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PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
DEL ICTUS Carlos de la Cruz Cosme
Neurólogo. HUVV (Málaga).
Índice
1. Introducción
2. Prevención primaria del ictus isquémico/hemorrágico
3. Prevención secundaria en el ictus a. Isquémico
b. Hemorrágico
Introducción
ICTUS: “Desarrollo rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno focal o generalizado de la función cerebral, con síntomas que persisten un tiempo variable o que conducen a la muerte, sin que exista una causa aparente distinta que la vascular”. Definición de la OMS.
Isquémico: 80% - Infarto 118/100.000 hab/año
- AIT 29/100.000 hab/año
Hemorrágico: 20% - Intracerebral 23/100.000 hab/año
- HSA 4/100.000 hab/año
35 %
20 % 18 %
EL ICTUS es EN ADULTOS: 1ª causa discapacidad 2ª causa de muerte (1ª en mujeres)
Introducción
“1.500 ictus al año”
Introducción
Introducción
Introducción
PRIMARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes”
SECUNDARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva”
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
HERRAMIENTAS PARA EL CÁLCULO DEL DE RIESGO DE UN PRIMER ICTUS
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD
¿ETNIA?
GENÉTICA
BAJO PESO
• Historia familiar - OR 1.3 de ictus (+30%) - OR 3 si tenía <65ª • Herencia - “Poligénica” (+ frecuente) - Mendeliana si enf. Raras * Aneurismas (An) / HSA
Poliquistosis renal (AD) Ehlers-Danlos tipo IV (AD)
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
Screening An SÓLO si: - ≥2 AF (HSA/An) - ≥1 si enf. AD - Displasia fibro- muscular (sin AF)
DERIVACIÓN A NRL
Evidencia y recomendación
IIb - C
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
ACTIVIDAD FÍSICA
“Los adultos sanos deberían realizar como mínimo ejercicio aeróbico moderado-intenso
durante 40 minutos de 3 a 4 días por semana”
Evidencia y recomendación
I - B
TABACO Evidencia y
recomendación
I - A
“Debe ofrecerse a los fumadores programas para dejar de fumar, y ayuda farmacológica con fármacos como sustitutos
de nicotina, bupropion y sobre todo vareniclina”
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
DIETA
“Debe reducirse la ingesta de alimentos ricos en sodio, y aumentar la de ricos en potasio, para
mejorar el control de la TA, como en la dieta DASH”
Evidencia y recomendación
I - A
Evidencia y recomendación
I- B
“La dieta mediterránea suplementada con frutos secos y aceite de oliva puede ser de ayuda en reducir el riesgo de ictus”
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
ALCOHOL
“Si hay antecedentes de abuso, debe desaconsejarse cualquier tipo de consumo”
Evidencia y recomendación
I- A
DROGAS ILÍCITAS Evidencia y
recomendación
IIa- C
“Debe remitirse a un programa de deshabituación a quienes consumen drogas que se han asociado a ictus (cocaína, anfetaminas,…”
“En el resto de casos, es razonable el consumo de 2
unidades por día en hombres o 1 en mujeres”
Evidencia y recomendación
IIb - B
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
COLESTEROL
“Se recomendará estatina en prevención primaria según el riesgo cardio-vascular a 10 años”
Evidencia y recomendación
I- A
TRIGLICÉRIDOS Evidencia y
recomendación
IIb- C
“Se podría considerar el uso de fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia, pero no se ha establecido su efecto preventivo en el ictus”
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• “Se recomienda la toma regular de TA en hipertensos, con objetivo de TA<140/90 mediante los ajustes pertinentes” • “La auto-medición domiciliaria de la TA es recomendable para un mejor control” • “Se recomienda screening anual a prehipertensos (TAS 120-139 y TAD 80-89 mmHg), y recomendar cambios en el estilo de vida”
Evidencia y recomendación
I- A
El control óptimo de la TA es más importante que la elección de fármacos concretos. Debe individualizarse su uso en función del contexto y tolerancia.
