MUNICIPALIDAD DISTRITALDE LOS OLIVOS

20.~~..IMPUESTO PREDIAL

LEY DE TRIBUTACION MUNICIPALD.L. N° 776

DECLARACION JURADA DE AUTOAVALUO

SELLO DE RECEPCION

(N° 004453 J

[_-_-_-_-N~_O-_-L~L~E~_N-_-A~R~~~=](!!E.R~~PRESENTE ORIGINAL Y 1 COPIA

ESCRITAS A MAQUINA O EN LETRA

DE IMPRENTA

2 (NO LLENAR)

IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE

7. AA.HH.

8. Fundo

TELEFONO14

5. Cooperativa6. Asociación

N02T€13 LOTE

1-

3. Unidad Vecinal

4. Conjunto Habitacional

DENOMINACION

.'Urbanización

Pueblo Joven

PO!l/4J.-lEe, Cf\NA11 DPTO. 12 MZ.

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

S HI6UGL

10

DISTRITO

4

6

R.U.C. Nº

CODo POSTAL (1)

'399

5

3

DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA

ANTES DE FORMULAR ESTA DECLARACION LEA DETENIDAMENTELA CARTILLA DE INSTRUCCIONES

IDENTIFICACION DE LA DECLARACION (Coloque el Nº correspondiente en el reverso)..

~MOTIVO DE LADECLARACION

1. INSCRIPCION2. AUMENTO DE VALOR3. DISMINUCION DE VALOR

4. COMPRA5. VENTA6. MASIVA

7. DESCARGO8. RECTIFICACION9. OTROS .

DETERMINACION DEL IMPUESTO

IPREDIO (Coloque el Nº Correspondiente en el recuadro)1. Urbano

2. RústicoAUTOAVALUO DE LOS PREDIOS

~

1718UBICACION DEL PREDIO (Llenar en caso de~~ ~ E..I

Declaración Jurada Masiva)

%INAFECTOS yANEXO CODIGO DEL PREDIO (En caso de que no sea Masiva)CONDO-EXONERADOSEXONERADOS

AFECroSNO (Leer Cartilla de Instrucciones)MINIOTOTALMENTEPARCIALMENTE

1I-<':l

kLQ\€ ~ GO,?~2.)HI U PP, .

PANA. 1--1217'1 C'A ~ A•...J:::.D'li=: .

"'-

.

NOTA: Si posee más de 15 predios I 23 Imarque una ••x .. en el casillero ~._~. __ ~N2 23 Y use hoja adicional HA.

0' 'lO0'1

30

31

TOTALPREDIOS

DECLARADOS

SEM.

1ANO

TOTALES DE LOS AUTOAVALUOS 1 24 11 25160. Z<iZ.9'1I

IMPUESTO ANUAL

I 26 11 27 1148.3-6

TOTAL IMPUESTO ANUAL

(SUMAR CASILLEROS)~+01 28 1(48. =16

IMPUESTO TRIMESTRAL (DIVIDIR EL CASILLERO)

~4 1 2913+.1 '1

1) Codificar de acuerdo a la Tabla NO2 que aparece al dorso de este formulario

DATOS DE LA TRANSFERENCIA (No llenar en caso de Declaración Masiva)

TIPO DE DOCUMENTO

ANOTE EN EL CASILLERO 34 EL NUMERO CORRESPONDIENTE

1. ESCRITURA PUBLICA2. CONTRATO PRIVADO3. OTROS (ESPEC.)

I t~

ANEXO~ CODIGO

34

~ FECHA DEL~- CONTRATO NOMBREDE LA NOTARIANº

PREDIO AFECTADOdfa ImesIaño

1 234567

DATOS PERSONALES DEL(OS) OTRO(S) CONTRATANTE(S)

1. COMPRA2. VENTA3. TRANSFERENCIA BAJO OTRO TITULO

- Si es compra: Anotar los datos de (los) vendedor (es)- Si es venta: Anotar los datos de (los) comprador (es)- Transferencia bajo otro título anotar los datos del (los)

transfiriente (s).

37 I 38 I ~APELLIDOS Y NOMBRESDOMICILIOFISCAL

R.U.C. Nº O RAZON SOCIAL40 JCODoPOST. (2) 41JDIRECCION

12

:3 4567

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOSEN LA PRESENTE DECLARACION SON VERDADEROS

ESCALA DEL IMPUESTO PREDIAL

TRAMO DEL AUTOAVALUO

TASA

EN U.I.T.

