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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDADEN LAS DIFERENTES EDADES

DÉBORA SETTON

34

Objetivos de aprendizaje — 245

Introducción — 246

Período prenatal — 246

Primer año de vida — 246

Síndromes genéticos asociados a obesidad — 247

Prevención de obesidad en el primer año de vida — 247

Abordaje y tratamiento de la obesidad en lactantes de 0 a 1 año — 249

El niño de uno a dos años — 250

Prevención del sobrepeso y la obesidad — 250

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niños de 1 a 2 años — 250

Preescolares de 2 a 5 años — 251

Prevención de sobrepeso y obesidad en niñospreescolares — 251

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niños de 2 a 5 años — 252

Niños en edad escolar — 252

Prevención de la obesidad en niños de edad escolar — 252

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niñosescolares — 253

Tratamiento de la obesidad en escolares — 253

Pubertad y adolescencia — 253

Prevención de sobrepeso y obesidad en la adolescencia — 254

Abordaje y tratamiento del adolescente con obesidad — 254

Tratamiento del adolescente con sobrepeso u obesidad — 254

Para tener presente... — 255

Enlaces de interés — 255

Bibliografía — 255

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al final de este capítulo, usted será capaz de:

• conocer las características de la conducta alimentaria pro-pias de cada edad

• mencionar las estrategias de prevención de la obesidad poredad a nivel individual

• reconocer los puntos más importantes en el tratamiento dela obesidad en las diferentes edades.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

La obesidad se presenta con mayor frecuencia a edades tem-pranas. En la práctica clínica, el profesional de la salud debe estaratento a la problemática de la malnutrición, el sobrepeso y laobesidad en los pacientes de todas las edades.

La prevención y tratamiento de la obesidad a nivel indivi-dual se apoya en el cuidado de cinco pilares:

• el crecimiento saludable • la conducta alimentaria• la ingesta• la actividad física regular• la disminución del sedentarismo.

Las dificultades en el manejo de los límites por partede los padres es una temática por revisar en los niñosy adolescentes obesos.——

Los lineamientos generales de la prevención y tratamiento delsobrepeso y obesidad se describen en los capítulos “Epidemia deobesidad en niños y adolescentes” y “Abordaje clínico de la obesi-dad”. Los principios y pautas generales de abordaje se aplican atodas las edades. En este capítulo, se sumarán los aspectos espe-cíficos por considerar a cada edad para dirigir mejor las interven-ciones de prevención y tratamiento.

PERÍODO PRENATAL

En los últimos años, se ha reconocido que el ambiente y lanutrición durante la gestación e, incluso, el estado nutricional dela madre antes del embarazo son fuertes determinantes del futu-ro metabólico del individuo (véase cap. “Origen temprano de lasenfermedades crónicas no trasmisibles”).

Tanto el alto peso al nacer como el bajo peso alnacer y el bajo peso para la edad gestacional son fac-tores de riesgo para el desarrollo de obesidad futura.——

La obesidad materna antes del embarazo y durante este, laexposición fetal a estados de hiperglucemia (aun sin diagnósticode diabetes) y a un medio metabólico desfavorable puedeninfluir en el metabolismo del bebé durante su vida futura.

La detección de obesidad en los padres durante loscontroles prenatales es una oportunidad para inter-venir en la promoción de hábitos familiares saluda-bles, que luego influirán en forma directa en la crian-za del bebé.——

Sería ideal comenzar con la promoción de hábitos saluda-bles (alimentación, actividad física, prevención de tabaquismo ysedentarismo, entre otros) y prevención de obesidad durante elembarazo, principalmente en embarazadas obesas. Un niño que

tiene ambos padres obesos presenta un 80% de riesgo de obesi-dad a lo largo de su vida.

La educación sobre la lactancia debe ser parte del cuidadoprenatal.

El período prenatal es el momento ideal para plani-ficar la futura lactancia (véase cap. “Lactancia ma-terna”).——

Las acciones de prevención de obesidad en el período pre-natal son:

• evitar la ganancia de peso elevada en la embarazada• promover hábitos saludables para la familia y el niño por nacer• educar para la lactancia.

PRIMER AÑO DE VIDA

El primer año de vida es un período crítico para el crecimien-to, desarrollo, apego afectivo y desarrollo de la conducta alimen-taria.

La lactancia materna exclusiva en los primeros seismeses de vida es fundamental en la prevención deobesidad, debido a la composición de la lechehumana, la forma en que el bebé la obtiene y cómopuede regular su propia ingesta, entre otros benefi-cios (véase cap. “Lactancia”).——

Koletzko et al han reportado que una ingesta proteica mayora la recibida por la leche materna en los primeros meses de vidase asocia con mayor ganancia de peso en los primeros 2 años devida y mayor riesgo de obesidad años más tarde.

Asimismo, la leche humana contiene péptidos, como leptinay adiponectina, que podrían ser protectores para obesidad.

La regulación de la ingesta es más fisiológica con la lactan-cia materna. La madre que amamanta coloca el bebé al pecho ylo mira atenta a sus manifestaciones de hambre, placer y displa-cer, lo observa alimentarse y, eventualmente, es el bebé quiendecide cuándo la ingesta es suficiente y la toma terminó. En cam-bio, cuando la madre le ofrece un biberón, preparó antes unacantidad de fórmula que considera adecuada, alimenta a su bebépendiente del volumen ingerido e insiste para que el lactantecontinúe succionando si ella considera que no ha comido lo sufi-ciente.

