prevención de la enfermedad tromboembólica venosa_nopw

5/11/2018 Prevenci n de la enfermedad tromboemb lica venosa_noPW - slidepdf.com

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Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa

en cirugía general

Juan Ignacio Arcelusa,*, Francisco S. Lozanob, José L. Ramosc, Rafael Alósd,Eloy Espíne, Pedro Rico f y Eduardo Rosg

aServicio de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, EspañabServicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario, Salamanca, EspañacServicio de Cirugía General, Hospital Universitario, Getafe, EspañadServicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Sagunto, Valencia, EspañaeServicio de Cirugía General, Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España

f Servicio de Cirugía General C, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, EspañagServicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

Miembros del Grupo de Trabajo de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos (Grupo TAEC)

Palabras clave:

Compresión neumática intermitente

Enfermedad tromboembólica veno-

sa postoperatoria

Heparina

Heparinas de bajo peso molecular

Prevención

Tromboembolismo pulmonar

Trombosis venosa profunda

*Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.I. Arcelus).

0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

R E S U M E N

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria constituye una complicación

que afecta aproximadamente a 1 de cada 4 pacientes quirúrgicos generales intervenidos y

que no reciben medidas para su prevención. Además del riesgo de embolismo pulmonar,

fatal en muchos casos, los pacientes que sufren ETV están expuestos a desarrollar compli-

caciones a largo plazo, tales como síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar cró-

nica. Por otra parte, la ETV postoperatoria suele ser asintomática o producir manifestacio-

nes clínicas que se atribuyen a otros procesos, por lo que muchas veces esta complicación

pasa desapercibida para el cirujano que intervino al paciente. Así pues, la mejor estrategia

consiste en una eficaz prevención de la ETV, utilizando para ello las medidas profilácticas

adecuadas al nivel de riesgo tromboembólico del paciente. Existe suficiente evidencia de

que la ETV se puede prevenir mediante métodos farmacológicos, entre los que destacan

la heparina y sus derivados, y con métodos mecánicos como las medias elásticas o los

sistemas de compresión neumática intermitente de los miembros inferiores.

Con objeto de reducir en lo posible la incidencia de ETV postoperatoria, se han pro-

puesto estrategias que incluyen la combinación de fármacos y métodos mecánicos, nue-

vos fármacos antitrombóticos, o prolongar la duración de la profilaxis en los casos de muy

alto riesgo, como los operados por cáncer. Otro aspecto importante es el del momentoóptimo de inicio de la profilaxis con los fármacos anticoagulantes, con objeto de conseguir

un equilibrio adecuado entre la eficacia antitrombótica y el riesgo de presentación de com-

plicaciones hemorrágicas. En este artículo revisamos la evidencia disponible para intentar

optimizar en lo posible la prevención de la ETV en cirugía general y en algunos grupos

especiales, como la cirugía laparoscópica, de corta estancia y de la obesidad.

© 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

CIRUGÍA ESPAÑOLA

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Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye

tanto la trombosis venosa profunda en los miembros infe-riores (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP),representa una grave complicación que afecta a un porcen-taje considerable de pacientes hospitalizados. Cuando nose utilizan medidas para su prevención, la ETV podría serresponsable del 10% de todos los fallecimientos ocurridos enel hospital, de acuerdo con los resultados de estudios basadosen estudios autópsicos1, ascendiendo este porcentaje al 29%en el caso de las muertes postoperatorias2. De hecho, el TEPsigue representando en la actualidad una de las principalescausas de mortalidad evitable en los pacientes quirúrgicos3.

Un reciente estudio epidemiológico estima en más de 250.000el número de fallecidos por TEP en los 25 países de la Unión

Europea en el año 2004, cifra ésta que excedería el número defallecidos por cáncer de mama, sida y accidentes de tráfico,que ascendió a 209.000 en el mismo período4.

En 1988, Collins et al5 llevaron a cabo un metaanálisis dela bibliografía disponible en el que concluyeron que el 27%de los pacientes quirúrgicos generales que no recibían pro-filaxis antitrombótica desarrollaban una TVP postoperatoriadetectada mediante la prueba de captación de fibrinógenomarcado con 125I o flebografía ascendente. En la actualidadse acepta que a pesar de la evidente mejora en las técnicasquirúrgicas y cuidados postoperatorios, la incidencia de TVPpostoperatoria en cirugía general se mantiene entre el 15 yel 25% —dependiendo de las características del paciente y la

intervención practicada—, la de TEP sintomático entre el 0,5

y el 2% y la de TEP mortal entre el 0,2 y el 0,9%. Además deestas consecuencias a corto plazo, no debemos olvidar que,como se discute en otro artículo de esta monografía, casi

un tercio de los pacientes que sufren una TVP sintomáticadesarrollarán un síndrome postrombótico que puede tardaraños en manifestarse y para el que no existen medidas tera-péuticas eficaces, un porcentaje similar sufrirá recidivas deETV sintomática en los 8 años posteriores a la aparición dela TVP6, y el 4% desarrollará una hipertensión pulmonar en3-4 años, tras sufrir un TEP7.

Los datos del Registro Informatizado sobre la EnfermedadTromboembólica en España (RIETE), que incluye en la actualidadmás de 25.000 casos consecutivos, revelan que el 12% de todoslos pacientes con ETV sintomática diagnosticados en nuestropaís han sido intervenidos en las 8 semanas previas a la apa-rición de esta complicación8. Aproximadamente la mitad de

estos casos con ETV sintomática postoperatoria está formadapor pacientes sometidos a cirugía abdominal o por cáncer, y dosterceras partes han recibido profilaxis frente a la ETV.

Aunque la ETV postoperatoria es una complicación muyprevalente y grave, muchos cirujanos no la perciben como unproblema significativo en su práctica habitual. Una posiblerazón para explicar esta situación radica en que un elevadoporcentaje de los pacientes que sufren una ETV postoperato-ria permanecen asintomáticos o con escasa clínica. Por otraparte, aquellos que presentan síntomas y signos de ETV lohacen la mayoría de las veces pasados varios días o semanasde la intervención, cuando el paciente ya ha sido dado dealta, siendo diagnosticados y tratados en otros servicios y por

otros especialistas, como cirujanos vasculares, internistas,

Prevention of venous thromboembolic disease in general surgery

A B S T R A C T

Postoperative venous thromboembolic disease (VTED) affects approximately one in four

general surgery patients who do not receive preventive measures. In addition to the risk

of pulmonary embolism, which is often fatal, patients with VTED may develop long-term

complications such as post-thrombotic syndrome or chronic pulmonary hypertension. Inaddition, postoperative VTED is usually asymptomatic or produces clinical manifestations

that are attributed to other processes and consequently this complication is often unnoti-

ced by the surgeon who performed the procedure. Thus, the most effective strategy con-

sists of effective prevention of VTED using the most appropriate prophylactic measures

against the patient’s thromboembolic risk. There is sufficient evidence that VTED can be

prevented by pharmacological methods, especially heparin and its derivatives and with

mechanical methods such as support tights or intermittent pneumatic compression of

the lower extremities.

To reduce the incidence of VTED as far as possible, strategies have been proposed that

include a combination of drugs and mechanical methods, new antithrombotic drugs, or

prolonging the duration of prophylaxis in patients at very high risk, such as those who

have undergone surgery for cancer. Another important aspect is the optimal moment to

initiate prophylaxis with anticoagulant drugs with the aim of achieving an adequate equi-librium between antithrombotic efficacy and the risk of hemorrhagic complications. The

present article reviews the available evidence to attempt to optimize prevention of VTED

in general surgery and in some special groups, such as laparoscopic surgery, short-stay

surgery and obesity.