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
OBESIDAD Y SOBREPESO
• “La reducción de peso en sobrepeso y obesidad (IMC>25) comportan una reducción del riesgo de ictus, y debe plantearse como objetivo”
Evidencia y recomendación
I- B
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
DIABETES MELLITUS
• “Se recomienda controlar la TA para mantenerla <140/90 mmHg” • “Se recomienda el tratamiento con estatinas especialmente si hay otros factores de riesgo asociados” ** No se pude precisar objetivo **
Evidencia y recomendación
I- A
Evidencia y recomendación
IIb-B
• “La utilidad de AAS en prevención primaria, si el riesgo vascular a 10 años es bajo, no está clara”
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• “Si CHA2DS2-VASc score ≥2, se recomienda anticoagular” • “Puede escogerse entre anti-vitamina K y ACOD”
Evidencia y recomendación
I- A
Evidencia y recomendación
IIa-B
• “Si CHA2DS2-VASc score = 0, se recomienda no tratar”
FIBRILACIÓN AURICULAR
Evidencia y recomendación
IIb-C
• “Si CHA2DS2-VASc score = 1, cualquier opción (nada, AAS, ACO)”
ACO (IIa)
Evidencia y recomendación
IIb-B
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• “Se recomienda anti-vitamina K en casos de IAM con trombo mural ventricular”
Evidencia y recomendación
IIa- C
Evidencia y recomendación
IIb-C
• “Y podría considerarse en casos de IAM con discinesia o acinesia antero-apical”
OTRAS CARDIOPATÍAS…
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• “Se puede plantear intervención si es >70% y el riesgo periquirúrgico <3%, aunque no se ha establecido su ventaja respecto al mejor tratamiento médico”
Evidencia y recomendación
IIa- A
Evidencia y recomendación
I-C
• “El tratamiento médico debe incluir AAS, estatina , así como otros tratamientos ya en función de los factores de riesgo individuales”
ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• “Se recomienda el screening de SAHS mediante anamnesis, exploración, cuestionarios (Epworth, Berlín) e incluso polisomnografía dado el riesgo”.
Evidencia y recomendación
IIB- C
Evidencia y recomendación
IIb-C
• “Su tratamiento para reducir el riesgo de ictus es razonable, aunque su efectividad en prevención primaria sea aún desconocida”
APNEA DEL SUEÑO (SAHS/SAOS) OR > 3
PRIMARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes”
SECUNDARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva”
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico/hemorrágico
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Se recomienda iniciar tratamiento hipotensor en pacientes antes no hipertensos que unos días tras el ictus mantenga TAs≥140 mm Hg o TAd ≥90 mm Hg”.
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
I-A
“En pacientes hipertensos previos, puede reintroducirse el tratamiento después de los primeros días”
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
“El objetivo será TA <140/90 mmHg, excepto para origen microangiopático, donde la TAS será <130”.
Evidencia y recomendación
I-A
Evidencia y recomendación
I-A
“Los fármacos ideales son diuréticos ó diuréticos + IECA”.
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Se recomienda utilizar terapia con estatinas de alta potencia hipo-lipemiante en pacientes con ictus isquémico de origen presumible aterotrombótico, y LDL>100mg/dl”.
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
I-C
““Se recomiendan igualmente si LDL <100mg/dl”.
DISLIPEMIA
“Las dosis y objetivos exactos vendrán determinados por el riesgo según la guía específica de la AHA 2013”.
Evidencia y recomendación
I-A
Terapia con estatinas de alta potencia: - Atorvastatina 40-80 mg/día - Rosuvastatina 20 mg/día
Objetivo LDL 40-60 mg/dl
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Tras un AIT o infarto cerebral TODOS los pacientes deben pasar un screening de DM, preferentemente mediante determinación de Hb glicosilada”.
Evidencia y recomendación
IIa-C
Evidencia y recomendación
I-B
“Deben seguirse en pre-DM y DM las recomendaciones específicas de la guía de la ADA”.
DIABETES MELLITUS
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Tras un AIT o infarto cerebral es recomendable plantear alcanzar un hábito de actividad aerobia organizada en 3-4 sesiones por semana de aprox. 40 minutos, de intensidad moderada a vigorosa”.