Luego, la alimentación complementaria debe ser oportunay perceptiva, de acuerdo con las recomendaciones (véase cap.“Alimentación en los primeros 2 años de vida”).

Las madres obesas requieren mayor soporte para lalactancia, ya que se ha reportado que tienen menorproducción de prolactina y, por lo tanto, mayor difi-cultad para iniciar la lactancia y un cese más tempra-no de esta.——

246 PARTE III | MALNUTRICIÓN POR CARENCIA Y POR EXCESO

247CAPÍTULO 34 | PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN LAS DIFERENTES EDADES

Los estándares de la OMS han establecido parámetros decrecimiento fisiológico en niños amamantados. Permiten de-tectar en forma temprana probables cambios desfavorables en laprogresión de peso, talla y perímetro cefálico.

El uso de las tablas de progresión de peso y talla nos permiti-rá detectar a aquellos lactantes que crecen y aumentan de peso auna velocidad acelerada.

La ganancia de peso sostenida en los carriles másaltos de dichas tablas es un alerta que puede indicarmayor riesgo de desarrollar obesidad y necesidad deintervención por parte del pediatra.——

Para analizar un ejemplo: si se evalúa la velocidad de gananciade peso en un lactante de sexo femenino, que aumenta 1 kg pormes desde los 2 hasta los 6 meses de vida, a los 2 meses tiene unavelocidad de peso en un valor cercano a puntuación 0 e irá acer-cándose a puntuación z 2 a los 6 meses, como se puede observaren el cuadro 34-1, señalado en color rojo.

Síndromes genéticos asociados a obesidad La obesidad puede ser consecuencia de síndromes genéti-

cos. Si bien son patologías muy poco frecuentes, deben conside-rarse dentro de los diagnósticos diferenciales de un lactanteobeso (cuadros 34-2, 34-3 y 34-4).

Algunos signos clínicos de alerta para síndromes genéticosson:

• baja talla• hipotonía, retraso madurativo, microcefalia, convulsiones• facies peculiares, dismorfias en manos y pies.

Prevención de obesidad en el primer año de vida

En este período, los padres están más sensibles y predispuestospara dialogar en temas de crianza y recibir consejería. Es una buenaoportunidad para promover hábitos saludables, tanto de alimen-tación como de actividad física, en especial en padres obesos.

Las consultas de control en salud son una oportunidad paraescuchar cuáles son las creencias familiares con respecto a la ali-mentación y cómo suponen que es un niño saludable. Es muyútil cotejar con los padres cómo es la curva de crecimiento y depeso de su hijo, para poner en términos “objetivos” cómo es latendencia de progresión de peso y talla.

Es fundamental enseñarles a diferenciar las causas del llanto,y a tolerar el llanto del bebé sin sobrealimentarlo cuando no tieneapetito. Si el lactante recibe biberón, no se debe introducir la teti-na del biberón en la boca del bebé ejerciendo presión para que laacepte y no forzar la alimentación de ninguna otra manera.

Cualquiera sea la causa de llanto del bebé, se calma-rá si le ofrecemos alimento, y así estaremos educán-dolo para comer como solución a cualquier tensióninterna o externa.——

Los padres deben estar atentos a las señales de saciedad, enespecial en los niños que reciben fórmulas. Hassink describe lossiguientes signos de saciedad:

• 4 a 12 semanas: suelta la tetina del biberón, gira la cabeza ale-jando la boca, cierra los labios rechazando el biberón si se loofrecen de nuevo, succiona más despacio o se queda dormido

• 16 a 24 semanas: suelta el biberón, muerde la tetina, se tapa laboca con las manos, gira alejándose del biberón, llora o se

CUADRO 34-1. TABLA DE VELOCIDAD DE PROGRESO DE PESO MENSUAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA PARA NIÑAS (OMS)

Intervalo –3 DS –2 DS –1 DS Mediana 1 DS 2 DS 3 DS

0 4 semanas 123 358 611 879 1161 1453 1757

4 semanas a 2 meses 251 490 744 1011 1290 1580 1880

2-3 meses 105 297 502 718 944 1178 1421

3-4 meses 14 192 383 585 796 1016 1244

4-5 meses –62 108 293 489 695 911 1134

5-6 meses –132 31 210 401 604 815 1036

6-7 meses –185 –24 153 344 547 760 982

7-8 meses –224 –64 116 311 519 738 967

8-9 meses –259 –101 77 273 482 702 933

9-10 meses –286 –131 48 245 456 679 913

10-11 meses –307 –151 31 233 451 682 924

11-12 meses –324 –166 22 232 458 699 953

queja si uno insiste con la alimentación, está más atento aotros estímulos ambientales

• 28 a 36 semanas: cambia la postura, las manos se tornan másactivas, mantiene la boca cerrada, juega con los utensilios,mueve la cabeza diciendo “no”

• Más de 40 semanas: se suma a lo anterior que les devuelve elbiberón a los padres y escupe si le damos de comer.

Si el lactante es amamantado en forma exclusiva y el peso esalto para su edad o aumenta en forma rápida, debe revisarse:

• el ritmo de la lactancia• frecuencia y duración de las mamadas (el colecho favorece las

mamadas frecuentes)• calidad y cantidad de alimentación complementaria, si la recibe.


