicina basada en evidencia: cómo practicar y enseñar la MBE, 2a ed.

Madrid: Ediciones Harcourt SA, 2001.

Strauss SE et al: Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y

enseñar la MBE, 3a ed. Madrid: Elsevier, 2006.

R

eferencia

Análisis crítico de la información

José Luis Arceo Díaz, José Manuel Ornelas Aguirre

La Medicina Basada en Evidencias es la corriente

metodológica de razonamiento que se propone

integrar la experiencia clínica a la mejor evidencia

proveniente de la investigación clínica, una vez

asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta

EBM Working Group JAMA 1992-2920-2925

Sin duda todas las acciones a seguir para alcanzar el propósito de la medicina

basada en evidencias (MBE), son importantes; sin embargo, la valoración

metodológica de la información recabada reviste una importancia capital y

demanda, en quien lo hace, conocimientos básicos de epidemiología clínica,

bioestadística y, desde luego, de la metodología de la investigación clínica.



El análisis crítico de la información requiere de dos acciones principales, que

son: interpretar y enjuiciar, y algunas veces proponer cuando, una vez

practicadas las dos primeras acciones, se encuentran en la información

revisada puntos débiles en su metodología; entonces, se recomiendan algunas

sugerencias para el(los) autor(es) sobre la información obtenida para mejorar

su calidad científica.

Al realizar el análisis crítico de una información científica no se debe olvidar

que el autor ha realizado un gran esfuerzo para resolver su incertidumbre y así

diseñar, primero, un proyecto de investigación que cumpla con los

requerimientos metodológicos, congruente con su hipótesis de trabajo y con la

intención de que la investigación proyectada sea la más adecuada para

resolver su cuestionamiento inicial. Por otro lado, tendrá que vencer todos los

obstáculos que la editorial de la revista le presentará para que sean

debidamente satisfechos antes de llevar a cabo la publicación.

También se debe estar consciente de que aunque el artículo esté publicado en

una revista médica altamente ponderada (más de 20 puntos de factor de

impacto), puede tener deficiencias metodológicas, a tal grado que algunos

puristas desconfían en más de 90% de los artículos publicados. Actualmente, se dispone de algunas bases de datos (p. ej., Cochrane) en las

que su información es pre filtrada; es decir, que ya ha sido analizada en forma

crítica previamente y, una vez obtenida la información de esta base de datos,

se puede aplicar para resolver “la pregunta contestable” que originó la

búsqueda de la información.

Además, en Internet es posible encontrar algunas revistas como ACP Journal

Club, Bandolier, que presentan resúmenes de revisiones sistemáticas ya anali-zadas críticamente. Clinical Evidence de la BMJ (por sus siglas en inglés British

Medical Journal) es un excelente libro con muy buenos recursos de MBE que

abarca más de 200 problemas médicos, información que se actualiza hasta

cada seis meses.

También es importante tomar en cuenta que al hacer el análisis crítico de la

información, se está buscando la validez interna de ella, recordando que ésta

se define como la probabilidad de que los resultados sean correctos y sólo



sean aplicados a los individuos estudiados. Por otro lado, debemos de estar

conscientes que un artículo médico puede tener una buena significación

estadística y no ser aplicable clínicamente al paciente particular, es decir, no

cumple con el concepto de la validez externa.

Una vez lo referido previamente, y recuperado la información, se sugiere llevar

a cabo secuencialmente las siguientes fases:

Leer el título del artículo

Quiénes son los autores

Qué especialidad tienen

En dónde realizaron la investigación

En qué revista se encuentra y la fecha de publicación.

Si esta primera parte satisface las necesidades de información, continuar con la

siguiente fase:

Se trata de un estudio primario o secundario

Es descriptivo o analítico

Es transversal o longitudinal

Si es analítico, es observacional o experimental

Es prospectivo o retrospectivo

Es cegado o abierto

Se trata de: un estudio clínico, cohorte, casos y controles, transversal

simple o comparativo, descripción de un caso, serie de casos, entre

otros

Si es un estudio secundario, se trata de una revisión sistemática, un

metaanálisis, una revisión narrativa, entre otras.

Si ya se definió el diseño del estudio y se considera que puede ser útil para

contestar la pregunta, se continúa con la tercera fase:

Primero, se lee el resumen y se observa si el autor sigue el formato IMRAD

(introducción, material, métodos, resultados y discusión), teniendo especial cui-

dado de que cada subtítulo defina con claridad las consideraciones siguientes:

1. Introducción. Relatar el porqué del estudio, justificando que la información

que existe hasta el momento no resuelve la pregunta de investigación; por

ello, se debe hacer una investigación propia. Aquí se debe referir la



hipótesis de trabajo (si el estudio es analítico) y el objetivo.

