presentacion modelo transteórico del cambio

Modelo Transteórico del Cambio

“Entrevista Motivacional”

Teoría y Técnicas de Psicoterapia II

Dra. Ana Plaza Montero Roberto Carlos Morán Argueta

Modelo Transteórico del Cambio

Modelo propuesto por James Prochaska Ph. D y Carlo DiClemente Ph. D (1982) quienes, basados en su experiencia en psicoterapia, observaron que las personas atravesaban por estados de cambio similares sin importar el tipo de psicoterapia aplicada.

Según Prochaska y DiClemente el cambio no ocurre de una manera continua, sino de una manera secuencial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica.

Modelo Transteórico del Cambio El énfasis del Modelo Transteórico de

Cambio está puesto sobre la conducta Intencional de los individuos.

Se trata de un modelo tridimensional, ya que éste integra las tres construcciones principales siguientes:

• Etapas de cambio • Procesos de cambio • Niveles de cambio

Etapas del Cambio

Estadios de cambio:

Pre-contemplación

• No se piensa seriamente en cambiar, no se es consciente de tener un problema

• Posible permanencia por desinformación o desmoralización

• Posible resistencia a las presiones externas para el cambio

• Información• Oferta de ayuda• Positividad de intentos previos

Estadios de cambio:

Contemplación

• Se piensa seriamente en el cambio a lo largo de los próximos 6 meses

• Actitud más abierta a la información y el cambio

• Ambivalencia ventajas/inconvenientes• Transmitir comprensión• Análisis de pros y contras del hábito• Contempladores crónicos, sustituyen la

actuación por el pensar

Estadios de cambio:

Determinación o Decisión

• Preparado para la actuación en el plazo de un mes

• Resolución de la ambivalencia del contemplador a favor del cambio

• Pequeños pasos• Ayude en la elección de estrategias• Analice con el paciente las motivaciones

para el cambio y las conductas asociadas

• Evalúe el apoyo familiar y social• Recoja y analice los intentos previos de

cambio (análisis de recaídas)

Estadios de cambio:

Acción

• Modificación de la conducta problemática

• Consecución de un objetivo concreto durante un tiempo mínimo

• Prolongación durante 6 meses tras la modificación de la conducta

• Trabaje con el paciente la selección de estrategias para el cambio

• Técnicas de afrontamiento del deseo de volver al hábito anterior

Estadios de cambio:

Mantenimiento

• Inicio a los 6 meses de producirse el cambio

• Finaliza cuando desaparecen las probabilidades de ocurrencia de todas las situaciones problema

• Periodo de cambio continuo

Definición: Proceso normal en todo cambio de conducta en el que la persona vuelve a estadios

anteriores en el proceso de cambio.

Actitudes frente a la recaída: Evitar la dramatización

Contemplarla desde el inicio como algo posible Utilizarla como elemento de aprendizaje Evitar la culpabilización/ responsabilidad

Estadios de cambio:

Recaída

Etapas del CAMBIO

Procesos de Cambio Los procesos de cambio consisten en todas aquellas actividades experimentadas por un individuo para modificar conducta.

DiClemente y Prochaska identificaron diez procesos de cambio implicados en el avance de una etapa a otra:

1. Aumento de la concientización o Adquisición de conciencia: Significa estimular a los individuos a aumentar su nivel de conocimiento, buscar información o llegar a la comprensión de su problema.

Procesos de Cambio 2. AutorreevaluaciónConsisten en una valoración afectiva y cognitiva , por parte de la persona, respecto a la conducta o "problema" en cuestión. Esta evaluación o valoración "nueva" es acerca de si mismo en cuanto a si debe dejar que todo siga igual, o debe hacer algo por cambiar.3. Reevaluación ambientalValoración se vincula con los valores esenciales de la persona como parte del mundo. Consiste en la evaluación del impacto que la conducta o el problema representa para otras personas . (Ejemplo: madre fumadora que decide no fumar durante la gestación. Ella considera que su accionar dañaría al feto indefenso más que a ella misma).

Procesos de Cambio

4. Emoción dramáticaConsiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales evocadas por distinto tipo de eventos (reales o no) vinculados con la conducta o el problema que la persona manifiesta. (por ejemplo : un fumador que conoce y vive de cerca el padecimiento de otra persona con cáncer de pulmón).5. AutoliberaciónEste proceso representa un compromiso personal, y en sentido práctico incluye un conjunto de actividades que llevan a incrementar la capacidad de elegir entre diferentes opciones en relación a uno mismo. Requiere la creencia de que la persona puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta o el problema.