Prader-Willi

Älstrom

Bardet-Biedl

Carpenter

Cohen

Beckwith-Wiedermann

Nesidioblastosis

Osteodistrofia heredita-ria, Síndrome de Albright

Seudohipoparatiroidismo(Tipo IA)

Receptor de leptina

15q11-q12

2p14-p13 (recesivo)

Se conocen 14 formas génicas(recesivo)

Desconocido (recesivo)

8q22-q23 (recesivo)

11p15.5 (recesivo)

11p15.1

20q13-11

20q13.2 (recesivo)

1p31-32 (recesivo)

Baja talla, manos y pies pequeños, retardo mental leve a moderado,hipotonía neonatal, restricción del crecimiento, criptorquidia, retrasopuberal, ojos almendrados, boca de pez, microcefalia, hiperfagia, incre-mento de peso a partir de los 2 a 3 años.

Degeneración de la retina y ceguera, sordera, acantosis nigricans,nefropatía, hipogonadismo primario en varones, diabetes tipo 2, OI apartir de 2 a 5 años. Puede cursar con insuficiencia hepática y pulmo-nar. Suelen tener inteligencia normal.

Retinitis pigmentaria, retardo mental, polidactilia, hipogonadismohipofisario, intolerancia a la glucosa, sordera, neuropatía, fallo renal. OIa partir de 1-2 años.

Retardo mental, acrocefalia, polidactilia o sindactilia o hipogonadismoen varones, hernia umbilical, paladar ojival.

Retardo mental, microcefalia, baja talla o facies dismórficas, manos ypies pequeños, dedos largos y delgados, incisivos prominentes.

Hiperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertrofia neonatal o intoleran-cia al ayuno. OI a partir de 1 a 3 años.

Hiperinsulinemia, hipoglucemia o intolerancia a la glucosa.

Baja talla, metacarpos y metatarsos cortos, Facies redonda, hipocalce-mia, pubertad precoz, déficit mental leve. Inicio temprano de OI.

Retardo mental, baja talla, metacarpianos y metatarsianos cortos, cue-llo corto, facies redonda, calcificaciones subcutáneas, endocrinopatíasasociadas.

Hipometabolismo, hiperfagia o retardo puberal por alteraciones en latransducción de mensajes de la leptina.

CUADRO 34-2. SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS A OBESIDAD INFANTIL. OI: OBESIDAD INFANTIL

Síndrome Cromosoma afectado Fenotipo

Alteración de la prohormona con-vertasa

Deficiencia de leptina

Deficiencia de roopiomelanocorti-na

Deficiencia del receptor de

5q15-q21 (recesivo)

7q31.3 (recesivo)

2p23.3 (recesivo)

18q22 (dominante)

Homeostasis anormal de la glucosa, hipogonadismo hipogonadotrófi-co, hipocortisolismo

Hipometabolismo, hiperfagia, retraso puberal, infertilidad, intoleranciaa la glucosa por déficit de leptina. Comienzo temprano de OI

Pelo rojo, hiperfagia, insuficiencia suprarrenal o hiperpigmentación

Hiperfagia de inicio temprano, aumento de la densidad ósea

CUADRO 34-3. DEFECTOS GENÉTICOS ASOCIADOS A OBESIDAD

Deben evitarse los alimentos y bebidas azucarados, yrevisar que las porciones ofrecidas sean adecuadaspara la edad.——

Otro aspecto tan importante como la alimentación es enseñara los padres cómo estimular el desarrollo motriz del bebé yeducar para la actividad física, en un entorno seguro.

Si el niño suele estar con otros cuidadores, es importante quelos padres establezcan pautas de cuidado, alimentación, juegos,entre otros.

A esta edad debe evitarse la permanencia por perío-dos prolongados en sillas, cochecitos, cunas, entreotros, que tengan al niño inmovilizado. Cuando loscuidadores no les permiten jugar y desplazarse por elpiso, favorecen el sedentarismo y el riesgo de obesi-dad y de retraso en la adquisición de habilidadesmotoras aumenta.——

Al año de vida, ya puede estructurarse cierto ordende comida y actividad.——

Abordaje y tratamiento de la obesidad en lactantes de 0 a 1 año

Examen clínico

En la evaluación individual, el pediatra debe conocer quiénesestán a cargo del cuidado del bebé, si hay otros cuidadores ade-más de los padres, quiénes viven en la casa, quién lo alimenta,quién decide qué come el niño y si hay desacuerdos en estepunto.

En los lactantes obesos, el peso/edad está elevado, yeste es el primer parámetro antropométrico por con-siderar para diagnóstico y seguimiento.——

Se espera que los niños con obesidad de causa multifactorialtengan también una mayor velocidad de talla y que se encuen-

tren en los carriles superiores a la puntuación z 0 o percentil 50de talla/edad. Si la talla está en los carriles inferiores y el peso/edad es elevado, deben considerarse otros diagnósticos, comosíndromes genéticos.

El uso de IMC en menores de 2 años debe ser complementa-do con el resto de la información antropométrica y clínica. EnArgentina, el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina dePediatría recomienda considerar el peso/edad y la talla/edad,evaluando si ambos están acelerados. Si el paciente no tiene bajatalla y es menor de 2 años, puede usarse peso/talla, consideran-do que la puntuación z 2 o el percentil 97 son signos de alertaantropométricos para obesidad.

Se sugiere evaluar la velocidad del progreso de peso y talla conlas tablas de la OMS construidas para tal fin.

Debe realizarse el examen físico completo, tomar la presiónarterial, examinar la piel de los pliegues cutáneos para descartardermatitis, examinar la cabeza y evaluar perímetro cefálico.

