Dra. Estela Izquierdo 5 de mayo de 2016

Agenda

Procesos y componentes del Sistema de utilización de medicamentos.

Categoría de gravedad de EM

Tipos de EM.

Prevención de los EM en centros asistenciales.

ALIANZA MUNDIAL POR LA SP

Promover investigación y

utilizar los resultados a favor de

una AS más segura.

Reducción del riesgo de

ocasionar daño a los pacientes.

Difundir las mejoras en materia de

SP en el mundo.

JOINT COMISSION INTERNATIONAL Mejorar la calidad de

atención con énfasis

en la Seguridad del

Paciente a través de

estándares de

acreditación de las IS.

0

9

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0

5

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2

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1

6

Fuente: Torres,A- Seguimiento Farmacoterapéutico en el Proceso de Asistencia al Paciente- 2008-Esp.

INSTITUTO DE MEDICINA DE EEUU (1999)

EA: causan entre 44.000 a 98.000 muertes al año

en EEUU.

El 4% de pacientes sufre algún daño; 70% un

daño irreversible y el 14% consecuencias

mortales,

EM: mayor magnitud y mayor incidencia y

causan 7000 muertes al año.

EM: 1muerte/ 854 pacientes hospitalizados y 1

muerte /131 pacientes ambulatorios.

• La estimación del costo asociado a errores en Estados Unidos durante el año 2008 fue de 19.500 millones de dólares.

• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la prestación médica de hospitalización, consulta externa y servicios de medicamentos recetados a personas que se vieron afectados por errores médicos.

• Además los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dólares en relación con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren errores médicos y aproximadamente $ 1100 millones relacionados con la pérdida de productividad debido a las reclamaciones relacionadas con la discapacidad a corto plazo.

PROCESOPERSONAS

IMPLICADAS

1. Selección y gestión.

1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica.

1.2. Establecer un procedimiento para la provisión de medicamentos no incluídos en la Guía Farmacoterapéutica.

2. Prescripción.

2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto.

2.2. Individualizar el régimen terapéutico.

2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada.

3. Validación.

3.1. Revisar y validar la prescripción.

4. Preparación y dispensación.

4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos.

4.2. Procesar la presciprción.

4.3. Elaborar/preparar los medicamentos.

4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad.

5. Administración.

5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente correcto.

5.2. Administrar la medicación en el mometo indicado.

5.3. Informar al paciente sobre la mediación.

5.4. Involucrar al paciente en la administración.

6. Seguimiento.

6.1. Monitorizar y documentar la respuesta del paciente.

6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación.

6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

Comité

Interdisciplinario

(incluyendo clínicos y

gestores).

Médico.

Farmacéutico.

Farmacéutico.

Enfermera.

Todos los profesionales

sanitarios y el paciente o

sus familiares.

“Errar es humano, evitarlo es una necesidad” Seguridad del paciente

Errores de medicación

Se consideran solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un daño muy específico y grave.

Solamente se conocen los errores documentados en la HC.

“ Se notifican

únicamente el 5% de

los que se producen “

• Un reporte de 1999 del Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos plantea que ocurren alrededor de 44 000 a 98 000 muertes anuales en el país a causa de errores en la medicación.

• Se estima que el 3,2 % de las admisiones en los hospitales de Estados Unidos y Europa son consecuencia de morbilidad y mortalidad relacionada con los medicamentos; la mitad de estas se consideran prevenibles.

• En 1995 el costo directo anual de gastos relacionados con este problema en la población ambulatoria fue estimado en $ 76.6 millones de dólares.

• En el 2000 esta suma excedió a $ 177.4 millones.

• Climente y col. han publicado que el impacto económico asociado a los PRM de los pacientes, que requieren ingreso hospitalario, en un hospital Español de 500 camas es de 360.000 euros al año.

EM

AAM

RAM

EM: Error de Medicación

RAM : Reacción Adversa al Medicamento

AAM : Acontecimiento Adverso al Medicamento

Fuente: Climente-Martí M, Font-Noguera I, Jiménez-Torres NV. Procedimientos para la Práctica Clínica orientada a Problemas Farmacoterapéuticos. 2001;

“Cualquier incidente prevenible que puede ocurrir en cualquiera de las etapas de utilización, y puede provocar daño al paciente o fracaso del tratamiento”

“Cualquier daño causado con la utilización de un medicamento .