Procesos de Cambio

6. Liberación socialEste proceso implica una serie de actividades vinculadas a incrementar la capacidad de elegir entre diferentes opciones. Requiere de la creencia de que la persona puede realizar ciertos cambios en el ambiente social en que convive.

7. Manejo de contingenciasSe refiere al conjunto de actividades dirigidas a reestructurar o cambiar las consecuencias que siguen al comportamiento problema con el objeto de aumentar las probabilidades de que dicha conducta problema no ocurra. En este sentido consiste en el auto o el hétero refuerzo de dicha conducta.

Procesos de Cambio 8. Contracondicionamiento (Recondicionamiento)Consiste en una serie de actividades dirigidas a modificar la respuesta (cognitiva, motora y/o fisiológica) desencadenada por estímulos condicionados al comportamiento problema, generando respuestas alternativas.9. Control del estímuloConsiste en una serie de actividades dirigidas a modificar ciertos elementos del medio ambiente de manera tal que disminuya la probabilidad de que se presente cierta situación (la relacionada con la conducta problema). 10. Relación de Ayuda (o relación facilitadora)La relación de ayuda es vista como las condiciones que genera todo vínculo humano que faciliten el cambio buscado. En este sentido amplio, se incluye la capacidad de la persona de utilizar el apoyo social (familiar , amistad y terapeutico)

Niveles de Cambio

Esta tercera dimensión se refiere a qué cambios se necesitan para abandonar la conducta adictiva. Éstos representarían una organización jerárquica en cinco niveles distintos pero interrelacionados entre sí de los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados

1. Síntomas / situación2. Cogniciones desadaptativas3. Conflictos actuales interpersonales4. Conflictos de familia /sistemas5. Conflictos intrapersonales

Niveles de Cambio

Basados en el cambio intencional que propone el modelo Transteórico de cambio se encuentra que:

En las conductas de riesgo, los síntomas y situaciones que incitarían al cambio serían las que advertirían al individuo de las posibles consecuencias de su práctica (sobredosis, cárcel, promiscuidad desprotegida, contagios venéreos leves, etc).

Otro factor que incidiría en el cambio de conducta, se referiría a los procesos madurativos del propio individuo, el cual podría experimentar en un estadio de mayor madurez, la sensación de disonancia entre su conducta (de riesgo) y su actual concepción de la práctica (Conflicto intrapersonal).

Niveles de Cambio También los cambios ocurridos en el propio entorno (muerte

de un familiar, embarazo de un amistad o compañera, detección de VIH en una antigua pareja) jugaría un papel importante en la preparación hacia el cambio en estos individuos, los cuales podrían considerar seriamente el abandono de sus conductas de riesgo.

En caso de que el entorno ejerciera presión hacia el cambio (recriminación de conducta, coacción o amenazas), éstas podrían generar un Conflicto interpersonal que empujara al individuo hacia el cambio, aumentando las probabilidades de que éste retomara sus antiguos hábitos inseguros en cuanto desaparecieran.

La motivaciónLa motivación puede ser definida como la

probabilidad de que una persona comience, continúe y se adhiera a una

determinada estrategia de cambio

• Es un estado, no un rasgo. • Depende de circunstancias externas

(interacción psicólogo-cliente)• No la debemos medir por lo que

decimos sino por lo que hacemos. • Tiene carácter predictivo, estimación

de la probabilidad de un cambio

Entrevista Motivacional.

• Estrategia terapéutica que busca ayudar a las personas a cambiar estilos de vida o conductas de riesgo desde su propia percepción del problema.

• El terapeuta motiva o provoca al paciente desde se estado de cambio y busca fortalecer autoeficacia para lograr el cambio.

Características : Entrevista Motivacional

Centrada en el cliente • No busca la etiqueta, busca el reconocimiento por parte del

paciente de posibles conductas-problema (hábitos no saludables).

• Responsabiliza al paciente en la elección de posibles alternativas.

• Implica una actitud de escucha respetuosa, aunque el terapeuta persiga confrontar al paciente con su problema.

