Ketoasidosis Diabetikum

Dional Setiawan

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1Bagian Penyakit Dalam RS Dr.M.Djamil

Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas2014

Laporan Kasus Hidup 2

KETOASIDOSIS DIABETIK

dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolute atau relative

komplikasi akut diabetes melitus

Faktor pencetus

infeksi

infark miokard akut

pankreatitis akut

trauma

menghentikan atau mengurangi dosis insulin

Diagnosis

Kadar Glukosa >250 mg/dl

pH < 7,35

HCO3 rendah

Anion gap tinggi

Keton serum positif

Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan garam yang hilang

Menekan lipolisis sel dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin

Mengatasi stress sebagai pencetus ketoasidosis diabetic

Mengembalikan keadaan fisiologinormal dan pemantauan yang ketat serta penyesuaian pengobatan

AKUT KIDNEY INJURY• Penurunan mendadak faal ginjal

dalam 48 jam• Kenaikan Kreatinin• Pengurangan produksi urin

Kriteria RIFLE• R : Kreatinin serum ≥ 1,5x nilai dasar atau

penurunan GFR ≥ 25% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam

• I : Kreatinin serum ≥ 2x nilai dasar atau penurunan GFR ≥ 50% atau urine < 0,5 ml/kg/jam dalam 12 jam

• F : Kreatinin serum ≥ 3x 5x nilai dasar atau penurunan GFR ≥ 75% atau anuria dalam ≥ 12 jam

• L : Irreversible AKI atau AKI yang persisten > 4 minggu

• E : AKI yang persisten lebih dari 3 bulan

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat pasien laki-laki 29 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. Djamil

Padang, sejak tgl 3 maret 2014 dengan :Keluhan utama saat masuk :

Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :•Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, •Riwayat sering haus – haus, lapar-lapar dan buang air kecil (+) sejak 5 bulan yang lalu•Penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan yang lalu•Demam tidak ada •Batuk tidak ada • Mual muntah tidak ada•Riwayat nyeri dada tidak ada•Pandangan mata kabur tidak ada•Rasa kesemutan pada tangan dan kaki tidak adaBAB tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Keluarga•Orang tua perempuan pasien menderita sakit gula sejak umur 35 th

Riwayat Penyakit Dahulu :•Riwayat penyakit jantung tidak ada•Riwayat darah tinggi tidak ada•Riwayat sakit ginjal tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Status Perkawinan dan Kebiasaan•Pasien tamatan SMA, • Pasien bekerja sebagai tukang jahit di jakarta, tinggal dan makan bersama majikan•Pasien belum menikah

PEMERIKSAAN UMUMKU : buruk Keadaan Gizi : kurangKesadaran : CMC TB : 168 cmTD : 100/70 mmHg BB : 50 KgNadi : 98 x/menit BMI : 17,85Nafas : 32 x/menit BBI : 61,2 kgSuhu : 36,8˚ C BBR : 81,6%Anemia : (-) Edema : (-)Ikterus : (-) Sianosis : (-)

Kulit : Turgor kulit menurunKelenjer Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran KGBKepala : ukuran kepala normal, tidak ada

kelainanRambut : tidak mudah dicabut, rambut rontok

tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)Telinga : auricular normalHidung : cavum nasi simetris, deviasi septum (-)Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1Gigi dan mulut : caries (-)Leher : JVP 5-2 cmH2o

Pemeriksaan paru

Paru Depan• Inspeksi : Simetris kiri

dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

• Palpasi : Fremitus kiri=kanan

• Perkusi: Sonor, batas pekak hepar RIC V kanan

• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Paru Belakang• Inspeksi : Simetris kiri

dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

• Palpasi : Fremitus kiri=kanan

• Perkusi: Sonor, peranjakan paru 2 jari

• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

jantung• Inspeksi : Iktus tidak terlihat

• Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari, tidak kuat angkat

• Perkusi : Batas jatung kanan LSD, batas Jantung Atas : RIC II, Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, thrill (-), pinggang jantung (+)

• Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama jantung reguler , M1>M2, P2<A2, bising (-)

abdomen

• Inspeksi : Tidak membuncit• Palpasi : Hepar tak teraba, lien tak teraba • Perkusi : Timpani• Aukultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok sulit dinilai

Alat kelamin dan anus : Tidak ada kelainan

Anggota Gerak

Pulsasi Kiri kanan

Arteri poplitea + +

Arteri tibialis posterior + +

Arteri dorsalis pedis + +

Sensibilitas kiri Kanan

Halus + +

Kasar + +

Laboratorium

• Hb : 13,8 gr %• Ht : 43%• Leukosit : 14.900

/mm3• Trombosit :

202.000/mm3• LED :• DC : 0/0/9/76/13/1• GDS : 532 mg/dl

• pH : 6,80• pCO2 : 11 mmHg• pO2 : 153 mmHg • HCO3 : null• BE : null• SO2 : null• Ureum : 30 mg/dl• Kreatinin : 1,7mg/dl

Urinalisis:• Protein : -• Glukosa : -• Leukosit : 2-3/LPB• Eritrosit : 0-1/LPB • Silinder : - • Kristal: -• Epitel : Gepeng +• Bilirubin : -• Urobilinogen : +• Keton : ++

Feses rutin : Makroskopis :• Warna : kuning• Konsistensi: lunak• Darah : -• Lendir: -Mikroskopis• Leukosit : 0-1/LPB• Eritrosit : -