2. Material y métodos. El autor debe de explicar cómo realizó la investiga-

ción, especificando el número de la muestra y cómo reclutó a los pacientes,

sus criterios de selección, ¿cómo pretende medir clínicamente los

resultados?, ¿cuáles medidas de asociación utilizó: Odds Ratio (OR),

Riesgo Relativo (RR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR), Número ne-

cesario de paciente a tratar para evitar un evento no deseado (NNT), entre

otras?, ¿cuál es el valor de P?, ¿refiere intervalos de confianza?, ¿refiere

qué pruebas estadísticas utilizó?, entre otros.

3. Resultados. Mencionar lo encontrado en el estudio; ¿los presenta en forma

adecuada?, ¿con valores absolutos y relativos?, ¿especifica valores de

tendencia central?, ¿presenta valores de dispersión?, entre otros re-

sultados.

4. Discusión. Aquí, el autor debe explicar el significado de los resultados y, al

final, referir su opinión sobre el valor de los mismos y expresar con claridad

si tienen significancia estadística. Es útil comparar sus resultados con los

obtenidos por otros autores y criticar sus propios resultados en base a la

metodología utilizada, deficiencias incluidas y posibles soluciones a lasmismas.

Si la lectura del resumen es satisfactoria, se lee el texto completo; en caso con-

trario se elimina y se busca otro. Si la decisión fue continuar con la lectura del

texto en forma íntegra, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones

generales que constituyen la cuarta fase:

• ¿Se trata de un estudio original?

• En caso de no serlo, ¿se justifica en base a su hipótesis una nueva inves-

tigación?

• ¿Aporta algo nuevo?

• ¿Los sujetos de estudio se parecen a mis pacientes?

• ¿Se reclutaron en forma adecuada?

• ¿Se llevaron a cabo las consideraciones éticas?

• ¿Se trataron de evitar los sesgos sistemáticos (factores de confusión)?



• ¿Se utilizaron técnicas de cegamiento?; si es así, ¿fue simple, doble o

triple?

• ¿Se tomaron en cuenta los aspectos estadísticos preliminares?

a) Tamaño de la muestra

b) Integridad del seguimiento

c) Duración del seguimiento

Características específicas

Existen algunas características para ciertos tipos de artículos como las que se

mencionan a continuación.

1. Pruebas para diagnóstico:

¿Se compararon los resultados contra un estándar de oro (gold

standard), utilizando técnica ciega?

¿Se obtuvieron valores para distinguir el grado de precisión de la prueba

como: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor

predictivo negativo, razón de verosimilitudes (likelihood ratio),

prevalencia, entre otros?

¿Fue validada la prueba en otro grupo independiente?

¿Se tomaron en cuenta en la selección de pacientes, los diferentes

estadios de la evolución natural de la enfermedad y la clasificación

según la gravedad?

¿Es factible aplicar la prueba a mis pacientes?

2. Estudios clínicos:

¿La muestra es representativa de la población?

El muestreo cuantitativo, ¿se realizó en forma adecuada?

El reclutamiento, ¿fue el adecuado?

¿Los criterios de selección de los pacientes contemplan las variantes

clínicas de los mismos?

¿La asignación de los tratamientos se hizo en forma aleatoria?

Si se utilizaron las técnicas de cegamiento, ¿continuaron durante todo el

tiempo que duró el estudio?



¿Define con claridad el tipo de estudio clínico utilizado?

¿La atención a los diferentes grupos fue similar?

¿El tiempo de seguimiento fue el adecuado?

¿El abandono de los pacientes del estudio fue menor a 30%?

En el análisis de resultados, ¿a los pacientes que abandonaron el estu-

dio se les catalogó "con intención a tratar"?

En la medición de los resultados, ¿se utilizaron medidas relativas, ab-

solutas?, ¿se midió el NNT?, ¿se midió el Número Necesario de pacien-

tes a tratar para producir un efecto adverso, atribuible al medicamento

(NNT)?

¿El riesgo basal es parecido al de mis pacientes?

¿Es factible la aplicación de los resultados a mi paciente?

3. Estudio de pronóstico (cohorte):

¿Se reunió una muestra representativa para designarlo como grupo

expuesto?