Si se observa retraso del desarrollo neurológico y motor, elpaciente tiene microcefalia, cataratas o ceguera, sordera, manosy pies extremadamente pequeños, polidactilia, hipotonía o pre-senta hipogonadismo, debe sospecharse que la obesidad puedaser parte del fenotipo de un síndrome genético (véanse cuadros34-2, 34-3 y 34-4).

Es probable que el examen físico de un lactante obe-so no presente otras alteraciones más que el excesode adiposidad generalizado.——

Pautas de tratamiento

Los padres deben tomar las decisiones y transmitirlas a otroscuidadores.

A esta edad, los conceptos de la entrevista motivacional seusan para los padres y es necesario contenerlos y apoyarlos paraque puedan sostener las pautas.

En el lactante obeso, debe cambiarse el patrón de ingesta delbebé y ofrecerle un entorno seguro para jugar.

Se recomienda la lactancia, respetando los intervalos y ofre-ciéndole al bebé otros estímulos y consuelos cuando llora.


Fuente: AAP, Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics. 6a ed. 2009. Hassink S. Pediatric Obesity. American Academy of Pediatrics 2008.

Mehmo

X frágil con fenotipo tipoPrader-Willi

Wilson-Turner

Xp22.13p21.1

Xp27.3

Xp21.1q22

Retraso mental, convulsiones, hipogonadismo, microcefalia, obesidad,expectativa de vida menor a 2 años

Subtipo de síndrome de X frágil con fenotipo similar a Prader-Willi:obesidad, cara redonda, manos y pies pequeños, hiperpigmentaciónen piel; no presentan hipotonía neonatal

Obesidad, ginecomastia, dificultades en el habla, pies pequeños,dedos cónicos

CUADRO 34-4. DEFECTOS GENÉTICOS LIGADOS AL X ASOCIADOS A OBESIDAD

Síndrome Cromosoma afectado Fenotipo

Es muy importante revisar la alimentación complementariaen su composición, densidad calórica y porciones, resaltando laimportancia de darle solo agua como bebida, además de la leche.

Los lactantes obesos no deben recibir alimentaciónhipocalórica ni hipograsa; la obesidad se trata soste-niendo las pautas de alimentación y actividad físicaque se recomiendan en todos los lactantes.——

Los padres deben conocer los cambios antropométricos desus hijos. La observación de las gráficas es clave para que com-prendan el impacto de lo que están haciendo y poder reconside-rar las indicaciones junto al pediatra.

EL NIÑO DE UNO A DOS AÑOS

Es frecuente que, una vez cumplido el año de vida, el pediatray las familias no pongan tanta atención en la alimentación, aco-plando al niño a las comidas familiares. Sin embargo, esta edades de suma importancia en el desarrollo de los hábitos alimenta-rios y en la adquisición de habilidades motoras.

Muchos de los desafíos nutricionales ya se plantean a estaedad, entre otros:

• consumo excesivo y creciente de azúcares y grasas• consumo de golosinas en forma frecuente, tanto en el hogar

como en las escuelas y guarderías• ingesta de bebidas y jugos azucarados en reemplazo del agua y

la leche• disminución del consumo de vegetales.

Los padres son modelos de las conductas alimentarias, delos tipos de alimentos por consumir y porciones; son los prove-edores de alimentos y los que marcan las pautas del contexto ali-mentario: dónde, cómo, cuándo y qué se come. Es importanteacompañar al niño, favoreciendo que él mismo regule cuántocomer en cada comida. Siempre deben estar acompañados en lascomidas y ser ayudados a comer, aunque ya vayan ganando des-treza en comer y tomar solos.

Algunos niños comen poco, varias veces al día y son selecti-vos. En ocasiones, rechazan también el agua, reemplazándolapor jugos. Los niños selectivos también pueden tener sobrepe-so y es frecuente que los padres tengan una percepción distorsio-nada.

Siempre que se quiera mejorar la calidad de la ali-mentación del niño, los padres deben estar de acuer-do con los alimentos que se le ofrecerán, y disipar susdudas e interrogantes con el equipo de salud.——

Prevención del sobrepeso y la obesidad

Reforzar las pautas de alimentación y crianza comunes atodos los niños, revisando con los padres cuáles son los puntos

más difíciles. Recordar los tipos de alimentos y porciones paraesta edad (véase cap. “Evaluación de la ingesta alimentaria”).

• 2 porciones de frutas al día (1 porción equivale a 1 fruta peque-ña, 1/2 grande o 2 a 4 cucharadas soperas de frutas cortadas)

• 3 porciones de vegetales al día, equivalen a 2 a 3 cucharassoperas de vegetales cocidos

• 4 a 5 porciones de lácteos al día, 1 porción equivale a 1/2 tazade leche o yogur

• 2 porciones de otras proteínas; 1 porción equivale a 30 a 60 gde carne, 1 huevo o 4 a 5 cucharadas de legumbres cocidas. Re-cordar que deben recibir, al menos, 1 porción de carne diaria.

Los niños de esta edad ya necesitan un orden estructurado ypredecible de comidas, con límites claros sobre la comida y laactividad física: horarios, dónde se come y dónde no se come,con la TV apagada, sin juegos en la mesa, entre otros.

Es muy importante evitar que los niños accedan so-los a las comidas y snacks; los padres y cuidadoresdeben proveer los alimentos y acompañar al niño enla elección de qué va a comer.——

Es ideal que en el hogar solo haya disponibles alimentos sa-ludables.