© 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Keywords:

Intermittent pneumatic compres-

sion

Postoperative thromboembolicdisease

Heparin

Low molecular weight heparins

Prevention

Pulmonary thromboembolism

Deep venous thrombosis



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neumólogos, hematólogos o intensivistas, sin que el cirujanoque intervino al paciente llegue a ser consciente de que sehaya producido dicha complicación. Por último, en muchasocasiones, aunque el paciente presente clínica sugestiva deETV durante su ingreso hospitalario, los síntomas y signospueden atribuirse a otras causas. Por ejemplo, en un pacientede edad avanzada que sufre disnea y taquipnea durante elpostoperatorio, con edema de miembros inferiores, debidoa la aparición de una TVP bilateral con un TEP añadido, sepueden plantear erróneamente otros diagnósticos alternati-vos, como una descompensación cardíaca o edema agudo depulmón. En efecto, varios estudios demuestran que sólo sesospecha la posibilidad de que exista una ETV en el 10-20%de los pacientes que fallecen durante su ingreso hospitalariopor un TEP fatal confirmado en la autopsia1,9.

Factores de riesgo de desarrollar una enfermedad

tromboembólica venosa postoperatoria

Como se analiza en más detalle en otro capítulo de estamonografía, el riesgo de ETV de un paciente quirúrgico vienedeterminado por la combinación de factores predisponenteso intrínsecos, tales como la edad avanzada, la obesidad, unahistoria de ETV previa y cáncer, entre otros, a los que se sumanlos factores denominados desencadenantes o extrínsecos,relacionados con su ingreso, inmovilización, intervención prac-ticada, duración de la anestesia, canalización de vías venosascentrales, etc. Una correcta valoración de la presencia de estosfactores es imprescindible para poder estimar el riesgo trom-boembólico potencial de cada paciente y adoptar la profilaxismás adecuada para cada paciente. En el referido capítulo dedi-cado al riesgo de ETV en cirugía general se muestra un modelo

de estratificación de riesgo en cuatro categorías, basado enla séptima Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians, que es la más aceptada en la actualidad 3.

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria en cirugía general

Aunque la ETV postoperatoria permanece asintomática o noes correctamente diagnosticada en la mayoría (70-90%) de lospacientes que la sufren, el embolismo pulmonar (EP) graveo fatal puede representar la primera manifestación de estacomplicación. De hecho, la mayoría de los pacientes que falle-

cen por un TEP masivo lo hacen en los primeros 60-75 min depresentar los primeros síntomas, por lo que en muchos casosno hay tiempo de llevar a cabo el diagnóstico e instaurar untratamiento efectivo. Incluso aquellos que sobreviven inicial-mente y reciben un tratamiento adecuado, se enfrentan a unamortalidad del 12-18% en los primeros 3 meses y a las secuelasy recidivas a largo plazo ya comentadas. Por todo lo expuesto,la adopción de medidas profilácticas en pacientes quirúrgicosde alto riesgo tromboembólico representa la mejor estrategiapara reducir la elevada incidencia de la ETV postoperatoria.

En las últimas cuatro décadas se han llevado a cabonumerosos estudios prospectivos en los que se han inves-tigado diferentes métodos profilácticos —farmacológicos y

mecánicos— para la prevención de la ETV postoperatoria.

Los métodos farmacológicos, fundamentalmente heparina yderivados, tienen como objetivo fundamental contrarrestar lahipercoagulabilidad habitual durante el postoperatorio, factoréste clave en la tríada patogénica descrita por Virchow hacemás de siglo y medio y muy habitual, sobre todo en pacientesoperados por cáncer. Son los más eficaces y los más utilizadosen nuestro medio. Sin embargo, no están exentos de compli-caciones, fundamentalmente hemorrágicas, y por este motivosu administración está contraindicada en algunos pacientes.

Para los pacientes en los que no es posible usar medicaciónanticoagulante y que presentan un elevado riesgo tromboem-bólico, como ocurre, por ejemplo, en los pacientes politrauma-tizados o con hemorragia activa de origen gastrointestinal, serecurre a la utilización de métodos mecánicos, como las mediaselásticas o la compresión neumática intermitente (CNI) de losmiembros inferiores o de las venas plantares. Estos métodos,cuyo objetivo fundamental es disminuir la estasis venosa,también pueden combinarse con los métodos farmacológi-cos en aquellos casos de muy alto riesgo tromboembólico, ya

que su efecto se potencia sin que aumente el riesgo de sufrircomplicaciones. A continuación se revisan con más detalle lascaracterísticas y resultados obtenidos con estos métodos.

Es interesante recordar aquí que la Agency for HealthcareResearch and Quality de EE.UU. ha evaluado cerca de 80 actua-ciones llevadas a cabo en los hospitales y que están encami-nadas a mejorar la seguridad del paciente, concluyendo quela más efectiva de todas ellas es la adopción de una profilaxisadecuada frente a la ETV en los pacientes de alto riesgo3.

En la actualidad se recomienda adoptar profilaxis anti-trombótica específica a todos los pacientes de más de 40 añossometidos a cirugía general «mayor», entendiendo como talaquélla de más de 60 min de duración. En función del riesgo

particular de cada paciente y el tipo de intervención prac-ticada, se instauran pautas de profilaxis adaptadas a dichoriesgo, como se comentará más adelante.

Medidas generales

Además de las medidas habituales recomendables durante elperíodo postoperatorio, tales como una adecuada hidratacióny una analgesia eficaz, es muy importante que los pacientesse movilicen precozmente tras la intervención y que deambu-len cuanto más mejor. En este sentido, no se debe confundirel hecho de que el paciente esté sentado al lado de la camacon que realmente esté deambulando. Es más, desde el punto

de vista hemodinámico, esta posición sedente ocasiona másestasis venosa que permanecer en la cama en decúbito supinoo con los miembros inferiores elevados. También es recomen-dable, sobre todo para los pacientes que deben permanecerencamados, que realicen ejercicios de flexoextensión activarepetida de las articulaciones de los tobillos. La colaboracióndel personal auxiliar y de enfermería es valiosísima para quelos pacientes lleven a cabo estas medidas.

Métodos farmacológicos

Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada (HNF), administrada mediante

inyecciones subcutáneas a dosis de 5.000 UI, comenzando



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entre 2 y 4 h antes de la intervención y continuando con lasmismas dosis cada 8-12 h hasta la plena deambulación delpaciente o el alta hospitalaria, reduce significativamente elriesgo de ETV en cirugía general. Los beneficios de la HNF seevidenciaron en los años setenta, cuando un estudio multi-céntrico internacional coordinado por Kakkar demostró queeste fármaco conseguía reducir significativamente la inciden-cia de EP fatal en pacientes quirúrgicos generales10.

Un metaanálisis realizado a finales de los años ochentademostró que la HNF reduce la frecuencia de TVP postoperato-ria, detectada por la prueba de captación de fibrinógeno mar-cado o flebografía, de un 22% en los pacientes sin profilaxis a un9% en los que recibieron heparina5. Asimismo, la incidencia deEP sintomático se redujo de un 2 a un 1,3%, y la de EP mortal, deun 0,8 a un 0,3%. Como contrapartida, la utilización de HNF seasoció a un aumento del 60% en la incidencia de complicacio-nes hemorrágicas, generalmente de escasa repercusión clínica,como la aparición de hematomas en la herida operatoria. Deforma similar, un análisis más reciente de 47 estudios en los que

se incluyó a más de 10.000 pacientes revela una reducción del68% (del 25 al 8%) en la incidencia de TVP en los pacientes querecibieron HNF respecto a los que no recibieron profilaxis11. Ennuestro país, como demuestran los resultados del ya comentadoregistro RIETE, la HNF apenas se utiliza en la actualidad para laprevención y el tratamiento de la ETV, y ha sido sustituida porlas heparinas fraccionadas que se describen a continuación8.