¿Los casos no expuestos fueron seleccionados de forma tal que se

parezcan en todo a los expuestos, menos en el factor de riesgo?

¿El seguimiento de los pacientes fue lo suficientemente largo para

orientar a una relación causa-efecto?

¿Los criterios de evolución objetiva se aplicaron en forma ciega?

¿Se estratificó la muestra en relación a grados de riesgo diferentes?

¿Son los pacientes del estudio semejantes a mis pacientes?

En las cohortes de inicio, ¿los controles fueron bien seleccionados?

4. Casos y controles:

Los pacientes que presentan el evento, denominados casos, ¿se pare-

cen en todo a los individuos que no tienen el evento, denominados como

controles?

¿Se investigaron y midieron en forma similar los tratamientos, y expo-

siciones y resultados clínicos en los dos grupos?

¿Fue el seguimiento de los pacientes del estudio lo suficientemente



largo para establecer con seguridad las conclusiones?

El factor de riesgo, ¿existió siempre presidiendo al daño?

¿Existe una relación dosis-respuesta con referencia al daño?

¿Se han publicado otros artículos con posibilidades de causalidad como

el presente?

Las medidas de asociación, ¿se han realizado utilizando como valores

de cociente de probabilidades (odds ratio) y sus resultados se

encuentran por arriba de 1.0, es decir, a favor del factor de exposición?

Indudablemente, el análisis crítico de un artículo lleva mucho tiempo y algunas

veces no se dispone de él para realizarlo adecuadamente. Robert J. Flaherty,

médico familiar y consciente de este inconveniente en el análisis crítico de la

información, propone una metodología sencilla denominada con el acróstico

PPICONS, el cual a continuación se describe. Si la pregunta fue realizada con

la nemotecnia PICO, resultará fácil convertirla a PPICONS, donde:

La primera "P" es el problema: en el artículo seleccionado señalan los

autores el mismo problema detectado en el paciente.

La segunda "P" es la población: los pacientes o las unidades de

investigación, ¿se parecen a mi paciente?

La "I" es la intervención: ¿la maniobra que se desea aplicar, es la misma

que los investigadores aplicaron en su estudio?

La "C" es la comparación: si el estudio es analítico y se trata de la

validación de una prueba diagnóstica, ¿se compara con un estándar de

oro?, si se trata de un estudio clínico, ¿el medicamento experimental se

compara contra un fármaco conocido o contra un placebo?, si se trata de un

estudio de relacionar causa-efecto, ¿se compara la información de los su-

jetos expuestos y no expuestos o de los casos o controles?

La "O" es el resultado pretendido (outcome): ¿es importante para la toma de

decisiones?, ¿es de interés para mi paciente?

La "N" es el número de pacientes: ¿es el número lo suficientemente grande

para evitar un error beta?, ¿la muestra es representativa?

La "S" corresponde a las pruebas estadísticas: ¿los resultados son



presentados con medidas absolutas o relativas?, ¿refiere el valor de "p"?,

¿refiere en las variables cuantitativas medidas de tendencia central y de

dispersión; entre ellas, la desviación estándar e intervalos de confianza?

Por limitaciones de espacio, sólo se ha delineado una metodología sencilla que

permitirá desarrollar la competencia si se realiza con información que requiera

la validación interna, recordando tener a la mano la posibilidad de llegar a

disponer de información médica validada por expertos sobre el tema en la

biblioteca de Cochrane. Además, al final del capítulo se proporcionan artículos

que ayudarán en la revisión crítica personal; al igual algunas páginas web

realmente útiles.

Ejercicios de casos clínicos

A continuación se presentan ejercicios de casos clínicos para practicar el

análisis crítico de los siguientes resúmenes de artículos médicos.

Caso 1

Tratamiento inicial oral en comparación con intravenoso para infección de vías

urinarias en pacientes pediátricos.

Autor: Hoberman A*, et al.

Revista: Pediatrics, 1999;04:79-86

Antecedentes: la recomendación estándar para el tratamiento de niños

con infección urinaria y fiebre es la hospitalización y uso de

antimicrobianos IV. La administración oral de una cefalosporina de

tercera generación puede ser una buena opción terapéutica, evita la

hospitalización y disminuye los costos del tratamiento.