Se recomienda limitar el uso de la televisión a 1 hora diariacomo máximo, fuera del momento de las comidas.

La rutina diaria del niño debe incluir momentos de juego librey actividad física apropiada para la edad; lo ideal es que lospadres sirvan como modelo y no estén siempre sentados miran-do al niño jugar.

A esta edad se recomienda disminuir el uso del co-checito de paseo.——

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niños de 1 a 2 años

Examen clínico

El examen clínico de un niño obeso de 1 a 2 años debe incluirlos mismos aspectos que para el lactante de 0 a 1 año. Debetenerse presente que, a esta edad, el niño ya debe deambular porsus propios medios, gateando o caminando.

• Al examen físico debería notarse mayor tono muscular en laspiernas y menor panículo adiposo que en los menores de 1año.

• Debe incluirse el examen de la cavidad oral, su estado de higie-ne y el estado de las piezas dentarias.

• Investigar si el paciente tiene ronquidos al dormir, dificultadrespiratoria o menor habilidad motora para actividades pro-pias de la edad.

• La palpación del abdomen, en general, y en busca de hepato-megalia, debe ser parte del examen físico.


Es de suma utilidad solicitar registros alimentarios y de ruti-na. El pediatra, sin necesidad de un profundo análisis de estos,puede detectar situaciones que estén determinando la obesidad:ingesta excesiva de jugos, azúcares, falta de vegetales en lascomidas, niños que comen varias veces por estar con varios cui-dadores, niños que están en el “corralito” gran parte del día,entre otros.

Los niños pequeños deben comer porciones meno-res que sus hermanos mayores y que los adultos.——

Otro aspecto importante es preguntar si el niño come másrápido que lo esperado (taquifagia) y si el niño mastica bien lacomida.

Es indispensable que el pediatra tenga una actitudempática, sin ánimo de crítica, para poder ayudar alos padres a reorganizar las comidas, rutinas de juegoy actividad física del niño, incentivándolos para quepuedan ellos transmitir a otros cuidadores, si loshubiera, cómo quieren que su hijo sea cuidado.——

Tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños de 1 a 2 años

El objetivo del tratamiento a esta edad es evitar el aumentode peso y proteger el crecimiento en talla, de modo que la com-posición corporal se vaya adecuando y se adquirieran hábitos devida saludables.

Las recomendaciones mencionadas en este capítulo, en elaparatado“Prevención”, son las que se aplican para el tratamien-to, aunque con mayor énfasis y un seguimiento pediátrico másestrecho.

En cada caso se ponen metas simples, individualizadas paracada familia: por ejemplo, que acepte el agua, se siente a la mesa,coma alguna fruta, entre en tal carril de las curvas de peso, entreotras, y estas se van modificando en la medida en que se avanzaen el tratamiento.

El pediatra debe ofrecer a las familias todo el espec-tro de cambios posible y derivar al paciente si no selogran los cambios esperados o no se siente capazde implementar el tratamiento.——

Es indispensable sostener y apoyar a los padres en el cambio,no solo de la alimentación y los patrones de juego y actividad físi-ca, sino también en el manejo de los berrinches, los límites, laorganización familiar en general, los acuerdos entre ellos, entreotros.

PREESCOLARES DE 2 A 5 AÑOS

Durante el crecimiento se producen cambios en la composi-ción corporal. En el primer año de vida, el peso aumenta másrápido que la talla, y luego declina su velocidad a partir de los 9

a 12 meses hasta los 5 a 7 años en que, de nuevo, la velocidad seacelera. A esa edad, en el contexto de un patrón de crecimientonormal, el IMC llega a un punto mínimo a partir del cualcomienza a aumentar otra vez, con una tendencia más ascen-dente.

A ese punto mínimo se lo denomina “rebote adipo-citario” y corresponde a un punto de inflexión en latrayectoria del IMC y en la composición corporal. Anivel fisiológico, corresponde al momento en quecomienza a aumentar la grasa corporal total.——

Múltiples estudios de cohorte han mostrado que,cuanto más temprano es el rebote adipocitario,mayor es el riesgo de obesidad a lo largo de toda lavida. La detección de un aumento del IMC mayor alesperado antes de los 5,5 años es un alerta.——

Los factores de riesgo para obesidad a esta edad son:

• el rebote adipocitario temprano• la obesidad en los padres• el consumo habitual de golosinas, bebidas azucaradas y ali-

mentos hipergrasos• las porciones grandes• los períodos prolongados de inactividad física • la falta de juegos motores • las dificultades para establecer límites en general.

Birch ha investigado el efecto de la restricción materna sobrela conducta alimentaria de sus hijas y mostró que, si la niña estáexpuesta a alimentos que le gustan y la madre ejerce presiónsobre ella para que restrinja las porciones, la niña tiene mayorriesgo de obesidad y de desarrollar, años más tarde, trastornosalimentarios de tipo compulsivo.

Recordar que, aunque los niños van adquiriendoautonomía, son los padres quienes deben estable-cer las pautas de alimentación y decidir qué secome en la casa, siempre favoreciendo la regula-ción de las señales de hambre y saciedad por partedel niño.——

Prevención de sobrepeso y obesidad en niños preescolares

El pediatra puede revisar junto a los padres cómo es la orga-nización familiar, en relación con la compra y preparación de ali-mentos, quiénes acompañan a los niños en las comidas y quémensajes se transmiten a los niños, igual que en las otras edades.