“Todo efecto perjudicial no deseado, inesperado, y no intencionado, causado con la administración de un M en condiciones de uso adecuadas según la

práctica clínica habitual.

Inevitable Prevenible Inesperado

Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el manejo terapéutico de los problemas de salud que afectan al paciente

Errores de medicación surgen:

Errores de prescripción

Errores de dispensación

Errores de preparación

Errores de transcripción

Errores de Administración

Incidencia

39% Desconocimiento de las

características farmacológicas

de los M.

Desconocimiento de las

interacciones.

Desconocimiento del perfil de

seguridad de los M

La falta de información sobre

el paciente.

Elaboración de prescripciones

inadecuadas.

Ausencia de indicación para el M. prescripto.

Medicamento contraindicado.

Medicamento que interfiere con alergias

conocidas.

Medicamento con indicación aprobada, pero

prescrito en dosis inadecuadas.

Prescripción médica incompleta en cuanto al

nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia,

duración , vía de administración.

Dosis modificada sin suspensión de la

prescripción médica previa.

Frecuencia de dosificación que no corresponde

con el perfil farmacocinético del medicamento o

con la función renal o hepática del paciente.

Prescripción ilegible

Puede conducir a …. 2. Cambio en la

dosificación

3. Cambio en la frecuencia

Prescripciones que

provocan E. Dosificación:

Utilización inadecuada de

abreviaturas

Confusión de unidades de

medida.

Abreviaturas de

frecuencia de

administración.

Prescripciones médicas

verbales

Prescripciones médicas

ambiguas

Prescripciones médicas ambiguas : • Errores de dispensación y administración

• Dificultad de interpretación de la orden

Ejemplo:

Prescripción de Metotrexate Tab 2,5 mg

En la orden de tratamiento el médico escribió: Metotrexate

Tab 2,5 mg 3 a la semana ( M-J-S) . Por inadecuadas

interpretación y transcripción al paciente se le administró 3

tabletas diarias durante los tres días a la semana

Prescripción de“Aciclovir 1.000 mg /24 h IV en 2 dosis”. En

este caso por error de interpretación de enfermería, se

administró dos dosis de 1.000 mg en lugar de dos dosis de

500 mg

Incidencia

4%

Interpretación errónea de la

orden de tratamiento en cuanto

al medicamento, dosis y

frecuencia.

Medicamento incorrecto.

Dosis incorrecta.

Entrega del medicamento en

cantidades insuficientes

Dispensación de

medicamentos caducados o

deteriorados

Dispensación de

medicamentos con etiquetado

incorrecto.

La similitud de apariencia de las especialidades

farmacéuticas distintas o de diferente

concentración.

otros ejemplos…….

Similitud entre

Haloperidol y Digoxina

Similitud entre

Adrenalina y

Atropina

Cambio de

apariencia de

Adrenalina.

Incidencia

11%

Utilización de Soluciones

inadecuadas.

Contaminación

Incompatibilidades

Ejemplos: Preparación de quimioterapia con una

solución de ClNa altamente concentrada:

Muerte

Advertencia sobre incidentes

producidos al diluir (amoxicilina)

empleando mezclas de alcohol y agua en

un caso y de formalina en otro. Niños

internados

Incidencia

9,3%

“ La no concordancia entre la

prescripción médica y la hoja de

administración de enfermería “

Error por no añadir un medicamento

prescrito.

Error por no suspender un medicamento.

Error en la dosis transcrita.

Error en la frecuencia de administración

transcrita.

Error en la vía de administración

transcrita.

Transcripción del medicamento

incorrecto.

Error en la duración de tratamiento

transcrita.

Incidencia

34%

“ Constituyen con la prescripción la mayor causa de

error”

REGLA DE LAS 5 “C”

Paciente

correcto.

Hora correcta.

Medicamento

correcto.

Dosis correcta.

Vía correcta.

Identificar el medicamento

Comprobar la fecha de caducidad

Desechar los medicamentos que no estén

identificados

Comprobar la identidad del paciente

Asegurar que la vía es la correcta.

Comprobar el aspecto y color del medicamento.

Si la vía no consta en la prescripción consultar.

Cumplir estrictamente la dosis prescrita.

Dosis inadecuada( comprobación de la prescripción).

DOSIS

CORRECTA

VIA

CORRECTA

TIEMPO

CORRECTO

Respetar la hora de administración.