Métodos: en un estudio multicéntrico aleatorizado se evaluó la eficacia

terapéutica inicial oral contra tratamiento IV en 306 niños que tenían

entre 1 y 24 meses de edad; todos presentaban infección urinaria y

fiebre. Los resultados se midieron mediante la esterilización de la orina

en periodos cortos y largos asintomáticos. Se practicó a los seis meses

una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con

Tc99. Los niños recibieron cefixima oral a dosis de 8 mg/kg durante los

primeros dos días cada 12 horas, y posteriormente a razón de 8 mg/kg



por día durante los siguientes 13 días. Otro grupo recibió cefotaxima IV a

dosis de 200 mg/kg divididos en cuatro dosis diarias durante tres días,

seguida de cefixima oral por 12 días.

Resultados: la bacteriemia se presentó en 3.4% de niños tratados por

vía oral y en 5.3% de niños que iniciaron tratamiento IV. Se practicaron

repetidos cultivos de orina cada 24 h y todos tuvieron resultados

negativos a las 24 h. En la observación a largo tiempo, la reinfección

sintomática ocurrió en 4% de los niños tratados por vía oral y en 7.2% de

los que recibieron tratamiento IV. Las alteraciones en las gammagrafías

renales se observaron a los seis meses en 9.8% de los tratados por vía

oral y en 7.2% de los tratados IV. Los costos fueron de 3 577 dólares en

los pacientes con tratamiento inicialmente IV y de 1 473 dólares en los

niños tratados por vía oral. El análisis estadístico se realizó mediante

prueba de X2 (chi cuadrada), obteniéndose en todos los resultados una

valor de p menor a 0.05.

Conclusión: la cefixima oral puede ser recomendada con mucha seguri-

dad como un tratamiento efectivo en niños con infección urinaria y fiebre;

además, disminuye los costos totales. (*Nefrólogo pediatra.)Primera fase

1. ¿El título es claro?

2. ¿Los autores tienen el perfil profesional adecuado para llevar a cabo

la investigación?

3. ¿La revista se encuentra bien ponderada?

4. ¿La fecha de publicación es reciente?

Segunda fase5. ¿Es un estudio primario o secundario?

6. En cuanto a la recolección de los datos, ¿es prospectiva o

retrospectiva?

7. Por la cinética del estudio, ¿es transversal o longitudinal?

8. ¿Es analítico o descriptivo?

9. ¿Es observacional o experimental?

10. ¿Cómo se le conoce al tipo de estudio?



Tercera fase

11. De acuerdo al formato IMRAD, ¿el investigador menciona en cada

sigla lo pertinente?

Cuarta fase

12. ¿Se trata de un estudio original?

13. ¿Los criterios de selección fueron apropiados?

14. ¿Se reclutaron en forma adecuada?

15. ¿Se evitaron los sesgos sistemáticos?

16. ¿Se utilizaron técnicas ciegas o abiertas?

17. La atención brindada a los diferentes grupos, ¿fue similar?

18. El seguimiento de los pacientes, ¿fue adecuado?

19. ¿Menciona el porcentaje de pacientes que abandonó el estudio?

20. Los pacientes que abandonaron el estudio, ¿se manejaron con

intención tratar?

21. La medición de los resultados, ¿se hizo con medidas absolutas o

relativas?

22. ¿Menciona el NNT?

23. ¿Es factible aplicar el tratamiento a mis pacientes?

Caso 2

Evaluación del sistema DIRAMIC para detección de infección de vías urinarias

y para identificación de Escherichia coli.

Autor: Fernando T*, et al.

Revista: Rev Lat Microbiol, 2004;46:3-4.

Se evaluó el uso del sistema DIRAMIC en la detección de infecciones deltracto urinario (ITU) y la posibilidad de identificar E. coli en el mismo medio

de cultivo. Los resultados de la detección por el DIRAMIC se compararon

con el recuento de unidades formadoras de colonia por mililitro de orina

inoculado (UFC/mL) en medio CLED; se procesaron 864 muestras,

tomando como criterio de urocultivo positivo los recuentos iguales o

mayores a 104 UFC/mL. Para la identificación de E. coli se incorporaron al

medio los sustratos para la determinación de la beta-glucoronidasa y la



triptofanasa, y se denominó DETID-Ec; los resultados se compararon con

las tiras API RAPIDEC-ur. El sistema DIRAMIC pudo detectar las ITU con

una sensibilidad y una especificidad de 82.25 y 94.49%, respectivamente.

Fue posible de identificar E. coli con 87.50% de sensibilidad y 95.96% de

especificidad. Los resultados de la evaluación del sistema DIRAMIC, junto

con los pequeños volúmenes de medio de cultivo utilizado y al corto tiempo

requerido en la detección, lo convierte en una alternativa rápida y

económica para el monitoreo de las ITU. Con el uso del medio de cultivo

DETID-Ec disminuye el tiempo y el número de pruebas bioquímicas

necesarias para identificar E. coli. (*Médico internista.)