Evidencia y recomendación
IIa-C
Evidencia y recomendación
IIb-C
“En los casos con secuelas, es recomendable la supervisión de un fisioterapeuta o de un rehabilitador cardiaco al menos inicialmente”.
ACTIVIDAD FÍSICA
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Es razonable plantear una valoración nutricional”.
Evidencia y recomendación
IIa-C
Evidencia y recomendación
III-A
“No se recomienda el uso indiscriminado de suplementos vitamínicos”.
DIETA / NUTRICIÓN
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
IIa-C
“Es razonable recomendar una dieta Mediterránea”.
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Debe considerarse la posibilidad de realizar un estudio del sueño en pacientes post-ictus, incluso en ausencia de síntomas/signos, dada la alta prevalencia en esta población y el reconocido beneficio de su tratamiento”.
Evidencia y recomendación
IIb-B
Evidencia y recomendación
IIb-B
“En caso de resultar positivo, debe indicarse CPAP dada la creciente evidencia de su beneficio en esta población”.
APNEA DEL SUEÑO
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Debe recomendarse el cese del hábito tabáquico, ofertando programas, sustitutos con nicotina u otros fármacos, y recordando evitar también el tabaquismo pasivo”.
Evidencia y recomendación
IIa-B
Evidencia y recomendación
IIb-B
“Los bebedores deben suspender indefinidamente, los consumidores moderados (2 uds. Hombre / 1 ud. Mujeres) pueden mantener el hábito”.
TÓXICOS
Evidencia y recomendación
I-C
Evidencia y recomendación
I-A
Evidencia y recomendación
I-C
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“Deben intervenirse las estenosis graves (70-99%) y sintomáticas de carótida interna cervical de menos de 6 meses de evolución, si la morbi-mortalidad del centro es <6%. Puede considerarse en moderadas (50-69%)”.
Evidencia y recomendación
IIa-B
“Es recomendable proceder a la intervención en las primeras dos semanas tras los síntomas”.
ESTENOSIS CAROTÍDEA
Evidencia y recomendación
I-A
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
I-A
“Independientemente de la intervención, debe aplicarse el mejor tratamiento médico”.
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“En estenosis significativa (50-99%) de arteria intracraneal principal, se recomienda AAS 325mg sobre anti-vitamina K. En estenosis sintomáticas se puede considerar instaurar doble antiagregación (+clopidogrel 75mg) los primeros 90 días”.
Evidencia y recomendación
IIa-B
“En las estenosis significativas (50-99%) se recomienda mantener TAS <140mmHg y aplicar terapia intensiva con estatinas”.
ESTENOSIS INTRACRANEAL
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
IIb-B
Evidencia y recomendación
IIb-C
“El stenting intracraneal no se recomienda salvo en casos desesperados y contexto investigador”.
Evidencia y recomendación
III-B
“No se recomiendan las técnicas de by-pass extra-intracraneal”.
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
“El tratamiento preventivo de elección es la anticoagulación oral: anti-vitaminas K (I-A), y si la FA es no valvular, también apixaban (I-A), dabigatran (I-B) o rivaroxaban (IIa-B). La elección se hará por criterios individuales”.
Evidencia y recomendación
IIb-C
“La adición de antiagregación a la anticoagulación sólo se recomienda en situaciones especiales (stent, fracaso de ACO en valvulopatías,…”.
FIBRILACIÓN AURICULAR
Evidencia y recomendación
I-A
Evidencia y recomendación
I-B
Evidencia y recomendación
IIa-C
“En caso de etiología no conocida tras estudios habituales, se recomienda monitorización prolongada (30 d) en el 1º semestre”.
Evidencia y recomendación
I-A
“Si no puede tomar ACO, es razonable indicar antiagregación”.