Heparinas de bajo peso molecular

La HNF se asocia al riesgo potencial de trombocitopenia indu-cida por la heparina, presenta una escasa biodisponibilidadcuando se inyecta por vía subcutánea y una gran variabilidadinterindividual en la respuesta a una misma dosis en dife-

rentes pacientes. Por estos motivos, en la actualidad ha sidosustituida en muchos países occidentales por unas fraccionesde la molécula de heparina, obtenidas por diferentes procesosde despolimerización, que tienen un peso molecular medioentre 3.000 y 8.000 daltons, denominadas heparinas de bajopeso molecular (HBPM). Estas heparinas fraccionadas ejercenun mayor efecto inhibidor sobre el factor Xa que sobre latrombina, presentan mejor biodisponibilidad, una mayor vidamedia en plasma tras su inyección subcutánea y tienen unarespuesta más predecible que la HNF. Tales característicaspermiten en la práctica clínica que las HBPM se administrenuna vez al día y que no requieran monitorización de laborato-rio cuando se utilizan para prevenir la ETV postoperatoria.

En las dos últimas décadas se han llevado a cabo un grannúmero de ensayos clínicos comparando las HBPM con pla-cebo y con HNF en cirugía general, que han incluido a másde 60.000 pacientes. Los resultados de estos estudios se hananalizado en varios metaanálisis, entre los que destaca elrealizado por Mismetti et al12, en el que se demostró que lasHBPM reducen en un 70% la incidencia de ETV sintomáticaen comparación con la HNF (p = 0,049). Este hallazgo es muyimportante porque hasta que se llevó a cabo este estudio,sólo se había podido demostrar que las HBPM reducían sig-nificativamente la incidencia de TVP asintomática detectadamediante pruebas isotópicas o flebografía.

Más recientemente, Haas et al13 han comparado la admi-

nistración de una HBPM (3.000 UI diarias de certoparina) con

la de HNF (15.000 UI diarias) en más de 23.000 pacientes inter-venidos quirúrgicamente. El objetivo fundamental del estudioera analizar la incidencia de TEP mortal en los primeros 14 díasdel postoperatorio confirmado por autopsia. La incidenciade esta complicación fue del 0,147% en los que recibieronHBPM y del 0,156% en los que recibieron HNF, sin que exis-tan diferencias estadísticamente significativas entre ambosgrupos. La incidencia de complicaciones hemorrágicas fuemás baja en los pacientes que recibieron HBPM: 0,13 y 0,20%,respectivamente. Conviene señalar que las dosis de HBPMadministradas en este estudio fueron inferiores a las emplea-das habitualmente en pacientes de alto riesgo, que suelen sersuperiores a 3.400 UI diarias. Esto podría haber influido en lasimilar incidencia de TEP en ambos grupos.

Las HBPM tienen, en general, una mayor eficacia y unaseguridad similar que la HNF en cirugía general12, por lo quese las considera el mejor método disponible, ya que hay queañadir las ventajas prácticas de dosificación antes comenta-das, así como por su menor riesgo de producir trombocitope-

nia inducida por la heparina14

.

Dosificación de las HBPM. Las dosis de HBPM habitualmenteutilizadas para la prevención de la ETV postoperatoria en ciru-gía se clasifican en función del riesgo previsto de presentaresta complicación. Así, se consideran dosis de riesgo mode-rado las inferiores a 3.400 UI diarias, y dosis de alto riesgo lasque superan las 3.400 UI diarias. El metaanálisis antes men-cionado de Mismetti et al concluyó que las dosis de HBPM dealto riesgo son más eficaces que las de riesgo moderado parala prevención del EP sintomático (p = 0,03), aunque se asociana un incremento en la frecuencia de complicaciones hemo-rrágicas de escasa gravedad (p = 0,002)12. En este sentido, un

estudio prospectivo escandinavo demostró que en pacientescon alto riesgo de ETV, especialmente aquellos pacientes concáncer, las dosis altas de HBPM son significativamente máseficaces que las dosis de riesgo moderado, sin que aumenteel riesgo hemorrágico. Estos resultados son interpretados porlos autores del estudio como una posible mayor tolerancia alas dosis elevadas de HBPM por los pacientes con cáncer, enlos que es habitual un estado de hipercoagulabilidad15. Latabla 1 detalla las dosis y pautas de administración recomen-dadas para las HBPM más utilizadas en nuestro medio para laprevención de la ETV en los pacientes quirúrgicos en funcióndel riesgo de ETV.

Inicio de la profilaxis. En general, en pacientes quirúrgicosgenerales de riesgo moderado se inicia la profilaxis a las dosisrecomendadas para cada HBPM, habitualmente inferiores a3.400 UI, aproximadamente 2 h antes de la intervención. Porsu parte, en pacientes de alto y muy alto riesgo —que requie-ren dosis mayores (tabla 2)— se suele iniciar la profilaxis de10 a 12 h antes de la intervención, para evitar complicacioneshemorrágicas3. En efecto, en el estudio antes mencionado deBergqvist et al15, la administración preoperatoria de 5.000 UIde dalteparina 12 h antes de la intervención ha demostradoser eficaz y segura en pacientes de alto riesgo.

En cirugía ortopédica existe actualmente una tendenciaa iniciar la profilaxis farmacológica pasadas unas 6-8 h de

la finalización de la intervención quirúrgica. Sin embargo, es



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Preparado Dosis Comienzo

Heparina no fraccionada 5.000 UI cada 8 o 12 h 1-2 h antes de la cirugíaFondaparinux 2,5 mg 6 h después de la cirugíaHeparinas de bajo peso molecular

Riesgo moderadoDalteparina (Fragmín®) 2.500 UI cada 24 h 1-2 h antes de la cirugíaEnoxaparina (Clexane®) 20 mg (2.000 UI) diarios 1-2 h antes de la cirugíaNadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI diarias 2-4 h antes de la cirugíaTinzaparina (Innohep®) 3.500 UI diarias 2 h antes de la cirugíaBemiparina (Hibor®) 2.500 UI diarias 2 h antes (6 h después)

Alto o muy alto riesgoDalteparina (Fragmín®) 5.000 UI cada 24 h 8-12 h antes de la cirugíaEnoxaparina (Clexane®) 40 mg (4.000 UI) diarios 10-12 h antes de la cirugíaNadroparina (Fraxiparina®) ≥ 3.800 UI diaria* 2-4 h antes de la cirugíaTinzaparina (Innohep®) 50 UI/kg peso diarias 2 h antes de la cirugíaBemiparina (Hibor®) 3.500 UI diarias 2 h antes (6 h después)

* En pacientes de alto riesgo la dosis puede aumentar de acuerdo con el peso del paciente y a partir del cuarto día postoperatorio.En general, se consideran contraindicados estos fármacos en las siguientes circunstancias:

– Hipersensibilidad conocida al producto.– Hemorragias activas.– No se administrará heparina ni HBPM en caso de historia de trombocitopenia inducida por heparina previa.– Endocarditis bacteriana aguda.– Lesiones potencialmente sangrantes como ulcus gastroduodenal activo o ictus hemorrágico.– Diátesis hemorrágica.

Modificada de Geerts et al3.