Antibióticos, antineoplásicos y aquellos que exige un

intervalo de dosis estricto.

Periodo de tiempo completo

PACIENTE

CORRECTO

MEDICAMENTO

CORRECTO

Etapa de administración

CUADRO 1. Categorías de gravedad de los errores de medicación

DEFINICION

Error potencial o no error Categoría A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.

Categoría B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.

Error sin daño. Categoría C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño.

Categoría DEl error alcanzó al paciente, y no le causó daño, pero precisó monitorización

y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.

Categoría E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.

Error con dañoCategoría F

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la

hospitalización.

Categoría G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.

Categoría HEl error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para

mantener su vida.

Error mortal Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.

CATEGORIAS

El National

Coordinating Council for Medication Error

Reporting and Prevention (1.Medicamento erróneo.

1.1 Selección inapropiada del medicamento.

1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.

1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.

1.1.3. Medicamento contraindicado.

1.1.4.Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o enfermedad subyacente.

1.1.5. Duplicidad terapéutica.

1.2. Medicamento innecesario.

1.3.Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescripto.

2. Omisión de dosis o de medicamento.

2.1 Falta de prescripción de un medicamento necesario.

2.2 Omisión en la transcripción.

2.3 Omisión en la dispensación.

2.4 Omisión en la administración.

3. Dosis incorrecta.

3.1.Dosis mayor a la correcta.

3.2 Dosis menor a la correcta.

3.3 Dosis extra.

4. Frecuencia de administración errónea.

5. Forma farmacéutica errónea.

6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento.

7. Técnica de administración incorrecta.

8. Vía de administración errónea.

9. Velocidad de administración errónea.

10. Hora de administración incorrecta.

11. Paciente equivocado.

12. Duración del tratamiento incorrecta.

12.1. Duración mayor de la correcta.

12.2 Duración menor de la correcta.

13. Monitorización insuficiente del tratamiento.

13.1. Falta de revisión clínica.

13.2 Falta de controles analíticos.

13.3 Interacción medicamento-medicamento.

13.4. Interacción medicamento -alimento.

14. Medicamento deteriorado.

15. Falta de cumplimiento por el paciente.

16. Otros.

Problemas de interpretación de las prescripciones

Confusión en el nombre /apellido de los pacientes

Confusión en el nombre de los medicamentos

Problemas en el etiquetado/envasado/diseño

Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración

Factores humanos

Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo

2. Envases y etiquetado similares de los medicamentos : Similitud de envase y etiqueta en medicamentos distintos o de distintas

concentraciones

Medicamentos LASA: tienen aspecto físico parecido o suenan parecido al nombrarlos

Medicamentos LASA Perecido en Recomendaciones

Cloruro de potasio de diferentes cc en presentación ampollas

Similitud física Diponer de una sola cc (3mEq/ml). No disponer de sachet rígido de 100 ml (se confunden con bicarbonato)

Heparina de bajo peso molecular de dif. cc

Similitud física

Estandarizar la prescripción para prevenir TVP, almacenarlas de modo diferenciado

Morfina y meperidina amp.

Similitud física

Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una etiqueta de alerta. Almacenarlos bajo llave

Adrenalina- noradrenalina

Similitud fonética Agregar etiqueta de alerta

Dopamina -Noradrenalina

Similitud física

Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una etiqueta de alerta

5. Inadecuado almacenamiento de

medicamentos en salas de

enfermería

Medicamentos sin identificación

Medicamentos sin fecha de

expiración.

Medicamentos caducados

Mezcla de varios medicamentos

rotulado con un solo nombre.

Mezcla de formas farmacéuticas

Medicamentos expuestos a

inadecuadas condiciones

ambientales.

Medicamentos de alto riesgo

https://www.youtube.com/watch?v=eLPnFxgiVAI

Interrupciones.

Cambios de turnos.

Entrenamiento insuficiente.

Excesiva carga de trabajo.

Falta de normalización del

procedimiento.

Violación de normas de

procedimiento.

Falta de información sobre

condiciones particulares del

paciente.

