Manejo de la Historia Clnica SERVICIO DE PSICOLOGA CLNICA, UCV

Abril, 2015

Servicio de Psicologa ClnicaEsta plantilla se puede usar como archivo de inicio para presentar materiales educativos en un entorno de grupo.

SeccionesPara agregar secciones, haga clic con el botn secundario del mouse en una diapositiva. Las secciones pueden ayudarle a organizar las diapositivas o a facilitar la colaboracin entre varios autores.

NotasUse la seccin Notas para las notas de entrega o para proporcionar detalles adicionales al pblico. Vea las notas en la vista Presentacin durante la presentacin. Tenga en cuenta el tamao de la fuente (es importante para la accesibilidad, visibilidad, grabacin en vdeo y produccin en lnea)

Colores coordinados Preste especial atencin a los grficos, diagramas y cuadros de texto. Tenga en cuenta que los asistentes imprimirn en blanco y negro o escala de grises. Ejecute una prueba de impresin para asegurarse de que los colores son los correctos cuando se imprime en blanco y negro puros y escala de grises.

Grficos y tablasEn breve: si es posible, use colores y estilos uniformes y que no distraigan.Etiquete todos los grficos y tablas.

1Puntos a tratar

Normativa del SPCTriajeManejo de Historias Clnicas

2

Normativa del SPC 3Estudiantes en General Estudiantes en General Terapeutas Terapeutas Terapeutas Terapeutas Pacientes Sanciones

Manejo de la Historia Clnica 12

Objetivo Establecer los lineamientos para el Manejo de la Historia Clnica en el Servicio de Psicologa Clnica de la Universidad Central de Venezuela, en lo que se refiere a componentes y requisitos, correcto diligenciamiento y archivo. sta es otra opcin para una diapositiva Informacin general que usa transiciones.

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Marco Normativo Bsico 14 El Cdigo de tica Profesional Venezolano

Ley del Ejercicio de Psicologa en Venezuela

Cdigo de tica de la Asociacin Americana de Psicologa Definiciones

16Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los casos que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos cinco (5) aos desde la ltima atencin. ARCHIVO CENTRAL ARCHIVO DE GESTIN Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) aos siguientes a la ltima atencin. ARCHIVO HISTRICO Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.HISTORIA CLNICA Todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atencin, tales como: consentimiento informado, interconsultas, referencias y resultados de exmenes neurolgicos, autorizaciones para visitas escolares, notas de procedimientos, trmites acadmico-administrativos y dems documentos que sean considerados importantes por la SPC-UCV. ANEXOS DE LA HISTORIA CLNICA Principios y Caractersticas Bsicas del Manejo de Historias Clnicas

20Requisitos de la Historia Clnica

Registro en la Historias Clnicas 23Qu se registra en la Historia Clnica El tipo de informacin a registrar corresponder a la naturaleza del servicio que se presta. Aspectos a incluir en la Historia Clnica 1.- Informacin exacta de quien efectu el registro y fecha del mismo. 2.- Datos puntuales sobre motivo de consulta, objetivo de la sesin, de la evaluacin o de la intervencin, estrategias de evaluacin, procedimientos de intervencin empleados, logros, motivos para el cierre o para la remisin del caso, e impresin diagnstica. Directrices para el registro en la Historia Clnica

Directrices para el registro en la Historia Clnica

Utilidad de la Historias Clnicas 27El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: 1.- Mala praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal 2.- Defecto de gestin de los servicios clnicos 3.- Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin 4.- Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis mdica. 5.- Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometi la omisin. 6.- Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos mdicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente el delito de falsedad ideolgica en documento privado.7.- Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por que motivos. La Historia Clnica en el SPC-UCV

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