Tabla 1 – Pautas y dosificación recomendadas para la utilización de profilaxis farmacológica en cirugía general

Categoría Modalidad recomendada (grado de recomendación*)

Bajo riesgo Movilización precoz y persistente (1C+)

Moderado riesgo HBPM cada 24 h a bajas dosis (< 3.000 UI) (1A)HNF (5.000 UI) cada 12 h (1A)Medias elásticas o CNI, en pacientes con riesgo hemorrágico elevado (1A)

Alto riesgo HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1A)HNF (5.000 UI) cada 8 h (1A)Medias elásticas o CNI en pacientes con riesgo hemorrágico elevado (1A)Combinación de medias elásticas y heparina o HBPM (1A)

Muy alto riesgo HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1C+)HNF (5.000 UI) cada 8 h y medias elásticas o CNI (1C+)Heparina o HBPM en combinación con métodos mecánicos (1C+)

En pacientes con cáncer abdominal, considerar extensión de profilaxis con HBPM durante 4 semanastras la cirugía (2A)En pacientes con muy alto riesgo hemorrágico o que presentan hemorragia activa, CNI y medias elásticasinicialmente, añadiendo heparina o HBPM cuando cese el riesgo de sangrado (1A)

* Grados de recomendación3:– Recomendación:

1: Los beneficios superan ciertamente los riesgos y costes.2: Hay menos certeza de que los beneficios superen los riesgos y costes.

– Nivel de evidencia (calidad metodológica de los estudios realizados):A: Resultados consistentes de ensayos clínicos aleatorizados.C+: Estudios observacionales con resultados concluyentes y extrapolación fiable de ensayos clínicos.B: Resultados inconsistentes de ensayos clínicos o con metodología débil.C: Estudios observacionales o extrapolación de un grupo de pacientes a otro.

– Jerarquía de las recomendaciones según el nivel de evidencia: 1A, 1C+, 1B, 1C, 2A, 2C+, 2B, 2C.HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; CNI: compresión neumática intermitente.

Tabla 2 – Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosaen cirugía general



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prácticamente nulo el número de estudios llevados a caboevaluando el inicio postoperatorio en cirugía general. Dehecho, el único ensayo clínico prospectivo llevado a cabo eneste sentido se ha realizado con fondaparinux, un inhibidorselectivo del fator Xa, que se comenta más adelante16. Por elcontrario, en la práctica totalidad de los estudios llevados acabo en cirugía general, la HBPM se inició antes de la inter-vención12. Hasta que se disponga de una evidencia científicaen otro sentido, en la actualidad las principales guías de prác-tica clínica recomiendan el inicio preoperatorio de la profi-laxis con HBPM en cirugía general y oncológica3,17. En pacien-tes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoideao epidural), la Sociedad Española de Anestesia y Reanimaciónrecomienda administrar la HBPM al menos 10-12 h antes dela punción, o bien pasadas 6 h de ésta, y no retirar el catéterepidural hasta pasadas 10-12 h de la última dosis de HBPM18.

Duración de la profilaxis. Con respecto a la duración de laprofilaxis, la recomendación habitual es mantenerla durante

al menos una semana tras la intervención o hasta que elpaciente deambule plenamente. Con esta pauta de duraciónse han realizado la mayoría de los estudios llevados a cabocon las HBPM12.

El riesgo de ETV se prolonga durante varias semanas enalgunos grupos de pacientes quirúrgicos, como los someti-dos a cirugía electiva de artroplastia de cadera o rodilla o losoperados por fractura de cadera. En estos pacientes se hademostrado que la administración de una HBPM durante 4-6 semanas tras la intervención reduce significativamente elriesgo de TVP detectada mediante flebografía y de ETV sin-tomática en comparación con limitar la profilaxis al ingresohospitalario, sin que se aumente significativamente el riesgo

de complicaciones hemorrágicas19,20

. Un análisis de losresultados del registro RIETE demuestra que el tiempo mediotranscurrido desde la intervención hasta el diagnóstico de laETV postoperatoria es similar en la cirugía abdominopélvicabenigna (20 ± 14 días), por cáncer (24 ± 16 días) y en la artro-plastia de cadera (25 ± 17 días). Además, este estudio revelaque el 53% de los episodios de ETV sintomática postoperato-ria en pacientes que recibieron profilaxis se diagnosticaron tras el cese de ésta8.

Se han realizado menos estudios investigando la eficacia yla seguridad de la prolongación de la profilaxis durante variassemanas en cirugía general que en cirugía ortopédica21-24. Unmetaanálisis de varios estudios llevados a cabo en pacientes

operados por cáncer, predominantemente intraabdominal,ha concluido que la prolongación de la profilaxis con HBPMdurante las primeras 4-5 semanas del postoperatorio reducesignificativamente la incidencia de TVP total (p = 0,005) yproximal (p < 0,01) detectada mediante flebografía, sin quehubiera un aumento significativo de las complicacioneshemorrágicas25. Más recientemente, una revisión sistemáticade la bibliografía ha concluido que la profilaxis prolongadareduce significativamente el riesgo de presentar TVP asin-tomática en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdo-minal y pélvica, pero no de ETV sintomática o mortalidad26.Actualmente se sugiere prolongar la profilaxis con HBPM enpacientes operados por cáncer y que presenten otros factores

de riesgo de sufrir ETV3,14.

Otros fármacos antitrombóticos

Con objeto de mejorar los resultados de la profilaxis en algu-nos grupos de pacientes quirúrgicos, como los sometidosa cirugía ortopédica con artroplastia de cadera o rodilla, olos operados por cáncer, en los que las tasas de ETV posto-peratoria son todavía inaceptables, se han desarrollado einvestigado nuevos fármacos antitrombóticos que ejercenuna acción selectiva inhibidora sobre el factor Xa y sobre latrombina.

Un estudio recientemente publicado ha evaluado la efi-cacia y la seguridad de un nuevo fármaco antitrombóticode síntesis, el fondaparinux. Este pentasacárido, que actúainhibiendo selectivamente al factor Xa sin inhibir la trombinani otros factores de la coagulación, fue comparado con unaHBPM en un grupo de más de 2.000 pacientes sometidos acirugía abdominal, de los que dos terceras partes sufrían cán-cer y a los que se les practicó flebografía ascendente bilateralen el día 10 del postoperatorio16. Los resultados de este estu-dio demuestran que 2,5 mg de fondaparinux, administrados

pasadas 6 h del final de la intervención quirúrgica y siguiendocon la misma dosis diaria hasta el alta, resultan igual de efi-caces y seguros que la dalteparina, con una reducción del 27%en la incidencia de ETV postoperatoria. En los pacientes ope-rados por cáncer esta reducción llegó al 34%. Cabe destacarque éste es el primer estudio prospectivo en el que se evalúa, en un número importante de pacientes quirúrgicos generales, una pauta de inicio postoperatorio de la profilaxis.

Se están llevando a cabo en la actualidad varios ensayosclínicos con otros fármacos inhibidores selectivos directos delfactor Xa, como el apixabán o el rivaroxabán que, a diferenciadel fondaparinux y las HBPM, permiten su administraciónoral, si bien por el momento estos estudios sólo han incluido

a pacientes sometidos a cirugía ortopédica de alto riesgo27

.

De forma similar, otros grupos de fármacos que ejercen unainhibición selectiva de la trombina, conocidos como inhibido-res directos de la trombina, entre los que destacan el dabiga-trán, están siendo evaluados en ensayos en fase III en ciru-gía ortopédica, con resultados prometedores28. Una ventajaindudable de muchos de estos nuevos antitrombóticos es laposibilidad de administrarlos por vía oral sin monitorizaciónni ajustes de dosis, lo que mejorará la aceptación por parte delos pacientes, sobre todo cuando se requiera un tratamientoprolongado. De hecho, estos fármacos podrían sustituir en elfuturo a los clásicos anticoagulantes orales, utilizados para laprevención secundaria de la ETV, cuyo efecto se basa en su

acción antivitamina K29.