La evaluación de la ingesta a través de recordatorios es útila esta edad para recabar información completa del día habitualdel niño, incluyendo también los alimentos y bebida que recibeen la escuela y la actividad física que realiza.


La promoción de juegos motores debe ser considerada enespecial, con elementos apropiados para la edad, como pelotas,triciclos y juguetes.

Puede ser muy útil la participación de los padres en las es-cuelas, promoviendo cambios sencillos que favorezcan a todoslos niños: disponibilidad de agua segura, oferta de frutas, entreotros.

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niños de 2 a 5 años

Examen clínico

La anamnesis a esta edad debe incluir los aspectos generalesantes descriptos (véase cap. “Obesidad: abordaje clínico”) y abar-car la dinámica familiar, aunque también los aspectos individua-les, identificando crisis familiares, cambios, dificultades, creen-cias y conflictos potenciales que puedan desencadenar o perpe-tuar la obesidad.

A veces, algo tan sencillo como la creencia familiar de que son“todos grandes” puede ocasionar que la obesidad del niño setome como algo normal o esperable.

El pediatra debe evaluar en forma general el desempeño en elaprendizaje y en el funcionamiento de la escuela, si asiste a ella.

A partir de los 2 años, el IMC (índice de masa corporal) es laherramienta antropométrica de elección para la detección y elseguimiento de la obesidad, que siempre debe ser interpretadojunto a la talla. La detección del rebote adipositario precoz es unfactor de riesgo de obesidad en la adolescencia y adultez y es unalerta de intervención.

El examen físico debe ser completo, buscando todos los sig-nos descriptos para los pacientes con obesidad y, de acuerdo conel criterio del pediatra, pueden solicitarse los exámenes comple-mentarios.

El manejo de los límites y el establecimiento de normas clarasy previsibles es parte importante del tratamiento.

En relación con la alimentación, no están indicadas las die-tas hipocalóricas, aunque sí reforzar los lineamientos generalesde la alimentación saludable para la edad. Es aconsejable quesolo tomen agua y que no consuman golosinas, galletas dulces nialimentos azucarados como parte de la dieta habitual si presen-tan obesidad.

Si el niño es muy voraz, la reeducación en el tamaño de lasporciones puede ser un verdadero desafío. Una alternativa es laoferta de vegetales extra cuando se establecen situaciones difíci-les de manejar.

Un comentario frecuente es que los niños obesos tienen ham-bre y piden comida todo el día. Habrá que evaluar en cada situa-ción particular si es posible que otras cuestiones estén en juego:aburrimiento, estrés, pedido de atención, entre otros, y cómoresponder. El padre o cuidador deberá decodificar los mensajesy usar distractores y actividades que alivien la demanda original.

Los adultos son los que deberían alcanzarles los ali-mentos a los niños pequeños y acompañarlos en laelección de estos.——

NIÑOS EN EDAD ESCOLARLa promoción de hábitos de vida saludables es parte de las

consultas pediátricas de control en salud. A esta edad, el niñodebe saber por qué ciertos alimentos son necesarios para susalud y crecimiento normal, y debe estar motivado para adquirirhábitos saludables.

En los últimos años, se ha observado un gran aumento de laprevalencia de obesidad en estas edades, aumento del consumode comida “chatarra” y niveles altos de inactividad física.

Los quioscos dentro de la escuela son fuente de alimentos queno deberían consumirse en forma cotidiana. La normativa gene-ralizada sobre la oferta de alimentos en el ámbito escolar es undesafío aún pendiente.

Las situaciones son diversas, de acuerdo con el horario esco-lar, extensión de este y características de la escuela y del lugar deresidencia del niño. Pueden plantearse las siguientes situaciones,entre otras:

• saltean el desayuno al salir temprano de sus hogares• comen en los comedores sin supervisión de adultos para ade-

cuar las porciones• comen en todos los recreos algún alimento adquirido en la

escuela o llevado del hogar• no tienen espacio para juegos motores en los recreos.

Además, el retorno al hogar, luego de una larga jornadaescolar, suele ser un momento de mayor apetito y de ingestade gran cantidad de calorías en niños con tendencia a la obe-sidad.

Prevención de obesidad en niños de edad escolar

Como en todas las edades, es necesario planificar las comi-das y tener en casa disponibles los alimentos cuyo consumo sedesea promover: frutas, verduras, lácteos descremados, cerealesy panificados integrales, entre otros.

Es importante respetar los horarios de las comidas princi-pales, dando a la alimentación familiar un cierto orden y previ-sibilidad.

El agua segura debe ser la bebida principal de la casa.La educación sobre el tamaño de las porciones es uno de los

puntos más difíciles en los niños con tendencia a la obesidad uobesos.

La familia puede considerar enviar vianda a la escuela y cola-ciones, y dejar programada la merienda para el horario del regre-so escolar.

A esta edad, los niños se favorecen con la práctica de depor-tes grupales y con la posibilidad de asistir a espacios seguros alaire libre para juegos desestructurados.

La bicicleta y las caminatas, como forma de desplazarse, pue-den implementarse si el contexto es seguro.

Las actividades sedentarias deberían disminuirse al mínimo,evitando la TV en la habitación y también su uso en las comi-das.


No se recomienda que los niños y adolescentes co-man solos; este hábito se asocia a mala calidad nutri-cional de las comidas ingeridas y a trastornos de laconducta alimentaria, incluyendo obesidad.——

Abordaje y tratamiento de la obesidad en niños escolares

Examen clínico

A esta edad, la anamnesis debe incluir al niño; solo él podrácompletar la información que nos aportan los padres y mostrarsi está decidido a hacer cambios.