%

DE

0-15 0.2

MAS DE 15 - 60

.0.6

MAS DE 60

1

OBSERVACIONES TABLA W 2.CODIGOPOSTAL

LIMA

1Cercado de Lima LIMA25Rímac

LIMA

2 Ancón LIMA26San Bartolo

LIMA

3 Ate LIMA27San Isidro

LIMA

4 Barranco LIMA28IndependenciaLIMA

5 Breña LIMA29San Juan de Miraflores

LIMA6 Carabayllo LIMA30San Luis

LIMA

7 Comas LIMA31San Martín de Porres

LIMA

8 Chaclacayo LIMA32San Miguel

LIMA

9 Chorrillos LIMA33Santiago de Surco

LIMA 10 El Agustino

LIMA34Surquillo

LIMA 11 Jesús María

LIMA35Villa María del Triunfo

LIMA 12 La Molina

LIMA36 San Juan de Lurigancho

LIMA 13 La Victoria

LIMA37 Santa María del Mar

LIMA 14 Lince

LIMA38Santa Rosa

LIMA 15 Lurigancho

LIMA39Los Olivos

LIMA 16 Lurin

LIMA40Cieneguilla

LIMA 17 Magdalena del Mar

LIMA41 San Borja

LIMA 18 Miraflores

LIMA 42 Villa El Salvador

LIMA 19 Pachacamac

Callao 1 Callao

LIMA 20 Pucusana

Callao 2 Bellavista

LIMA 21 Pueblo Libre

Callao 3 Carmen de la Legua

LIMA 22 Puente Piedra

Callao 4 La Perla

LIMA 23 Punta Negra

Callao 5 La Punta

LIMA 24 Punta Hermosa

Callao 6 Ventanilla

del 'loo9Olde

42 I

( 2 ) Codificar de acuerdo a la TABLA Nº 2 de este formulario

3. Poseedor o Tenedor4. Sociedad Conyugal

ORDEN(NO LLENAR)

NO LLENAR

Nº DE

CONDOMINIOS

SELLO DE RECEPCION

8

PAQUETE

2

CóQLO~

ANOTE LOS DATOS A MAQUINA O

CON LETRAS DE IMPRENTA

5. Condominio .6. Otro (Específicar)

PUPREDIO URBANO

20..9./..IMPUESTO PREDIAL

LEY DE TRIBUTACION MUNICIPALD.L. N° 776

DECLARACION JURADA DE AUTOAVALUO

IDENTlFICACION DEL CONTRIBUYENTE6 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

J

]

0001941

NO LLENAR

CODIGO DEL PREDIO (1)

1. Propietario Unico2. Sucesión Indivisa

MUNICIPALIDAD DISTRITALDE LOS OLIVOS

UBICACION DEL PREDIO

LOTE

3. UNIDAD VECINAL4. CONJUNTO HABITACIONAL

'~60

1. URBANIZACION2 PUEBLO JOVEN

DISTRITO

UQ..e,. PA NAHE<Z.\ C.Ó~,t)(NO LLENAR) 15 N°

DISTRITO

OL\ VC~CALLE O PASAJE

CodoPostal (2)

3913

2. NO D

2. NO D

2. NO D

AGUA (Contrato o Usuario)

LUZ (Código del Suministro)

1. SI D

1. SI D

1. SI D

Poner un Aspa (x) indique siel Predio Posee

25 CONFORMIDAD DE OBRA

24 LICENCIA DE CONSTRUCCION

26 DECLARATORIA DE FABRICA

22

SERVICIOS PUBLlCOS DEL PREDIO

ITJ

Asistencia GratuitaComunidad Laboral ode CompensaciónMonumento HistóricoOtros (Especifique)

18.19.

16.17.

(Coloque el Nº, Correspondiente en el recuadro)uso

Casa HabitaciónComercioIndustriaServicio en GeneralEducacionalGobierno Central, InstituciónPública DescentralizadaGobierno Local y Regional

7. Gobierno Extranjero8. Fundación o Asociación9. Templo, Convento, Monasterio10. Museo11. Compañia de Bomberos12. Organización Sindical13. Comunidad Campesina o

Nativa14. Cultural15 . Partido Politico

TIPO

4. En ruinas

2. En construcción3. Terminado

1. Terreno sin construir

(Callejón, Solar, Cerrado)5. Tienda

1. Predio Independiente2. Opto. u oficina en edificio3. Predio en Quinta4. Cuarto en casa de vencidad

6. Otros .

DATOS RELATIVOS AL PREDIO191 ESTADO 211

1.2.3.4.5.6.