Métodos mecánicos

Tanto las medias elásticas de compresión como la CNI tie-nen como objetivo reducir la estasis venosa postoperatoriaen las venas profundas de los miembros inferiores, uno delos factores clave en la etiopatogenia de la ETV. Las mediaselásticas más utilizadas ejercen una compresión decreciente,de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo y 8-10 mmHgen el hueco poplíteo. Las medias utilizadas para la profilaxisno deben confundirse con las medias elásticas de compresiónterapéutica, utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia

venosa crónica establecida, que ejercen una presión más



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elevada, de 30-40 mmHg en el tobillo. Aunque no se utilizanmucho en España, las medias elásticas —muy populares enEE.UU. y en varios países europeos— reducen el riesgo relativode aparición de TVP postoperatoria en un 52% en compara-ción con la no utilización de profilaxis, como ha demostradouna reciente revisión de la bibliografía realizada por la Cola-boración Cochrane30.

Varios metaanálisis de la bibliografía han demostrado quela CNI de los miembros inferiores, con polainas de plásticoaplicadas hasta la rodilla o hasta el tercio superior de losmuslos que se insuflan intermitentemente, reduce de manerasignificativa la incidencia de TVP postoperatoria detectadamediante test de captación de fibrinógeno marcado o flebo-grafía31,32. Por otra parte, Ramos et al33 han sido los únicosinvestigadores que han demostrado que la CNI asociada aHNF reduce la incidencia de TEP sintomático en un 62% (deun 4 a un 1,5%) cuando se compara con la administraciónde HNF sin compresión neumática en pacientes sometidos acirugía cardíaca.

La utilización combinada de métodos farmacológicos ymecánicos aumenta su eficacia antitrombótica al comple-mentar sus mecanismos de actuación sobre la estasis venosae hipercoagulabilidad. En la misma revisión de la bibliogra-fía antes mencionada se demostró que la combinación demedias más HNF reduce significativamente el riesgo de TVPpostoperatoria, de un 15% (HNF más medias) a un 4% (HNF)30.Posteriormente, otra exhaustiva revisión sistemática con-cluye que los métodos mecánicos, utilizados en combinacióncon los métodos farmacológicos, reducen significativamenteel riesgo de ETV en la cirugía general34.

Un reciente ensayo clínico ha comparado la utilizaciónde CNI aislada y en combinación con fondaparinux en 1.300

pacientes sometidos a cirugía abdominal. Mediante flebo-grafía ascendente bilateral, en el día 10 del postoperatorio sedetectó ETV en un 5,3% de los pacientes que recibieron CNImás placebo, y un 1,7% en los que recibieron CNI y fondapa-rinux (p = 0,004). La incidencia de TVP proximal fue del 1,7 y0,2% (p = 0,037), y la incidencia de complicaciones hemorrági-cas, del 0,2 y 1,6% (p = 0,006), respectivamente35.

Actualmente se recomienda la utilización de métodosmecánicos cuando están contraindicados los fármacos queejercen un efecto anticoagulante (v. tabla 2). Asimismo, serecomienda la combinación de métodos farmacológicos ymecánicos en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico,como los operados por cáncer3,36.

Profilaxis en otros tipos de cirugía

Cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica podría considerarse una técnicaquirúrgica teóricamente menos trombogénica que la cirugíamediante laparotomía, ya que se asocia a una menor agresióntisular y permite una más rápida recuperación y movilizaciónde los pacientes. Sin embargo, algunas intervenciones como lacolecistectomía laparoscópica y la reparación de la hernia dehiato se realizan con el paciente en posición de Trendelenburg

invertido, con las piernas por debajo del nivel de la aurícula

derecha y estableciendo un neumoperitoneo mediante la insu-flación de CO2 a una presión de 12-14 mmHg. Ambos factorescondicionan un compromiso en la hemodinámica venosa aso-ciado a un empeoramiento de la estasis venosa en los miem-bros inferiores, factor etiopatogénico muy importante para eldesarrollo de la ETV37. La hipercoagulabilidad postoperatoria, elotro gran factor de la tríada patogénica de la trombosis, tambiénes habitual tras la cirugía laparoscópica, aunque en menor gradoque tras la cirugía por laparotomía, como se ha demostradoen varios estudios38,39. A esto habría que añadir que algunasintervenciones más complejas realizadas por vía laparoscópica,como las resecciones de tumores de colon, tienen una duraciónconsiderable, a veces de más de 6 h, a lo que habría que añadirla hipercoagulabilidad habitual en estos pacientes.

Las series publicadas hasta la fecha en pacientes operadospor colecistectomía laparoscópica sitúan el riesgo medio deTVP en torno al 0,9% sin profilaxis y al 0,5% con profilaxis3.Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado ha evaluadola incidencia de TVP postoperatoria en ausencia de profi-

laxis tras colecistectomía laparoscópica (58 pacientes) o porvía abierta (56 pacientes) detectada mediante eco-Dopplerrealizado preoperatoriamente y a los 3 y 7 días del postope-ratorio40. La incidencia de TVP fue del 7% tras colecistectomíalaparoscópica y del 16% tras el abordaje por laparotomía(p < 0,05) y la de TVP proximal: 1,5 y 3,7%, respectivamente. Seconsideran factores de riesgo en estos pacientes la obesidad,la edad avanzada, la patología cardiovascular asociada y lahistoria de ETV previa.

En cirugía colorrectal, un estudio prospectivo ha evaluadola incidencia de TVP postoperatoria en 50 pacientes someti-dos a resección de colon y recto por vía laparoscópica y que norecibieron profilaxis antitrombótica41. Mediante eco-Doppler

realizado en la primera y tercera semana del postoperatoriose detectó TVP en 19 pacientes (38%), localizándose todos lostrombos en la pantorrilla.

Dado que el número de estudios realizado en este tipo decirugía es escaso y los resultados son muy variables, persistela controversia acerca de la necesidad de profilaxis antitrom-bótica en cirugía laparoscópica. Mientras que algunos investi-gadores no recomiendan la profilaxis sistemática en pacientessin factores de riesgo42,43, otros en cambio opinan que sí esnecesaria la profilaxis en este tipo de cirugía44. Las guías másutilizadas, en pacientes con factores de riesgo o sometidos aintervenciones prolongadas, recomiendan los métodos mecá-nicos y las HBPM a las dosis adecuadas al nivel de riesgo3,36.

Hace 8 años, la Sociedad de Cirugía Endoscópica de EE.UU.recomendó que ante un paciente que es intervenido por víalaparoscópica debe emplearse la misma profilaxis que se lle-varía a cabo en un caso equivalente operado por vía abiertaconvencional45. Posteriormente, esta misma sociedad ha revi-sado la evidencia y ha publicado recientemente nuevas reco-mendaciones para diferentes intervenciones llevadas a cabopor vía laparoscópica46. En pacientes que son intervenidospara llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica o unaapendicectomía sin factores o con un solo factor de riesgo,recomiendan varias opciones que incluyen no administrarprofilaxis o recurrir a la CNI o a la HNF o HBPM. En los pacien-tes sometidos a estas intervenciones con dos o más factores

de riesgo recomiendan CNI, HNF o HBPM. En cambio, para los



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pacientes operados por hernia de hiato o en los que se prac-tica esplenectomía programada recomiendan alguna de estasopciones por separado si tienen hasta un factor de riesgo, yla combinación de la CNI con la HNF o HBPM si tienen dos omás factores de riesgo.