• Reconoce la ambivalencia en la que nos encontramos ante determinadas conductas, pensamientos, emociones... como algo intrínseco a la naturaleza humana (no patológico)

• Aumenta la motivación y favorece el deseo de cambio

El rol del terapeuta

– No es autoritario– Valora y estimula la autoeficacia (Bandura) – La entrevista se utiliza como herramienta de

trabajo complementaria solamente porque:• No es la única ni la mejor• No sirve para todos los pacientes • No sirve para todos los momentos de evolución del

paciente• En muchos casos es un paso previo para el inicio

del tratamiento

Modelos de entrevista:Informativa v/s Motivacional

Modelo Informativo Modelo Motivacional

Da consejos u orienta Estimula la motivación parapasar a la acción

Intenta Persuadir Favorece el posicionamientoayudando en la reflexión

Repite los consejos

Actúa con Autoridad

Resume los puntos de vista

Actúa colaborando para ayudar a decidir por el cambio

Es rápido Es de aplicación progresiva

Evaluación de las etapas de cambio

• Se puede preguntar por ejemplo:• ¿Del uno al diez cuán motivado te sientes

al suspender las sustancias?

Se puede seguir explorando y reevaluando según la puntuación dada por el cliente.

Cinco principios generales que subyacen a la entrevista motivacional

1. EMPATÍA • La empatía contiene muchos elementos de

la empatía desarrollada por Rogers, como una forma de evitar resistencia del paciente frente a su cambio de conducta.


2. Crear una Discrepancia• Crear y potenciar en la mente del paciente, una

discrepancia entre la conducta actual y unos objetivos más amplios. Esta forma se podría provocar a partir de una concienciación de los costes de la conducta actual. Un objetivo de la entrevista motivacional es el de crear una discrepancia- hacer uso de ella, aumentarla y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene a la conducta presente.


3. Evitar la discusión• El terapeuta debe evitar discutir y las

confrontaciones cara a cara. La discusión directa tiende a provocar una reacción por parte de las personas, es decir, provoca que las personas se afirmen en su libertad para hacer lo que les viene en gana.


4. Darle un giro a la resistencia• El terapeuta no impone nuevos puntos de

vista u objetivos sino que el paciente es invitado a considerar la nueva información y se le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo. En la entrevista motivacional también el terapeuta genera preguntas o problemas al paciente.


5. Autoeficacia • Un elemento central en este modelo lo constituye

el manejo y fortalecimiento de la “autoeficacia” del paciente con la conducta adictiva.

• Se refiere a la habilidad de la persona de llevar a cabo con éxito una tarea.

• Significa reconocer que es la propia persona la que tiene que utilizar y fortalecer sus habilidades para lograr el cambio de conducta.

• El terapeuta “facilita” el desarrollo de estas habilidades.

Evaluación de la autoeficacia.

• Preguntar ejemplo:• ¿Qué grado de confianza tiene usted

respecto a dejar el abuso de sustancias en caso que decidiera hacerlo?

• ¿Puede cuantificarlo de uno a diez?• Se puede seguir explorando y reevaluando

según la puntuación dada por el cliente.

Técnicas de apoyo Narrativo

• Preguntas abiertas. – ¿Qué te preocupa al ver estos análisis?– ¿cómo afectan las drogas a tu vida?– ¿... qué aspectos de tu salud te preocupan más?

Técnicas de apoyo Narrativo• Escucha reflexiva.

– Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogación final.

• Repetición de alguna palabra dicha por el paciente y que nos parece importante.

• Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo.

• Parafraseo. Aquí se refleja lo dicho con nuevas palabras porque el profesional intuye el significado de lo hablado por el paciente.

• Señalamiento emocional. Es la forma más profunda de reflexión y consiste en decir frases que muestran sentimientos o emociones.

• Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen un potente efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le estamos indicando que le entendemos y aceptamos.

– Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud.


• Reestructuración positiva.– Significa afirmar y apoyar al cliente, destacar sus aspectos

positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión.

– Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.

• "Debe ser difícil para ti mantenerte sin cocaína“• "Pareces una persona muy optimista“

– A medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el terapeuta, él se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensión y el control sobre sí mismo y su sensación de poder.

• Resumir.– intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece

más crucial.