El interrogatorio sobre la ingesta debe ser amplio y en un tonoempático, permitiendo que se ponga de manifiesto la situaciónreal de la alimentación, las preferencias del niño cuando está soloy puede elegir, la ingesta de golosinas y snacks, entre otros.

A esta edad se suman:

• la evaluación de la conducta alimentaria, la presencia de com-pulsiones alimentarias, atracones, si come a escondidas o sacacomida cuando no es visto

• la percepción de su cuerpo, si tiene alguna preocupación o dis-conformidad, si tiene dificultades sociales por el sobrepeso,entre otros

• el interés por las actividades corporales (deportes, baile) quepuedan ser motivadoras para el tratamiento.

Es parte de la anamnesis investigar si la obesidad es motivo deburlas o de situaciones de bullying.

En el examen físico, debe medirse la circunferencia de cintu-ra (véase cap. “Mediciones antropométricas y su interpreta-ción”), como parámetro diagnóstico y de seguimiento nutricio-nal, ya que el depósito de grasa intraabdominal está influido porla alimentación y la actividad física.

Es muy importante realizar un examen físico minucioso contoma de la presión arterial y búsqueda de los signos y síntomasasociados a obesidad (véase cap. “Obesidad: abordaje clínico”) yevaluación de la madurez sexual por los estadios de Tanner. Lasniñas obesas pueden tener la menarca en edades más tempranasque las niñas de peso normal.

En esta edad, deben pedirse exámenes de laboratorio paraevaluar perfil lipídico, metabolismo de la glucosa y transamina-sas hepáticas (véase cap. “Obesidad: abordaje clínico”).

Tratamiento de la obesidad en escolares

Las pautas de alimentación y de manejo del dinero debenser claras y consensuadas entre los padres. Si los niños detectandesacuerdos entre ellos, la adherencia al tratamiento puede sermenor. Puede resultar difícil implementar normas de alimenta-ción y actividad física muy diferentes a las de sus pares. Es fun-damental adaptar las indicaciones a cada situación en particularpara que sea posible cumplirlas e ir revisándolas en cada consul-ta del seguimiento junto al niño y sus padres.

La identificación conjunta con el paciente y su familia de ba-rreras en el tratamiento permitirá trabajar sobre estas y sortearlas.

Los pacientes con conductas alimentarias compulsivas pue-den beneficiarse con la planificación de 2 o 3 colaciones diariasen el contexto de un plan de alimentación ordenado.

Los pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa,como hiperinsulinismo e insulinorresistencia, requieren mayorintensidad en las intervenciones, tanto nutricionales como deactividad física (véase cap. “Diabetes”).

A esta edad se aplican las estrategias generales de tratamien-to de la obesidad (véase cap. “Obesidad: abordaje clínico”).

La actividad física regular es primordial en el trata-miento de la obesidad en este grupo etario.——

Los niños con obesidad que no responden al tratamiento indi-vidual, con grados avanzados de obesidad, o aquellos que lo con-sideren más apropiado para su situación particular pueden bene-ficiarse con el tratamiento grupal interdisciplinario o con la deri-vación al equipo de salud mental pediátrica para diagnósticosdiferenciales y tratamiento.

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

Los cambios corporales propios de la pubertad y la adolescen-cia determinan también cambios metabólicos, en los requeri-mientos nutricionales y de la conducta alimentaria (véasecap. “Nutrición en la adolescencia”).

La insulinorresistencia propia de esta edad es necesaria parafavorecer el anabolismo, aunque se convierte en un punto vulne-rable del metabolismo del adolescente obeso.

Durante la adolescencia aumenta el consumo de comida“chatarra”, comen con más frecuencia en locales de comida rápi-da y suelen manejar más dinero para comprar bebidas y comidas.

Los adolescentes están influidos por los hábitos de sus pares.Si están en un ambiente dietante, probablemente ellos tambiénquerrán hacer dieta; y, si sus pares comen muchas golosinas ysnacks, será más difícil que coman en forma saludable frente aellos.

Sin embargo, aún necesitan supervisión de los padres paraorganizar su alimentación y sus actividades, contención frente alos cambios corporales y educación y consejos para su autocui-dado en general.

El interés por dietas vegetarianas o alternativas debellevarse a la consulta, ya que, abordado en formacorrecta, puede ser una oportunidad para aumentarel consumo de vegetales y fomentar hábitos saluda-bles, o bien ser el primer alerta de un trastorno de laconducta alimentaria.——

Durante la adolescencia, los hábitos de sueño también se mo-difican. La mayoría de los adolescentes se acuestan tarde cuandono van a la escuela y pueden comer de noche, invirtiendo los rit-mos diurnos.

En los adolescentes deben investigarse también otros hábitosy conductas de riesgo, como:


• consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias• antecedentes de autoinjurias.

Prevención de sobrepeso y obesidad en la adolescencia

Las pautas de alimentación saludable y actividad físicason las que se recomiendan para la población en general (véasecaps. “Epidemia de obesidad en niños y adolescentes” y“Obesidad: abordaje clínico”), aunque el desafío es implementar-las en adolescentes que van adquiriendo cada vez más autono-mía en horarios y elecciones y que suelen desear verse delgadosy atléticos.