DATOS RELATIVOS A LOS CONDOMINIOSDOMICILIO FISCAL27

R.U.C. NI>28

APELLIDOS Y NOMBRES ORAZON SOCIAL 29 CODo POSTAL (2) 30 DIAECCION

31 •.CONDOMINIO

REGIMEN DE INAFECTACION O EXONERACION

BASE LEGAL

Base Legal: INDICAREL NUMERODELDISPOSITIVOLEGALY ELARTICULOPERTINENTE,QUEAMPARASU INAFEC­TACIONO EXONERACIONDEL IMPUESTO.

37 PERIODO DE EXONERACION

DEL ALFECHA DE LARESOLUCION

36

RESOLUCION

35

EXPEDIENTE

34

1. Inafecto2. Exonerado Parcialmente3. Exonerado Totalmente

Coloque el NI>Correspondiente

(2) Codificar de acuerdo a lo indicado en la Tabla N° 2 del Formulario HR I Hoja de Resumeon(1) VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES

DIA MES AÑO TRIM AÑO TRIM AÑO

DESCRIPCION DE EDIFICIOS

DATOS RELATIVOS AL PREDIO PARA EFECTO DE LA DEPRECIACION (Coloque el Nº Correspondiente en el recuadro) (Anotar si sólo es aplicable)

DESCRIPCION DE PREDIOS EN

EDIFICIOS (Anotar si sólo es aplicable)

38 I CLASIFICACION 39 IMaterial Estructural predominante40 IEstado de Conservaciónt. Casa Habitación

[TI~

1. Muy bueno

~2. Tienda, Dpto., Almacén

1. Concreto2. Bueno3. Edificio Predio en Edif.

2. Ladrillo3. Regular

4. Clínica, Hospital, Cine, Industria, Taller, etc.

3. Adobe (Qulncha, Madera)4. Malo

5. Muy Malo41

42

NUMERO TOTALDESOTANOS

NUMERO TOTALDE PISOS .!

43

44

UBICACION1. Hasta el 4to. piso2. A partir del Sto. piso

NUMERO TOTAL DE PISOSQUE OCUPA EL PREDIO 1

APLIQUE LOS VALORES (CATEGORIAS y TABLAS)ESPECIFICOS EN LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES

ANOTE LOS DATOS A MAQUINA O LETRA

DE IMPRENTA, SIN ENMENDADURAS

DETERMINACION DEL AUTOAVALUO: Datos de la Construcción (Hacer cálculos en hoja aparte - Las enmendaduras invalidan la declaración):

45 45 I CATEGORIAS~~~~~ ~ ~~ANTIGUEDAD

47484950515253 (47+48+49+50INCREMENTO~

DE LA .-'+51 +52+53) DEPRECIACION(54+55+56)AREA(57+58)VALOR(59+60)• "'.(J) CONSTRUCCION"'.~. 'co •• • VALORCONSTRUIDA AREA• e O• •u • VALOR 5%(J) (en años)o E.co• e

Eo.!!<Il

¡;:•t.'!! ,es'"

IIUNITARIO VALOR AREACOMUNESVALOR DE LA- , u

1• UNITARIO

'8 "'1",,-

rEii:• e ..

~ O,.1lIe u DEPRECIADO( m2)CONSTRUIDA CONSTRUCCIONO

11.>- .POR m2 (3)a:jjj

1-Z008C.C.EEFFJ=' '2.'1 b .42 23.~,\2~2. ~120'\. ~q55,O~o I[-55.030, (,f

I

-

~ OBSERVACIONES

.

."

67 I VALOR ARANCEL POR ma

(*) Casillero NO64 Valor estimado de otras instalaciones

Instalación

Valor Estimadoen SI.

SI.

TOTAL

SI.

2009DEL

~ 55, O~:>. IS" I

~ I

~ S,2.62.:¡2. I

~ bO, '2'71. e~ I

ario o Representante LegalFirma del

24 DE

VALOR TOTAL

DE LA CONSTRUCCION

VALORES ESTIMADOS DE

OTRAS INSTALACIONES (*)

(Piscinas, Campos de DeporteInstals. Industriales, de Servicio

Cercos, etc)VALOR TOTAL DEL TERRENO

(66 x 67)TOTAL AUTOAVALUO

63 + 64 + 65

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTADECLARACION SON VERDADEROS

~ 201_~q I

96

TOTALAREACONSTRUIDA

x54.82.

DATOS DEL TERRENO

661 AREAm'651 FECHA DE ADQUISICION

(3) Sólo predios ubicados a partir del 5to. piso