• Afirmaciones de automotivación. – Favorecerlas y provocarlas mediante preguntas

evocadoras que pueden ser sobre diferentes aspectos: • Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto ha

sido importante para ti? • Expresión de preocupación: ¿Cómo te sientes con tu forma

de beber? • Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que tu ves

para cambiar? • Optimismo por el cambio: ¿Qué te hace pensar que podrías

cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: ¿Qué más…?

Técnicas para incrementar el nivel de conciencia

• Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación del paciente.

• Hacer decisión balanceada, que significa indicar los aspectos positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a adquirir, que el paciente haya explicitado.

• Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc.


• Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.

• Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con el cliente cómo era antes de adquirir el hábito y/o cómo se encontrará después de abandonarlo.


• Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente ¿qué es importante en tu vida?

• Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo.– Esta técnica puede ser desbloqueadora de situaciones

aparentemente irresolubles pero es bastante arriesgada.– Requiere adiestramiento y no puede utilizarse con cualquier

persona ya que precisa un cierto nivel de autoestima.– Al ponerse el profesional del lado de los argumentos del paciente

éste puede observar "desde fuera" lo absurdo de su situación.– Tipos de intervenciones paradójicas son: "No creo que valga la

pena que lo intentes" o "Por lo que dices, probablemente en este momento lo más acertado es que sigas bebiendo lo mismo".

Ejemplos de resistencia.• Reflexión simple:• Yo no soy el único con el problema. Si yo bebo es

sólo porque mi esposa esta siempre regañándome por todo (hetero-culpabilidad).

• ¿Quién es Ud. Para decirme lo que tengo que hacer? ¿Qué puede saber Ud. de todo esto? ¡Posiblemente no ha probado ni un feeling de marihuana en toda su vida! (descalificación)

• Simplemente no lo quiero dejar. (Manifestado no voluntad)

• Yo no podría cambiar aunque quisiera. (Pesimismo)

• Reflexiones de doble lado:• Yo no soy drogadicto. Lo que pasa es que mi mamá

estuvo casada con un drogadicto y piensa que cualquier persona que se excede un poco, ya tiene problemas (hetero-culpabilidad).

• Yo no fumo marihuana mucho más que la mayoría de mis amigos. ¿Qué tiene de malo fumarse un feeling de vez en cuando? (Excusándose).

• Yo sé que Ud. Quiere que deje la marihuana completamente, pero, ¡yo no voy a hacer eso! (Manifestando no voluntad de hacerlo)

• Ok. Puede ser que yo tenga algunos problemas con la marihuana, pero yo no soy un drogadicto (Minimizando)

Trampas a evitar

• Pregunta-Respuesta. – Significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas

y simples. – Implican una interacción entre un experto activo y un paciente pasivo y

no facilita la reflexión y elaboración por parte del paciente. – Se evita con preguntas abiertas y escucha reflexiva. Como norma

general conviene evitar el formular tres preguntas abiertas seguidas. • Confrontación-Negación.

– Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, él se volverá más resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo.

• - Trampa del experto.

– Ofrecer, con la mejor intención, respuestas y soluciones al paciente llevan, a éste, a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM.

Trampas a evitar• Etiquetaje.

– Clasificar a un paciente por un hábito con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente.

• Focalización prematura

– Aquello que al profesional le parece más importante mientras el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son más amplios.

– Si intentamos centrar rápidamente el tema, por ejemplo en una adicción del paciente, éste se distanciará y se pondrá a la defensiva.

• - Culpabilización. – Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del

problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente.

Balanza de decisiones

CONCLUSION

• La entrevista motivacional es una herramienta útil para cambiar conductas de riesgo.

• La filosofía central es que cada persona tiene un potencial de cambio y es tarea del terapeuta liberar ese potencial para facilitar el proceso de cambio.

Referencias

DiClemenet, C.C., y Prochaska, J.O. (1982). Self Change and Therapy Change of Smoking Behavior: A comparison of processes of change in cessation and maintenance. Addictive Behavior, 1(2), 133-142.

Labrador, J., Echeburua, E. y Becoña, E. (2000). Guía para la elección de Tratamientos Psicológicos Efectivos: Madrid. . Ed. Dykinson.

Miller , R. y Rollnick , S. (1999). La entrevista Motivacional. Barcelona: Paidós.

Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1982) Transtheoretical Therapy: Toward a More Integrative Model of Change. Pscychotherapy: theory, Research and practice, 19(1), 276-288.

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