No existe una evidencia concluyente acerca de la duraciónideal de la profilaxis en estos pacientes, que en su mayoría sondados de alta en las primeras 24-48 h del postoperatorio. En estesentido, un único estudio ha evaluado la eficacia de extenderla profilaxis con una HBPM durante una semana tras el alta enpacientes intervenidos practicando colecistectomía laparoscó-pica47. De los 209 pacientes incluidos en el estudio se detectó TVPmediante ultrasonografía, a las 4 semanas del alta, en 1 caso delos 105 en que no se administró HBPM tras el alta, y en ningunode los 104 pacientes en los que se prolongó la profilaxis.

Ante estos resultados, y hasta que se realicen estudioscon un mayor número de pacientes, se sugiere mantener laprofilaxis con HBPM durante la hospitalización como prácticahabitual, y sólo extenderla durante una semana en los casos

de alto riesgo. En nuestra opinión, podrían ser candidatos a laprolongación de la profilaxis los pacientes con cáncer, ante-cedentes de ETV, con varios factores de riesgo y aquellos queprevisiblemente van a tener una movilización limitada tras elalta hospitalaria.

Cirugía mayor ambulatoria

La mayoría de las recomendaciones existentes para la preven-ción de la ETV postoperatoria en cirugía general van dirigidasa intervenciones realizadas bajo anestesia general y coningreso hospitalario3,17,36. En los últimos años, el porcentajede intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo sin ingreso

hospitalario o con alta precoz, y con técnicas de anestesialocorregional más sedación o de bloqueo neuroaxial, haaumentado exponencialmente. Sin embargo, apenas existenestudios sobre la prevalencia y la prevención de la ETV en estetipo de cirugía. Por otra parte, la complejidad de las interven-ciones llevadas a cabo en estas unidades de cirugía mayorambulatoria también se ha incrementado, no siendo raroque en muchos de estos pacientes se lleven a cabo interven-ciones por vía laparoscópica, como colecistectomía o cirugíapara corregir el reflujo gastroesofágico. Además, muchos delos pacientes intervenidos en régimen ambulatorio tienencada vez mayor edad y comorbilidades asociadas. Todo estocomporta un mayor riesgo potencial de presentación de ETV

postoperatoria en este tipo de cirugía.Algunas series retrospectivas han evaluado la incidencia de

ETV tras cirugía de la hernia inguinal. Por ejemplo, Riber et al48 revisaron su experiencia en 2.281 pacientes operados de her-nia inguinal sin ingreso durante 10 años, y sólo detectaron uncaso de EP no mortal. Otro estudio más reciente realizado enel Reino Unido ha evaluado a 2.484 pacientes intervenidos porpresentar hernia inguinal, de los cuales 1.854 recibieron pro-filaxis antitrombótica (74%). Sólo se detectaron dos pacientescon TVP, uno en el grupo de 630 pacientes sin profilaxis (0,15%)y otro entre los 1.854 que recibieron profilaxis (0,053%)49.

Ante esta falta de evidencia en cirugía mayor ambulatoria,¿qué estamos haciendo los cirujanos con estos pacientes?

Para contestar a esta pregunta tenemos que recurrir a las

encuestas o a las revisiones de historias clínicas. Un estudioholandés ha remitido una encuesta a 118 servicios de cirugíageneral, en la que se evaluaban diferentes aspectos relativosa la prevención de la ETV en cirugía de pared, laparoscópica,de varices, mama y proctológica, sin ingreso hospitalario50.Cabe destacar que se consiguió obtener respuesta de todoslos encuestados tras dos envíos postales y una llamada porteléfono. Los resultados revelan que el 58% de los serviciosutilizan profilaxis sistemática en sus pacientes, el 19% lohacen a «demanda» en función de la presencia de factoresde riesgo, y el 23% restante nunca la utilizan. Por otra parte,llama la atención que en el 79% de los servicios la profilaxisse limita a una única dosis de HBPM preoperatoria. Sólo un6% prolonga la profilaxis de 1 a 5 días o hasta la plena deam-bulación del paciente.

En un estudio llevado a cabo en la provincia canadiense deOntario se remitió una encuesta similar a 600 cirujanos51. Enlo que respecta a las 267 encuestas contestadas válidas (44%),y para un supuesto caso de cirugía para una hernia inguinal

en un paciente de 40 años, el 64% no utilizaría profilaxis enabordaje laparoscópico, ascendiendo al 85% el porcentaje queno utilizaría profilaxis si el paciente fuera operado por víaabierta. En cuanto a las modalidades utilizadas, el 26 y el 11%utilizarían métodos farmacológicos para el abordaje laparos-cópico y abierto, respectivamente. Ambos estudios ponen demanifiesto una gran variabilidad en cuanto a la utilización deprofilaxis antitrombótica en cirugía ambulatoria.

En nuestro país, la Asociación Española de Cirugía MayorAmbulatoria (ASECMA) publicó en 2006 unas recomendacionespara la tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria52. Esteinteresante documento incluye un modelo de estratificaciónde riesgo basado en el tipo de intervención y características

del paciente. Así, por ejemplo, se consideran intervenciones deriesgo moderado la cirugía laparoscópica de más de 60 min deduración y las intervenciones para corregir hernias de paredbilaterales, y de bajo riesgo la cirugía laparoscópica de menosde 60 min de duración, las hernias de pared unilaterales, lacolecistectomía, la cirugía perianal y la cirugía de partes blan-das. Por su parte, se consideran pacientes de riesgo moderadolos de más de 40 años, con antecedentes de ETV, cáncer activo,síndrome proliferativo crónico, síndrome nefrótico, trombofi-lia conocida y parálisis del miembro inferior. Este documentoincluye recomendaciones en función del riesgo estimado, demodo que para los pacientes de bajo riesgo sometidos a inter-venciones de bajo riesgo se recomiendan medias elásticas; para

los pacientes de riesgo moderado sometidos a intervenciones debajo riesgo, una combinación de medias y HBPM a bajas dosis,y para los de riesgo moderado sometidos a intervenciones deriesgo moderado, la combinación de medias elásticas y HBPM aaltas dosis (v. tabla 1). En cuanto a las pautas de profilaxis conHBPM, recomiendan comenzar su administración 12 h antes dela intervención o 6 h después de su finalización. Finalmente,la duración recomendada es de al menos 7 días, con un segui-miento por teléfono de su correcta utilización.

Cirugía de la obesidad

La obesidad, considerada como un índice de masa corporal

(IMC) superior a 30 kg/m2, representa un factor de riesgo



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para desarrollar ETV postoperatoria. Un estudio realizadoen la Clínica Mayo evidenció que la mitad de los EP fatalespostoperatorios que se diagnosticaron en ese centro ocurrie-ron en pacientes obesos mórbidos53. Así pues, se recomiendaadministrar profilaxis a todos los pacientes obesos sometidosa cirugía mayor. Con respecto a las dosis que deben utili-zarse, y aunque no hay estudios concluyentes, se ha sugeridoincrementar al menos un 25% la dosis de HBPM en pacientesobesos54.

Diferente es el problema planteado por los pacientesobesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) que se someten a cirugíabariátrica para conseguir una reducción del peso corporal. Engeneral, estas intervenciones son de duración prolongada y lamovilización de los pacientes limitada durante los primerosdías del postoperatorio. Por otra parte, se ha documentadouna significativa hipercoagulabilidad y reducción de la acti-vidad fibrinolítica durante el postoperatorio precoz tras larealización de bypass gástrico, tanto por vía abierta comolaparoscópica55.