Primera fase

1. ¿El título es claro?

2. ¿Los autores tienen el perfil profesional adecuado para llevar a cabo la

investigación?

3. ¿La revista se encuentra bien ponderada?

4. ¿El tiempo de publicación es reciente?

Segunda fase5. ¿Es un estudio primario o secundario?

6. En cuanto a la recolección de los datos, ¿es prospectiva o

retrospectiva?

7. Por la cinética del estudio, ¿es transversal o longitudinal?

8. ¿Es analítico o descriptivo?

9. ¿Es observacional o experimental?

10. ¿Cómo se le conoce al tipo de estudio?Tercera fase

11. De acuerdo al formato IMRAD, ¿el investigador menciona en cada sigla

lo pertinente?

Cuarta fase

12. ¿Se trata de un estudio original?

13. ¿Se compararon los resultados con un estándar de oro?

14. ¿Se utilizó técnica ciega?



15. ¿Se obtuvieron los valores para distinguir el grado de precisión de la

prueba (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, entre otros)?

16. ¿Fue valorada la prueba en otro grupo independiente?

17. ¿Es factible aplicar esta prueba a mis pacientes?

Respuestas del caso 1:

Primera fase

1. Sí.

2. Sí, (el autor es nefrólogo pediatra).

3. Sí, La revista es de alto impacto y es la oficial de la Academia Ameri-

cana de Pediatría.

4. No; sin embargo, los resultados obtenidos tienen vigencia en la

actualidad.

Segunda fase

5. Primario, teniendo en cuenta que es una publicación del autor, de los

resultados obtenidos por el mismo en su proyecto de investigación.

6. Es prospectiva.

7. Es longitudinal, si se tiene en cuenta que se midieron los eventos envarias ocasiones.

8. Es analítico, por ser un estudio experimental que requiere hipótesis y

obviamente pruebas estadísticas para la significación. Analiza

causalidad.

9. Es experimental. Se busca diferencia en dos protocolos de

tratamiento terapéutico.

10. Ensayo clínico.Tercera fase

11. Sí.

Cuarta fase

12. Sí. Aunque no fuera una investigación con el mismo propósito por pri-

mera vez, pretende modificar una conducta terapéutica que sería be-

néfica para el paciente en los aspectos clínicos y de costo-beneficio.

13. Sí. Se realizó en forma aleatoria.



14. Sí. Por la misma razón anterior.

15. Se intentó mediante la selección de pacientes en forma aleatorizada

y la asignación de los dos esquemas también mediante el mismo mé-

todo.

16. Fue abierta.

17. Sí, a pesar de ser abierto.

18. Sí. Seis meses después de haber iniciado el tratamiento, se practicó

gammagrama renal, con Tc99, con el fin de observar secuelas como

consecuencia de pielonefritis.

19. El autor no lo menciona.

20. El autor no lo menciona.

21. Sólo se midieron los resultados mediante valores absolutos.

22. El autor no lo menciona y es un punto débil del estudio, ya que en la

actualidad es la forma más adecuada de medir los resultados en un

ensayo clínico.

23. Sí.

Respuestas al caso 2:Primera fase

1. Sí. Tiene al menos dos elementos clave: comparación de dos test y

objetivo del estudio.

2. Sí.

3. No, es una revista de alto impacto, pero se encuentra indizada en

Medline.

4. Sí.Segunda fase

5. Primario.

6. Ni es prospectiva, ni es retrospectiva.

7. Es transversal, si se tiene en cuenta que sólo se midió una vez.

8. Es analítico porque se compara el resultado del Test DIRAMIC con el

Estándar de Oro que es el urocultivo.

9. Es experimental.



10. Transversal comparativo.

Tercera fase

11. Sí.

Cuarta fase

12. Original, si se toma en cuenta que no existe información bibliográfica

de un estudio semejante.

13. Sí.

14. Sí. Los resultados obtenidos con el Test DIRAMIC se realizaron en

forma independiente del urocultivo.

15. Sí. Resultando con una sensibilidad aceptable, arriba de 80% y una

especificidad mejor, arriba de 90%, lo cual lo hace un método muy

confiable en el diagnóstico de infección de vías urinarias.

16. Sí.

17. Sí.

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new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268

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Referencia

principios y fundamentos de la medicina basada en evidencias

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