- Ketoasidosis diabetikum- DM tipe 1 baru dikenal underweight- AKI RIFLE R 

19

Daftar Masalah

Diagnosis

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

•Ketoasidosis Diabetikum•DM tipe 1 baru dikenal underweight•AKI RIFLE R ec pre renal ec dehidrasiLatent Autoimmune Diabetes in AdultMaturity Onset Diabetes of the YoungAtypical Diabetes

•Istirahat/DD 1900 kkal (karbohidrat 285gr, protein 95gr, lemak 42gr) /O2 2L/menit

•IVFD NaCl 0,9%•1 jam pertama : 1 liter•1 jam kedua: 2 liter•1 jam ketiga: 1 liter•1 jam keempat: 500cc•1 jam kelima: 500cc

•Pemberian awal intravena 10 U•Infus insulin regular (rapid acting) 5 U/jamTerapi:

Cek gula darah per jam

• Tingkatkan dosis insulin 1 U bila penurunan glukosa darah < 10%

• Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dL• Jangan menurunkan infus insulin < 1 U/jam• Pertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL• Bila kadar glukosa darah < 80 mg/dL, hentikan infus insulin

paling lama 1 jam; kemudian lanjutkan infus insulin• Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infus dengan

D10% untuk mempertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL• Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin

subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam

• Cek kalium per 6 jam– Kalium 3,5 mEq koreksi 40 mEq– 3,5-4,5 mEq koreksi 20 mEq– 4,5-5,5 mEq koreksi 10 mEq– >5,5 mEq tidak dikoreksi

• Koreksi meylon 50 mEq dalam 50 cc NaCl 0,9% tetesan cepat

• Pasang kateter urine-Balance cairan

• Kontrol intensif/jam

Anjuran• Analisa gas darah• Keton urin• C-peptide• HOMA IR• HbA1c• Gula darah puasa dan 2 jam post prandial• Profil lipid ( kolesterol total,HDL,LDL,Trigliserida)• Ureum dan kreatinin• Albumin, globulin, SGOT, SGPT• Natrium, kalium, chlorida • Ro Thorak PA• Kultur swab tenggorok• Konsul mata • Konsul gizi

Tanggal 04/03/2014

• sesak nafas berkurang• demam (-)

Pemeriksaan Fisik • KU : sedang Kesadaran : CMC• TD : 110/80 mmhg Nadi : 84x/menit• Suhu : 37ºC Pernafasan : 28x/menit

Turgor kulit : membaik

Hasil Laboratorium

• pH : 7,19• pCO2 : 26 mmHg• pO2 : 51 mmHg• HCO3-: 9,9 mmol/L• Beecf : -18,3 mmol/L• SO2 : 75%

AGD

• Leukosit : 7830 mg/dl• Albumin : 3,5 g/dl• Natrium : 138 mmol/L• Kalium : 3,2 mmol/L• Chlorida : 113 mmol/L• Ureum : 40,6 mg/dl• Creatinin : 1,5 mg.dl• Cholesterol total : 208 mg/dl• Cholesterol LDL: 136,4 mg/dl• Cholesterol HDL : 32 mg/dl • Trigliserida : 198 mg/dl• Keton urin : +

• Kesan:– AKI perbaikan– Ketoasidosis

belum teratasi– Hipoksia berat

Sikap :• Protokol KAD lanjut• Sungkup NRM 10 liter

selama 6 jam• AGD ulang

Laboratorium (15.00WIB)

• pH : 7.35• pCO2 : 23 mmHg• pO2 : 177 mmHg • HCO3 : 12,7 mmol/l• BE : -12,9 mmol/l• SO2 : 100%

Kesan : hipoksia teratasi

Tanggal 05/03/2014

• sesak nafas (-)• demam (-)

Pemeriksaan Fisik • KU : sedang Kesadaran : CMC• TD : 110/70 mmhg Nadi : 84x/menit• Suhu : 37ºC Pernafasan : 22x/menit

Hasil Laboratorium

• pH : 7,38• pCO2 : 23 mmHg• pO2 : 131 mmHg• HCO3-: 13,6 mmol/L• Beecf : -11,5 mmol/L• SO2 : 99%• Keton Urin : (-)

AGD

• Kesan:– Ketoasidosis

teratasi– Gula darah

terkontrol insulin

Sikap :Switch drip insulinInsulin analog rapid acting 3x 8

IU Dosis koreksi• GD < 200mg/dl : tetap• 200-300 mg/dl : 11 IU• >300mg/dl : 13 IU

Insulin analog long acting 1x 14 IU

Tanggal 07/03/2014

Hasil laboratorium:• GDP : 435 mg/dL• GD2PP: 691 mg/dL• C-Peptide : 0,5 ng/ml• Glukosa Puasa : 521 mg/dl• Insulin Puasa : 10,10 uIU/ml• HOMA-R : 12,98

Expertise Ro ThorakKesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Konsul MataKesan : tidak ditemukan tanda retinopati

diabetikum

Kultur swab tenggorokKesan :

ILUSTRASI KASUS

Ketoasidosis Diabetikum:

Anamnesis

Riw. Gula darah tinggi

Sesak nafas

Pem. Fisik:

Nafas kusmaul Takikardi

Lab:

GDS 532 mg/dL

Keton urin (++)

Analisa Gas Darah

asidosis metabolik

Terima Kasih