La mayoría de los estudios llevados a cabo, sobre todo enEE.UU., han documentado una incidencia de ETV sintomáticaentre el 0,2 y el 2% en pacientes que habían recibido diferen-tes modalidades de profilaxis, fundamentalmente medias,CNI y heparina. Por su parte, la incidencia de TEP fatal oscilaentre el 0,2 y el 0,3%, mientras que la tasa global de morta-lidad postoperatoria se encuentra entre el 0,1 y el 2%56,57.De acuerdo con los resultados del Registro Internacional dela Cirugía Bariátrica, que incluye más de 38.000 pacientesintervenidos en todo el mundo (www.asbs.org), la incidenciade ETV sintomática es del 0,35%, y lo que es más importante,el TEP fatal representa, con 28 casos, la principal causa demortalidad postoperatoria, por delante de la insuficiencia

cardíaca y la fuga anastomótica, con 17 y 15 casos, respecti-vamente.Una serie retrospectiva de más de 5.500 pacientes opera-

dos en un centro hospitalario documentó una incidencia deEP fatal de un 0,21%, superior a la existente en la actualidadtras artroplastia de cadera58. En este estudio se identificaronlos siguientes factores de riesgo independientes de desarro-llar ETV postoperatoria: insuficiencia venosa crónica severa,IMC > 60 kg/m2, obesidad abdominal y síndrome de apnea delsueño. Otros factores de riesgo identificados en otros estudiosson la historia de ETV previa, tabaquismo, fuga anastomóticay edad superior a 50 años59.

Los métodos recomendados para la prevención de la ETV

en este tipo de cirugía incluyen la deambulación precoz yagresiva, la CNI y los métodos farmacológicos. Entre éstosdestacan la HNF, administrada por vía subcutánea a dosisentre 5.000 y 7.500 UI cada 8 h o por vía intravenosa en perfu-sión continua a 400 UI/h. Otra opción es la administración deHNF a dosis ajustadas para conseguir unas concentracionesplasmáticas de actividad anti-Xa entre 0,11 y 0,25 UI/ml.

Las HBPM investigadas en cirugía bariátrica han sido laenoxaparina, a dosis entre 40 y 80 mg/24 h, que equivalen a4.000 y 8.000 UI/24 h, la nadroparina, entre 5.700 y 9.500 UI/24h y 5.000 UI/24h de dalteparina. También se ha propuesto lautilización de filtros de cava temporales en casos de muy altoriesgo, pero su uso es controvertido56,57. Con respecto a las

dosis de HBPM, destaca un estudio realizado en un grupo de

481 pacientes intervenidos en un hospital de Michigan en elque todos los pacientes recibieron medias y CNI. Los prime-ros 92 pacientes de la serie recibieron además enoxaparina adosis de 3.000 UI (30 mg) cada 12 h y los 389 restantes 4.000UI (40 mg) de enoxaparina cada 12 h. La incidencia de TVPsintomática en ambos grupos fue del 5,4 y el 0,6% (p < 0,01),respectivamente, y las complicaciones hemorrágicas fuerondel 1 y el 0,3% (no significativas). Los autores del estudioconcluyen que las dosis de 4.000 UI (40 mg) de enoxaparinacada 12 h son eficaces y seguras en pacientes con obesidadmórbida sometidos a cirugía bariátrica y que además recibenmétodos mecánicos para prevenir la ETV postoperatoria60.

La duración óptima de la profilaxis en la cirugía bariátricaestá por determinar, ya que no se han realizado ensayosclínicos prospectivos en este sentido. No obstante, algunosestudios han demostrado que un porcentaje elevado de casosde ETV postoperatoria se presentan tras cesar la profilaxis odespués del alta hospitalaria61,62, por lo que se podría consi-derar prolongarla en casos de muy alto riesgo.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto deintereses.

B I B L I O G R A F Í A

1. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolismin hospital patients: Are we detecting enough deep veinthrombosis? J Roy Soc Med. 1989;82:203-5.

2. Linblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Autopsy-verified

pulmonary embolism in a surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1968. Br J Surg. 1991;78:849-52.3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR,

Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism:The seventh ACCP conference on antithrombotic andthrombolytic therapy. Chest. 2004;126:S388-400.

4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D,Brecht JG, et al. Venous thromboembolism, (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity andmortality. Thromb Haemost. 2007;98:756-64.

5. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction infatal pulmonary embolism and venous thrombosis byperioperative administration of subcutaneous heparin.Overview of results of randomized trials in general,orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med.1988;318:1162-73.

6. Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, Cuppini S, Villalta S,Carta M, et al. The long-term course of acute deep venousthrombosis. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.

7. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, DavidsonBL, Tiozzo F, et al. Incidence of chronic thromboemboilicpulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl JMed. 2004;350:2257-64.

8. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, Guisado JG, Soto MJ,Núñez MJ, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: Results from theRIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;99:546-51.

9. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolismamong patients in a general hospital and at autopsy. Chest.

1995;108:978-81.



60 CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61

10. Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, Shelton MG, Thirlwall J.Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism bylow doses of heparin. An international multicenter trial.Lancet. 1975;2:45-51.

11. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH.Deep vein thrombosis and its prevention in critically illadults. Arch Intern Med. 2001;161:1268-79.

12. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, DecoususH. Meta-analysis of low molecular weight heparin in theprevention of venous thromboembolism in general surgery.Br J Surg. 2001;88:913-30.

13. Haas S, Wolf H, Kakkar AK, Fareed J, Encke A. Prevention of fatal pulmonary embolism and surgical mortality in surgicalpatients. A randomized double-blind comparison of LMWHwith unfractionated heparin. Thromb Haemost. 2005;94:814-9.

14. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgicalpatients. Circulation. 2004;110(Suppl IV):S4-12.

15. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallböök T,Hedberg M, et al. Low molecular weight heparin startedbefore surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis:2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg.1995;82:496-501.

16. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M,PEGASUS investigators. Randomized clinical trail of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparinfor prevention of venous thromboembolism in high-riskabdominal surgery. Br J Surg. 2005;92:1212-20.

17. Samama CM, Albadalejo P, Benhamou D, Bertin-MaghitM, Bruder N, Doublet JD, et al. Venous thromboembolismprevention in surgery and obstetrics: Clinical practiceguidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:95-116.

18. Sociedad Española de Anestesiología-Reanimación yTerapéutica del Dolor. Guía clínica de fármacos inhibidoresde la hemostasia y anestesia neuroaxial. Rev Esp AnestesiolReanim. 2005;52:413-20.

19. Cohen AT, Bailey CS, Alikhan R, Cooper DJ. Extended

thromboprophylaxis with low molecular weight heparinreduces symptomatic venous thromboembolism followinglower limb arthroplasty: A meta-analysis. Thromb Haemost.2001;85:940-1.

20. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-durationprophylaxis against venous thromboembolism after totalhip or knee replacement: A meta-analysis of the randomisedtrials. Lancet. 2001;358:9-15.

21. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, LeMoigne-Amrani A, et al. Duration of prophylaxis againstvenous thromboembolism with enoxaparin after surgery forcancer. N Engl J Med. 2002;346:975-80.

22. Lausen I, Jensen R, Jorgensen LN, Rasmussen MS, Lyng KM,Andersen M, et al. Incidence and prevention of deep venousthrombosis occurring late after general surgery: Randomisedcontrolled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur JSurg. 1998;164:657-63.