La promoción de hábitos saludables debe ser tema de con-senso con el adolescente y sus padres. El consumo de viandaspreparadas en el hogar o el consumo de agua requieren que eladolescente esté motivado y decidido a realizarlo aunque seadiferente a lo que hacen sus pares.

Es importante encontrar un equilibrio entre la auto-nomía del adolescente y la supervisión y control delos padres para no generar conflictos alrededor de laalimentación.——

Igual que en el resto de las edades, los adolescentes se benefi-cian cuando pueden planificar y ordenar sus comidas y la estruc-tura familiar favorece la actividad física y la alimentación salu-dable.

La participación en actividades deportivas es lo ideal, aun-que el acceso a clubes, parques e, incluso, actividades no depor-tivas favorece la actividad física espontánea y disminuye la acti-vidad sedentaria. El uso de la computadora y la TV con finesrecreativos no debería ser mayor a 2 h diarias. Acompañarlos adescubrir y aprender ocupaciones y actividades que puedanhacer cuando tienen tiempo libre puede ayudar a disminuir elsedentarismo y a encontrar otras fuentes de placer y de manejodel estrés diferentes a la comida.

Es importante compartir opiniones con el adolescen-te y su familia sobre los ideales de belleza, la diversi-dad corporal, la salud y las expectativas de cada uno.——

Abordaje y tratamiento del adolescente con obesidad

El primer paso es lograr la comprensión del problema, moti-vando al paciente para el cambio.

Los objetivos por fijarse deben ser concretos y posibles, esti-pulando plazos probables y frecuencia de controles.

La evaluación y el tratamiento de un adolescente obeso se rea-liza como fue descripto en el capítulo “Obesidad 2”.

Examen clínico

Una vez recabada la información correspondiente a conductaalimentaria, ingesta, actividad física, percepción del esquemacorporal, estructura familiar y funcionamiento social, debenconsensuarse con el adolescente y su familia los lineamientospor seguir en el tratamiento.

En los adolescentes que ingieren muchos snacks y golosinas,puede ser útil trabajar con equivalencias calóricas entre alimen-tos y actividad física necesaria para quemar dichas calorías ymantener el balance energético.

En todo paciente obeso, debe realizarse una anamnesisminuciosa y cuidadosa de la conducta alimentaria, evaluandocompulsiones, restricciones y probables mecanismos de purga.La evaluación del estado anímico, la autoestima y la percepcióncorporal es necesaria para encarar un tratamiento a fin de modi-ficar los hábitos de vida.

El IMC y la circunferencia de cintura son las mejores herra-mientas de diagnóstico y seguimiento del paciente obeso.

La evolución del IMC puede ser útil para evaluar junto alpaciente los cambios logrados y establecer objetivos futuros,junto a los cambios obtenidos de la alimentación y la actividadfísica.

En el examen físico, se evalúan todos los aspectos, órganos ysistemas descriptos en el capítulo correspondiente. La mediciónde la presión arterial debe realizarse en forma periódica en lasconsultas.

Debe investigarse la presencia de hirsutismo y acné que, juntocon las irregularidades menstruales, son indicadores clínicos desíndrome de ovario poliquístico. La palpación del tiroides debeformar parte del examen físico.

En la consulta y durante el examen físico, evaluar la higiene yla presencia de tatuajes, piercing y lesiones de autoinjurias com-pleta la evaluación clínica y la capacidad de autocuidado delpaciente.

Los estudios de laboratorio deben solicitarse al inicio del tra-tamiento para pesquisa de dislipidemias, hiperglucemia, hiperin-sulinismo e insulinorresistencia, y esteatosis hepática (véasecaps. “Diabetes” y “Dislipidemias”). En adolescentes puede sernecesario evaluar la función tiroidea.

Tratamiento del adolescente con sobrepeso u obesidad

El objetivo del tratamiento debe plantearse en términos deposibilidades reales, plazos por cumplir y resultados por alcan-zar.

Se aconseja cotejar con el adolescente cuáles son sus expecta-tivas, si tiene en mente algún número del peso deseado y lasinfluencias y opiniones que recibe de sus pares.

Los adolescentes con obesidad requieren de mucho apoyofamiliar y profesional para sostener el tratamiento, con abor-daje interdisciplinario.


BIBLIOGRAFÍA

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Hassink S. Pediatric Obesity. American Academy of Pediatrics 2008.Koletzko B et al. Lower protein in infant formula is associated with

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Shunk JA, Birch LL. Girls at risk for overweight at age 5 are at risk fordietary restraint, disinhibited overeating, weight concerns, andgreater weight gain from 5 to 9 years. J Am Diet Assoc 2004;104(7):1120-6.

Whitaker R, Pepe M et al. Early Adiposity Rebound and the Risk ofAdult Obesity. Pediatrics 1998;101(3):e5.


• Sitio del CDC de EE.UU. con información para promover el consumo de vegetales en todas las edadeswww.fruitsandveggiesmatter.gov/

• Sitio de 5 al día, de Argentina, foro interdisciplinario que promueve el consumo de 5 vegetales por díawww.5aldia.com.ar

ENLACES DE INTERÉS

PARA TENER PRESENTE...

• La promoción de hábitos saludables puede comenzar en el período prenatal• La prevención del sobrepeso y la obesidad tiene aspectos particulares por considerar en cada edad• La promoción de la alimentación saludable y el cuidado de la conducta alimentaria se realizan en forma simultánea• La promoción de la actividad física requiere que haya lugares seguros y accesibles• El tratamiento de la obesidad en todas las edades involucra a la familia.

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