Evidencia y recomendación
IIa-B
Recommendations Class* Level#
Initiation of OAC after stroke
Reasonable within 14 days after the onset of neurological symptoms IIa B
Reasonable to delay beyond 14 days if high risk for haemorrhagic
conversion (ie, large infarct, haemorrhagic transformation on initial
imaging, uncontrolled hypertension, or haemorrhage tendency)
IIa B
Temporary interruption
Reasonable to bridge with an LMWH or equivalent anticoagulant
agent, depending on risk for thromboembolism and bleeding IIa C
Kernan et al, Stroke 2014 *Class of recommendation; #Level of evidence (similar to other recent guidelines)
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
INICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• “Se recomienda anti-vitamina K (INR 2-3)en casos de ictus en contexto de IAM con trombo mural ventricular”
Evidencia y recomendación
IIa- C
Evidencia y recomendación
IIb-C
• “Y podría considerarse en casos de ictus en contexto de IAM con discinesia o acinesia antero-apical”
OTRAS CARDIOPATÍAS…
Evidencia y recomendación
I- C
Evidencia y recomendación
IIb-C
• “Sería razonable utilizar ACODs en caso de encontrar como factor adicional FE <40% e imposibilidad de usar AVK”
3 meses en todos los casos
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
OTRAS CARDIOPATÍAS…
Válvula mecánica
INR 2-3
INR 2.5-3.5 Mitral
fracaso + AAS 75-100mg
Válvula biológica
INR 2-3 + AAS 75-100mg
6 meses
fracaso + INR 2-3
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
PREVENCIÓN DE ORIGEN DE FILIADO ANTIAGREGACIÓN
“PARA TODOS”
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
PREVENCIÓN 2ª DE NO
CARDIOEMBÓLICOS
Evidencia y recomendación
I-A
“La prevención 2ª del ictus no cardio-embólico será con AAS 50-325 mg como elección... La alternativa será clopidogrel (IIa-B)”.
TRIFLUSAL
¿Y SI FRACASA UN ANTIAGREGANTE?
30%
¿Resistencia?
Y MUCHAS SITUACIONES ESPECIALES…
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
CON EVIDENCIA EN CONTÍNUO CAMBIO…
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
Evidencia y recomendación
IIa-B
¡ LA SITUACIÓN MÁS TEMIBLE !
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico
ICTUS ISQUÉMICO EN GESTANTE
Evidencia y recomendación
IIa/IIb-B/C ICTUS ISQUÉMICO EN LACTANTE
1º TRIMESTRE
2º Y 3º TRIMESTRES
PERIPARTO
HEPARINA sbc VS nada
AAS 50-150mg/AVK
HEPARINA (suspender ≥24h antes)
HEPARINA sbc VS
AAS 50-150mg/día
CATEGORÍAS FDA -AAS: D
- HBMP: B-C
Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico…
Recommendations Class* Level#
Initiation of OAC after ICH
Lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischaemic stroke)
and a higher risk of recurrent ICH (eg, elderly patients with lobar ICH
or presumed amyloid angiopathy) or with very poor overall
neurological function, an antiplatelet agent may be considered for
prevention of ischaemic stroke
IIb B
Optimal timing is uncertain, but mostly reasonable to wait ≥1 week
after an acute ICH, subarachnoid haemorrhage, or subdural
hematoma
IIb B
Haemorrhagic cerebral infarction, continuation of OAC may be
considered, depending on specific clinical scenario and underlying
indication
IIb C
Kernan et al, Stroke 2014 *Class of recommendation; #Level of evidence (similar to other recent guidelines)
… tras un ictus hemorrágico
POR LO GENERAL: REINTRODUCIR (salvo especial riesgo)
Prevención SECUNDARIA del ictus hemorrágico
A largo plazo … Según etiología
FILIACIÓN ETIOLÓGICA
LESIÓN SUBYACENTE
NO LESIÓN SUBYACENTE
SUBSIDIARIA DE INTERVENCIÓN
NO SUBSIDIARIA DE INTERV.
≈“PREVENCIÓN PRIMARIA ICTUS”
A corto plazo… PREVENIR RESANGRADO Y COMPLICACIONES
HTA Si TAS 150-220, reducir a <140 (seguro y eficaz)
ANTICOAGULANTES Antídotos o similar para reversión (AVK: VK+CPP / ACOD: CPP, carbón activado si <2h / / Dabigatran: Idarucizumab /anti-Xa: Andexanet-alfa)
Evidencia y recomendación
I-A
Evidencia y recomendación
≤I-C
CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES
<130/80
Conclusión
“Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto”
(Séneca)
“Un tropezón puede prevenir una caída” (proverbio inglés)