RECOMENDACIÓN RECOMENDADO POR

1. Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

2. Estandarizar la prescripción médica. AHA, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

3. Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

4. Estandarizar los equipos de infusión. AHA, IHI, IOM, ISMP, NQF

5. Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia. AHA, IOM, ISMP, JCAHO, MHA

6. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

7. Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

8. Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, GAO, NQF

9. Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todas las unidades asistenciales. IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

10. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos. AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP, JCAHO, MHA

11. Educar a los pacientes sobre su tratamiento. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

12. Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

13. Establecer la prescripción electrónica y a ser posible la prescripción asistida. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, MHA, NQF

14. Implementar nuevas tecnologías que permitan mejorar los procesos de dispensación y administración. AHA, ASHP, GAO, IOM, ISMP, MHA

AHA: American Hospital Association . ASHP: American Society of Health-System Pharmacists. GAO: General Accounting Office. IHI: Institute for Healthcare Improvement. IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America. ASMP: Institute for Safe Medication Practices. JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Healthcare Oragnizations. MHA: Massachusetts Hospital Association. NQF: The National Quality Forum.

Analizar los errores de medicación como errores de sistema:

“NO se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

NO ACCIONES PUNITIVAS

CAMBIO DE SISTEMA

CAPACITACIÓN PARA

CAMBIO DE CULTURA

CAMBIO EN EL ENFOQUE DE ERROR

CULTURA DE LA

CULPA

CULTURA DE LA

SEGURIDAD

CENTRADA EN LA

PERSONA

¿QUIEN ES EL

RESPONSABLE

EL SILENCIO Y EL OCULTAMIENTO

ES LA NORMA

REMEDIAR LAS

CONSECUENCIAS

¿PORQUÉ Y COMO?

CENTRADA EN LOS

SISTEMAS

LA COMUNICACIÓN PARA

APRENDER ES LA NORMA

IDENTIFICAR Y GESTIONAR

LOS RIESGOS EN EL DISEÑO

Errar es humano

Tapar el error es imperdonable

No aprender del error no tiene

excusa

Periodo de vida útil

Periodo de tiempo durante el cual el medicamento se mantiene

estable , siempre y cuando ha sido almacenado en las

condiciones recomendadas. La fecha de caducidad indica que

su vida útil ha terminado.

FACTORES QUE AFECTAN

LA ESTABILIDAD

TEMPERATURA

HUMEDAD

LUZ

TEMPERATURA:

Asceleran las reacciones

degradativas.

HUMEDAD:

Alteraciones Físicas:

- Ablandamiento

Alteraciones Químicas:

- Efervescencia

- Hidrólisis

OXIGENO:

Reacciones de Oxidación

•LUZ:

Reacciones Fotolíticas :

• Degradación de p.a

Alteraciones Físicas:

Cambio de color

DIOXIDO DE CARBONO:

Cambios en el pH de

soluciones

Precipitación

Formación de carbonatos

Insolubles

OBJETIVOS: Asegurar la calidad de los medicamentos mediante un

adecuado almacenamiento.

Especificar los procedimientos a ejecutarse para

garantizar un almacenamiento adecuado de los

medicamentos.

Almacenar en forma ordenada y custodiar los

medicamentos.

Evitar, que no se produzcan confusiones que pueden

producir errores de administración con el riesgo de

graves repercusiones en los pacientes.

Permitir una rotación correcta de las existencias para

evitar caducidades y deterioros.

Medicamentos

Controlados Almacenar con seguridades.

Principio

activo

FORMA

FARMACEUTICA Y

PRESENTACION

Alprazolam Tabletas 0,25,

0,50, 1 y 2 mg

Bupremorfina parches

Bupremorfina Tabletas

sublinguales

Clonazepam Tabletas 2 mg

Clonazepam Gotas

Diazepam Tabletas 5 y 10 mg

Diazepam Ampollas 10 mg

Fenobarbital Tabletas 100 mg

Fenobarbital Ampollas 120 mg

Lorazepam Tabletas 1 y 2 mg

Midazolam Ampollas 15 y 50

mg

Psicotrópicos

Principio

activo

FORMA

FARMACEUTICA Y

PRESENTACION

Fentanilo Ampollas 0,5

mg/10 ml

Morfina Cápsulas 10, 30 y

60 mg

Morfina Ampollas 10 y 20

mg

Oxicodona Tabletas 10, 20 y

40 mg

Remifentanilo Ampollas 5 mg

Estupefacientes

Conciliación de medicación en las transiciones asistenciales

• https://www.youtube.com/watch?v=gIKcEOJ2d_U

“Equivocarse es humano.

Ocultar los errores es una estupidez.

No aprender de ellos, imperdonable”

Liam Donaldson,

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

“Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor”

Confucio (551 a.C.-479 a.C.)