23. Rasmussen MS. Preventing thromboembolic complicationsin cancer patients alter surgery: A role for prolongedthromboprophylaxis. Cancer Treat Rev. 2002;28:141-4.

24. Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P, Nielsen JD, Horn A, Mohn AC, et al. Prolonged prophylaxis withdalteparin to prevent late thromboembolic complicationsin patients undergoing major abdominal surgery. J ThrombHaemost. 2006;4:2384-90.

25. Bottaro Rasmussen MS, Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN.Extended out-of-hospital low molecular weight heparinprophylaxis against venous thromboembolism in patientsafter cancer operations. J Thromb Haemost. 2005;3(Suppl 1):

Abstract P2213.

26. Akl EA, Terrenato I, Barba M, Sperati F, Muti P, Schünemann J. Extended perioperative thromboprophylaxis in patientswith cancer. Thromb Haemost. 2008;100:1176-80.

27. Turpie AGG. Oral, direct factor Xa inhibitors in developmentfor the prevention and treatment of thromboembolicdiseases. Artherioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1238-47.

28. Di Nisio M, Middeldorp S, Büller HR. Direct thrombin

inhibitors. N Engl J Med. 2005;353:1028-40.29. Bounameaux H. The novel anticoagulants: Entering a newera. Swiss Med Wkly. 2009;139:60-4.

30. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings forprevention of deep vein thrombosis. Cochrane DatabaseSystematic Review 2000; 3:CD001484.

31. Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolismin general surgical patients. Results of a meta-analysis. AnnSurg. 1988;208:227-40.

32. Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittentpneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves. Am Surg. 1998;64:1050-8.

33. Ramos R, Salem BI, de Pawlikowski MP, Coordes C, EisenbergS, Leidenfrost R. The efficacy of pneumatic compressionstockings in the prevention of pulmonary embolism aftercardiac surgery. Chest. 1996;109:82-5.

34. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN,Stansby GP, Reddy DJ. Combined intermittent pneumaticcompression and pharmacological prophylaxis forprevention of venous thromboembolism in high-riskpatients. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD005258.

35. Turpie AG, Bauer K, Caprini JA, Comp PC, Gent M, Muntz JE, Apollo Investigators. Fondaparinux combined withintermittent pneumatic compression versus intermittentpneumatic compression alone for prevention of venousthromboembolism after abdominal surgery: A randomized,double-blind comparison. J Thromb Haemost. 2007;5:1854-61.

36. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM,Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest.2008;133:S381-453.

37. Maíllo CL, Martín E, López J, Jover JM, Martínez J, Margalet I,et al. Efecto del neumoperitoneo en la hemodinámica venosadurante la colecistectomía laparoscópica. Influencia de laedad de los pacientes y del tiempo de la cirugía. Med Clin(Barc). 2003;120:330-4.

38. Caprini JA, Arcelus JI, Laubach M, Size G, Hoffman KN, CoatsRW II, et al. Postoperative hypercoagulability and deep-veinthrombosis after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.1995;9:304-9.

39. Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, Samiotaki F,Vernadakis S, Bongiorni C, et al. Alterations of hemostasisafter laparoscopic and open surgery. Hematology.2007;12:561-70.

40. Milic DJ, Pejcic VD, Zivic SS, Jovanovic SZ, Stanojkovic ZA, Jankovic RJ, et al. Coagulation status and the presence of postoperative deep vein trombosis in patients undergoinglaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007;21:1588-92.

41. Cheung HS, Chung CC, Yau KK, Siu WT, Wong SK, Chiu E,et al. Risk of deep vein thrombosis following laparoscopicrectosigmoid cancer resection in Chinese patients. Asian JSurg. 2008;31:63-8.

42. Bergqvist D, Lowe G. Venous thromboembolism in patientsundergoing laparoscopic and arthroscopic surgery and in legcasts. Arch Intern Med. 2002;162:2173-6.

43. Ljungström K-G. Is there a need for antithromboticprophylaxis during laparoscopic surgery? Not always.

J Thromb Haemost. 2005;3:212-3.



CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61 61

44. Rasmussen MS. Is there a need for antithromboticprophylaxis during laparoscopic surgery? Always. J ThrombHaemost. 2005;3:210-2.

45. Society of American Gastrointestinal and EndoscopicSurgeons (SAGES). Global Statement on deep vein thrombosisprophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc.1999;13:200.

46. Society of American Gastrointestinal and EndoscopicSurgeons (SAGES). Guidelines for deep venous thrombosisprophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc.2007;21:1007-9.

47. Tincani E, Piccoli M, Turrini F, Crowther MA, Melotti G,Bondi M. Video laparoscopic surgery: Is out-of-hospitalthromboprophyaxis necessary? J Thromb Haemost. 2005;3:214-5.

48. Riber C, Alstrup N, Nymann T, Bogstad JW, Wille-Jørgensen P,Tønnesen H. Postoperative thromboembolism after day-caseherniorrhaphy. Br J Surg. 1996;83:420-1.

49. Enoch S, Woon E, Blair SD. Thromboprophylaxis can beomitted in selected patients undergoing varicose veinsurgeryand hernia repair. Br J Surg. 2003;90:818-20.

50. Wasowicz-Kemps DK, Biesma DH, Schagen van Leuween J,

van Rashorst B. Prophylaxis of venous thromboembolism ingeneral and gynecologic day surgery in the Netherlands. J Thromb Haemost. 2006;4:269-71.

51. Beekman R, Crowther M, Farrokhyar F, Birch DW. Practicepatterns for deep vein thrombosis prophylaxis in minimal-access surgery. Can J Surg. 2006;49:197-202.

52. Grupo corporativo de ASECMA sobre tromboprofilxis en CMA.Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayorambulatoria. Cir May Amb. 2006;11:11-7.

53. Blaszyk H, Björnsson J. Factor V Leiden and morbid obesityin fatal postoperative pulmonary embolism. Arch Surg.2000;135:1410-3.

54. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight-heparin. The seventh ACCP Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest.2004;126:S188-203.

55. Nguyen NT, Owings JT, Gosselin R, Pevec W, Lee SJ,Goldman C, et al. Systemic coagulation and fibrinolysisafter laparoscopic and open gastric bypass. Arch Surg.2001;136:900-16.

56. Rocha AT, de Vasconcellos AG, da Luz Neto ER, Araújo DM,

Alves ES, Lopes AA. Risk of venous thromboembolism andefficacy of thromboprophylaxis in hospitalized obese medicalpatients and in obese patients undergoing bariatric surgery.Obes Surg. 2006;16:1645-55.

57. Hamad GG, Bergqvist D. Venous thromboembolism inbariatric surgery patients: An update of risk and prevention.Surg Obes Dis. 2007;3:97-102.

58. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatalpulmonary embolism after bariatric operations for morbidobesity: A 24-year retrospective analysis. Obes Surg.2003;13:819-25.

59. Gonzalez R, Haines K, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM.Predictive factors of thromboembolic events in patientsundergoing Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis.

2006;2:30-5.60. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A comparisonof two diferent prophylactic dose regimens of lowmolecular weight heparin in bariatric surgery. Obes Surg.2002;12:19-24.

61. Prystowsky JB, Morasch MD, Eskandari MK, Hungness ES,Nagle AP. Prospective analysis of the incidence of deepvein thrombosis in bariatric surgery patients. Surgery.2005;138:759-65.

62. Hamad GG, Choban PS. Enoxaparin for thromboprophylaxisin morbidly obese patients undergoing bariatric surgery:Findings of the prophylaxis against VTE outcomes in bariatricsurgery patients receiving enoxaparin (PROBE) study. ObesSurg. 2005;15:1368-74.

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